El prolongado fenómeno de violencia sociopolítica colombiana generó un alto número de víctimas, muchas de quienes sufrieron un continuo proceso de desplazamiento interno y del complejo estigma-discriminación.
ObjetivoPostular por qué en Colombia las víctimas del conflicto armado interno en situación de desplazamiento (VCAISD) fueron estigmatizadas-discriminadas.
ResultadosEl estigma afecta a la salud mental no solo porque representa un estresor importante para las personas y los colectivos discriminados, sino también porque da cuenta de las desigualdades e inequidades que se observan en salud. Inicialmente, debido a que las VCAISD no se consideraron como tales, sino responsables de la situación, las desigualdades sociales y económicas que debieron afrontar dieron cuenta parcialmente de la baja categorización o estatus que recibieron, posiblemente por la deficiente construcción de capital social en el país. Asimismo, las VCAISD sufren de estigma y discriminación intersectorial por otras características como sexo, orientación sexual y origen étnico-racial o por reunir criterios de trastorno mental.
ConclusionesSe necesita un proceso de desarrollo social inclusivo para las VCAISD que reduzca los múltiples complejos estigma-discriminación y garantice el derecho a la salud mental.
The prolonged sociopolitical phenomenon of Colombian violence generated a high number of victims, many of whom suffered a continual process of internal displacement and stigma-discrimination complex.
ObjectiveTo postulate possible mechanisms by which victims of Colombia's internal armed conflict in a situation of forced displacement were stigmatized and discriminated.
ResultsStigma affects mental health, not only because it represents a major stressor for discriminated individuals and groups, but also because it accounts for inequalities and inequities in health. Initially, as the victims of the internal armed conflict in situation of forced displacement were not considered as such, but as responsible for the situation. Thus, they had to cope with the social and economic inequalities, explained partially by low categorization or status that they received, possibly due to poor construction of social capital in the country. Also, victims of the internal armed conflict suffer from intersectional stigma and discrimination due to other characteristics such as gender, sexual orientation, ethnic-racial origin, or meeting criteria for a mental disorder.
ConclusionsAn active process of inclusive social development is required for the displaced victims of the armed conflict,in order to reduce multiple stigma and ensure their mental health.
Desde una perspectiva lineal, el complejo o dimensión estigma-discriminación sigue una secuencia que se inicia con el estigma, pasa por el estereotipo, que toma la connotación de prejuicio y se cierra con la discriminación, es decir, la materialización del estigma en comportamientos individuales o sociales que lleva a la segregación de las personas estigmatizadas, que implica la vulneración de los derechos constitucionales legalmente reconocidos1–4. El complejo estigma-discriminación en sí mismo afecta a la salud mental no solo porque representa un estresor importante para las personas y los colectivos discriminados5, sino también porque da cuenta de algunas desigualdades e inequidades que se observan todos los días en el ámbito de la salud6,7.
El prolongado fenómeno de violencia sociopolítica colombiana generó un alto número de víctimas, muchas de las cuales sufrieron un continuo proceso de desplazamiento interno, y de estigma-discriminación, que se hizo marcadamente evidente durante las dos décadas más recientes; esta situación de desplazamiento afectó y afecta en forma importante el bienestar general y la calidad de vida de estas personas, como se ha documentado en otros grupos de humanos que tuvieron que cambiar de lugar de residencia por la presión de grupos armados, a otros lugares del país o del exxterior8,9.
En Colombia, la frecuencia de síntomas emocionales o trastornos mentales es alta entre las víctimas del conflicto armado interno en situación de desplazamiento (VCAISD), ya sea porque interactúan con alguna vulnerabilidad prexistente o porque se entienda como un factor de riesgo o causal directo; se observa que hasta el 63% de las VCAISD informan síntomas emocionales con importancia clínica y hasta el 33% reúne criterios formales de trastorno mental según la Organización Mundial de la Salud o la Asociación Psiquiátrica Americana10.
El objetivo de esta revisión es postular posibles dispositivos o mecanismos por los que las VCAISD han sido estigmatizadas y discriminadas. Para ello se llevó a cabo una revisión narrativa de algunas publicaciones desde enero de 2000 hasta mayo de 2014.
