No hay consenso sobre el paradigma de tratamiento óptimo para pacientes que se presentan con fractura de pelvis inestable y más si se asocia a inestabilidad hemodinámica. El estudio se realizó para determinar la experiencia en el manejo de pacientes con una fractura inestable de la pelvis, con o sin inestabilidad hemodinámica, en un centro de referencia de trauma de Medellín, Colombia, como un paso inicial para avanzar protocolos adaptados a las necesidades particulares de nuestra población.
Materiales & MétodosSe realizó un estudio retrospectivo, observacional que incluyó pacientes con fractura pélvica por traumatismo. Se recogieron datos demográficos, signos vitales de admisión, presencia de shock al ingreso (según escala ATLS), método de control de hemorragias, requerimiento de transfusión y mortalidad global. Se realizó análisis de un subgrupo de pacientes que se presentaron con signos de Shock hemodinámica grave asociado, definido como ATLS III- IV al ingreso y requerimiento de hemoderivados de más de 8UI en las primeras 48 horas.
ResultadosUn total de 567 pacientes con fractura pélvica de cualquier tipo, entre enero de 2011 y diciembre de 2018, identificados en las bases de datos de la institución, de los cuales 149 pacientes presentaron un patrón de fractura inestable de la pelvis (FIP). El 68.1% de los pacientes eran varones, con una edad media de 34 RIQ; 30 años y una puntuación de gravedad de la lesión (ISS) de 34 RIQ: 20. La mortalidad hospitalaria fue del 13.3%. La angioembolización y la colocación de fijadores externos fueron el método más común de control de hemorragias utilizado. Un total de 37 pacientes (27%) se sometieron intervención para el control de la hemorragia en las primeras 48 horas. Hubo 37 pacientes con fractura pélvica admitidos en estado de shock grave o requerimiento de más de 8U hemoderivados, 17 pacientes requirieron intervención en la pelvis, únicas o combinadas. La mortalidad calculada para estos pacientes fué de 32%.
DiscusiónLos pacientes con FPI admitidos en nuestra institución tienen una alta mortalidad y es aún mayor en los pacientes quienes se presentan con Shock grave. Se utilizaron varios métodos para el control de la hemorragia de forma semejante a las indicadas en la literatura actual. Requerimos un esfuerzo institucional sostenido para tratar las fracturas pélvicas y disminuir la mortalidad de nuestros pacientes y conocer nuestra población nos permite orientar las estrategias de manejo.
Nivel de Evidencia: III
There is no consensus about treatment for patients with an unstable pelvic fracture and even less when hemodynamic instability is associated with. Study was conducted to determine the outcome in the management of patients with an unstable fracture of the pelvis, with or without hemodynamic instability, in a trauma referral center in Medellín, Colombia.
MethodsA retrospective, longitudinal cohort study was conducted including patients with pelvic fracture due to trauma. Demographic data, vital signs on admission, presence of hemodynamic shock on admission (according to the ATLS scale), method of bleeding control, transfusion requirement and overall mortality rate were collected. An analysis was performed on a subgroup of patients who presented with signs of associated severe hemodynamic shock, defined as ATLS III-IV upon admission and a requirement for blood products of more than 8IU in the first 48hours.
ResultsA total of 567 patients with any type of pelvic fracture, between January 2011 and December 2018, identified in the institution's databases, of which 149 patients presented an unstable pelvic fracture pattern (FIP). 68.1% of the patients were male, with a mean age of 34 IQR; 30 years and an Injury Severity Score (ISS) of 34 IQR: 20. Hospital mortality was 13.3%. Angioembolization and external fixator placement were the most used method of bleeding control. A total of 37 patients (27%) underwent intervention to control bleeding in the first 48hours. There were 37 patients with pelvic fracture admitted in a state of severe shock or requiring more than 8U of blood products, 17 patients required intervention in the pelvis, using single or combined ways. The mortality calculated for these patients was 32%.
DiscussionPatients with unstable pelvis fractures admitted to our institution have a high mortality rate and it is even higher in patients who present with severe shock. Various methods were used to control bleeding similar to those indicated in the current literature. We require a sustained institutional effort to treat pelvic fractures and reduce the mortality of our patients, and knowing our population characteristcs allows us to guide management strategies.
