Guia de instrucción en endoscopia de columna avanzado

Resumen

La evolución de las técnicas quirúrgicas tradicionales y los modelos de formación de los cirujanos exigen cambios, por esta razón el centro de investigación y entrenamiento en cirugía de mínima invasión (CLEMI) ha desarrollado y aplicado modelos de enseñanza que permiten entrenar técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como la endoscopia de columna. CLEMI propone un modelo basado en simulación impartido en un ambiente controlado, estructurado y progresivo que vaya al ritmo individual de cada uno de los participantes. Inicialmente el asistente encontrará conceptos teóricos de instrumental, equipos y la técnica quirúrgica, posteriormente en la fase práctica se aplicarán los conceptos adquiridos usando un modelo sawbone de columna lumbar y finalmente se realizará la practica en un modelo anatómico humano sobre el que se desarrollan de manera completa y guiada los diferentes procedimientos endoscópicos usados a nivel lumbar. El entrenamiento en modelos bajo un ambiente controlado disminuye el período de aprendizaje y eleva la competencia del estudiante.

Abstract

The evolution of traditional surgical techniques and training models of surgeons require changes. For this reason the centre of research and training in minimally invasive surgery (CLEMI) has developed and applied teaching models that help in the training of minimally invasive surgical techniques such as the endoscopy of the spine. CLEMI proposes a model based on simulation taught in a controlled, structured, and progressive environment that is adjusted to the individual rhythm of each of the participants. The student will initially encounter the theoretical concepts of instruments, equipment, and the surgical technique. This will be followed by a practical phase in which the acquired concepts will be applied using a sawbone model of the lumbar spine. Finally the practice will be carried out on a human anatomical model on which they develop, in a complete and guided manner, the different endoscopic procedures used at the lumbar level. Model training in a controlled environment decreases the learning period and increases student skills.

Objetivos generales del curso

• •

  Brindar al participante la posibilidad de conocer el entorno quirúrgico y presenciar una cirugía en tiempo real fig. 1.

  
  

  Figura 1.

  EQUIPOS E INSTRUMENTAL

  Torre endoscópica (Richard Wolf GmbH) (figura 1).

  Torre Endoscópica.

  1.Pantalla táctil

  2.Monitor Principal

  3.Monitor auxiliar

  4.Bomba de irrigación

  5.Video-procesador

  6.Fuente de luz

  7.Shaver.
• •

  Dar a conocer las características, aplicaciones y ventajas de los equipos y el instrumental que se utilizan en las técnicas endoscópicas de columna fig. 2.

  
  

  Figura 2.

  Pieza de mano de Shaver (figura 2 a)

  Shaver, pieza de mano con motor integrado.
• •

  Suministrar al estudiante las herramientas necesarias para el entrenamiento en abordajes endoscópicos transforaminales e interlaminares de columna lumbar mediante prácticas en componentes anatómicos y modelos experimentales fig. 3.

  
  

  Figura 3.

  (Cuchillas Y Fresas). Cuchilla y fresas de Sheaver 3.5 mm – 4.0 mm.

Módulo i. foraminoplastia endoscópica lumbar

Objetivos del módulo

• •

  Entrenar al estudiante en la foraminoplastia endoscópica lumbar por abordaje posterolateral.fig. 4

  
  

  Figura 4.

  Equipo de radiofrecuencia (Elliquence^TM) (figura 4).

  (Radio Surgical Generator Surgi-max Plus).
• •

  Capacitar al estudiante en la liberación radicular para estrechez foraminal por abordaje endoscópico fig. 5.

  
  

  Figura 5.

  Arco Philips en C B-25.

  Equipo de radiologia.

Materiales para el módulo

• 1.

  Instrumental Especializado para lumbar fig. 6

  
  

  Figura 6.

  Instrumental Especializado

  Dilatador romo con guía insertada.