Desarrollo del temaEl complejo estigma-discriminación, por cualquier condición o situación, representa un estresor para las personas que lo sufren5. Una situación se considera estresora si perturba la integridad física o emocional de los individuos11. La dimensión estigma-discriminación como estresor induce cambios fisiológicos en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y el cortisol, el sistema autónomo y el sistema neuroendocrino general que incrementan la vulnerabilidad de las personas a sufrir síntomas cognoscitivos, emocionales y conductuales que con frecuencia pueden ser lo bastante graves como para cumplir criterios de trastorno mental, en la mayoría de los casos trastorno de ansiedad o trastornos depresivos12. Frecuentemente, el complejo estigma-discriminación asociado a una condición puede llegar a ser peor que la situación que lo propició1,4.
En situaciones estresoras se observa una rápida activación del sistema autónomo simpático, de la médula suprarrenal. La liberación de noradrenalina del sistema simpático y glucocorticoides por el eje hipotálamo-hipófiso-adrenérgico, si esta activación persiste en el tiempo, como ocurre en VCAISD, producen cambios en la respuesta de las neuronas a los estímulos y la liberación de otras hormonas13. Estos cambios fisiológicos que inducen los estresores se reflejan en la respuesta cognitiva de las personas y se traducen en una manera peculiar o exagerada de hacer frente a los estímulos y eventos cotidianos14. Se acepta que los eventos estresores de larga duración inducen adaptaciones en la plasticidad neuronal que hacen a las personas más sensibles a las adversidades del día a día15.
Los diferentes complejos estigma-discriminación tienden a sumarse o potenciarse; este fenómeno se denomina estigmatización intersectorial o discriminación múltiple11. Las VCAISD soportan varios estigmas-discriminaciones. Este grupo es un colectivo en el cual la prevención primaria debe ser prioritaria, lo mismo que las medidas más eficaces de prevención secundaria con la detección temprana de posibles trastornos mentales6,16. La figura 1 muestra la interrelación entre estigmas, salud mental y VCAISD.
Condiciones o situaciones que llevan a la estigmatización de VCAISD
En Colombia, en términos generales, ser una VCAISD tomó connotación negativa por diversas razones. Un grupo de estos argumentos o bases puede llamarse primario, directamente asociado o consecuencia de la situación de desplazamiento, y habría un segundo grupo, que corresponde a los argumentos secundarios, relacionados con otra característica, condición o rasgo particular de la persona17. Estas condiciones o situaciones primarias y secundarias en este grupo de personas convergieron y, en consecuencia, dieron lugar a un proceso enmarañado de estigmatización-discriminación múltiple o intersectorial11. A continuación se precisan las condiciones o situaciones principales, primarias y secundarias, que con frecuencia se invisibilizan al estudiar la magnitud y el impacto del complejo estigma-discriminación en este grupo de ciudadanos.
PrimariasLa conjugación de las desigualdades sociales y económicas da cuenta parcialmente y actúa de manera circular en la baja categorización o clase social que ocupan los grupos desprotegidos. Posiblemente este fenómeno puede explicarse desde dos perspectivas ampliamente interrelacionadas, como la construcción de capital social y el sistema económico vigente18,19.
En relación con la construcción de capital social, el concepto es amplio y polisémico y abarca las redes personales, comunitarias, sociales y estatales, el compromiso cívico, la participación y el uso de las redes ciudadanas disponibles, la identidad cívica, el sentido de pertenencia, la solidaridad, el sentido de igualdad con los demás miembros de la comunidad, la reciprocidad y normas de cooperación, el sentido de la obligación de ayudar a los demás y la confianza en las instituciones en los casos en que se necesita asistencia o ayuda y la confianza general en la comunidad20.
Estos elementos se agrupan en dos grandes dimensiones, el capital social estructural y cognitivo, para referirse a los vínculos y las percepciones en relación con las personas que son similares entre sí, como a otras en la propia comunidad o personas del mismo nivel socioeconómico (llamado capital social de unión), o para personas que son diferentes, como serían las de fuera de la comunidad propia o con una identidad social diferente (llamado capital social de puente). El capital social está relacionado con las conexiones entre instituciones formales, como entre una comunidad y las estructuras de los gobiernos locales, lo que se denomina capital social de vinculación18,20.
Puede suponerse que los ciudadanos del común, organizaciones e instituciones colombianas depositaron la responsabilidad de la situación de desplazamiento en las personas mismas, sin considerarlas inicialmente como víctimas, sino que les dieron la connotación de culpables, responsables o corresponsables, como personas que abandonaron sus cultivos, hogares y pertenencias debido a la presión que ejercieron los grupos armados contra ellos, fueron señalados incluso de ser miembros o auxiliadores de alguno de los grupos armados enfrentados o de no haber afrontado el problema y, en consecuencia, las personas, colectivos e instituciones públicas y privadas no fueron solidarios y negaron la ayuda a este grupo de ciudadanos. Las movilizaciones de apoyo o ayuda son moralmente aceptables solo para quienes se considera víctimas y, en consecuencia, las VCAISD fueron estigmatizadas y excluidas18.
