La fibrilación auricular es la arritmia de significado clínico más frecuente a la que médicos generales y especialistas se pueden ver enfrentados. Esta enfermedad aumenta cinco veces el riesgo de ataque cerebrovascular. La evidencia actual favorece el uso de anticoagulantes orales de acción directa sobre warfarina para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular, en ausencia de contraindicaciones. En este artículo se discutirán a modo de preguntas y respuestas los aspectos más importantes, así como algunas controversias acerca de la anticoagulación en fibrilación auricular no valvular.
Atrial fibrillation is the most common clinically significant arrhythmia that may be encountered by general and specialist doctors. This disorder increases the risk of a cerebrovascular accident by five times. The current evidence prefers the use of direct action oral anticoagulants over warfarin for the prevention of cardioembolic events in patients with non-valvular atrial fibrillation in the absence of contraindications. Using a series of questions and answers, the most important aspects will be discussed in this article, as well as some controversies about anticoagulation in non-valvular atrial fibrillation.
La incidencia de ataque cerebrovascular en Estados Unidos es de aproximadamente 795.000 casos cada año, de los cuales 610.000 son primer episodio y 185.000 tienen antecedente de ataque cerebrovascular previo1. Es la segunda causa de muerte y la tercera causa de discapacidad en el mundo2. En Colombia, su incidencia en el año 2010 fue de 97,3 por 100.000 personas/año, similar a lo reportado en 1990 (97,4 por 100.000 persona/año)3, cifras que cuestionan el alcance de las estrategias de prevención y control de los factores de riesgo cardiocerebrovasculares en nuestra población. Por su parte, la mortalidad pasó de 37,7 por 100.000 personas/año en 1990 a 28,5 por 100.000 personas/año en 20103, probablemente en relación con los avances en el diagnóstico, el manejo agudo del ataque cerebrovascular y la rehabilitación integral.
Cerca del 80% de los ataques cerebrovasculares son de origen isquémico; de estos, un 20 a un 30% son atribuibles a fibrilación auricular diagnosticada antes, durante o después del evento4. El riesgo de ataque cerebrovascular (u otro evento embólico) no es igual en todos los pacientes con fibrilación auricular y depende de varios factores que han sido incorporados en las conocidas escalas de riesgo5. La tasa de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular que no reciben anticoagulación puede ir desde 0% hasta 15,2% o más, por año6, por lo que la estratificación adecuada es fundamental para definir qué pacientes se benefician de anticoagulantes orales.
¿Qué características tiene el ataque cerebrovascular por fibrilación auricular?La afectación territorial del ataque cerebrovascular por fibrilación auricular parece ser distinta al ataque cerebrovascular de origen carotídeo. En un análisis retrospectivo se encontró que en pacientes con fibrilación auricular los eventos isquémicos retinianos fueron infrecuentes comparados con los eventos cerebrales (relación 1:32), mientras que en pacientes con estenosis carotídea significativa los eventos retinianos ocurrieron la mitad de las veces que los hemisféricos7. De otro lado, cuando se compara con todos los ataques cerebrovasculares que no son producidos por fibrilación auricular, la mayoría de los estudios reporta que la mortalidad a 30 días y a 3 meses es mayor, la estancia hospitalaria es más prolongada y los índices de funcionalidad neurológica a los 3, 6 y 12 meses son peores en los ataques cerebrovasculares originados por fibrilación auricular8,9.
Se ha encontrado que los pacientes con fibrilación auricular tienen dos a tres veces más riesgo de infartos cerebrales silentes comparados con los pacientes en ritmo sinusal, independiente del tipo de fibrilación auricular (paroxística vs. permanente)10. Estos infartos silentes se han asociado con un aumento en el riesgo de ataque cerebrovascular sintomático y demencia11,12, por lo que es razonable pensar que este subgrupo de pacientes se puede beneficiar de la anticoagulación. No obstante, es importante advertir que: 1) la definición de infarto cerebral silente varía entre los diferentes estudios y su detección depende de la técnica de imagen utilizada (siendo más sensible, pero más costosa y menos disponible, la resonancia que la tomografía)10, y 2) el impacto de la anticoagulación en la prevención del infarto cerebral silente es incierto porque la evidencia disponible es muy escasa y de limitado rigor metodológico13,14. Con base en lo anterior se sugiere no realizar neuroimagen de rutina a pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular que no tengan síntomas o signos neurológicos. En caso de documentar de forma incidental un infarto cerebral silente en un paciente con fibrilación auricular nos inclinamos a favor de la anticoagulación.