Evidence Level: III
Las fracturas inestables de la pelvis (FIP) y sus articulaciones son causadas por fuerzas mecánicas de alta energía y suceden en muchos casos en el contexto de pacientes poli traumatizados1–3.La estabilidad mecánica pélvica depende de la integridad del complejo óseo y ligamentario que neutralizan las fuerzas de estrés y rotacionales que soportan las cargas axiales de la columna hacia los miembros inferiores. Un traumatismo pélvico estable se define por su capacidad para resistir la reanudación del apoyo sin deformidad progresiva, hasta la cicatrización o la consolidación. La integridad del complejo posterior del anillo pélvico, determina la estabilidad o inestabilidad mecánica. Se considera una fractura de pelvis mecánicamente inestable a aquella que cumple alguno de estos criterios radiológicos: diástasis de la sínfisis del pubis mayor a 2,5cm, diástasis sacroilíaca de más de 1cm, ascenso de hemipelvis mayor a 0,5cm, diástasis por fractura del ilíaco de 0,5cm y desplazamiento anteroposterior de la hemipelvis de más de 1cm4,5.
Los pacientes que presentan con inestabilidad hemodinámica asociada a FIP, suelen asociarse a hemorragia grave, así como morbilidad y mortalidad significativas6,7 y constituyen uno de los mayores desafíos para los cirujanos de trauma. La inestabilidad hemodinámica que amenaza la vida se produce entre el 1% y 4% de todos los casos de fracturas pélvicas8. y la mortalidad reportada en los estudios más recientes llega a un 35%, en pacientes que tienen fractura de pelvis asociadas a shock, esto, según la American Association Surgery of Trauma (AAST) en 2015. En este tipo de pacientes es fundamental el diagnóstico temprano y un manejo apropiado, fundamentado en las estrategias de consenso y basadas en la mejor evidencia disponible.
Es fundamental identificar a los pacientes en riesgo de hemorragia severa por FIP y desplegar los recursos óptimos y las estrategias de tratamiento, pues sabemos que el control rápido de la hemorragia, se asocia con una mejor supervivencia9,10. Debido a la variabilidad existente en la literatura en cuanto a los datos poblacionales, tratamiento y desenlaces, consideramos importante tener claridad respecto del universo de pacientes al cual nos enfrentamos localmente, en nuestros servicios de trauma. En la actualidad no se cuenta con datos de esta población en nuestro medio, tampoco de los métodos para el control de la hemorragia de origen pélvico, ni la frecuencia con la cual se utilizan.
Materiales & métodos: La selección de pacientes fue realizada en el Hospital San Universitario Vicente Fundación de Medellín (HUSVF), una institución para atención de alta complejidad y centro de referencia para pacientes víctimas de trauma en la región nororiental de Colombia y del departamento de Antioquia. Previa autorización del Comité de ética HUSVF con la junta de revisión institucional, aprobó la recopilación en bases de datos, mediante revisión de registros de historia clínica y el banco de imágenes. Se incluyeron pacientes mayores o iguales a 15 años ingresados para atención en la institución por trauma, en quienes se diagnosticó una fractura de pelvis inestable, entre los años 2011 y 2018, utilizando los códigos diagnósticos CIE-10 pertinentes para fracturas del anillo pélvico. Se excluyeron pacientes con fracturas aisladas de cadera y acetábulo y aquellas fracturas clasificadas como estables mecánicamente según clasificación de Young y Burguess. No se encontró registro del ISS (Injury Severity Score) por lo cual fue calculado con base en el registro de historia clínica para cada paciente, como la suma de los cuadrados de los tres valores máximos de AIS, en las áreas más severamente lesionadas, con un valor máximo de 75. Se calculó para cabeza, tórax, extremidades y abdomen en esta última región se incluyó la pelvis, que se clasificó según grado de inestabilidad y lesiones concomitantes. En el cálculo del AIS, se incluyó: lesión menor (1 punto), Lesión moderada (2 puntos), Lesión grave (3 puntos). Lesión grave que amenaza la vida pero con supervivencia probable (4 puntos) y Lesión crítica, con supervivencia incierta (5 puntos). Adicionalmente se empleó para identificar el estado hemodinámico de los pacientes al ingreso, la escala de choque de ATLS (Advanced Trauma Life Support) que se basa en los sin signos de hipoperfusión y se considera como “inestable” El paciente con: presión arterial <90mmHg y frecuencia cardíaca>120 latidos por minuto, con evidencia de vasoconstricción de la piel (frío, diaforético, disminución del llenado capilar), alteración del nivel de conciencia y / o disnea11.
