Presentamos cuatro pacientes que fueron atendidos en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt (IOIR) con luxofractura de Monteggia, los cuales se trataron con reducción cerrada y fijación percutánea con clavo intramedular del cúbito como tratamiento definitivo de esta luxofractura. No se encontraron reluxaciones ni infecciones en los pacientes, lo que sugiere que éste puede ser un método efectivo para el manejo definitivo de esta lesión.
Nivel de evidencia clínicaNivel IV.
Four patients that presented a Monteggia fracture were treated by means of a closed reduction and percutaneous fixation of the ulna with an intramedullary nail as permanent treatment at the Roosevelt Institute for Orthopedics Pediatrics (IOIR). No relapse or infections occurred, which seems to indicate that this procedure is an effective technique for the treatment of this type of injury.
Level of evidenceIV.
La luxofractura de Monteggia fue descrita por primera vez en 1814 por Giovanni Bautista Monteggia, quien la definió como una luxación de la cúpula radial asociada con una fractura del cúbito1. En 1958, José Luis Bado realizó una descripción más detallada y extensa de la lesión, en la cual se dio a conocer la clasificación que lleva su nombre y se discriminaba por dirección de la luxación de la cúpula y la fractura asociada, lo que generó 5 categorías diferentes2.
El patrón de la fractura del cúbito suele ser completa o en tallo verde, y la localización varía de acuerdo con el tipo de lesión. El 70% de las fracturas son de tipo I; el 3%, del tipo II; el 23%, del tipo III, y el 1% del tipo IV3. La luxación de la cúpula radial no siempre se diagnostica y con frecuencia pasa inadvertida, reportándose porcentajes de falta de diagnóstico inicial, entre el 25 y el 50% de los casos4,5.
El manejo en la mayoría de los casos se hace recurriendo a maniobras de reducción cerrada e inmovilización con yeso braquimetacarpiano, en que se mantiene el codo en flexión de 100° y pronosupinación extrema para mejorar la estabilidad de la articulación radiocapitelar1. Para casos de fracturas inestables o reluxación de la cúpula radial por recurrencia de la deformidad plástica, es necesario recurrir a maniobras de reducción abierta con fijación intramedular del cúbito6,7.
En la bibliografía8 distintos grupos han resaltado la importancia de identificar el tipo de fractura del cúbito, especialmente los casos de fracturas en tallo verde y su indicación de tratamiento por el riesgo de recurrencia de la deformidad y luxación crónica, con sus implicaciones en el tratamiento. Así aparecen descritas diferentes técnicas9–11 de fijación del cúbito utilizando clavos intramedulares que mantienen la reducción de la fractura y que sirven también como herramienta de reducción, especialmente en los casos de deformidades plásticas marcadas, lo que permite una mejor reducción y estabilidad. Aunque la corrección quirúrgica de una reluxación o de una lesión inveterada puede producir buenos resultados, éstos generalmente suelen estar acompañados de algún grado de pérdida de movilidad que se traduce en limitación funcional12,13.
Se presentan cuatro casos de luxofracturas de Monteggia manejadas en el IOIR que requirieron fijación intramedular del cúbito para reducción de la fractura y mantenimiento de la reducción de la luxación radiocapitelar.
Descripción de casosCaso 1Paciente de sexo femenino de 3 años que sufrió traumatismo directo sobre antebrazo derecho. En el examen físico se observa codo derecho con edema moderado y deformidad sobre extremo proximal del antebrazo, con imposibilidad para realizar movimientos del codo y el antebrazo por dolor, sin déficit neurológico. Se toman proyecciones radiográficas del codo, en las cuales se observa deformidad plástica del cúbito asociada con luxación lateral de la cúpula radial, clasificando la lesión como una luxofractura de Monteggia Bado tipo III (fig. 1). Se llevó a cabo cirugía; se realizó reducción cerrada de luxofractura de Monteggia y fijación percutánea de cúbito con clavo de Steinmann 2.0 y se obtuvo adecuada estabilidad de la fractura y de la articulación radiocapitelar (fig. 1). Se realizó retiro del clavo de Steinmann a las 8 semanas y se obtuvo control radiológico que mostraba adecuado proceso de consolidación de la fractura y reducción de la luxación. En el control clínico a los 14 meses postoperatorios se encontraron arcos de movilidad del codo en flexión de 130°, extensión de -5° y pronosupinación completa (fig. 2). Los controles radiográficos muestran consolidación de la fractura y adecuada congruencia radiocapitelar (fig. 3).
