El tratamiento intervencionista de las oclusiones totales crónicas ha sido uno de los procedimientos más complejos para el cardiólogo intervencionista, más aun tratándose de un procedimiento que con frecuencia resulta fallido; sin embargo, en los últimos años ha habido un progreso significativo debido a la creación de técnicas novedosas de disección subintimal y de reentrada, la adopción de la técnica retrógrada y el diseño de flujogramas organizados que permitieron conceptualizar la estrategia de recanalización híbrida para el tratamiento de las oclusiones totales crónicas, a fin de alcanzar tasas de éxito nunca antes vistas. Este artículo constituye una revisión de los tratamientos disponibles para las oclusiones totales crónicas basado en la evidencia, en un esfuerzo para unificar conceptos con base en las estrategias existentes.
The interventionist treatment of chronic total occlusions has been one of the most complex procedures for interventionist cardiologists, especially since it is a procedure which frequently fails. However, in recent years there has been significant progress due to the creation of novel subintimal dissection and re-entry techniques, the adoption of the retrograde technique, and the design of organized flow charts which have allowed the conceptualization of the hybrid recanalization strategy for treating chronic total occlusions, achieving unprecedented success rates. This article reviews the available treatments for chronic total occlusions, based on the evidence, in an effort to unify concepts in terms of existing strategies.
El tratamiento de las oclusiones totales crónicas siempre ha sido uno de los procedimientos más complejos y difíciles para los cardiólogos intervencionistas, más aun tratándose de un procedimiento que históricamente ha tenido altas tasas de recanalización no exitosa. Pese a ello, en los últimos años ha habido un progreso considerable dado por la creación de técnicas novedosas de disección subintimal y de reentrada, la adopción de la técnica retrógrada y la creación de flujogramas organizados que permitieron conceptualizar la estrategia de recanalización híbrida para el tratamiento de las oclusiones totales crónicas, hecho que ha permitido alcanzar tasas de recanalización nunca antes vistas. Con estos logros, la técnica híbrida de recanalización de las oclusiones totales crónicas es cada vez más reproducible y está al alcance del operador habitual.
DefiniciónLas oclusiones totales crónicas se definen como la presencia de flujo TIMI 0 en el segmento ocluido, con una duración estimada de la oclusión de más de tres meses1,2. Arterias con oclusiones entre los treinta días, como aquellas del estudio OAT (Open Artery Trial), no se consideran oclusiones totales crónicas3,4.
Se ha clasificado la duración de la oclusión según tres tipos de certeza:
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Cierta: confirmada por angiografía tres meses previos.
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Probable: confirmada por parámetros clínicos, no angiográficos.
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Indeterminada1.
En un estudio reciente llevado a cabo en Canadá en tres centros de referencia, la prevalencia de oclusiones totales crónicas en 14.439 pacientes, fue del 14,7%. En pacientes con cirugía de revascularización coronaria fue del 54% y en aquellos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST fue del 10%2.
Selección de los pacientes y beneficios de la revascularizaciónEl beneficio de la revascularización de las oclusiones totales crónicas es mejorar síntomas, función ventricular y otros desenlaces clínicos evaluados en estudios observacionales y registros. El consenso europeo de expertos en oclusiones totales crónicas de 2012, considera que es apropiado intentar la revascularización de las mismas en pacientes sintomáticos o en aquellos que tengan evidencia objetiva de viabilidad o isquemia mayor del 10%1. En las guías del Colegio Americano de Cardiología se permite la recanalización de una oclusión total crónica en pacientes con angina o evidencia objetiva de isquemia (recomendación clase IIa)5. Ante oclusiones totales crónicas el proceso de decisión de llevar al paciente a tratamiento de revascularización debe enfocarse en tres pasos: evaluación de los síntomas, valoración del grado de isquemia y demostración de viabilidad.
