Evaluar la seguridad y eficacia del cierre percutáneo de la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular no valvular con alto riesgo de sangrado o con contraindicación para anticoagulación oral.
MétodosEstudio prospectivo no aleatorizado en una cohorte de pacientes con fibrilación auricular con contraindicación o dificultades con anticoagulación oral y puntaje de CHA2DS2-VASc ≥ 2 y de HASBLED ≥ 2, elegibles para doble antiagregación con aspirina y clopidogrel.
ResultadosSe incluyeron 53 pacientes, con edad promedio de 72,24±9,22 años, de los cuales 54,72% eran hombres; 20,75% tenían fibrilación auricular paroxística, 15,1% persistente y 64,15% permanente. Además, 18,9% tenían insuficiencia cardíaca, 22,64% enfermedad coronaria, 92,45% hipertensión arterial, 41,51% eran mayores de 75 años, 18,9% eran diabéticos y 37,7% tenían enfermedad cerebrovascular previa. El promedio del puntaje de CHADS2 y CHA2DS2-VASc fue de 2,73±1,34 y 4,24±1,54, respectivamente. El procedimiento fue exitoso en un 98% (52/53). Sólo en un caso no fue posible implantar el dispositivo por causas anatómicas. No hubo eventos adversos serios relacionados con la implantación; durante el procedimiento se registró un episodio de derrame pericárdico leve que no requirió drenaje. En los 45 días de seguimiento, 2 pacientes (3,77%) desarrollaron enfermedad cerebrovascular y se registró un deceso por causa no cardíaca (1,89%).
ConclusionesEl cierre percutáneo de la orejuela izquierda con dispositivo WATCHMAN® es un procedimiento seguro y eficaz en pacientes de alto riesgo con fibrilación auricular no valvular y contraindicación o dificultades para la anticoagulación oral.
To assess the safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage closure in patients with non-valvular atrial fibrillation with a high risk of bleeding or a contraindication to oral anticoagulation drugs.
MethodsProspective non-randomised study of a cohort of patients with atrial fibrillation who had a contraindication to or difficulties with oral anticoagulation, CHA2DS2-VASc ≥ 2 and HASBLED ≥ 2 scores, and who were eligible for dual antiaggregation therapy with aspirin and clopidogrel.
Results53 patients with an average age of 72.24±9.22 years were included, out of whom 54.72% were men, 20.75% had paroxysmal, 15.1% persistent and 64.15% permanent atrial fibrillation, respectively. Besides, 18.9% suffered from heart failure, 22.64% from coronary disease, 92.45% from arterial hypertension, 41.51% were over 75 years old, 18.9% were diabetic and 37.7% had a history of cerebrovascular disease. Average CHADS2 y CHA2DS2-VASc scores were of 2.73±1.34 and 4.24±1.54 respectively. Procedure was successful in 98% of the cases (52/53). It was not possible to implant the device in only one case due to anatomical reasons. There were no severe adverse events related to the insertion; during the procedure an episode of mild pericardial effusion that did not require drainage was registered. DUring the 45-day follow up period, 2 patients (3.77%) developed a cerebrovascular disease, and there was one noncardiac death (1.89%).
ConclusionsThe percutaneous left atrial appendage closure with device is a safe and efficient procedure in high-risk patients with non-valvular atrial fibrillation and contraindications to or difficulties for oral anticoagulation therapy.
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común. Se estima que en el 2010 el número de individuos afectados era de 35,5 millones1 y se calcula que en sólo Estados Unidos afectará a más de 5,6 millones (5 a 6,3 millones) de personas en el año 20502. La tasa de mortalidad ajustada por edad relacionada con la fibrilación auricular, fue de 0,8 en hombres y de 0,9 en mujeres en 1990 y se incrementó a 1,6 y 1,7, respectivamente, en 20101.
La fibrilación auricular puede causar enfermedad cerebrovascular (evento cerebrovascular/ataque isquémico transitorio) por varios mecanismos que involucran la tríada de Virchow para trombogénesis; estasis en la aurícula izquierda causada por alteraciones del flujo, enfermedad estructural cardiaca y alteración en la coagulación y fibrinólisis3. Es la consecuencia clínica más devastadora, dadas las secuelas, el impacto en la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes afectados, y ocurre en el 5% por año en aquellos sin anticoagulación, siendo mayor en los de edad avanzada en quienes puede llegar al 23,5%4.
