Las fracturas supracondíleas son el tipo de fractura de codo más frecuente en niños. Se han descrito y se han comparado varios tipos de fijación, incluyendo pines cruzados y laterales, aunque existe controversia sobre cuál de las dos técnicas provee de mejor estabilidad y mejores resultados. La lesión del nervio cubital yatrogénica es una complicacion conocida de la colocación de los pines mediales comparada con la de los pines laterales.
Materiales y métodosCohorte retrospectiva para evaluación de la lesión neurológica postoperatoria de pacientes con diagnóstico de fracturas supracondíleas Gartland de tipo III que se manejan con pines cruzados comparados con pines laterales.
ResultadosUn total de 141 pacientes, de los cuales 55 eran niñas y 86, niños. Se realizó reducción cerrada en el 96,5% de los casos y se utilizó fijación con clavos cruzados en el 78,7% de los casos.
La clasificación del diagnóstico postoperatorio cambió de Gartland de tipo III a Gartland de tipo IV en el 18,4% y se presentó lesión nerviosa posquirúrgica en el 12,8% de los pacientes en estudio; el nervio cubital fue el más afectado (61,1%). No se encontraron diferencias estadísticamente considerables entre el grupo con lesión neurológica y sin ella.
DiscusiónLa incidencia de yatrogenia del nervio ulnar con la técnica de clavos cruzados en la bibliografía es hasta del 15% y en nuestro estudio se encontró el 12,8%. Se conocen como factores que favorecen la lesión del nervio cubital la flexión del codo necesaria para mantener la reducción, así como el edema del codo. Se debe evitar a toda costa la lesión del nervio cubital en la osteosíntesis con clavos cruzados. Por ello se recomienda realizar la técnica descrita por Dorgan, en la cual se realiza mínima incisión medial y exploración del nervio cubital antes de realizar la osteosíntesis con clavos
Nivel de evidencia clínicaNivel III.
Supracondylar fractures are the most common elbow fracture described in children. Different types of fixation, including cross- and side-pin fixations, have been described and compared. However, there is still controversy about which of the two techniques provides better stability and results. The iatrogenic injury of the ulnar nerve is a known complication of the medial pin compared to the side pins placement.
Materials and methodsAn evaluation was made of a retrospective cohort of patients diagnosed with Gartland III supracondylar fractures. The aim was to compare post-operative neurological injuries in patients treated with cross pin vs. side pins.
ResultsA total of 141 patients were included, of whom 61% were boys. Closed reduction was performed in 96.5% of the cases, and crossed nail fixation was used in 78.7% of them. The post-operative diagnosis classification changed from Gartland III to IV in 18.4% of the cases. Post-operative nerve injury was present in 12.8% of patients, with the ulnar nerve being the most affected (61.1%). There were no statistically significant differences between the groups with and without neurological injury.
DiscussionThe incidence of iatrogenic ulnar nerve injuries after crossed pins fixation has been reported in the literature to be as high as 15%, which was similar to the one found in our study (12.8%). Elbow flexion –necessary to maintain the fracture reduction, as well as elbow oedema are known factors for the injury of the ulnar nerve. The injury of the ulnar nerve should be avoided at all costs during the osteosynthesis with crossed pins. Therefore, the technique described by Dorgan is recommended, which uses a minimal medial incision and exploration of the ulnar nerve before the osteosynthesis with nails is performed.
Evidence levelIII.
Las fracturas supracondíleas son el tipo más frecuente de fractura de codo en niños, pues constituyen el 3% de todas las fracturas pediátricas1. Ocurren en niños con edades entre 5 y 7 años, principalmente en la extremidad izquierda o no dominante. El mecanismo del traumatismo es del 98% con codo en extensión y del 2% con codo en flexión2.
Se han descrito y comparado varios tipos de fijación, incluyendo pines cruzados y laterales, aunque existe controversia sobre cuál de las dos técnicas provee de mejor estabilidad y mejores resultados. La lesión del nervio cubital es una complicación conocida de la colocación de los pines mediales comparada con la de los pines laterales3,4.
Estudios retrospectivos han concluido que la fijación lateral tiene suficiente estabilidad comparada con la fijación con pines cruzados5.
Debido al alto volumen de pacientes manejados en esta institución con el diagnóstico de fracturas supracondíleas, se evalúan en nuestra población los resultados obtenidos con tratamiento quirúrgico mediante reducción cerrada y fijación percutánea con estos dos métodos de fijación y la incidencia de lesión nerviosa como complicación secundaria.
La meta de este estudio es, de manera retrospectiva, evaluar clínicamente los resultados comparativos con estos 2 métodos de tratamiento: pines cruzados comparados con pines laterales y delinear el tipo y número de lesión nerviosa como complicación en cada grupo.