En lo concerniente al modelo económico, desde la perspectiva del Estado capitalista y neoliberal vigente en Colombia y la mayoría de los países latinoamericanos, puede suponerse que las instituciones gubernamentales con base en el discurso del respeto de la individualidad, la autonomía, la autogestión y la corresponsabilidad de los ciudadanos, inicialmente abandonaron a su suerte a las VCAISD y negaron la asistencia, la solidaridad y la cooperación suficientes y necesarias, y con ello se incrementó la situación de vulnerabilidad a este conjunto de personas y el ulterior complejo estigma-discriminación, dado que fueron «incapaces» de cambiar la situación con autogestión o recursos propios19,21.
Asimismo, durante el fenómeno de desplazamiento forzado se da un proceso en espiral de empobrecimiento de las víctimas, dada la pérdida de propiedades, medios para la generación de bienestar y riquezas y de la productividad en general22. En los nuevos emplazamientos, las VCAISD tienen pocas oportunidades de inclusión social y laboral, por lo que son frecuentes la informalidad laboral, el subempleo, el desempleo, la mendicidad y el aislamiento social y político22,23.
Esto lleva a que este grupo de personas engrose los asentamientos subnormales de las cabeceras municipales, que viven bajo la línea de pobreza o en la extrema pobreza, habitualmente estigmatizados-discriminados, por la alta frecuencia de delincuencia, violencia y consumo de sustancias legales e ilegales que pueden ser objeto de abuso e inducir adicción22,24,25. Sin duda, esta confluencia de adversidades perpetúa un proceso de exclusión social que materializa el complejo estigma-discriminación por la condición de VCAISD2,26.
De igual manera, las VCAISD afrontan un proceso imbricado de pérdida de estatus social y menoscabo de la dignidad personal22. Se entiende que el estatus dentro de un colectivo o sociedad se relaciona directamente con alguna o varias características, por ejemplo sexo, educación, etnia, educación, ocupación, etc., que incrementan la autoestima o inspiran respeto en otros conciudadanos27.
En Colombia, para justificar la expulsión de los asentamientos donde operaban los actores armados, se señaló injustamente a algunas personas como «indeseables», delincuentes comunes, abusadores sexuales o consumidores de sustancias adictivas ilegales, y con esto llevar a cabo una «limpieza social»27. Las VCAISD perdieron el estatus previo y con ello se deterioró la eventual capacidad de influir en la toma de decisiones de las instituciones oficiales para abogar, gestionar o recibir ayuda28.
Del mismo modo, un fenómeno menos estudiado en VCAISD es el proceso de autoestigmatización y autodiscriminación que puede observarse en algunos grupos minoritarios o excluidos socialmente. Algunas VCAISD niegan ante ciudadanos e instituciones la situación de desplazamiento a pesar de que ello les permitiría recibir auxilios o compensaciones del Estado. En un estudio en el que participaron 1.553 VCAISD de 48 municipios de 21 departamentos, se observó que el 22,3% de las personas no registraron oficialmente la situación de víctima29. Por una parte, esto es una pérdida formal de estatus27 y, por otra, es una afrenta a la dignidad personal y familiar, porque el reconocimiento implica un menoscabo de la autoeficacia, la autonomía y la autoestima personal, dado que no cumple con el rol de proveedor familiar, punto relevante para la obtención o mantenimiento del estatus en una sociedad esencialmente basada en la competitivad30.
SecundariasAl complejo estigma-discriminación directamente asociado a ser VCAISD, en algunos grupos de personas se sumaron otras dimensiones estigma-discriminación relacionadas con el origen étnico-racial-cultural tanto en la región de origen, que motivaron genocidios, como en el nuevo contexto social y cultural del sitio de reasentamiento31. Igualmente, algunas VCAISD agregaron complejos estigma-discriminación asociados al género, la orientación sexual o cumplir criterios de trastorno mental, esto es, la configuración de la dimensión estigma-discriminación intersectorial32–34.