Durante años, la anticoagulación con warfarina ha sido el tratamiento estándar para disminuir el riesgo de embolia sistémica en los pacientes con fibrilación auricular no valvular, con reducción del riesgo de evento cerebrovascular del 64% al cotejarlo con placebo y del 39% al compararlo con antiagregantes plaquetarios5. Sin embargo, su uso entraña algunas dificultades debido a su estrecho rango terapéutico, evaluado por el nivel del INR (international normatized ratio). Los niveles persistentemente mayores de 3, aumentan el riesgo de sangrado y los que se ubican por debajo de 2, incrementan el riesgo de embolia, especialmente en ancianos; un nivel de INR de 1,7 acrecienta dos veces el riesgo de evento cerebrovascular/ataque isquémico transitorio6, de ahí que se considera que la calidad de la anticoagulación es crítica, evaluada por el tiempo en rango terapéutico (TRT).
A pesar del seguimiento periódico, los pacientes se mantienen en rango terapéutico apenas el 63,6% del tiempo, relacionado con el escenario clínico, siendo mayor en clínicas de anticoagulación y mejor con la automonitorización7,8. Adicionalmente, se ha demostrado que un porcentaje importante de pacientes (cercano al 52%), no son tratados con anticoagulación oral por diferentes razones, cifra que se traduce en una subutilización real cercana al 25%9. En escenarios clásicamente indicados para la warfarina, como en falla renal avanzada10 y diálisis, existe incertidumbre de su efecto benéfico y mayores tasas de sangrado, según estudios observacionales11.
En la última década se han desarrollado medicamentos anticoagulantes nuevos como el dabigatrán, el rivaroxabán y el apixabán12–15, y se han obtenido buenos resultados en ensayos clínicos, de modo tal que se han convertido en alternativas de tratamiento para un subgrupo específico de pacientes; sin embargo, no han estado exentos de controversia dado su diseño de no inferioridad, el aumento de la tasa de infarto de miocardio reportada con dabigatrán16 y la discusión con el dispositivo utilizado para medir el INR en el estudio ROCKET AF, que producía resultados inexactos en pacientes con niveles anormales de hemoglobina y fribrinógeno, además de sangrado17. Adicionalmente, aunque la reevaluación de las muestras no arroja resultados diferentes, genera duda sobre el efecto verdadero18.
De la misma manera, se han desarrollado opciones de tratamiento no farmacológicas para aquellos pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación o con dificultades o efectos adversos derivados de su administración. Las opciones de tratamiento son diversas y pueden incluir el tratamiento antitrombótico, el control de la respuesta ventricular con medicamentos antiarrítmicos, la implantación de marcapasos, las intervenciones de arritmias mediante catéter, las intervenciones de estimulación para la velocidad o el control del ritmo, la compartimentalización, la cirugía auricular y el cierre de la orejuela izquierda6.
El cierre o exclusión de la orejuela izquierda por vía percutánea se ha convertido en una alternativa para la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Los resultados obtenidos con diversos dispositivos han alentado el desarrollo de esta terapia19. Los primeros ensayos clínicos como el PROTECT AF20, el PREVAIL21 y algunos registros como el CAP22, han demostrado resultados prometedores, si bien tampoco escapan a la controversia23. En pacientes con contraindicación para anticoagulación y alto riesgo de embolia, la información es escasa, aunque hay estudios en curso registrados en clinical trials.gov, que pretenden resolver estas dudas; en este sentido, el ensayo clínico ASAP demostró resultados benéficos en este escenario específico24.
El objetivo del estudio que aquí se publica es evaluar la seguridad y eficacia a corto plazo del cierre de la orejuela izquierda en pacientes con contraindicación para la anticoagulación oral o con dificultades en el control o acceso a ésta a corto plazo.
