Los reemplazos articulares primarios de cadera y rodilla son procedimientos habituales en centros especializados. La cantidad de pacientes sometidos a estos procedimientos es alta por la gran incidencia de osteoartritis. Se requiere conocer las características de los pacientes en el ámbito local.
MetodologíaEstudio observacional de tipo descriptivo realizado en la Clínica Soma con registros de pacientes sometidos a reemplazo primario de cadera y rodilla en el año 2010. El tiempo de evaluación de los desenlaces fue de hasta 18 meses.
ResultadosSe identificó a 530 pacientes con reemplazos primarios de rodilla o cadera, 13 de ellos bilaterales simultáneos entre un total de 543 reemplazos primarios. La edad promedio era 67,2 años (el 25,5% menores de 60 años). La principal indicación de la cirugía fue la osteoartritis. El 98,5% de los pacientes no sufrieron complicación alguna antes del alta. La frecuencia de revisión fue del 2,4%. Las causas no infecciosas fueron el 1,7% y las infecciosas, el 0,7%. En los reemplazos de cadera no hubo revisiones por infección.
DiscusiónLa frecuencia de complicaciones es previsible y comparable con la de otros centros especializados en el mundo. Se debe garantizar seguimientos a largo plazo a los pacientes sometidos a reemplazos articulares, con mayor énfasis en la población joven. Se debe generar estrategias para un abordaje integral de los pacientes con complicaciones, específicamente para los pacientes que requieren cirugía de revisión.
Primary hip and knee replacement are routine procedures in specialized centers. The number of patients undergoing these procedures is elevated due to the high incidence of osteoarthritis. Knowing the characteristics of patients at local level is required.
MethodsDescriptive observational study conducted at Soma Clinic by recording outcomes of patients who underwent primary hip and knee replacement in 2010. Outcomes were evaluated after 18 months follow up.
ResultsA total of 543 patients were identified, of whom 530 had a primary hip or knee replacement, and 13 of them were bilateral and simultaneous. The mean age was of 67.2 years (<60 years, 25.5%). The main indication for surgery was osteoarthritis. Almost all (98.5%) the patients had no complications before discharge. The frequency of revision surgery was 2.4%. Non-infectious causes for revision surgery were 1.7%, with 0.7% infectious. There was no revision surgery due to infection for the primary hip replacements.
DiscussionThe frequency of complications is predictable and comparable to specialized centers wideworld. A long-term monitoring of patients undergoing joint replacements should be ensured, with emphasis on the younger population. Strategies should be prepared for a comprehensive approach to patients with complications should, especially for patients requiring revision surgery.
Los reemplazos articulares (artroplastias) de cadera y rodilla son en la actualidad procedimientos quirúrgicos que se realizan habitualmente en todo el mundo para solucionar problemas artrósicos y traumáticos1. La historia de los reemplazos articulares totales de cadera y rodilla se remonta a 1962, cuando Charnley publicó en la revista británica The Lancet su artículo clásico Arthroplasty of the hip: a new operation2, generando una verdadera innovación en la medicina de la época. Aunque muchos reportes, técnicas quirúrgicas, diseños protésicos y trabajos investigativos se habían realizado en épocas anteriores, fue realmente en esa fecha cuando se inició el verdadero desarrollo de los implantes articulares en términos científicos y reproducibles en todo el mundo. Actualmente se han ampliado sus indicaciones a pacientes más jóvenes y afecciones cada vez más complejas, como traumatismos y cáncer, hasta convertirse en la época actual en una cirugía de amplia indicación en el mundo.
Desde aquella época hasta hoy, se han realizado millones de procedimientos de este tipo en todo el mundo. En Estados Unidos se realizan alrededor de 600 000 reemplazos por año3. En Colombia no se dispone de ningún estudio masivo riguroso que muestre datos epidemiológicos concretos sobre artroplastias y no existen reportes exactos. Las artroplastias revolucionaron el manejo de la osteartrosis de extremidades inferiores, con impacto favorable en la calidad de vida y la función de los pacientes intervenidos4-7.
Paralelamente al avance en las técnicas quirúrgicas, se ha desarrollado el tópico metalúrgico y tribológico que ha permitido grandes desarrollos, particularmente en lo referente a diseños protésicos, materiales y versatilidad de los instrumentales, convirtiendo los reemplazos articulares en procedimientos eficientes de amplia indicación que han registrado resultados verdaderamente alentadores en parámetros de supervivencia, rehabilitación, recuperación y funcionalidad, con cifras de complicaciones razonables y previsibles8-10.