Los pacientes con oclusiones totales crónicas a menudo tienen síntomas atípicos, que incluso son más frecuentes que los síntomas referidos en pacientes con angina típica6,7. Grantham et al.8 demostraron que la recanalización exitosa de una oclusión total crónica se asociaba con mejoría de la angina, de la calidad de vida y de la actividad física solo en los pacientes sintomáticos. Galassi et al.9 reportaron un mejor desenlace cardiovascular en pacientes revascularizados con defectos de perfusión extensos que en aquellos que tenían perfusiones normales o ligeramente anormales. Se ha reportado que un porcentaje cercano al 12,5% de isquemia en perfusión miocárdica con isonitrilos, es un punto de corte óptimo para definir el beneficio que obtendrán los pacientes con una oclusión total crónica. Así mismo, aquellos con perfusiones menores del 6,25% de isquemia tuvieron empeoramiento de la isquemia post-recanalización, hecho que sugiere que el manejo conservador en casos con índices de isquemia bajos, es una opción apropiada10. La viabilidad también es un parámetro importante e independiente de la inducción de isquemia. Esta es particularmente útil en pacientes con disfunción ventricular. En tal sentido, el protocolo mediante resonancia magnética nuclear (RMN) identifica mejor aquellos pacientes con viabilidad, que se benefician de recanalizar la oclusión total crónica11,12. La figura 1 muestra el flujograma de selección del paciente para recanalización de oclusiones totales crónicas7.
Flujograma para la selección del paciente para recanalización de oclusiones totales crónicas7.
Reimpreso de: Alfred Galassi et al. Appropriateness of percutaneous revascularization of coronary chronic total occlusions. European Heart. 2015;7:315-24, con permiso de Oxford University Press.
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Se recomienda intentar revascularizar una oclusión total crónica cuando haya angina, viabilidad en pacientes con IAM previo, disfunción ventricular o evidencia objetiva de isquemia definida como una perfusión miocárdica con un porcentaje mayor o igual al 10%.
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En la evaluación de viabilidad en oclusiones crónicas, la RMN o la SPECT, son las alternativas recomendadas.
La mejoría de la angina es la razón principal para efectuar la recanalización percutánea de una oclusión total crónica. El beneficio en la mejoría de la angina fue demostrado en un metaanálisis reciente de Joyal. Los pacientes que fueron recanalizados exitosamente tuvieron menores cifras de angina recurrente que el grupo que no se recanalizó (OR: 0,45; 95% IC, 0,30 – 0,67)13.
Mejoría de la función ventricularEn pacientes con disfunción ventricular izquierda, la recanalización de las oclusiones totales crónicas demostró mejoría significativa de la función ventricular siempre y cuando el miocardio del área fuera viable y la arteria permaneciera permeable14,15.
Mejoría en la supervivenciaEstudios observacionales demuestran de manera consecuente una mejoría en la supervivencia en aquellos pacientes en quienes fue exitosa la recanalización de la oclusión total crónica13. En un estudio llevado a cabo en un solo centro, el beneficio de la mortalidad fue visto solo en aquellos pacientes en quienes estaba comprometida la arteria descendente anterior16.
Una gran limitación del intervencionismo percutáneo de una oclusión total crónica es que a la fecha no existen estudios que hayan aleatorizado el tratamiento médico o la cirugía de revascularización con el tratamiento percutáneo. Hay dos estudios en curso que buscan responder estas preguntas; el primero es el Drug-Eluting Stent Implantation Versus Optimal Medical Treatment in Patients With Chronic Total Occlusion (DECISION-CTO, NCT01078051), el cual comparará el tratamiento médico contra el tratamiento intervencionista midiendo los desenlaces de muerte, IAM, ataque vascular cerebral y revascularización de cualquier tipo a tres años. El segundo es el European Study on the Utilization of Revascularization versus Optimal Medical Therapy for the Treatment of Chronic Total Coronary Occlusions (EURO-CTO), el cual medirá el punto primario de muerte o IAM no fatal a 36 meses de seguimiento. Se esperan resultados para el año 20183.