Recolección de datos: Se recopilaron datos demográficos edad, género, procedencia, el mecanismo de la lesión y los estudios de laboratorio, incluyendo el lactato, el déficit de base y el hematocrito. Estos datos se recopilaron tanto del ingreso como del control tras las primeras 48 horas. Se identificó así mismo el estado hemodinámico de los pacientes mediante escala de Choque hemorrágico (ATLS). Recopilamos un banco de imágenes de cada caso, tras lo cual en conjunto con un experto en cirugía de pelvis y acetábulo, se realizó la clasificación con base en las imágenes y mediciones de parámetros de estabilidad, según la clasificación de Young y Burguess12. Se incluyeron en el estudio, solamente las fracturas inestables mecánicamente, es decir las CL grado II y III, las CAP grado II y III, las de cizallamiento y las combinadas. Aplicamos además la clasificación anatómica y fisiológica de World Society of Emergency Surgery (WSES)13 para cada paciente, basados en estado hemodinámico y las imágenes diagnósticas que estaban disponibles en todos los casos. Se recogieron el puntaje de Escala de Coma de Glasgow (ECG), índice de severidad del trauma (ISS) y el puntaje más alto de la Escala abreviada de lesiones (AIS) en cada región anatómica. Los estudios de radiología realizados se registraron incluyendo rayos X ingreso, tomografía computarizada (TC) pélvica. Se recogieron métodos de control de la hemorragia pélvica, incluida la colocación de fronda pélvica, fijación externa de la pelvis, empaquetamiento pélvico y embolización angiográfica. Se recolectaron datos sobre necesidad de Cirugía de control de daño en tórax, abdomen u otras extremidades lesionadas. También se registraron transfusiones de derivados sanguíneos en las primeras 48 horas, días de estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI) y días de estancia hospitalaria en salas generales, necesidad de fijación definitiva y momento de su realización, medida en días. Finalmente calculamos la mortalidad global hospitalaria. Todos los datos fueron recolectados por el investigador principal, a través de un formulario previamente diseñado en Google Docs®.
Análisis de los datos: En primer lugar se realizaron pruebas de normalidad para las variables cuantitativas. Cuando tuvieron una distribución normal se describieron a través de medias y desviaciones estándar. En caso de tener otro tipo de distribución, fueron descritas con medianas y rangos intercuartílicos (RIQ). Las variables cualitativas fueron descritas a través de números absolutos y proporciones. Se realizó adicionalmente, un análisis por subgrupos de aquellos pacientes que se presentaron con shock grave (III y IV en escala ATLS) y /o requerimientos de 8 ó más unidades de hemoderivados en las primera 48 horas.
Resultados:Hubo 814 pacientes ingresados a nuestro centro de trauma, durante el período de estudio, con diagnóstico al ingreso de fractura de la pelvis, de los cuales a solo 567 finalmente se les diagnosticó una fractura de la pelvis de cualquier tipo. Se identificaron 149 pacientes con patrones inestables, según criterios radiológicos de inestabilidad mecánica los cuales fueron clasificados basados en la clasificación de Young y Burgess. Sin embargo 14 pacientes fueron excluidos, por tratarse de fracturas de pelvis inveteradas en mala unión, con manejo extrainstitucional previo, y sin contar en sus registro de historia clínica, con los datos necesarios para inclusión en el presente estudio. De los 135 pacientes finalmente incluidos en el estudio, la mayoría (92) eran hombres, representando un 68,1%, con una mediana para la edad de 34 años (RIQ: 30). El mecanismo de lesión más común fue el de accidente de tránsito como peatón (26,7%). La procedencia de los pacientes se encontraba registrada en todos los casos, la mayoría se derivaron del Nivel II de complejidad (34,8%), Se identificaron traumas asociados, encontrando TEC moderado o severo en 28 pacientes (11,1 y 9,6% respectivamente), trauma de tórax asociado en el 51,1%, y trauma de abdomen con lesión de órgano en el 57,8%. Las fracturas de columna presentaron una alta frecuencia (57,8%) incluyendo fracturas de apófisis transversas y fractura transversa del sacro. Las fracturas longitudinales del sacro se presentaron en 84 pacientes (62,2%) y se reportaron como variable diferente, al considerarse lesiones constitutivas de la inestabilidad del anillo pélvico. Todos los pacientes incluidos en el estudio, se clasificaron según la definición de trauma, encontrando como politraumatizados 61 casos (45,2%), trauma múltiple el 34,1% y trauma único el 20,7%.
