Inestabilidad patelofemoral es una condición en la que se presentan episodios de luxación o subluxación recurrente de la patela. El ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el principal responsable de evitar el desplazamiento lateral de la rótula entre la extensión completa y los 30° de flexión de la rodilla.
Caso ClínicoMasculino de 20 años de edad con luxaciones recurrentes de patela y datos de inestabilidad patelofemoral de rodilla derecha.
DiscusiónEl objetivo principal de la cirugía reconstructiva de LPFM es restaurar la estabilidad medial de la rodilla contra la movilidad patelar lateral, en nuestro caso encontramos que la reconstrucción de LPFM con una técnica de colocación anatómica de los túneles óseos, es una alternativa segura a considerar en el tratamiento de pacientes con luxaciones recidivantes de patela.
Patellar-femoral instability is a condition where recurrent dislocations and partial dislocations events are present. The medial patellar-femoral ligament (MPFL) is the main responsable to avoid lateral patellar displacement between full extension and 30 degrees of knee flexion.
Clinical CaseMale, 20 years old with recurrent patellar dislocations and clinical patellar-femoral instability of right knee.
Discussion and conclusionThe main Objective of MPFL recosntruction surgery is to restore medial knee stability against lateral patellar movement, in this case we found that the MPFL reconstruction with an anatomic technique of bone tunnels is a correct alternative to consider in the treatment of recurrent patellar dislocation.
La inestabilidad patelar se puede deber a alteraciones anatómicas y biomecánicas según las cuales se debe direccionar las alternativas del tratamiento. La literatura reporta que la incidencia de luxación rotuliana es de 5.8 a 77.8 en 100.000 habitantes 1.
En consenso, el término de inestabilidad patelofemoral es una condición en la que se presentan episodios de luxación o subluxación recurrente de la patela, en la mayoría de los casos lateralmente y se considera como una de las alteraciones funcionales más incapacitantes, ya que los pacientes refieren inseguridad y gran desconfianza al movilizar la rodilla por la experiencia desagradable y dolorosa que ocasionan estos episodios 2. Afecta principalmente a jóvenes de ambos sexos, con mayor índice de recidiva en pacientes de sexo femenino 3.
El índice de recurrencia después de la primera luxación ronda el 40% 4. El LPFM es el principal responsable de evitar el desplazamiento lateral de la rótula entre la extensión completa y los 30° de flexión de la rodilla (60% de la fuerza). También intervienen: el ligamento patelomeniscal en 13%, retináculo medial en 3%, y ligamento patelotibial medial en 3%. A partir de los 30°, las estructuras óseas (tróclea femoral) pasan a tomar el rol fundamental en la contención de la patela hasta la flexión máxima 5.
En los últimos años se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas, utilizando distintos tipos de injertos y métodos de fijación. Pero todos coinciden en que siempre se debe respetar e intentar reproducir el lugar de fijación en los puntos de inserción originales del ligamento, en especial del femoral.
Muchos autores consideran en adicionarle a este procedimiento una osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia de medialización en los casos de ángulo Q elevados, >15 grados en hombres Y >20 en mujeres o si la distancia TT (tubérculo tibial) TG (surco tróclea “Trocheal Groove”) es mayor a 20mm.
Las primeras descripciones anatómicas del ligamento patelofemoral medial (LPFM) fueron publicadas en el año 1979 por Warren y Marshall. En su estudio describen tres capas anatómicas en la zona anteromedial de la rodilla: la capa 1, que corresponde al retináculo superficial medial; la capa 2, intermedia y la capa 3; profunda que corresponde al ligamento patelo meniscal medial.
El LPFM es una banda de tejido fibroso, que se encuentra en la capa 2, y conecta el borde medial de la rótula y el fémur en una zona cercana al epicóndilo medial. Se origina en el tubérculo adductor, anterior o superoposterior al epicóndilo femoral medial y se inserta en los 2/3 superomediales de la patela (fig. 1).
Caso Clínico
Se trata de paciente masculino de 20 años de edad con antecedentes de trauma de rodilla derecha hace 10 años, no especificado e historia de luxación recurrente de patela derecha en tres ocasiones, a partir de iniciar prácticas de football americano hace 1 año.