MetodologíaEstudio prospectivo no aleatorizado en una cohorte de pacientes con fibrilación auricular no valvular mayores de 18 años, quienes no fueron elegibles para anticoagulación oral, tenían dificultades para anticoagulación adecuada con warfarina por imposibilidad de seguimiento del nivel con INR o contraindicación relativa o absoluta por sangrado previo; CHA2DS2-VASc ≥ 2 y HASBLED ≥ 2 y se consideraron candidatos para antiagregación con aspirina a largo plazo más clopidogrel por los primeros 45 días.
Se excluyeron pacientes con fracción de eyección meno a 30%, fibrilación auricular valvular, trombo intracardiaco o contraste espontáneo denso, foramen oval permeable y aneurisma del septum interauricular y derrame pericárdico.
ProcedimientoA todos los pacientes se les realizó ecocardiografía transesofágica previa para descartar trombos, así como para medir el tamaño de la orejuela izquierda y definir su anatomía. El procedimiento se llevó a cabo bajo anestesia general, guiado por ecocardiografía, en la cual nuevamente se hicieron las mediciones descritas para establecer el tamaño del dispositivo; se indicó, además, profilaxis antibiótica. Se puncionó la arteria y la vena femoral derecha para obtener el acceso vascular y posteriormente hacer punción transeptal bajo visión fluoroscópica y ecocardiográfica, corroborando que el sitio de la punción fuera posterior e inferior. Luego de ésta se administró heparina 100 U/kg. Se obtuvo angiografía selectiva con catéter cola de cerdo con 10ml de medio de contraste de la orejuela izquierda en proyección oblicua anterior derecha craneal y caudal, y de acuerdo con la anatomía se tomaron otras proyecciones. A través del sistema se avanzó el dispositivo para su implantación, verificando, previo a la liberación, estabilidad, compresibilidad y ausencia de fugas. Posteriormente, se hizo auriculograma para demostrar exclusión de la orejuela izquierda y se descartaron complicaciones por ecocardiografía.
Seguimiento posimplantaciónSe evaluó el estado clínico posimplantación mediante ecocardiografía a las 24 horas y a los 45 días, a fin de establecer posición, desplazamiento del dispositivo, presencia de cortocircuito, trombos o complicaciones. Se administraron 300mg de clopidogrel de carga y 300mg de aspirina en caso de no venirlos recibiendo, y se continuó por 45 días a dosis de 75mg/día y 100mg/día, respectivamente, luego de lo cual solo se siguió con aspirina.
DesenlacesEl desenlace primario fue combinado: éxito en la implantación y complicaciones del procedimiento; los desenlaces secundarios fueron: muerte de cualquier causa intrahospitalaria y a 45 días, muerte cardiovascular intrahospitalaria y a 45 días, enfermedad cerebrovascular intrahospitalaria y a 45 días, embolia sistémica intrahospitalaria y a 45 días y fuga periprotésica>5mm intrahospitalaria y a 45 días.
Análisis estadísticoSe describen las características clínicas y anatómicas de la orejuela izquierda y del procedimiento de los pacientes con fibrilación auricular incluidos en el análisis, utilizando métodos estadísticos acorde con la naturaleza de las variables. Para las variables categóricas se obtuvieron distribuciones de frecuencias y porcentajes y para las cuantitativas se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con la forma de la distribución, para lo cual se utilizó prueba de bondad de ajuste para normalidad de Shapiro-Wilks. Se empleó el software STATA 12.
Tamaño de la muestraSe analizó una muestra no probabilística por conveniencia consistente en la cohorte de pacientes que cumplieran los criterios de inclusión.
ResultadosLas características basales de la población se describen en la tabla 1. La edad promedio fue de 72,24±9,22 años, muy similar a la de la población incluida en los estudios PROTECT AF y PREVAIL; sin embargo la distribución por sexo está balanceada en la cohorte (54,72% hombres) y el tipo de fibrilación auricular que predomina es la permanente (64,15%). El factor de riesgo más frecuente fue la hipertensión arterial (92,45%); el 37,74% tenía historia de evento cerebrovascular/ataque isquémico transitorio y solo el 26,42% estaba anticoagulado, un 24,53% con warfarina y el 1,89% con rivaroxabán. El 49% tenía historia previa de sangrado y otro 49% dificultades en la adherencia al tratamiento anticoagulante oral. El promedio del puntaje del CHA2DS2-VASc fue de 4,24±1,54 y el 47,17% tenían un puntaje ≥ 4. El promedio del puntaje HASBLED fue de 3,66±1,07 y el 47,17% tenían un puntaje ≥ 4. El seguimiento solo fue a 45 días para el 100% de los pacientes.