Desde la perspectiva de salud pública, el estigma relacionado con trastornos mentales en las VCAISD toma una relevancia adicional32. Independientemente de la situación de desplazamiento, algo más del 50% de las personas que reúnen criterios de trastorno mental informan estigma percibido35. Muchas personas no demandan servicios en salud mental para evitar el complejo estigma-discriminación que se impone cuando se reúnen criterios de trastorno mental o se asiste a algún servicio de atención en salud mental36. El estigma representa la barrera de acceso más importante y menos estudiada en salud mental, no solo en países en vías de desarrollo como Colombia, sino también en otros países, incluso desarrollados37–39.
DiscusiónEn Colombia, la propuesta gubernamental para abordar los problemas de salud mental de las VCAISD se plasma en el Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas (PAPSIVI). Dado el complejo estigma-discriminación manifiesto en las VCAISD, la atención psicosocial propuesta plantea aspectos relacionados con la reducción de la dimensión estigma-discriminación40. Los componentes de PAPSIVI se presentan en la figura 2.
Componentes del Plan Nacional de Atención y Reparación Integral a las Víctimas (PAPSIVI). Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social40.
Sin embargo, no se considera que las VCAISD afronten múltiples complejos estigma-discriminación que se potencian o se le añade uno más, el relacionado con la presentación de síntomas emocionales clínicamente importantes o cumplir criterios formales de trastornos mentales17,32.
Aunque en otros contextos se observa alta prevalencia de trastornos mentales en personas en situación de desplazamiento tras un conflicto armado41–44,9,45–47, en Colombia es alta la frecuencia de síntomas en este grupo de personas; no obstante, los pocos estudios indican que con el uso de evaluaciones estructuradas la frecuencia de trastornos mentales se reduce de manera importante10, de tal suerte que los profesionales de la psiquiatría deben tener presente que se abre la posibilidad de revictimización a través de la medicalización de las emociones de la vida cotidiana y el sufrimiento de las VCAISD sin que cumplan formalmente criterios de trastorno mental7,17,48. Esto implica que en las VCAISD la evaluación de síntomas debe ser extremadamente rigurosa y el cumplimiento de cada criterio debe ser total para evitar el sobrediagnóstico49–51, en particular de los relacionados con el complejo estigma-discriminación en salud mental43,44,9,45–54.
En personas en situaciones de alto riesgo, como las VCAISD, se debe preferir diagnósticos de grupos como «otras condiciones que pueden ser centro de atención en salud», que persisten en la más reciente clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana y que tienen equivalentes en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud55,56.
Entre el grupo de diagnósticos probables con menos posibilidad de contribuir al complejo estigma-discriminación en las VCAISD, se encuentran, por ejemplo, problemas ocupacionales como desempleo (Z56.9), problemas de vivienda como falta de hogar (Z59.0) o vivienda inadecuada (Z59.1), problemas económicos como bajos ingresos (Z59.6) o pobreza extrema (Z59.5), otros problemas relacionados con el ambiente social como exclusión o rechazo social (Z60.4) o blanco de discriminación o persecución (Z60.5), u otros problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales, personales o medioambientales entre los que se codifican la exposición a catástrofe, guerras u otras hostilidades (Z65.5)55.
Una consideración final para la salud mental en Colombia para el futuro inmediato es el panorama que se presentará una vez se inicie el período de posconflicto o posacuerdo de paz. Las consecuencias negativas en la salud de los colectivos persisten mucho tiempo, más allá de la cesación o terminación de los enfrentamientos armados57. Este punto se tiene presente en el documento preliminar, en revisión, de la nueva política y el plan de salud mental para Colombia58. Sin duda, se puede avanzar en la construcción de un mejor país y Estado en ausencia de conflicto armado si la visualización de la salud mental para las VCAISD sigue los principios de los derechos humanos, de equidad y la desaparición de cualquier complejo de estigma-discriminación59.
ConclusionesEn Colombia las VCAISD son sujetos de un complejo estigma-discriminación intersectorial posiblemente debido a la escasa construcción de capital social en el país. Este complejo menoscaba aún más la salud mental de este colectivo. Los profesionales de la psiquiatría pueden contribuir en este proceso mediante evaluaciones clínicas rigurosas que minimicen la posibilidad de diagnóstico sin el cumplimento cabal de todos los criterios. Se necesita un proceso verdadero y activo de desarrollo social inclusivo para las VCAISD con el fin de reducir la dimensión estigma-discriminación múltiple y garantizar el disfrute del derecho a la salud mental.
FinanciaciónEl Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute, Bogotá, Colombia) financió esta revisión.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