La principal indicación para artroplastias es la osteoartrosis, que es la enfermedad articular más común en adultos de todo el mundo. Su prevalencia se incrementa proporcionalmente con la edad11-13. La osteoartrosis de cadera y rodilla afecta a un 3-6% de los adultos mayores de 30 años, lo que tiene impacto en la productividad de esta población. Los pacientes con osteoartrosis tienen una calidad de vida más deteriorada que la población sana de la misma edad14,15. No existe un tratamiento curativo para la enfermedad y las opciones de tratamiento se basan principalmente en el manejo paliativo del dolor; la glucosamina, ampliamente recomendada por médicos y ortopedistas, acaba de ser proscrita por el Colegio Americano de Cirujanos Ortopedistas16,17. El reemplazo articular total está indicado en casos de poca respuesta al tratamiento analgésico, cuando el estado funcional del paciente se deteriora, y se lo considera el avance más significativo en el pasado siglo para el manejo de la osteoartrosis. Es un procedimiento efectivo y costo-efectivo para el manejo de la osteoartrosis18,19.
El aumento de la cantidad de pacientes sometidos a reemplazos articulares hace necesario conocer las características propias de nuestros pacientes. El objetivo principal de esta investigación es describir las características de la población sometida a reemplazos primarios de cadera y rodilla, las complicaciones y la supervivencia de los reemplazos articulares de cadera y rodilla en la Clínica Soma en 2010.
MetodologíaEstudio observacional de tipo descriptivo realizado en la Clínica Soma con registros de pacientes sometidos a reemplazo primario de cadera y rodilla en 2010. Se revisaron los datos sociodemográficos, clínicos, hospitalarios y relacionados con el implante. La edad se categorizó en franjas según la actividad física esperada: < 60, 61-74, 75-84 y ≥ 85 años. Para la medición de las complicaciones, se tuvo en cuenta las identificadas antes del alta de los pacientes y las presentadas ambulatoriamente.
Se definió cirugía de revisión como la necesidad de un cambio total de la prótesis primaria por cualquier causa; las causas se clasificaron como infecciosas y no infecciosas (fracturas, luxación, artrofibrosis). Todos los datos se tomaron de la historia clínica electrónica y, en algunos casos, de la historia manual de los pacientes. La última evaluación se realizó en agosto de 2011, con lo cual se obtuvo un seguimiento mínimo de 6 meses para los pacientes operados en diciembre y máximo de 18 meses para los operados en enero de 2010.
No se realizó un cálculo formal del tamaño de la muestra porque se incluyó el total de pacientes sometidos a artroplastia de cadera y rodilla en 2010.
Todos los datos se muestran con medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con su distribución. Para el análisis de los pacientes, se tomó en cuenta el total de personas intervenidas en la clínica, y para el análisis de las características relacionas con las prótesis, se tomó en cuenta el total de reemplazos realizados. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 18.
ResultadosEn la Clínica Soma, se intervino en 2010 a un total de 530 pacientes por reemplazo primario de rodilla o cadera, en 13 de ellos bilateral simultáneo entre un total de 543 reemplazos primarios. El total de reemplazos de rodilla fue 371 (68,3%) y los de cadera, 172 (31,7%).
La edad promedio era 67,2 (19-93) años. El 25,5% de los pacientes tenían menos de 60 años; el 52,8%, 61-74; el 20,2%, 75-84, y el 1,5%, 85 o más años. El 71,5% de los pacientes eran mujeres.
La indicación quirúrgica según el diagnóstico principal fue, en el 94,5% de los pacientes, la osteoartrosis; en el 4,6%, postraumática, y en el 0,9%, otros (necrosis avascular). La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial (el 65% de los pacientes), seguida por la diabetes mellitus (9%), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (8,7%) y la artritis reumatoide (3,3%).
Según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), el 7,2% de los pacientes eran ASA I; el 76,7%, ASA II, y el 16,1%, ASA III. No hubo pacientes de la categoría ASA IV.
La tabla 1 muestra las descripciones de los pacientes según el tipo de reemplazo primario.
Características de los pacientes sometidos a artroplastia de cadera y rodilla, en la Clínica Soma, año 2010.