Un estudio reciente muestra que la mayoría de los pacientes con oclusiones totales crónicas son tratados médicamente (44%) y solo el 10% con intervencionismo percutáneo2. Es posible que la poca utilización del intervencionismo en estos pacientes obedezca a que sea visto como un procedimiento complejo, con altas tasas de falla. Sin embargo, con las nuevas técnicas, las cifras de éxito del procedimiento han llegado a ser de más del 80% y en algunas ocasiones hasta de más del 90% a cargo de operadores expertos en centros de referencia3 (fig. 2).
Flujograma de estrategias de manejo para el paciente con oclusión total crónica. CD: arteria coronaria derecha; CX: arteria coronaria circunfleja; ADA: arteria coronaria descendente anterior; PCI: intervencion coronaria percutánea; TTO: tratamiento; CABG: cirugía de revascularización quirúrgica. Modificada con permiso de: Joyal D, Mansour S. How to Justify CTO Revascularization. In: Rinfret S, editor. Percutaneous intervention for coronary chronic total occlusion: the hybrid approach. Springer International Publishing; 2016. p. 1-11. Con permiso de Springer.
Muchos operadores han hecho esfuerzos increíbles para tratar de permanecer en el lumen verdadero cuando intentan intervenir una oclusión total crónica. La razón que más se esgrime es la seguridad y las complicaciones mínimas, o la creencia de que es más fisiológico o anatómico que la lesión sane o se recupere más rápido luego de implantar un stent.
Para los líderes actuales en el área, el dogma de permanecer en el lumen verdadero es un concepto errado que sólo prolonga el tiempo de intervencionismo y disminuye las tasas de éxito del mismo. Los expertos creen que utilizar una sola técnica, aumenta el tiempo y las complicaciones, y no resuelve los casos que representan una alta complejidad anatómica. El cardiólogo intervencionista del común tiende a reflejar en su práctica, su zona de confort. El manejo de las oclusiones totales crónicas hoy día, reta los dogmas aprendidos previamente y a menudo es contra-intuitivo para el operador que empieza a tratar las oclusiones totales crónicas. Por ejemplo, tratar de cruzar una guía en loop (técnica del “codo” o knuckle) o cruzar al espacio subintimal con un catéter, es, en opinión de los expertos, más seguro que intentar cruzarlo con guías de punta dura, buscando permanecer en el lumen verdadero. Las técnicas retrógradas son incluso más seguras y rápidas en determinadas anatomías de oclusiones totales crónicas que tratar de hacerlo de manera anterógrada. Otra razón que desvirtúa el mito del lumen verdadero es que se ha demostrado que cuando se utiliza la técnica tradicional para tratar de recanalizar una oclusión total crónica, a menudo se sale a la subíntima y se entra nuevamente al lumen, comportamiento que se ha demostrado en estudios con IVUS en el 30 al 50% de las veces. También, en cortes histológicos, se ha visto que en las oclusiones totales crónicas hay un remodelamiento del vaso, que no permite la diferenciación completa de las capas; es decir la íntima y lo que tradicionalmente se conoce como lumen verdadero. Es así mismo que al cruzar una oclusión total crónica, no se está en un “lumen verdadero” sino en un vaso que solo tiene dos capas efectivas, la adventicia y la placa17. Por lo anterior se debe pensar en una estrategia híbrida al afrontar este tipo de lesiones.
Antiguamente solo se reservaba la técnica retrógrada cuando fallaba la técnica anterógrada; no obstante, a medida que se ha avanzado en el conocimiento y la experiencia de la técnica retrógrada, se considera empezar por esta última en casos donde la oclusión sea difícil o exista tasa alta de falla por vía anterógrada18–20.