La mortalidad global fue del 13,3%. Todos los pacientes con fractura pélvica fueron diagnosticados mediante Tomografía disponible en 97.8% de los casos y/o radiografía pélvica, disponible en el 63% de los casos al ingreso. Encontramos en nuestra serie, mayor frecuencia del patrón de CL III (34,8%) según clasificación Y&B, la estabilidad hemodinámica se evaluó basados en el registro de signos vitales y estado neurológico del ingreso a nuestra institución, reportados mediante escala de choque de ATLS por grados, siendo más frecuente el paciente paciente sin estado de Shock o Grado I en 40,7% de los casos. Con base en los parámetros anatomicos y fisiologicos, se clasificaron todos los pacientes según escala WSES, encontrándose para nuestra serie; WSES Grado II: 63% de los casos, Grado III: 14% y Grado IV: 23%.
Sobre el tratamiento para el control de la hemorragia del paciente en el contexto del trauma agudo, el requerimiento de hemoderivados se presentó en el 43,7% de los casos con una mediana calculada de 4 unidades (RIQ:12). En el control específico de la hemorragia de la pelvis, el manejo no quirúrgico se registró en la mayoría de los casos (72%). De los 37 pacientes sometidos a manejo quirúrgico agudo o cirugía de control daño (CCD), 18 pacientes (13,3%), requirieron sólo fijación externa de la pelvis, 2.2% empaquetamiento pélvico, y el 7,4% necesitaron angioembolización. En seis pacientes se aplicaron estrategias combinadas para el control de la hemorragia. Se definió un subgrupo de pacientes con clasificación de Choque hemorrágico G III - IV ó que requirieron de 10 o más Unidades de hemoderivados en las primeras 48 horas, que representando un total de 37 pacientes (27%), de los cuales diecisiete necesitaron una o varias intervenciones en la pelvis. De este subgrupo fallecieron 13 pacientes.
DiscusiónEn nuestro estudio encontramos, al igual que en las series más grandes, que las fracturas de la pelvis, se presentaron con mayor frecuencia en el género masculino, con una edad media, 34+/- 30, que representa la etapa productiva de la vida14. A diferencia de otros estudios, en los cuales el principal origen del trauma es como motociclista, el mecanismo de trauma más frecuente en nuestra serie, fue el accidente como peatón, seguido de las caídas de altura y en tercer lugar los accidentes por motocicleta. Catorce pacientes, fueron mayores de 70 años, con traumas asociados a accidente de tránsito como peatón (64%); el resto del grupo de pacientes (46%), presentó caídas de altura de menos de 4,5 metros (15 pies) casi siempre, al caer por escaleras, y fueron clasificadas como fracturas por otro tipo de trauma. (tabla 1) Decidimos reportamos este grupo de pacientes, por su alta mortalidad. Los traumas asociados se presentaron en una alta frecuencia de los pacientes, siendo clasificados como politrauma el 45,2%, trauma múltiple en el 34,1% de los casos y trauma único el 28% de los casos, con un ISS calculado de 34 (+/- 20) para nuestra población. En la literatura es supremamente variable según la serie revisada, como un ISS de 19.2± 12.7 reportada por la AAST en 2015, en un estudio multicéntrico con un total de 1339 pacientes con fractura de pelvis asociada a hemorragia severa. Theodoros et al, en 2013, reporta ISS en series de pacientes con fractura de la pelvis con inestabilidad hemodinámica que van desde 16 hasta 4615. (tablas 2 y 3).