| Característica | Artroplastia de rodilla | Artroplastia de cadera |
|---|---|---|
| Edad por grupos (años) | ||
| ≤59 | 76 (20,9%) | 59 (35,3%) |
| 60-74 | 207 (57,0%) | 73 (43,7%) |
| 75-84 | 77 (21,2%) | 30 (18%) |
| ≥ 85 | 3 (0,8%) | 5 (3%) |
| Sexo femenino | 269 (74,1%) | 110 (65,9%) |
| Diagnóstico de osteoartrosis | 361 (99,4%) | 140 (83,8%) |
| Clasificación ASA I | 21 (6,0%) | 16 (9,8%) |
| Clasificación ASA II | 394 (76,7%) | 110 (67,5%) |
| Clasificación ASA III | 83 (16,1%) | 37 (22,7%) |
| Lado artroplastia derecho | 186 (51,2%) | 69 (41,3%) |
| Artroplastia bilateral | 8 (2,2%) | 5 (3,0%) |
| Hipertensión | 252 (69,1%) | 92 (55,1%) |
| Diabetes mellitus | 37 (10,2%) | 12 (7,2%) |
| Artritis reumatoide | 12 (3,3%) | 6 (3,6%) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 37 (10,2%) | 8 (4,8%) |
La media del tiempo de hospitalización fue 2±1,36 días. La duración promedio de la cirugía fue 1,44 (0,40-4,15 h). El 100% de los pacientes recibieron profilaxis antibiótica, y el principal antibiótico usado fue la cefazolina (el 96,9% de los pacientes). El 99,4% de los pacientes recibieron profilaxis antitrombótica, y la fraxiparina fue la más usada (el 84,6% de los pacientes). El tipo de prótesis primaria más usado fue marca Wright (57,5%), seguida por Corin (19,4%) y Johnson & Johnson (18,1%); las restantes fueron de Braun, Disortho y Biomet (5%).
ComplicacionesEl 98,5% de los pacientes no presentaron complicación alguna antes del alta. Las complicaciones encontradas fueron luxaciones en el 0,6%, lesión neurovascular en el 0,4%, fracturas en el 0,2% y mala alineación en el 0,2%.
El 94,5% de los pacientes no presentaron complicación alguna después del alta. Las complicaciones identificadas fueron infecciones superficiales (1,7%), infecciones de la prótesis (1,8%), luxación (0,6%), rigidez articular (0,6%), trombosis venosa profunda (0,4%), fracturas (0,2%) y artrofibrosis (0,2%).
El 97,6% de los pacientes tuvieron un resultado satisfactorio; 13 (2,4%) requirieron una cirugía de revisión en los 18 meses de evaluación. Las causas no infecciosas fueron el 1,7% y las causas infecciosas, el 0,7%.
Al analizar las cirugías de revisiones por articulación afectadas, se identificaron 10 casos de revisiones de rodilla y 3 de cadera.
Para los pacientes con prótesis de rodilla, el diagnóstico de indicación de la cirugía primaria fue osteoartrosis. Las causas de revisión fueron: el 1,1% por infección (4 casos) y el 1,6% por causas no infecciosas (2 por inestabilidad, 1 artrofibrosis, 1 luxación recidivante, 1 por mala alineación y 1 por dolor intratable). La media de edad de estos pacientes era 64 años.
Entre los reemplazos primarios de cadera, hubo 3 casos que requirieron cirugía de revisión. La indicación de la cirugía primaria fue por afección de origen traumático. No hubo revisiones por causas infecciosas, y el 1,7% fueron por causas no infecciosas (1 por fractura y 2 por luxaciones recidivantes).
De los pacientes con revisiones, 12 tenían sobrepeso u obesidad; la comorbilidad más frecuente fue la hipertensión y ningún paciente sufría artritis reumatoide. Se consideró en la investigación a pacientes de los cuatro grupos de edad (tabla 2).
Características de los pacientes con revisiones de prótesis de cadera y rodilla en la Clínica Soma, año 2010.
| Articulación | Paciente | Indicación reemplazo protésico | Causa de la revisión | Edad | Sexo | Comorbilidades | IMC | Tiempo cirugía | Días de hospitalización | ASA |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rodilla | 1 | Osteoartrosis | Infección protésica | 65 | M | HTA | 30 | 00:55 | 2 | 2 |
| 2 | Osteoartrosis | Infección protésica | 85 | M | HTA, EPOC | 33,75 | 02:00 | 12 | 3 | |
| 3 | Osteoartrosis | Infección protésica | 64 | M | HTA | 36,76 | 01:05 | 2 | 2 | |
| 4 | Osteoartrosis | Dolor intratable | 46 | F | Ninguna | 35,38 | 02:10 | 2 | 2 | |
| 5 | Osteoartrosis | Infección protésica | 72 | M | HTA, DM | 27,04 | 01:35 | 2 | 2 | |
| 6 | Osteoartrosis | Luxación recidivante | 60 | M | Ninguna | 25,61 | 02:30 | 2 | 3 | |
| 7 | Osteoartrosis | Inestabilidad | 56 | M | DM | 26,99 | 02:05 | 3 | 2 | |
| 8 | Osteoartrosis | Mala alineación | 75 | F | HTA | 26,06 | 02:05 | 5 | 3 | |
| 9 | Osteoartrosis | Inestabilidad | 80 | F | HTA | 29,32 | 01:30 | 2 | 2 | |
| 10 | Osteoartrosis | Artrofibrosis | 41 | F | Ninguna | 25,1 | 02:25 | 2 | 1 | |
| Cadera | 1 | Trauma | Luxación recidivante | 66 | F | HTA | 28,91 | 01:25 | 2 | 2 |
| 2 | Trauma | Inestabilidad | 75 | F | HTA | 30,22 | 02:50 | 21 | 3 | |
| 3 | Trauma | Luxación recidivante | 54 | F | EPOC | 18,26 | 01:35 | 6 | 1 |