  (1). (Dilatador de 5,9 mm con guía delgada insertada (Richard Wolf GmbH))

  Cánula biselada. (Figura 6.2)

  (2) (Cánulas de trabajo de 8,0 mm con punta biselada (Richard Wolf GmbH))

  Trefina. (Figura 6.3)

  (3). (Trefinas de 5,9 mm y 195 mm de longitud (Richard Wolf GmbH))

  Adaptador de líquidos. (Figura 6.4)

  (4). Adaptador de líquidos con reductor gris (Richard Wolf GmbH)

  Pinza de copa. (Figura 6.5)

  (5). (Pinza de copa no articuladas de 5,2 mm y 210 mm de longitud (Richard Wolf GmbH))

  Discoscopio de Columna Lumbar. (Figura 6.6)

  (6) Endoscopio Vertebris Lumbar de 4,1 mm con pinza articulada (Richard Wolf GmbH).
• 2.

  Componente anatómico Humano (región lumbar) fig. 8

  
  

  Figura 8.

  Ingreso de la aguja.

  3. Inyecte medio de contraste y azul de metileno estéril al medio para realizar la discografía y la tinción del disco a tratar. (figura 9).
• 3.

  Consola de Shaver y pieza de mano de Shaver

1

Ejercicio 1. Liberación radicular para estrechez foraminal

Este ejercicio consiste en la liberación de la raíz nerviosa emergente del saco dural por aumentación de la ventana foraminal adyacente en modelo anatómico. ^1–8 El modelo es colocado sobre una mesa radio lúcida en posición prona con las piernas en flexión de 90⁰ con el fin de abrir los espacios intervertebrales.^9–14 El cirujano se ubica ipsilateral al abordaje del disco que se va a tratar, con el asistente a su lado y el instrumentador quirúrgico a los pies del paciente. ^15,16

Nota. Por ser un ejercicio en parejas se busca que se realice de manera simulatanea cada uno de los pasos que acontinuacion donde el rol de cirujano principal y de ayudante va cambiando paso a paso de la técnica quirúrgica, a lo largo de la siguiente secuencia se encuentra la imagen del componente anatómico humano.

Instrucciones

Identifique el sitio de entrada del abordaje posterolateral, a 8-12 cm de la línea media del paciente con la guía gruesa marcador estéril y aguja epidural de 18 french.¹⁷ (fig. 7)

Figura 7.

Colocación de la aguja de 16-18 French.

2. Inserte la aguja espinal con un ángulo entre 45 y 60 grados ayudado con el equipo de rayos x sobre el plano horizontal en imágenes AP y Lateral, dirigida hacia el tercio posterior del disco. ^18,19 (figura 8).

Módulo ii. descompresión discal por abordaje interlaminar

Objetivos del módulo

• •

  Entrenar al estudiante en el abordaje interlaminar para el espacio L5-S1

• •

  Capacitar al estudiante en la descompresión discal del espacio L5-S1 por abordaje interlaminar endoscópico

Materiales para el módulo

• 1.

  Instrumental lumbar

• 2.

  Componente anatómico (región lumbar) figs. 9-32

  
  

  Figura 9.

  Discografía.

  Retire el mandril de la aguja e inserte la guía delgada a través de la camisa de la aguja paso seguido retira la camisa de la aguja realice una pequeña incisión para después pasar atreves de la guía delgada el dilatador romo canulado hasta llegar a una distancia cercana del disco teñido previamente, para esto el participante tendrá que ayudarse de su equipo de RX en AP.^20–27 (figura 10).
  
  

  Figura 10.

  (Dilatador de 5,9 mm con guía delgada insertada)

  Retire la guía delgada y pase atreves del dilatador de 6,4 mm la cánula de trabajo de 8,0 mm con punta biselada. ²⁸ (figura 11).
  
  

  Figura 11.

  (Retiro de la guía delgada)

  Pase el canal de trabajo de punta biselada por encima del dilatador.²⁹ (figura 12).
  
  

  Figura 12.

  (colocación de la camisa en bisel)

  Retire el dilatador dejando la cánula biselada y colocando el adaptador de líquidos en la punta de la camisa.³⁰ (figura 13).
  
  

  Figura 13.