Características clínicas de los pacientes intervenidos
| ESTUDIO | PROTECT HF (463) | PREVAIL (269) | COHORTE (53) |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 71,7±8,8 (46-95) | 74,0±7,4 (50-94) | 72,24±9,22 (35-91) |
| Sexo masculino | 70,4% (326) | 67,7% (182) | 54,72% (29) |
| Tipo fibrilación auricular | Paroxística 43,2% (200) Persistente 21% (97) Permanente 34.6% (160) Desconocida 1,3% (6) | Paroxística 48,7% (131) Persistente 31,6% (85) Permanente 15,6% (42) Desconocida 1,5% (4) Marcapasos 2,6% (7) | Paroxística 20,75% (11) Persistente 15,09% (8) Permanente 64,15% (34) |
| Tipo sangrado | Gastrointestinal 41,51% (22) Hemorragia IC 7,55% (4) | ||
| Adherencia | Dificultad adherencia 49,06% (26) | ||
| CHADS2 | 2,6±1,0 | 2,73±1,34 | |
| CHADS2 puntaje | 1 33,9% (157) 2 34,1% (158) 3 19% (88) 4 8% (37) 5 4,1% (19) 6 0,9% (4) | 1 7,8% (21) 2 50,9% (137) 3 24,2% (65) 4 12,3% (33) 5 4,5% (12) 6 0,4% (1) | 1 26,42% (14) 2 15,09% (8) 3 28,30% (15) 4 18,87% (10) 5 11,32% (6) 6 0% (0) |
| CHA2DS2-VASc | 3,8±1,2 | 4,24±1,54 | |
| CHA2DS2-VASc puntaje | 2 7,1% (19) 3 29% (78) 4 35,3% (95) 5 18,6% (50) 6 7,4% (20) 7 2,2% (6) 8 0,4% (1) | 2 13,21% (7) 3 24,53% (13) 4 18,87% (10) 5 20,75% (11) 6 15,09% (8) 7 5,66% (3) 8 1,89% (1) | |
| HASBLED | 3,66±1,07 | ||
| HASBLED puntaje | 2 7,55% (4) 3 45,28% (24) 4 30,19% (16) 5 9,43% (5) 6 5,66% (3) 7 1,89% (1) | ||
| Falla cardiaca | 26,8% (124) | 23,4% (63) | 18,87% (10) |
| Enfermedad coronaria (CAD) | 22,64% (12) | ||
| Hipertensión arterial | 89,2% (413) | 88,5% (238) | 92,45% (49) |
| Edad>75 años | 41% (190) | 52% (140) | 41,51% (22) |
| Diabetes mellitus | 24,4% (113) | 33,8% (91) | 18,87% (10) |
| ECV/AIT previo | 17,7% (82) | 27,5% (74) | 37,74% (20) |
| Antitrombótico previo | Warfarina 100% (463) | ASA 26,42% (14) Clopidogrel 32,08% (17) ASA+clopidogrel 15,09% (8) Warfarina 24,53% (13) Ribaroxabán 1,89% (1) | |
| Fracción de eyección | 57,3%±9,7 (30-82) | 55,4%±10 (30-80) | 56,86±11,68 (30-76) |
| Fracción de eyección reducida (≤40%) | 15,09% (8) |
Este fue exitoso en el 98,11% de los casos (52/53) (tabla 2); el único fallo en la implantación fue por consideraciones anatómicas (1,89%) y se registró un evento adverso leve por el desarrollo de derrame pericárdico (1,89%), que no requirió drenaje. No hubo decesos ni otras complicaciones durante la implantación. El promedio de tiempo del procedimiento fue de 47,52±23,7 minutos, aunque en algunos se prolongó hasta 133 minutos. Los dispositivos más utilizados, de acuerdo con las medidas de la orejuela izquierda, fueron el 24, 27 y 30. Mediante ecocardiografía no se observaron fugas periprotésicas mayores a 5mm en ninguno de los dispositivos implantados.