IMC: índice de masa corporal. ASA: American Society Anestesiologist. HTA: hipertensión arterial. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, DM: diabetes mellitus
El objetivo de esta investigación fue describir las características de los pacientes sometidos a reemplazos primarios de cadera y rodilla de la Clínica Soma y determinar las complicaciones y la supervivencia de los reemplazos articulares. La edad de nuestra población es semejante a la de otros reportes reconocidos mundialmente, como los registros escandinavo y australiano de reemplazos articulares9, con un porcentaje importante de pacientes menores de 60 años (25,5%), lo cual demuestra que los reemplazos primarios articulares son frecuentes en estas poblaciones jóvenes, con mayor expectativa de vida. Esta población implica un reto para el grupo de cirujanos protésicos, dado que requieren una atención especial para lograr metas de supervivencia de la prótesis acordes con sus expectativas y evitar complicaciones relacionadas con el reemplazo articular. Un seguimiento estricto a largo plazo y un trabajo conjunto con los programas de rehabilitación-deben ofrecer las herramientas necesarias para lograr unos resultados satisfactorios en este grupo de pacientes.
Un factor de interés en la salud pública es el aumento de la frecuencia de las artroplastias, con el aumento concomitante de las complicaciones y las cirugías de revisión20,21. La cirugía de revisión es un procedimiento técnicamente más difícil, conlleva más costos e implica mayores riesgos para el paciente que el reemplazo primario. Es importante mantener las estrategias de prevención en porcentajes mínimos. Los resultados de nuestra investigación muestran una frecuencia de cirugías de revisión de alrededor del 2%, comparable a la de los registros mundiales.
Una de las complicaciones más temidas es la infección periprotésica22, porque se asocia con tratamiento más prolongado, aumento de los costos, cirugías de revisión y poca satisfacción de los pacientes. Las medidas preventivas se han extendido en todo el mundo, como la profilaxis antibiótica, la tamización de los pacientes antes del procedimiento y las medidas asépticas, que son cada vez más estrictas en los quirófanos, pero las tasas de infección periprotésica persisten altas y en algunos reportes mundiales aumentan ligeramente. Nuestros resultados muestran unas tasas de infección menores del 1% para toda la población, que se pueden comparar con registros de centros altamente especializados en el mundo. No hubo casos de infección como causa de revisiones de cadera en la Clínica Soma.
La literatura describe factores de riesgo de infecciones protésicas, entre los que destacan edad, sexo masculino23, comorbilidades y duración de la cirugía; aunque no se realizó un análisis exploratorio en búsqueda de factores de riesgo relacionados con la revisión, es de anotar que ningún paciente tenía antecedente de artritis reumatoide; por el contrario, tenían sobrepeso y obesidad 12 de los 13 pacientes que requirieron revisión de la prótesis, lo que refleja la importancia de este factor en el resultado final de los reemplazos primarios de prótesis, aun cuando en la literatura mundial persista en discusión sobre el efecto real de la obesidad como factor de riesgo de complicaciones en las cirugías de reemplazo articular.
Los desenlaces centrados en los pacientes son de interés en la literatura mundial. Se ha encontrado que, después del reemplazo articular, disminuye el dolor de los pacientes, mejora la función, se incrementan los arcos de movilidad y mejora la calidad de vida, aunque un porcentaje no despreciable de pacientes quedan insatisfechos con el procedimiento24-26. La satisfacción es fundamental en el éxito posterior del procedimiento quirúrgico, ya que los pacientes satisfechos, con buenos desenlaces clínicos, son los que a largo plazo presentan menos complicaciones y mejor adaptación a la prótesis. Este desenlace no fue evaluado, pero se plantea la necesidad de estudiarlo en investigaciones futuras, dada la importancia en este tipo de cirugía.
Nuestra población comparte características similares que a registros mundiales, tanto en parámetros clínicos como en la incidencia de complicaciones. Se debe garantizar un seguimiento a largo plazo a los pacientes sometidos a reemplazos articulares, con mayor énfasis en la población joven. La frecuencia de cirugías de revisión en nuestra población es baja, pero se debe continuar con las medidas preventivas para mantenerlas bajas y aun buscar su disminución. Es un reto disminuir la cantidad de cirugías de revisión, por lo que se debe generar medidas para un abordaje integral de los pacientes con esta complicación.