  (Retiro del dilatador canulado y colocar adaptador de líquidos)

  Introduzca el endoscopio a través del canal de trabajo e identifique las diferentes estructuras del triángulo de Kambin ³¹ (figura 14).
  
  

  Figura 14.

  (Colocación del endoscopio por el canal de trabajo)

  Vista endoscópica del triángulo de seguridad de Kambin. (figura 15).
  
  

  Figura 15.

  (Visualización del triángulo de Kambi)

  Ingrese a través del canal de trabajo del endoscopio la pinza sacabocados. (figura 16).
  
  

  Figura 16.

  (Paso de la pinza sacabocado)

  Pinzas sacabocados a través del canal de trabajo (Discoscopio Richard Wolf 25⁰) (figura 17).
  
  

  Figura 17.

  Visualización de la pinza por medio del endoscopio.

  Realice la discectomía manual con pinza sacabocados endoscópica, retirando la mayor cantidad de disco posible marcado previamente. ^32–36 (figura 18).
  
  

  Figura 18.

  Discectomía mecanizada con pinzas sacabocados endoscópica

  Retire las pinzas e inserte el sistema Disc FX Trigger Flex. Utilizando la energía de la radiofrecuencia realice la termodiscoplastia. ³⁷ (figura 19).
  
  

  Figura 19.

  (Colocación del sistema Disc FX Trigger Flex

  14. Termodiscoplastia con Trigger Flex. (figura 20).
  
  

  Figura 20.

  Hacer la respectiva termodiscoplastia sobre el disco a tratar.
  
  

  Figura 21.

  Instrucciones

  Identifique el sitio de entrada del abordaje posterior, aproximadamente a 1 cm de la línea media. (figura 21)

  Figura 21 (marcación del sitio de entrada con marcador estéril.)

  A continuación, realice una incisión de 1 cm y pase el dilatador de 6,4 mm. (figura 22).
  
  

  Figura 22.

  Incision del sitio de abordaje.

  Sitio de entrada al abordaje interlaminar. (figura 23).
  
  

  Figura 23.

  Identificación del punto de entrada

  Pase el canal de trabajo de 6,4 mm por encima del dilatador. (figura 24).
  
  

  Figura 24.

  (Paso del dilatador)

  Ingreso del dilatador. (figura 25).
  
  

  Figura 25.

  (Ingreso dilatador canulado)

  Paso de la cánula por encima del dilatador. (figura 26).
  
  

  Figura 26.

  (Paso canula biselada)

  Ingrese a través del canal de trabajo del endoscopio la pinza sacabocados. (figura 27).
  
  

  Figura 27.

  (Ingreso del endoscopio)

  Introduzca el endoscopio a través del canal de trabajo e identifique el ligamento amarillo. (figure 28).
  
  

  Figura 28.

  (Identificación del ligamento amarillo)

  Realice la apertura del ligamento amarillo hasta la visualización del anillo discal. ⁴⁷ (figura 29).
  
  

  Figura 29.

  (Apertura Ligamento Amarillo)

  Con la ayuda de las pinzas y la energía del sistema Surgimax, realice la anulotomía. ⁴⁸ (figura 30).
  
  

  Figura 30.

  (Anulotomia)

  Retire el fragmento extruido con pinzas sacabocados. ⁴⁹ (figura 31).
  
  

  Figura 31.

  (Extracción de disco extruido)

  Visualice y palpe la raíz libre. ⁵⁰ (figura 32).
  
  

  Figura 32.

  (Raíz Libre).

2

Ejercicio 2. Descompresión discal por abordaje interlaminar

Este ejercicio consiste en la descompresión de disco por abordaje endoscópico interlaminar en componente anatómico. ^38–41 El modelo es colocado sobre una mesa radio lucida en posición prona con las piernas flejadas en ángulo de 90⁰ en promedio, el cirujano se ubica ipsilateral al abordaje del disco que se va tratar, con el asistente a su lado y su instrumentador a los pies del paciente.^42–46

Nota. Por ser un ejercicio realizado en dos modelos, a lo largo de la siguiente secuencia se encuentra la imagen del componente anatómico a la izquierda y la del modelo experimental a la derecha.