Características de la orejuela izquierda y resultados del procedimiento
| Variable | Resultado |
|---|---|
| Implantación | |
| Éxito | 98,11% (52) |
| Tiempo del procedimiento (min) | 47,52±23,7 (20-133) |
| Complicaciones | Derrame pericárdico 1,89% (1) |
| Muerte | 0% |
| Diámetro orejuela izquierda (mm) | 20,55±3,52 (15-28.3) |
| Profundidad orejuela izquierda (mm) | 26,37±5,76 (17-43) |
| Tamaño dispositivo (mm) | 25,47±3,25 (21-33) |
| 21 | 18,87% (10) |
| 24 | 37,74% (20) |
| 27 | 20,75% (11) |
| 30 | 20,75% (11) |
| 33 | 1,89% (1) |
| Fuga periprotésica procedimiento | 0% |
| Seguimiento 45 días | |
| Fuga periprotésica 45 días | 0% |
| Embolia sistémica | 0% |
| Evento cerebrovascular isquémico | 3,77% (2) |
| Muerte | 1,89% (1) |
| Cardiaca | 0% |
| No cardiaca | 1,89% (1) |
El desenlace primario combinado se presentó en el 3,77% de los casos por fallo en la implantación y por derrame pericárdico que no requirió drenaje percutáneo, mientras que el desenlace secundario combinado ocurrió en el 5,66%3 de los casos, 3,77%2 eventos cerebrovasculares y 1,89%1 muerte, sin embolia sistémica; la tasa calculada fue de 0,46 eventos/paciente año. En el contexto intrahospitalario no se presentaron embolias sistémicas, eventos cerebrovasculares, fugas periprotésicas o muertes. A los 45 días se reportó una muerte no cardiaca (1,89%) y 2 eventos cerebrovasculares (3,77%) con tasas relativas de 0,15 eventos/paciente año y 0,31 eventos/paciente año; no se registraron eventos embólicos ni fugas periprotésicas a los 45 días.
DiscusiónSe exponen la experiencia y los resultados alentadores de la implantación del dispositivo WATCHMAN® en un grupo de pacientes con fibrilación auricular no valvular con contraindicación para anticoagulación o con dificultades para un seguimiento adecuado; la tasa de éxito fue mayor del 95% con solo un caso de fallo por consideraciones anatómicas y una complicación leve por la presencia de derrame pericárdico, que no requirió drenaje. Lo anterior concuerda con el reporte del estudio PROTECT y el registro CAP, que demuestran tasas similares relacionadas directamente con la experiencia de los operadores22, de ahí que es importante asegurar una buena curva de aprendizaje en el grupo de intervención.
Está claro que el tratamiento de elección en pacientes con fibrilación auricular no valvular y alto riesgo embólico es la anticoagulación oral, ya sea con antagonistas de la vitamina K o con los nuevos anticoagulantes; sin embargo, existe una proporción importante de pacientes con contraindicaciones25, bien por sangrado previo o por alto riesgo de complicaciones con su uso; otro aspecto importante es el tiempo en rango terapéutico (TRT), que en nuestro medio llega el 55%, pero solo el 26,4% alcanza TRT>708, con factores de riesgo asociados, incluyendo el uso de warfarina genérica. Esta última ha sido relacionada con mayores tasas de complicaciones respecto al Coumadin®; sin embargo, el estudio fue una cohorte que refleja el uso actual del medicamento26. Otro aspecto importante a tener en cuenta es la dificultad de lograr niveles apropiados en pacientes de edad avanzada, dadas comorbilidades como fragilidad, interacciones medicamentosas, INR lábil y riesgo de caídas en este grupo etáreo, que en nuestra población representó el 41,51%27; adicionalmente se debe tener en cuenta el acceso a la medicación y a los controles estrictos, en especial en clínicas de anticoagulación28, con miras a mejorar los resultados, aspecto particularmente difícil en nuestro medio29.