Datos demográficos de la población de estudio y lesiones asociadas
| n (%) | Mediana (RIQ) | |
|---|---|---|
| Fracturas de la pelvis inestables | 135 | |
| Edad, a | - | 34 (30) |
| Edad hombres | - | 38.5 (31) |
| Edad mujeres | - | 27 (29) |
| Género, n (%) | - | |
| Hombres, n (%) | 92 (68,1) | |
| Mujeres, n (%) | 43 (31,9) | |
| Mecanismo del trauma, n (%) | ||
| Peatón | 36 (26,7) | |
| Caída de altura (>15ft) | 34 (25,2) | |
| Conductor u ocupante de moto | 31 (23) | |
| Aplastamiento | 18 (13.3) | |
| Conductor u ocupante de vehículo | 4 (3) | |
| Conductor de bicicleta | 3 (2.2) | |
| Otro tipo de trauma | 9 (6,7) | |
| Procedencia, n (%) | ||
| Domicilio | 16 (11.8) | |
| Personal APH | 41 (30,4) | |
| Remisión Nivel I complejidad | 24 (17,8) | |
| Remisión Nivel II complejidad | 47 (34,8) | |
| Alto nivel de complejidad | 7 (5,2) | |
| Escala de coma de Glasgow (ECG), n (%) | ||
| 14- 15 o sin TEC | 105 (77,8) | |
| 9-13 | 15 (11,1) | |
| <9 | 13 (9,6) | |
| No evaluable | 2 (1,5) | |
| Intervención SNC primeras 48 h | 1 (0,7) | |
| Trauma de tórax asociado, n (%) | 69 (51,1) | |
| Intervención Tórax primeras 48h | 15 (11,1) | |
| Trauma abdomen con lesión de órgano, n (%) | 78 (57,8) | |
| Vejiga, uretra y genitales externos | 42 (31,1) | |
| Riñón | 19 (14,1) | |
| Hígado | 14 (10,4) | |
| Bazo | 12 (8,9) | |
| Intestino delgado, colon y recto. | 16 (11,9) | |
| Lesión vascular | 17 (12,6) | |
| Otro Órgano lesionado | 7 (5,2) | |
| Intervención abdomen primeras 48h | 19 (14,1) | |
| Fractura de extremidades superiores, n (%) | 43 (31,9) | |
| Fractura de extremidades inferiores, n (%) | 48 (35,6) | |
| Fijación externa extremidades primeras 48h | 15 (11,1) | |
| Fractura de columna, n (%) | 78 (57,8) | |
| Cervical | 6 (4,4) | |
| Dorsal | 10 (7,4) | |
| Lumbar | 67 (49,6) | |
| Sacra transversa | 9 (6,6) | |
| Fractura del sacro, n (%) | 84 (62,2) | |
| Laboratorios | n (%) | Mediana (RIQ) |
| Hemoglobina al ingreso | 90 (66,7) | 11,7 (3,27)gr/dl |
| Hemoglobina control a las 48 horas | 86 (63,7) | 9,6 (2,6)gr/dl |
| Ácido láctico | 47 (34,8) | 42,3 (54,1) gr/l |
| Ácido láctico control 48 h | 47 (34,8) | 19 (19,7) gr/l |
| BE | 48 (35,6) | -7.8 (8,4) mEq/l |
| BE a las 48 horas | 44 (32,6) | -4,6(5,7) mEq/l |
| Requirieron hemoderivados | 59 (43,7) | 4 (12)U |
| GRPL | 59 (43,7) | 3 (4)U |
| Plaquetas | 20 (14,8) | 6 (3)U |
| Plasma fresco | 22 (16,3) | 6 (7)U |
| Definición del trauma, n (%) | ||