Planeación del casoEl análisis cuidadoso de la circulación colateral es clave para planear la estrategia de revascularización. Se debe realizar inyección dual, con catéteres en el ostium izquierdo y derecho, para poder comprender la circulación colateral heterocoronaria a la oclusión y poder determinar si es posible llegar con los dispositivos del lado opuesto. Una proyección oblicua anterior derecha craneal y una oblicua anterior derecha caudal, son claves para visualizar las septales a nivel proximal y distal respectivamente. Lo ideal es un foco pequeño para evitar panear o mover la imagen, pues la relación de las colaterales se precia mejor en imágenes quietas. Los cuadros por segundo podrían ser disminuidos a 7,5 para minimizar la exposición a la radiación. Solo se debe intentar angioplastia ad hoc (coronariografía diagnóstica más angioplastia) si se tiene un tiempo de fluoroscopio de menos de 30 minutos, y el air kerma menor a 3 Gray al momento de intentar recanalizar, teniendo en cuenta que la dosis de 10 Gray se ha considerado el umbral máximo en el cual el operador debe interrumpir el procedimiento21–23. De lo contrario, es más razonable y mejor para el paciente hacer el diagnóstico y posteriormente citarle para realizar la angioplastia de la oclusión sin superar dichos umbrales22. Por las características de estos procedimientos se deben mantener todas las medidas para reducir la exposición a radiación, como minimizar el tiempo de fluoroscopia, reducir las adquisiciones al mínimo, colimar al menor tamaño del campo, minimizar la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente, reducir la distancia entre el paciente y el receptor de imagen, utilizar fluoroscopia pulsada con el número de pulsos por segundo más bajo y emplear magnificación solamente cuando sea necesario24. Se deberán considerar todas las medidas. Los expertos recomiendan dejar uno o dos días de sala reservados para realizar oclusiones crónicas, pues esto permite concentrar a los pacientes en un solo día, para poder alcanzar una curva de aprendizaje más rápidamente. En algunos casos muy seleccionados de gran complejidad, se recomienda realizar tomografía axial computarizada multicorte coronaria (TAC) para delinear el curso de la arteria, así como para observar el calcio coronario y detalles anatómicos a considerar antes del procedimiento. Así mismo, debe planearse la cantidad de medio de contraste antes del procedimiento. En términos generales, la cantidad máxima de medio de contraste se calcula en 4x (TFG) o 4 por la tasa de filtración glomerular en ml/min1.
Recomendación del Colegio colombiano de Hemodinamia- •
La planeación del caso de una oclusión total crónica debe prepararse meticulosamente. No se recomienda la angioplastia “ad hoc” de casos complejos (intervención en el mismo tiempo del diagnóstico).
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Se recomienda concentrar el volumen de pacientes en jornadas o días de angioplastia de oclusiones totales crónicas.
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El procedimiento de revascularización percutánea de una oclusión total crónica debe detenerse ante complicaciones no solucionables, cuando el volumen de contraste alcance 4 x TFG, o cuando la radiación llegue a un límite máximo de 10Gy de air kerma (K)21–23.
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Se recomienda la inyección con doble catéter (contralateral) antes de intentar la recanalización de una oclusión total crónica.
El acceso es individual según cada grupo y depende de la experiencia de cada operador, incluso puede ser mixto, radial y femoral. Sin embargo, algunos expertos prefieren el acceso femoral ya que permite utilizar diámetros de catéteres mayores de 7 u 8 Fr. La arteria receptora o aquella con la oclusión a tratar, debería ser femoral y tener catéteres de calibre 7 u 8 Fr, en tanto que la arteria donante, que es aquella que da las colaterales por donde se pretende cruzar, podría tener un calibre menor 6 Fr y podría ser radial25.
AnticoagulaciónEsta se lleva a cabo mediante heparina debido a la seguridad de reversión en caso de perforación. Se evitará la bivalirudina ya que no puede revertirse. No se aconseja el uso de IIb/IIIa por el riesgo de que una perforación mínima pueda convertirse en derrame pericárdico y taponamiento. Se recomienda medir ACT (tiempo de coagulación activado) cada 30 minutos para mantener un ACT de 250 segundos cuando se realiza de forma anterógrada, y de 350 segundos cuando es retrógrada26.
Conflictos de interésNinguno.