Paciente de sexo masculino de 6 años, quien fue atendido en el IOIR por presentar traumatismo en extensión del miembro superior izquierdo, con posterior edema, dolor y limitación funcional. En el examen físico se encontró edema del codo con hematoma sobre la cara lateral e imposibilidad para la flexoextensión del codo, así como imposibilidad para realizar extensión del pulgar. Se realizaron radiografías del codo, en las cuales se observó fractura en tallo verde del cúbito proximal y luxación lateral de la cúpula radial. Se realizó diagnóstico de luxofractura de Monteggia Bado tipo III (fig. 4). Es llevado el paciente a reducción cerrada de luxofractura de Monteggia y fijación percutánea del cúbito izquierdo. Posteriormente se verificó la estabilidad y reducción de la lesión (fig. 4). Se realizó retiro del clavo de Steinmann luego de ocho semanas y durante los controles posteriores se evidenció recuperación completa de la lesión neurológica. En el seguimiento a 6 meses se encontraron arcos de movilidad del codo en flexión de 110°, extensión de 0°, supinación completa y pronación de 40° (fig. 5). Durante los controles radiográficos se observó fractura consolidada y reducción de la luxación de la cúpula radial izquierda (fig. 6).
Paciente de sexo femenino de 6 años de edad quien presentó trauma en miembro superior izquierdo con posterior deformidad y dolor. En el examen físico se observó edema sobre codo izquierdo y limitación para los arcos de movilidad del codo sin déficit neurológico. Se realizaron radiografías del codo en las que se evidenció luxofractura de Monteggia de tipo III de Bado (fig. 7). Se llevó a cabo procedimiento quirúrgico para realizar reducción cerrada de luxofractura de Monteggia y fijación del cúbito con clavo percutáneo endomedular de Steinmann. Se verificó una adecuada reducción mediante visión fluoroscópica y radiográfica (fig. 7). A las 5 semanas del procedimiento quirúrgico se retiro de clavo de manera ambulatoria. En sus controles durante 8 meses presentó ganancia de sus arcos de movilidad hasta llegar a la normalidad. Los controles radiográficos mostraron consolidación de fractura de cúbito y adecuada reducción de la cúpula radial izquierda.
Caso 4
Paciente de sexo femenino de 3 años, con traumatismo contundente sobre el codo y brazo derecho, con posterior edema, dolor y limitación funcional. En el examen físico se encontró imposibilidad para realizar arcos de movilidad del codo con un examen neurológico normal. Se tomaron radiografías de codos comparativos donde se observa luxofractura de Monteggia de tipo I de Bado (fig. 8). Se realizó una reducción cerrada de la luxofractura de Monteggia y fijación percutánea del cúbito derecho con un clavo de Steinmann y se verificó una adecuada reducción y estabilidad de la luxofractura mediante visión fluoroscópica y con radiografías (fig. 8). Se realizaron controles posquirúrgicos durante 4 meses en los cuales presentó ganancia de arcos de movilidad hasta su normalidad y controles radiográficos donde se observó consolidación de la fractura del cúbito y reducción de la luxación de la cúpula radial derecha (fig. 9).
El advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas, en este caso las técnicas de enclavijamiento intramedular, junto con sus beneficios, como la disminución de las complicaciones, nos da la oportunidad de aplicar los principios básicos para el manejo de este tipo de fractura de manera segura y evitar tiempos prolongados y posiciones extremas de inmovilización, así como reluxaciones, por lo que creemos que esta técnica quirúrgica puede ser una opción de tratamiento para pacientes con este tipo de lesión, pues favorece la estabilidad de la luxación y la reducción de la fractura.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesEn este trabajo se garantizó el respeto de los derechos de los pacientes en cada fase del seguimiento de conformidad con la Declaración de Helsinki y su revisión vigente. Adicionalmente, no existe conflicto de interés de los investigadores.