Hace 1 mes, ùltimo episodio de luxación patelofemoral, que le condiciona limitación de la actividad deportiva, además de presentar derrame articular y dolor en rodilla derecha.
Clínicamente con datos de inestabilidad patelofemoral de rodilla derecha. Se realizan estudios de imagen de Rayos X (fig. 2), AP, lateral y axial en donde se evidencia lateralización patelar con patela alta y datos de fractura del reborde medial de la patela. A continuación se realiza estudio de Resonancia Magnética (fig. 2) de rodilla derecha en donde se confirma diagnóstico de fractura osteocondral hacia el polo inferior y faceta medial de la rotula, condromalacia patelar III con ruptura completa del retináculo medial, ligamento patelofemoral medial, lateralización patelar franca y displasia troclear.
Imagen de Rayos X lateral, axial y AP, en donde se evidencia lateralización patelar con patela alta y fragmento osteocondral hacia la faceta medial de la rotula (arriba, izquierda a derecha).
Además de imágenes de IRM, en donde se confirma ruptura del retináculo medial y LPFM, displasia troclear (derecha), patela alta y condromalacia patelar III (izquierda).
Habiendo confirmado el diagnostico y tomando en cuenta los datos concluyentes de ruptura de LPFM sin datos de mala alineación patelofemoral se planifica cirugía artroscópica con reconstrucción de ligamento patelofemoral medial de rodilla derecha.
Técnica QuirúrgicaCon el paciente en decúbito supino, bajo anestesia general, con setup artroscópico completo y fluoroscopio, se procede a realizar tour artroscópico mediante portales anteromedial y anterolateral, en donde se identifican datos de condromalacia patelofemoral IV, con ruptura de LPFM y retináculo medial, asociado a fragmento osteocondral libre procedente del extremo de la faceta patelar medial (fig. 3A). Se procede a continuación a realizar retiro de fragmento osteocondral, con posterior realización de condroplastia patelofemoral por abrasión (fig. 3B). No se evidencio otra lesion asociada que reparar.
A: Ruptura de LPFM y retináculo medial (izquierda), asociado a fragmento osteocondral libre procedente del extremo de la faceta patelar medial (derecha).
Figura 3 B: Túneles en patela guiado por fluoroscopio, e injerto preparado con 2anclajes tipo Swivelock 4.7mm en cada extremo y sistema Tigh rope para anclaje femoral (izquierda). Imagen rayos x (derecha), patela centrada, Tigh rope en cortical femoral lateral (arriba), punto de realización de túnel femoral guiado por fluoroscopio (abajo).
En un segundo tiempo se procede a realizar reconstrucción de LPFM con aloinjerto de banco de tibial anterior, se prepara injerto y se expone reborde medial de la rotula con incisión de 3cm, a continuación se realizan 2 túneles a nivel de la rotula guiado por fluoroscopio, fijando ambos extremos del injerto con anclajes 4.7mm tipo Swivelock (Arthrex Inc. Naples, FL) (fig. 3B). Acto seguido se prepara sitio de túnel femoral de 7mm guiado por fluoroscopio y localizado en el punto de intersección de la línea cortical posterior del fémur y la línea de blumensat. Se pasa el injerto por debajo del plano muscular realizando fijación del mismo con sistema Tigh rope (Arthrex Inc. Naples, FL), a 30 grados de flexión de rodilla con adecuada tensión e isometricidad del injerto (fig. 3B). Se comprueba el buen recorrido patelofemoral en extensión y flexión clínicamente y bajo visión artroscópica, quedando patela centralizada y estable. Posteriormente se realizó cierre por planos y se inmovilizó rodilla con rodillera articulada en 30 grados de flexión y barras laterales.
Seguimiento y RehabilitaciónPaciente al cual se le dio seguimiento a los 7 dias, a la segunda, cuarta, octava semana, 3 y 6 meses postoperado. Se iniciaron ejercicios isotónicos e isométricos de cuádriceps femoral desde el primer día de la cirugía, y flexión gradual de rodilla, logrando a las 4 semanas flexión completa de rodilla y apoyo parcial del miembro afectado.