Materiales y métodosSe realizó una búsqueda retrospectiva de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con reducción abierta o reducción cerrada, y colocación de clavos cruzados o laterales entre 2010 y 2012 en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
Los criterios de inclusión para el estudio fueron pacientes con diagnóstico de fractura supracondílea Gartland de tipo III, sin lesión nerviosa en el momento del ingreso o desarrollada antes del procedimiento quirúrgico, en los cuales se realizó procedimiento de reducción de la fractura y fijación percutánea con clavos cruzados o laterales. Se excluyeron los pacientes sin datos completos en las historias clinicas o sin seguimiento.
Se recolectó información de las historias clínicas de los pacientes en la hospitalización y en las primeras consultas postoperatorias.
Al ser un estudio retrospectivo, se consideró sin riesgo para los pacientes y fue aprobado por el comité de ética institucional, con lo que se cumplió de esta manera con lo establecido en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia en lo referente a las normas técnicas y administrativas para la investigación en salud.
La información fue recopilada y con STATA v. 11 se realizó el análisis estadístico. Para las variables cuantitativas se utilizaron frecuencias absolutas, media, median y rango, y para las variables cualitativas, proporciones. Los valores estadísticos de prueba fueron paramétricos o no paramétricos, y valor de p.
ResultadosCon un total de 141 pacientes, de los cuales 55 fueron niñas y 86, niños. La edad cronológica en el momento de la cirugía fue 6,81 años para los niños (rango de 1-14 años) y 5,45 años para las niñas (rango de 1-12 años; tabla 1).
Descripción de la población a estudio
| Variable | n = 141 | |
|---|---|---|
| Sexo | n | % |
| Femenino | 55 | 39 |
| Masculino | 86 | 61 |
| Edad (años)* | ||
| Días entre traumatismo y cirugía | n | % |
| Menos de un día | 15 | 10,60 |
| Un día | 57 | 40,40 |
| Dos días | 25 | 17,70 |
| Tres días | 15 | 10,60 |
| Cuatro días o más | 23 | 16,30 |
| Sin datos | 4 | 4,30 |
| Tipo de reducción | n | % |
| Cerrada | 278 | 96,53 |
| Abierta | 10 | 21,30 |
| Tipo de fijación | n | % |
| Pines cruzados | 111 | 78,70 |
| Pines laterales | 30 | 3,47 |
| Diagnóstico postoperatorio | n | % |
| Gartland de tipo III | 115 | 81,60 |
| Gartland de tipo IV | 26 | 18,40 |
| Lesión posquirúrgica | n | % |
| No | 123 | 87,20 |
| Sí | 18 | 12,80 |
| Tipo de lesión posquirúrgica | n | % |
| Nervio mediano | 3 | 16,67 |
| Nervio radial | 3 | 16,67 |
| Nervio cubital | 11 | 61,11 |
| Sin datos | 1 | 5,56 |
La distribución de tiempo medido, como los días entre el traumatismo y el procedimiento quirúrgico, puso de manifiesto que la mayoría de pacientes son llevados a cirugía en las primeras 24-48 horas.
Respecto al tipo de reducción, se realizó más la reducción cerrada (96,5%) y se utilizó fijación con clavos cruzados en el 78,7% de los casos.
La clasificación del diagnóstico postoperatorio cambió de Gartland de tipo III a Gartland de tipo IV en el 18,4% y se presentó lesión nerviosa posquirúrgica en el 12,8% de los pacientes en estudio; el nervio cubital fue el más afectado (61,1%).
Descripción de cada grupo en estudioEn el grupo de pacientes que presentaron lesión neurológica, encontramos que el 28% eran niñas y el 72% eran niños, con una edad cronológica en el momento de la cirugía de 7,33 años (rango de 4-12 años). Del grupo de pacientes sin lesión neurológica, el 59% eran niños y el 41%, niñas, con una edad cronológica en el momento de la cirugía de 6,13 años.
El tiempo transcurrido en días entre el momento del traumatismo y el procedimiento quirúrgico fue de 1 día para los dos grupos con una diferencia que no es estadísticamente importante. El tipo de reducción mayormente utilizada en el grupo de casos y en el grupo control fue la reducción cerrada.
Respecto al tipo de fijación utilizado en el grupo que presentó lesión neurológica en el postoperatorio, el 94% utilizó clavos cruzados y en el grupo control el 76% utilizó este mismo tipo de fijación, con una diferencia que no es estadísticamente considerable (tabla 2).