| Politrauma | 61 (45,2) | |
| Trauma múltiple | 46 (34,1) | |
| Trauma único | 28 (20,7) | |
| ISS | - | 34 (20) |
| AIS | ||
| Cabeza y Cuello con puntaje> 3, n (%) | 27 (20) | |
| Tórax con puntaje> 3, n (%) | 49 (36,3) | |
| Abdomen con puntaje> 3, n (%) | 135 (100) | |
| Columna con puntaje> 3, n (%) | 18 (13,3) | |
| Extremidades con puntaje> 3, n (%) | 55 (40,7) | |
| Pacientes con Imágenes diagnósticas disponibles n (%) | ||
| TAC | 132 (97,8) | |
| Rx pelvis | 85 (63) | |
| Otros estudios | 115 (85,2) | |
| Grado del Choque al ingreso (ATLS), n (%) | ||
| Grado I | 55 (40.7) | |
| Grado II | 37 (27,4) | |
| Grado III | 24 (17,8) | |
| Grado IV | 7 (5,2) | |
| Sin datos en la historia | 12 (8,9) | |
| Clasificación radiológica de la fractura del anillo pélvico, n (%) | ||
| Compresión lateral II | 25 (18,5) | |
| Compresión lateral III | 47 (34,8) | |
| Compresión anteroposterior II | 8 (5,9) | |
| Compresión anteroposterior III | 26 (19,3) | |
| Cizallamiento vertical | 22 (16,3) | |
| Combinado | 7 (5,2) | |
| Clasificación anatómica/Fisiológica WSES | ||
| WSES Grado II | 85 (63) | |
| WSES Grado III | 19 (14) | |
| WSES Grado IV | 31 (23) | |
| Pacientes que requirieron UCI, n (%) | 50 (37) | |
| Estancia en UCI, d | 7 (8) | |
| Estancia en Salas generales, d | 14 (21) | |
| Mortalidad, n (%) | 18 (13.3) | |
n: número, a: años d: días, h: horas, RIQ: Rango intercuartílico, SNC: sistema nervioso central, BE: Base exceso gr/l: gramos por litro, mEq/l: miliequivalentes por litro, U: Unidades GRPL: glóbulos rojos pobres en leucocitos, ISS: Injury Severity Score, AIS: Abbreviated Injury Scale, UCI: Unidad cuidados intensivos. ATLS:Advanced Trauma Life Support WSES: World Society of Emergency Surgery.
Control de la hemorragia en fractura de la pelvis en todos los pacientes
| n: 135 (%) | |
|---|---|
| Aplicación de fronda pélvica | 27 (20) |
| Fracturas de pelvis intervenidas primeras 48h. | 37 (27,4) |
| Fijación externa pelvis | 18 (13,3) |
| Empaquetamiento pélvico | 3 (2,2) |
| Embolización | 10 (7,4) |
| Empaquetamiento+fijación externa | 3(2,2) |
| Embolización+fijación externa | 1 (0,7) |
| Embolización+empaquetamiento pélvico | 1 (0,7) |
| Embolización+fijación externa+empaquetamiento pélvico | 1 (0,7) |
| Pacientes que requirieron fijación definitiva de fractura de pelvis | 97 (71,9) |
| Fijación definitiva de fractura de la pelvis, d (RIQ) | 6 (10) |
n: número RIQ: Rango intercuartílico, d: días.