¿Qué escala debo usar para clasificar el riesgo de eventos tromboembólicos y el riesgo de sangrado?Existes varios puntajes para estratificar el riesgo de embolia en pacientes con fibrilación auricular; entre los más conocidos están: CHADS2, CHA2DS2VASc, ATRIA, Framingham, R2CHADS2, CHA2DS2VASc-R, AFI y SPAF15–21. Estas escalas son formas aceptables de aproximarse al riesgo embólico, pero no abarcan todo el espectro clínico de la enfermedad, ya que pueden dejar por fuera individuos que eventualmente se beneficien de la anticoagulación. En la actualidad se recomienda utilizar la CHA2DS2VASc porque, comparada con la CHADS2, ha demostrado mejor capacidad para discriminar los pacientes de muy bajo riesgo tromboembólico y un desempeño igual o superior para predecir los de alto riesgo16.
Las guías recomiendan iniciar anticoagulación si la CHA2DS2VASc es ≥ 2 en hombres y ≥ 3 en mujeres, mientras que si la CHA2DS2VASc es de 0 en hombres y 1 en mujeres se recomienda no anticoagular4,22. Con un nivel de evidencia más bajo, recomiendan que la anticoagulación pudiera considerarse en hombres con CHA2DS2VASc de 1 y mujeres con CHA2DS2VASc de 2. En esta población el riesgo de ataque cerebrovascular es heterogéneo y depende del “peso” de cada variable (por ejemplo, el riesgo de ataque cerebrovascular es mayor para el rango de edad entre 65 a 74 años que para el antecedente de hipertensión arterial), lo cual hace que el beneficio neto de la anticoagulación sea distinto entre un paciente y otro23. La decisión de anticoagular a este grupo de riesgo intermedio puede refinarse con la consideración de otras variables que aumentan el riesgo embólico, como la obesidad, el aumento del tamaño de la aurícula izquierda o la disfunción renal. La medición de troponina o péptidos natriuréticos también puede ayudar a la toma de decisiones24.
En cuanto al riesgo de sangrado, las principales escalas son HEMORR2HAGES, HAS-BLED, ATRIA y ORBIT25–28. La que mejor predice sangrado intracraneal es HAS-BLED. Pacientes con HAS-BLED ≥ 3 puntos clasifican como alto riesgo. Estas escalas se deben emplear con el propósito de identificar y corregir los factores modificables que predisponen a eventos hemorrágicos, pero no constituyen una herramienta para no iniciar o suspender la anticoagulación en el paciente que tiene indicación de recibirla29.
¿Qué anticoagulante debe ser primera línea?Existen dos grupos de anticoagulantes orales: los antagonistas de la vitamina K cuyo prototipo es la warfarina, y los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC, por la sigla en inglés de direct oral anticoagulants), de los cuales están aceptados para el manejo de la fibrilación auricular dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán.
Warfarina es el único medicamento aprobado para pacientes con fibrilación auricular valvular. Aunque, comparada con los DOAC, su costo anual es menor30, tiene más años en el mercado y mayor disponibilidad, la warfarina parece no ser costoefectiva a largo plazo31, tiene una ventana terapéutica estrecha, más interacciones farmacológicas y alimentarias, necesita monitorización periódica, tiene mayor riesgo de sangrado y si el tiempo en rango terapéutico (TRT) es menor a 65% tiene también más riesgo de complicaciones trombóticas32. Por consiguiente en la actualidad, en pacientes con fibrilación auricular no valvular que no tengan contraindicaciones, la primera línea es un DOAC4,22. No obstante, la warfarina sigue siendo uno de los anticoagulantes más utilizados en Colombia, especialmente en la población en la que no es posible garantizar el suministro de los DOAC por parte del asegurador. Una de las grandes dificultades con warfarina es garantizar un TRT óptimo, ya que incluso en el escenario ideal de los ensayos clínicos controlados que sirvieron para la aprobación de los DOAC, el TRT fue 55 a 64%. En los únicos dos estudios realizados en clínicas de anticoagulación del país, el TRT fue 54%33,34, porcentaje que evidencia la realidad del control en nuestra población. La aplicación del modelo clínico SAMe-TT2R2 (sexo femenino, edad menor a 60 años, comorbilidades, interacciones farmacológicas, tabaquismo −2 puntos−, raza no blanca −2 puntos−) puede ayudar a predecir quienes tienen más riesgo de una anticoagulación subóptima con warfarina: un puntaje mayor o igual a 2 se correlaciona con un tiempo en rango terapéutico por debajo del 65%35. Cabe anotar que este modelo no ha sido validado en población latina.