A partir de la sexta semana se inicia sesiones de fisioterapia profesional completando en conjunto 20 sesiones, en donde se logra fortalecer cuádriceps femoral, apoyo completo del miembro en estudio, rango de movilidad completo y sobretodo estabilidad patelofemoral y ausencia de dolor. Posterior a los 6 meses de la cirugía paciente se reintegra a actividades deportivas, sin restricción alguna.
DiscusiónEl objetivo principal de la cirugía reconstructiva de LPFM es restaurar la estabilidad medial de la rodilla contra la movilidad patelar lateral. En forma rutinaria se comienza el procedimiento quirúrgico mediante un recorrido artroscópico, evaluando los daños articulares y presencia de cuerpos libres intraarticulares y se realiza el tratamiento de estos daños con extracción de cuerpos libres, además se evalúa el tracking patelofemoral pre y post reconstrucción de LPFM 6.
En nuestro caso se realizó dicha técnica quirúrgica combinada, artroscópica en donde se evalúan y tratan lesiones articulares, y reconstructiva de LPFM propiamente dicha con incisiones mínimas, evaluando el tracking patelofemoral antes y después de la reconstrucción del mismo.
Los injertos utilizados varían en la literatura así como los medios de fijación. Se han utilizado injertos del aductor magnus, auto y aloinjerto de semitendinoso, auto o aloinjerto de gracilis, auto o aloinjerto de tendón patelar o cuadricipital, así como aloinjerto del tendón del tibial anterior. Pero a pesar de la gran cantidad de variabilidad de las técnicas quirúrgicas la incidencia de inestabilidad recurrente postoperatoria es baja, independientemente del injerto utilizado 7.
Estudios biomecánicos han demostrado que la falla del injerto es en la mayoría de los casos a nivel femoral. A este nivel se han descrito distintas alternativas de fijación, tales como suturas del injerto al hueso, grapas, y túneles óseos utilizando Endobutton, tornillos interferenciales, y biotenodesis 8.
En nuestro caso optamos por usar aloinjerto de tibial anterior ya que disponemos del mismo, y nuestra alternativa de fijación rotuliana con 2 anclajes Swivelock y femoral con sistema Tigh rope (Arthrex Inc. Naples, FL), obteniendo buenos resultados en cuanto a estabilidad y adecuada fijación del injerto, además realizamos incisiones mínimamente invasivas que ofrece ventajas respecto a la cirugía abierta, en cuanto a menor lesion a tejidos blandos y recuperación y rehabilitación mas rápida.
Otra ventaja en nuestro caso es respecto a la fijación a nivel femoral en donde utilizamos el dispositivo Tigh Rope (Arthrex Inc. Naples, FL), con el cual hay menor daño óseo ya que se respeta la cortical externa femoral al momento de realizar el túnel, utilizando una broca de calibre 2mm solo para el paso del dispositivo de fijación, lo que sumado a la utilización del aloinjerto de tendon, nos permite obtener iguales resultados que con el uso de autoinjerto pero con menor injuria a tejidos blandos.
Cabe mencionar que la reconstrucción del LPFM presenta buenos resultados a la hora de prevenir futuros episodios de luxación o subluxación sin embargo precisa de una importante curva de aprendizaje ya que a su vez este es un procedimiento con un alto índice de complicaciones (26.1% según Shah y col) 9,10. La mas temida, la fractura de rótula, se ha reportado luego de la fijación patelar con túneles óseos.
En nuestra revisión de literatura y nuestro caso en particular, encontramos que la reconstrucción de LPFM con sistemas de fijación adecuados pero sobretodo con una técnica de colocación anatómica de los túneles óseos tanto rotuliano como femoral, es una alternativa segura a considerar en el tratamiento de pacientes con luxaciones o episodios de subluxaciones recidivantes de patela sin datos de mal alineamiento patelofemoral.
En el presente caso obtuvimos adecuada estabilidad del tracking patelofemoral posterior a la cirugía, con una técnica quirúrgica mínimamente invasiva y con el uso de aloinjerto de tendon de tibial anterior y los dispositivos de fijación que utilizamos logramos obtener buenos resultados con menor daño a las partes blandas garantizando así la pronta recuperación y rehabilitación de nuestro paciente.
Fuentes de financiaciónRecursos propios de los autores.
Conflicto de interésLos autores no refieren algún conflicto de interés.