Control de la hemorragia en fractura de la pelvis Pacientes en estado de shock grave Escala choque ATLS Grado III – IV ó Transfusión> ó=10u hemoderivados primeras 48 h
| n: 37 | |
|---|---|
| Aplicación de fronda pélvica | 12 (32) |
| Fracturas de pelvis no intervenidas primeras 48h. | 20 (54) |
| Fijación externa pelvis | 4 (10,8) |
| Empaquetamiento pélvico | 1 (2,7) |
| Embolización | 7 (18,9) |
| Empaquetamiento+fijación externa | 2 (5,4) |
| Embolización+fijación externa | 1 (2.7) |
| Embolización+empaquetamiento pélvico | 1 (2,7) |
| Embolización+fijación externa+empaquetamiento pélvico | 1 (2,7) |
| Mortalidad | 13 (35%) |
En la definición de soporte vital avanzado para el trauma (ATLS) se considera como “inestable” El paciente con: presión arterial <90mmHg y frecuencia cardíaca> 120 lpm, con evidencia de vasoconstricción de la piel, alteración del nivel de conciencia y / o disnea16. El presente estudio utilizó la clasificación y guía ATLS para definir el estado hemodinámico de nuestro grupo, encontrando pacientes con estado de Shock Grado I o normal en el 40,7% de los casos, 27,4% de los pacientes se presentaron con Shock grado II, y el 17,8% y 5,2% ingresaron en estado de shock Grado III y IV respectivamente. Basados en el principio de que la descripción anatómica de las lesiones del anillo pélvico no es definitiva en el tratamiento de las lesiones pélvicas y que lo que es más importante es el estado hemodinámico de los pacientes, clasificamos según la escala WSES, que divide las lesiones del anillo pélvico en tres clases: Menor (WSES grado I) que comprende lesiones hemodinámicamente y mecánicamente estables, Moderado (WSES grado II) que comprende lesiones hemodinámicamente estables tras la resucitación inicial y mecánicamente inestables para patrones CL y CAP, (WSES grado III) que comprende lesiones hemodinámicamente estables tras reanimación con patrones mecánicamente inestables CV y Combinados y Severa (WSES grado IV) que comprende lesiones hemodinámicamente inestables que no responden a la reanimación inicial, independientemente de la estabilidad mecánica o el patrón de fractura. En nuestro estudio encontramos Lesiones WSES II en el 63% de los casos, WSES III en el 14% y WSES IV: en el 23% de los casos.
Respecto a las intervenciones para el control del sangrado, la fronda pélvica se utilizó en 27 de 135 pacientes (20%), pero en el subgrupo de pacientes inestables hemodinámicamente se requirió en el 32% de los casos. Este dato es más alto, comparado con los datos reportados en un estudio multicéntrico, en el cual se requirió su uso en 18,5% de pacientes con FPI que se presentaron con inestabilidad hemodinámica asociada. La necesidad de intervenciones quirúrgicas urgentes en todos los casos de FIP fue de 27,4%, e incluyeron fijación externa, empaquetamiento abdominal, angioembolización o combinación de estas estrategias. Se identificó un subgrupo de pacientes con FIP presentando inestabilidad hemodinámica asociada a shock grado III y IV ó altos requerimientos transfusionales en las primeras horas (37 casos), y que representaron un 27% del total, y de los cuales 17 pacientes (46%), requirieron procedimientos para control de la hemorragia de origen pélvico. Este dato también es superior al de la literatura mundial, encontrando una mayor necesidad de intervenciones en nuestra institución, comparado con reportes recientes, que demuestran necesidad de intervención urgente en un 32% de los casos.
En nuestra serie requirieron ingreso a UCI un 37% de los pacientes con una mediana de estancia de 7 días (RIQ: 8), la estancia en salas generales fue de 14 días (RIQ:21), ambos datos superiores a los reportes de la literatura que van de 4 (2-10) días para estancia en UCI y 6 (3-13) días en estancia en salas de hospitalización.
La morbilidad y mortalidad de las FPI es muy variable en los estudios, oscilando entre el 7% y 46%. Nuestro estudio, reportó una tasa de mortalidad hospitalaria global de 13,3%, superior a los estudios más recientes. El estudio más grande en la literatura actual es un estudio de más de 24,059 pacientes con fractura pélvica reclutados durante un período de 10 años en EEUU, que reportó una mortalidad hospitalaria de fracturas inestables de la pelvis del 8.3% (1,998 de 24,059 pacientes) entre 2000 y 2009. Esta diferencia constituye un dato relevante como indicador de referencia en la búsqueda de estrategias que mejoren la sobrevida de nuestros pacientes. Identificamos una mortalidad mayor en dos subgrupos de pacientes, el primero fue el grupo de 14 pacientes mayores de 70 años con una mortalidad que fué calculada del 37% y un segundo grupo de 37 pacientes quienes ingresaron en estado de Shock según escala de ATLS Grado III, VI ó con requerimientos mayores de 12 unidades de hemoderivados en las primeras 48h, en quienes se calculó una mortalidad de 35%.