Respecto a qué DOAC escoger, todos han demostrado prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular, así que, en principio, cualquiera podría ser utilizado. Sin embargo, teniendo en cuenta los resultados de eficacia y seguridad, en algunos escenarios se favorece el uso de un DOAC sobre otro. Nuestras recomendaciones son36–38:
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Paciente con alto riesgo de sangrado gastrointestinal: iniciar apixabán (se prefiere) o dabigatrán 110mg. La razón: rivaroxabán, dabigatrán 150mg y edoxabán aumentaron de forma significativa el sangrado gastrointestinal en sus respectivos estudios.
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Paciente con alto riesgo de sangrado mayor: las opciones son −en orden de preferencia− apixabán, dabigatrán 110mg y edoxabán. La razón: son los DOAC con las tasas más bajas de sangrado mayor.
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Ataque cerebrovascular que recurre a pesar de estar en manejo con warfarina (con INR en metas): iniciar dabigatrán 150mg. La razón: comparado con warfarina, la reducción del riesgo de ataque cerebrovascular/embolia sistémica fue del 34% para dabigatrán 150mg (estudio RE-LY), del 21% para apixabán (estudio ARISTOTLE), del 13% para edoxabán (estudio ENGAGE AF-TIMI), del 12% para rivaroxabán (estudio ROCKET AF) y del 9% para dabigatrán 110mg (estudio RE-LY). Cabe señalar que en los ensayos clínicos controlados dabigatrán fue el único DOAC que demostró reducir de forma significativa la incidencia de ataque cerebrovascular isquémico versus warfarina; para los demás DOAC la reducción de los eventos cerebrovasculares se dio a expensas del ataque cerebrovascular hemorrágico.
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Paciente con quejas gastrointestinales: iniciar apixabán, rivaroxabán o edoxabán. La razón: dabigatrán puede producir dispepsia y diarrea (incidencia de 11 y 6%, respectivamente – datos del RE-LY).
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Paciente con CHA2DS2VASc de 1 punto (o 2 puntos si es mujer): se prefieren los DOAC con las tasas más bajas de sangrado mayor (apixabán, dabigatrán 110mg o edoxabán). La razón: en este escenario no hacer daño está por encima de evitar un ataque cerebrovascular.
No se recomienda el uso de antiagregantes (aspirina o clopidogrel) en reemplazo de la anticoagulación, porque tienen similares tasas de sangrado y son menos eficaces para prevenir ataque cerebrovascular que los anticoagulantes orales39,40.
¿Qué hacer en los pacientes con alto riesgo hemorrágico?Como ya se mencionó, tener un puntaje elevado en una escala de riesgo hemorrágico no contraindica la anticoagulación sino que alerta al médico a una vigilancia más estrecha de su paciente y conduce a un control más estricto de los factores de riesgo modificables que incrementan el riesgo de sangrado, como la hipertensión arterial fuera de metas, un TRT menor a 65% en pacientes que están con warfarina, el uso concomitante de AINE o antiagregantes plaquetarios, el consumo de alcohol y la anemia.
¿Puede un paciente con sangrado intracraneal o gastrointestinal continuar anticoagulado?La hemorragia intracerebral afecta a menos del 1% de los pacientes anticoagulados cada año; sin embargo, sus consecuencias pueden ser devastadoras. Los pacientes anticoagulados por fibrilación auricular que presenten sangrado intracraneal deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario que incluya cardiología, neurología y neurocirugía, y si el balance riesgo/beneficio favorece la anticoagulación, se recomienda reiniciarla cuatro a ocho semanas después del evento, siempre y cuando los factores precipitantes (uso de antiagregantes, hipertensión arterial mal controlada, entre otros) hayan sido corregidos4. En estos casos se deben considerar los medicamentos que en los estudios han mostrado menor tasa de sangrado intracraneal (dabigatrán, apixabán y edoxabán)37. En sangrados intracraneales asociados a warfarina el reinicio de la anticoagulación disminuye el riesgo tromboembólico y de muerte, sin aumentar significativamente los eventos hemorrágicos. Hay dos condiciones que se asocian con alto riesgo de resangrado: la angiopatía amiloide y el hematoma subdural espontáneo, en estos pacientes la decisión de reiniciar la anticoagulación representa un gran reto, y el mejor momento para hacerlo deberá ser acordado por los miembros del equipo multidisciplinario41.