La experiencia inicial con el cierre de la orejuela izquierda por vía percutánea se obtuvo con el estudio PROTECT AF. Este ensayo demostró con un diseño de no inferioridad que el cierre de la orejuela izquierda en pacientes de alto riesgo, es una alternativa a largo plazo a la warfarina en la prevención de enfermedad cerebrovascular embólica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Posteriormente, el estudio PREVAIL demostró, con un diseño similar, el impacto en un desenlace coprimario que incluía embolia sistémica y evento cerebrovascular a los 7 días, pero no en el otro desenlace coprimario que incluyó embolia sistémica, evento cerebrovascular y muerte. El análisis conjunto de los dos estudios en un metaanálisis de datos individuales que incluyó 2.406 pacientes y seguimiento de 5.931 pacientes-año, demostró menor tasa de evento cerebrovascular hemorrágico (HR =0,22; p=0,004)30 y muerte cardiovascular/no explicada (HR=0,48, p=0,006), con tasas similares de embolia sistémica y evento cerebrovascular (HR=1,02, p=0,94)30.
En nuestra cohorte se encontró frecuencia del desenlace secundario combinado del 5,66%, con tasas relativas (0,46 eventos/paciente-año), que pueden parecer altas si se comparan con las de los ensayos clínicos, a pesar del uso de la combinación de aspirina más clopidogrel en el 58,49% (31 pacientes) después de la intervención. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el seguimiento fue bastante corto, el número de pacientes fue relativamente pequeño y no se utilizó anticoagulación durante los primeros 45 días, precisamente porque era uno de los criterios de inclusión; además, la combinación de estos dos medicamentos en el estudio ACTIVE tiene un efecto discretamente mejor que la sola aspirina, con mayores tasas de sangrado31.
La tecnología y la experiencia con el dispositivo han avanzado, lo que permite tasas de implantación altas y disminución de los eventos adversos encontrados en los primeros ensayos clínicos. El derrame pericárdico se redujo de 5% en el PROTECT AF al 2,2% en el registro CAP. De igual forma, los eventos cerebrovasculares relacionados con el procedimiento se redujeron del 0,9% al 0% en el mismo estudio. En el reciente registro EWOLUTION en una población similar, se obtuvo éxito en el implante en el 98,5% de los casos, sin fugas significativas en el 99,3%, similar a lo reportado en nuestra cohorte, de tal forma que se considera un procedimiento seguro32.
A pesar de los avances mencionados existe incertidumbre sobre la comparación de la implantación del dispositivo con los nuevos anticoagulantes orales, aunque algunas comparaciones indirectas existentes demuestran eficacia similar33; en subgrupos específicos, como pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular bajo terapia con anticoagulantes, podría ser una buena alternativa asociados a terapia antiagregante mínima después del procedimiento, razón por la cual la reciente guía europea de fibrilación auricular da una recomendación a favor clase IIb nivel de evidencia B34.
LimitacionesEl diseño prospectivo de seguimiento de una cohorte sin asignación aleatoria y sin grupo control, obliga a tomar los resultados como exploratorios debido a la dificultad en el manejo de variables potencialmente confusoras; no obstante, representa el manejo en la vida real de los pacientes que padecen la enfermedad en nuestro medio. Se requiere de un ensayo clínico en este escenario para confirmar los resultados, incluyendo también comparación con nuevos anticoagulantes orales que no precisan monitorización con INR. El pequeño tamaño de la muestra y el seguimiento a corto plazo, entrañan dificultades cuando se quiere establecer comparaciones con publicaciones previas, aunque el objetivo es mostrar la seguridad del procedimiento.
ConclusionesEl cierre de la orejuela izquierda por vía percutánea con dispositivo WATCHMAN®, es una alternativa segura en pacientes con fibrilación auricular no valvular y alto riesgo embólico con dificultades para una anticoagulación adecuada con warfarina debido a imposibilidad de seguimiento del nivel con INR o contraindicación relativa o absoluta por sangrado previo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoEsta investigación fue financiada con recursos propios del Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad de Antioquia.
Conflictos de interésEl Dr. Andrés Fernández se ha desempeñado como monitor de implantación (Proctor) de los dispositivos WATCHMAN®. Los demás autores declaran no tener conflictos de interés.