Descripción de la población en el grupo con lesión neurológica y sin lesión neurológica
| Lesión neurológica | |||
|---|---|---|---|
| Sí | No | p | |
| Edad (años) | 0,09 | ||
| Media | 7,33 | 6,13 | |
| Desviación estándar | 2,35 | 2,78 | |
| Mínimo | 4 | 1 | |
| Máximo | 12 | 14 | |
| Sexo | n | % | |
| Masculino | 13 (72,2) | 73 (59,3) | 0,296 |
| Femenino | 5 (27,8) | 50 (40,7) | |
| Tiempo entre fractura y cirugía | n | % | |
| Menos de un día | 1 (5,6) | 14 (12) | 0,684 |
| Un día | 8 (44,4) | 49 (41,9) | |
| Dos días | 5 (27,8) | 20 (17,1) | |
| Tres días | 0 | 15 (12,8) | |
| Cuatro días o más | 4 (22,2) | 19 (16,2) | |
| Tipo de reducción | n | % | |
| Cerrada | 17 (94,4) | 112 (91,1) | 0,63 |
| Abierta | 1 (5,6) | 11 (8,9) | |
| Tipo de fijación | n | % | |
| Cruzados | 17 (94,4) | 94 (76,4) | 0,081 |
| Laterales | 1 (5,6) | 29 (23,6) | |
| Diagnóstico posquirúrgico | n | % | |
| Gartland de tipo III | 17 (94,3) | 98 (79,7) | 0,131 |
| Gartland de tipo IV | 1 (5,6) | 25 (20,3) | |
Se encontró un cambio de diagnóstico de Gartland de tipo III a Gartland de tipo IV en 1 paciente del grupo con lesión neurológica y en 25 pacientes del grupo control, con una diferencia que no es estadísticamente considerable.
DiscusiónEl tratamiento de las fracturas supracondíleas del húmero tiene como meta la reducción estable de la fractura con adecuada alineación hasta su consolidación para evitar complicaciones, como la lesión neurológica o la alteración angular6,7.
En nuestro estudio encontramos una incidencia por edad de 6 años, mayor en el sexo masculino (61%) con apenas el 3,4%de pacientes tratados con reducción abierta y osteosíntesis con clavos, porcentajes similares a los reportados en la bibliografía. Este tipo de fracturas se correlaciona con la hiperactividad propia de este grupo de edad que inicia su vida escolar. El tiempo transcurrido entre el traumatismo y el procedimiento quirúrgico fue, por término medio, de 1-2 días en el 77% de los pacientes.
El tratamiento quirúrgico de elección en las fracturas supracondíleas de húmero Gartland de tipo III es la reducción cerrada y la fijación percutánea con clavos, que en este estudio fue del 96,5%, y se realizó la estabilización con clavos cruzados en el 78,7%. Se ha demostrado que la fijación cruzada es la configuración más estable biomecánicamente, seguida por la fijación lateral con 2 clavos externos divergentes, aunque este ultimo tipo de fijación está más relacionada con falta de unión o pérdida de la reducción8.
La incidencia de yatrogenia del nervio ulnar con la técnica de clavos cruzados en la bibliografía es hasta del 15%9,10, aunque en nuestro estudio se encontró que fue del 12,8%, pues la flexión del codo es necesaria para mantener la reducción de uno de los factores que favorecen esta lesión11, así como el edema del codo que produce dificultad para la palpación medial del codo, por lo que para evitar esta lesión se recomienda la fijación inicial con 2 clavos laterales que permitan la extensión parcial del codo, en que se palpe el túnel cubital y permita posteriorizar el nervio para realizar la osteosíntesis de forma más segura y así disminuir el riesgo de lesión neurológica12.
Aunque la bibliografía no es concreta en la evolución a largo plazo de la lesión del nervio ulnar y las publicaciones refieren una buena evolución con tasas de recuperación casi total a los 6 meses, el riesgo de una lesión definitiva del nervio ulnar debe hacernos pensar en la necesidad de explorarlo con mínima incisión medial para evitar consecuencias catastróficas.
La pérdida de reducción no se encontró en este estudio, pero la bibliografía relaciona más a la fijación lateral con esta complicación. La evaluación de rigidez no fue posible debido al corto seguimiento.
RecomendacionesToda fractura supracondílea debe tener una valoración prequirúrgica acuciosa de su condición neurovascular para definir un pronóstico a los padres.
La reducción cerrada y la fijación percutánea es el tratamiento de elección en este tipo de fracturas.
La fijación con clavos cruzados es el tratamiento de elección en fracturas con trazo muy distal, trazo metafisiodiafisiario alto o con deformidad en varo. La fijación lateral con clavos divergentes es recomendable en los demás casos
Se debe evitar a toda costa la lesión del nervio cubital en la osteosíntesis con clavos cruzados. Por ello, se recomienda realizar la técnica descrita por Dorgan, la cual se realiza con mínima incisión medial y exploración del nervio cubital antes de realizar la osteosíntesis con clavos.
Debe haber más conciencia en el grupo médico acerca del registro de la historia clínica, el examen neurológico de ingreso y posquirúrgico, y la evolución de los arcos de movilidad para determinar con más precisión la evolución postoperatoria.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesNo hay conflictos de interés.