En pacientes con sangrado gastrointestinal el panorama es más claro: una vez controlada la fuente del sangrado, parece seguro reiniciar la anticoagulación al alta hospitalaria. Esta conducta se ha asociado con menores tasas de trombosis, sin aumento del resangrado a 90 días41.
¿Qué paso debo seguir en un paciente anticoagulado con warfarina en rango terapéutico que presenta un ataque cerebrovascular isquémico?Cuando un paciente tiene un evento cerebrovascular mientras está en manejo con warfarina, lo más probable es que el INR sea menor a 2 o que el TRT sea menor al 65%. En ellos la warfarina puede seguir siendo una opción siempre y cuando se garantice INR en metas. De otro lado, en pacientes que presentan el ataque cerebrovascular estando en rango terapéutico y que se presume origen cardioembólico, no hay ensayos clínicos que evalúen qué estrategia seguir y queda en manos del equipo tratante tomar la decisión más apropiada. En estos casos preferimos cambiar a dabigatrán 150mg cada 12 horas, que como se mencionó es el único DOAC que ha demostrado reducir de manera significativa el ataque cerebrovascular isquémico frente a la warfarina42. Otra alternativa sería cambiar a apixabán teniendo en cuenta los resultados del estudio ARISTOPHANES, el más grande a la fecha en evaluar el comportamiento de los DOAC en el “mundo real”. Este estudio incluyó 321.182 pacientes con fibrilación auricular no valvular y comparó, mediante el puntaje de propensión, warfarina con apixabán, dabigatrán y rivaroxabán. Los DOAC tuvieron las tasas más bajas de ataque cerebrovascular/embolia sistémica, con una reducción, versus warfarina, del 39% para apixabán, 25% para rivaroxabán y 20% para dabigatrán43.
¿Qué hacer si el ataque cerebrovascular se presenta en un paciente anticoagulado con los nuevos anticoagulantes orales?En este escenario hay grandes vacíos en la evidencia y la decisión deberá ser tomada por un equipo multidisciplinario. Lo primero es evaluar la adherencia al tratamiento y que la dosificación sea la correcta; una vez asegurado esto, las opciones de manejo incluyen adicionar un antiagregante plaquetario, cambiar a warfarina o cerrar la auriculilla izquierda. Cabe recordar que los DOAC reducen el riesgo de eventos tromboembólicos pero no lo evitan por completo; de hecho, en las condiciones ideales de los grandes ensayos clínicos, la frecuencia de ataque cerebrovascular/embolia sistémica fue de 1,1 a 2,1% por año.
¿Es segura y eficaz la anticoagulación en falla renal terminal?Los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica avanzada (depuración de creatinina menor a 30ml/min) tienen mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas, comparados con pacientes sin falla renal44. Infortunadamente, no hay evidencia sólida acerca del beneficio y la seguridad de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica avanzada porque esta población ha sido excluida de los ensayos clínicos controlados45. En pacientes con enfermedad renal crónica terminal (depuración de creatinina <15ml/min o en diálisis) la warfarina ha sido el anticoagulante de elección; sin embargo, los resultados de los estudios observacionales son conflictivos, ya que algunos reportan un aumento en el riesgo de sangrado e incluso de ataque cerebrovascular46–48. La evidencia con los DOAC es aún más escasa. Se sabe que la concentración sérica de estos medicamentos aumenta significativamente en pacientes con enfermedad renal crónica terminal, poniéndolos en alto riesgo de sangrado. En una cohorte de pacientes con fibrilación auricular en hemodiálisis el uso off-label de dabigatrán y rivaroxabán se asoció con un aumento en el riesgo de sangrado mayor, comparado con warfarina49. Estos resultados contrastan con los de un estudio retrospectivo reciente de apixabán versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular en diálisis, que encontró que apixabán disminuyó de forma significativa el riesgo de sangrado mayor, y en el subgrupo de pacientes con dosis estándar de apixabán (5mg cada 12 horas) se redujo además el riesgo de ataque cerebrovascular y muerte50. Este estudio sirvió para que en 2019 la guía americana pusiera a apixabán, junto con warfarina, como los únicos anticoagulantes que pueden considerarse (recomendación IIb) en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica terminal.