Debe reconocerse la FIP como una fractura de presentación habitual en los centros de trauma, sin embargo aquellas asociadas a inestabilidad hemodinámica, son menos frecuentes. La principal causa de muerte en el paciente politraumatizado con FIP, es la hemorragia persistente de la pelvis. Los pacientes que se presentan con estados de shock en el contexto de una FIP, son difíciles de evaluar y nos recuerda la alta incidencia de traumas asociados en cabeza, tórax, abdomen y esqueleto apendicular17; traumas que sumados al deterioro fisiológico temprano, parecen determinar el curso clínico de los pacientes. Sabemos además que el control de la hemorragia sigue siendo la prioridad en el contexto agudo. En el contexto de politrauma o trauma múltiple, una vez controlado la eventual presencia de sangrado externo, el primer desafío está en la identificación del origen del sangrado interno, bien sea de la pelvis o de otro origen. La reanimación hemostática, es en la actualidad la pauta de manejo en los pacientes politraumatizados; el uso de ácido tranexámico, cristaloides de forma controlada, transfusión de hemoderivados en forma temprana y salas de cirugía o intervencionismo rapidamente disponibles para controlar el sangrado, son consenso en el manejo inicial para todos los centros de referencia de trauma18–20. Las imágenes diagnosticas a la cabecera del paciente (eco Fast y Rx torax y abdomen portátil), suelen ser la respuesta y la base de la toma de decisiones en los pacientes inestables hemodinámicamente a pesar de reanimación inicial. Si se identifica una FIP como origen del sangrado sin otro origen aparente, deben tomarse decisiones rápidas. el traumatólogo debe conocer y estar familiarizado con las diferentes estrategias disponibles y sus indicaciones para controlar la hemorragia, como son dispositivos de fijación pélvica, empaquetamiento pélvico preperitoneal, angioembolización pélvica, y REBOA (Resuscitative Endovascular Ballon of the Aorta)21,22. El método o métodos seleccionados, dependen de la presentación clínica, las lesiones asociadas, la disponibilidad de recursos y la experticia del equipo de trauma. La discusión se da alrededor de la mejor estrategia, para el control de la hemorragia en las fracturas de pelvis inestables con sangrado persistente. Aunque se han descrito múltiples protocolos de manejo, no hay un consenso sobre un algoritmo para el tratamiento de pacientes con shock hemorrágico y lesión pélvica; sin embargo lo que es claro, es que la presencia de una fractura pélvica inestable, es un factor independiente que predice la mortalidad en pacientes con lesiones graves.
Limitantes: La principal limitación de nuestro estudio fue su naturaleza retrospectiva, pues nos encontramos que faltaban algunos datos, como se describió anteriormente, lo que condujo a la exclusión de algunos pacientes, o se tuvo que calcular con datos parciales. Los pacientes fueron incluidos manualmente en la base de datos, y las variables como sistemas de clasificación AIS, el cálculo de ISS, la clasificación de Young-Burgess para las fractura de pelvis inestables, estuvieron limitados por la confiabilidad interobservadores e intra observadores, ya conocidos de todos los esquemas de clasificación. Además, nuestro estudio estuvo sujeto a posibles errores en la precisión de la entrada de datos en la base de datos
ConclusiónEl estudio fue diseñado para caracterizar una cohorte de pacientes atendida en uno de los Centro de referencia de trauma de la ciudad de Medellín, dada la variabilidad de los datos existentes en la literatura y la ausencia de datos recientes localmente al respecto. Este trabajo está dirigido a nuestro centro y a otros centros de la región, para comprender mejor los datos demográficos, caracterización de las lesiones, el tratamiento aplicado en nuestro medio y la mortalidad para este tipo de pacientes. Además, ante la falta de consenso en la literatura, por parte de los cirujanos traumatólogos en cuanto al algoritmo óptimo para las intervenciones de control de hemorragias en la fractura de la pelvis, resulta útil para tener una información poblacional de base, y esperamos que conduzca a ensayos futuros para definir un algoritmo de tratamiento para el manejo inicial en pacientes con fractura pélvica ajustado a nuestras población y recursos.
FinanciaciónRecursos propios de los autores.
Conflicto de interésLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