En nuestra opinión, existe mucha incertidumbre sobre la seguridad y eficacia de la anticoagulación en esta población, así que el médico deberá hacer un ejercicio reflexivo del balance riesgo/beneficio en cada caso. Se espera que el ensayo clínico AXADIA (apixabán versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular en diálisis) que se encuentra en fase de reclutamiento, aporte más elementos para responder esta pregunta51.
¿Quién es candidato al cierre de la auriculilla?La auriculilla izquierda es el sitio donde se forman los trombos en más del 90% de los pacientes con fibrilación auricular no valvular. El cierre percutáneo de la auriculilla izquierda con el dispositivo Watchman fue evaluado en los estudios PROTECT AF y PREVAIL, cuyos resultados sirvieron para que el procedimiento fuera aprobado por la Administración de Drogas y Medicamentos. El PROTECT AF fue un ensayo clínico de no inferioridad que comparó el uso del dispositivo Watchman con warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Después del procedimiento los pacientes fueron tratados con warfarina durante 45 días y luego recibieron clopidogrel más aspirina por 6 meses, seguido de aspirina por tiempo indefinido. El desenlace primario fue el compuesto de ataque cerebrovascular, embolia sistémica y muerte cardiovascular, en tanto que el desenlace de seguridad fue un compuesto de sangrado mayor y complicaciones derivadas del procedimiento. Después de un seguimiento medio de 18 meses, la tasa de eventos del desenlace primario fue similar en ambos grupos, concluyendo que el cierre de la auriculilla es no inferior a warfarina para la prevención de ataque cerebrovascular; sin embargo, hubo una frecuencia mayor de eventos adversos (derrame pericárdico −70% de los casos requirieron pericardiocentesis−, sangrado mayor y ataque cerebrovascular isquémico periprocedimiento) en el grupo de la intervención52. Cinco años después se publicó el estudio PREVAIL, con metodología similar al PROTECT AF. A los 18 meses de seguimiento, el desenlace de ataque cerebrovascular, embolia sistémica y muerte cardiovascular no cumplió el criterio de no inferioridad, pero el desenlace de ataque cerebrovascular o embolia sistémica mayor a 7 días posprocedimiento fue no inferior a warfarina. Los eventos adversos disminuyeron de forma significativa, lo cual sugiere que la seguridad de la intervención mejoró con la experiencia adquirida53. Estos ensayos clínicos tienen tres grandes limitaciones: la primera es que excluyeron a los pacientes que tuvieran contraindicación absoluta para recibir warfarina, por lo que la eficacia y seguridad del procedimiento en esta población son inciertas; la segunda es que los pacientes deben recibir antiagregación de forma indefinida, con el riesgo de sangrado que eso conlleva; y la tercera es que no se comparó el dispositivo Watchman con los DOAC.
Aunque el cierre percutáneo de la auriculilla izquierda es comparable con warfarina en la prevención de ataque cerebrovascular y tiene menos riesgo de sangrado54, no es una terapia de primera línea porque es invasiva y no está exenta de eventos adversos. Las guías actuales mencionan que puede considerarse (recomendación IIb) para pacientes con contraindicación a largo plazo para la anticoagulación por predisposición a sangrado o por pobre tolerancia/adherencia al medicamento4,22.
ConclusiónLa fibrilación auricular es una causa frecuente de ataque cerebrovascular isquémico, desenlace con alta carga de morbimortalidad. Por consiguiente, es fundamental identificar la población que se beneficia de anticoagulación con miras a disminuir el riesgo de eventos cardioembólicos. A la fecha, los anticoagulantes orales directos son la primera línea en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular no valvular. De los ensayos clínicos más representativos hemos obtenido las claves para individualizar la prescripción de la anticoagulación, por lo que recomendamos evaluar las condiciones que favorecen el uso de un medicamento sobre otro. La evidencia científica se queda corta acerca de qué hacer en casos en los que la terapia estándar falla, y es aquí cuando se debe recurrir al juicio clínico y al apoyo de un grupo multidisciplinario con el fin de tomar la mejor decisión.
FinanciaciónNinguna.
Conflictos de interésNinguno.