El diagnóstico de lesiones autoinfligidas con fines no suicidas (NSSI) propuesto por el DSM-5 requiere estudios de validez en poblaciones diferentes de las europeas. Los objetivos del presente estudio fueron determinar la frecuencia de este diagnóstico en una muestra de adolescentes mexicanos con autolesiones y examinar las variables asociadas.
MétodosSe revisaron 585 expedientes clínicos de adolescentes con historia de autolesiones que acudieron a un hospital público en la Ciudad de México entre los años 2005 y 2012. Un grupo de expertos estableció el diagnóstico según el DSM-5. Se compararon las características clínicas y demográficas de los pacientes con y sin NSSI.
ResultadosSe diagnosticó NSSI en 351 pacientes con autolesiones (60%). Las razones principales de que no se diagnosticaran fueron haber realizado un intento suicida —criterio A, 158 sujetos (26,87%)— o que otro diagnóstico explicara las autolesiones —criterio F, 60 sujetos (10,25%)—. El grupo con NSSI incluyó una mayor proporción de varones (el 26,5 frente al 16,2%) y de pacientes con trastornos de conducta (el 28,5 frente al 13,7%); también se observó que estos pacientes solicitaban atención psiquiátrica debido a las autolesiones con mayor frecuencia (el 31,9 frente al 14,1%). Las características clínicas asociadas incluyeron trastorno de conducta (OR = 2,51; IC95%, 1,62-3,90), trastorno de personalidad (OR = 0,56; IC95%, 0,33-0,97), hospitalización (OR = 0,23; IC95%, 0,16-0,33), síntomas depresivos (OR = 0,60; IC95%, 0,42-0,85), síntomas de ansiedad (OR = 2,08; IC95%, 1,31-3,31) y autolesionarse para influir en otros (OR = 2,19; IC95%, 1,54-3,11).
ConclusionesMás de la mitad de los adolescentes con autolesiones de la población clínica cumplen los criterios diagnósticos de NSSI del DSM-5. Existen características clínicas y demográficas que pueden asociarse con este diagnóstico.
The DSM-5 diagnostic criteria for non-suicidal self-injury (NSSI) needs to be validated in non-European populations. The aims of this study were to determine how common NSSI was in a sample of self-harming Mexican adolescents and examine the associated variables.
MethodsWe examined the medical records of 585 adolescents with a history of self-injurious behaviour who attended a public hospital in Mexico City from 2005 to 2012. A group of experts established the diagnosis according to the DSM-5. The clinical and demographic characteristics of patients with and without NSSI were compared.
ResultsNSSI was diagnosed in 351 patients (60%) with evidence of self-harm. The main reasons for not being diagnosed were a previous suicide attempt (criterion A, 158 subjects [26.87%]) and another diagnosis that better explained the self-injurious behaviour (criterion F, 60 subjects [10.25%]). The NSSI group had a higher proportion of males (26.5% vs 16.2%) and patients with behavioural disorders (28.5% vs 13.7%). These patients were also found to seek psychiatric support in relation to their self-harm more frequently (31.9% vs 14.1%). The associated clinical characteristics included behavioural disorder (OR=2.51; 95% CI, 1.62–3.90), personality disorders (OR=0.56; 95% CI, 0.33–0.97), hospital admission (OR=0.23; 95% CI, 0.16–0.33), depressive symptoms (OR=0.60; 95% CI, 0.42–0.85), anxiety symptoms (OR=2.08; 95% CI, 1.31–3.31) and self-harming to influence others (OR=2.19; 95% CI, 1.54–3.11).
ConclusionsMore than half of the adolescents in the clinical sample with self-injury met DSM-5 criteria for NSSI. There are clinical and demographic characteristics which may be associated with this diagnosis.
La conducta autolesiva es un fenómeno cuya prevalencia en adolescentes ha ido en aumento en diferentes lugares del mundo1–4,6. Algunos estudios acerca de las caracterÃsticas demográficas y clÃnicas de los pacientes con autolesiones han reportado que esta conducta se inicia a una media de edad de 13 años y es más frecuente en mujeres2,4. Los métodos más comunes de autolesión son los cortes, las quemaduras y la interferencia en la curación de heridas en las extremidades4 y en más de la mitad de los casos los pacientes presentan como desencadenantes de las autolesiones los sÃntomas de depresión o ansiedad1–4. Las razones para solicitar atención psiquiátrica para estos pacientes incluyen la conducta autolesiva per se, depresión, ansiedad y alteraciones de conducta3. Los estudios que han evaluado a población clÃnica con autolesiones han evidenciado que los trastornos más frecuentes en sujetos con autolesiones son los trastornos ansiosos (64%) y el trastorno depresivo mayor (60%)3. Estos estudios han mostrado que un alto porcentaje de estos pacientes refieren ideación suicida o intentos suicidas1–4.
Durante la elaboración del Manual Diagnóstico y EstadÃstico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM-5), se propuso la creación de la categorÃa diagnóstica de lesiones autoinfligidas con fines no suicidas (NSSI)5, dada su elevada frecuencia y su asociación con la conducta suicida6–9. Si bien este diagnóstico contó con validez de criterio, dado que clÃnicos expertos e investigadores consideraron que los criterios incluidos en el DSM-5 reflejan el cuadro clÃnico observado en sus pacientes10, los estudios de campo mostraron muy baja confiabilidad temporal (κ < 0,20)11, por lo cual el diagnóstico se incluyó en la categorÃa de condiciones que requieren más estudio.
La discusión relativa a si las NSSI deben ser una categorÃa diagnóstica no es reciente, se han reportado casos de autolesiones desde la Antigüedad y se ha tratado las autolesiones como parte de las enfermedades mentales a partir del siglo xix, cuando se integraron a diagnósticos como psicosis, masoquismo y trastorno lÃmite de la personalidad, llegando hasta la propuesta de considerar una categorÃa diagnóstica para el DSM-IV. Si bien los conceptos de autolesiones han estado sujetos a lo que en cada época se ha considerado una conducta socialmente aceptable12, actualmente hay una prevalencia creciente de esta conducta, una clara asociación con psicopatologÃa y con el incremento del riesgo suicida6. Por ello, la conducta más racional, como expone Zetterqvist13, es hacer investigación para determinar si los criterios de este diagnóstico se cumplen en diferentes poblaciones clÃnicas.
En los últimos años se han realizado diversos estudios para determinar la validez del diagnóstico al examinar por medio de escalas y/o entrevistas estructuradas la frecuencia con que una población clÃnica o abierta con autolesiones cumple cada uno de los criterios propuestos. En casi todos ellos se confirma su utilidad14,15, aunque se ha cuestionado la del criterio B, ya que todos los sujetos se autolesionan para cambiar sus emociones o resolver un conflicto interpersonal16. En estos estudios se observó que el criterio E, que se refiere a las alteraciones del funcionamiento a causa de las autolesiones, se cumplÃa con menor frecuencia17,18, aunque este es un criterio escasamente examinado19.
El estudio de NSSI ha planteado dos problemas: el primero se relaciona con la conducta suicida, ya que algunos sujetos se autolesionan sabiendo que no se están infligiendo un daño corporal grave, pero al mismo tiempo tienen ideación suicida18,20. El segundo problema es que en la mayorÃa de los casos los sujetos reciben otros diagnósticos, principalmente depresión y ansiedad, lo que podrÃa indicar que las NSSI son más un especificador de gravedad que una categorÃa diagnóstica.
Aunado a esto, los estudios sobre las NSSI se han realizado principalmente en paÃses europeos y en Estados Unidos, y la información sobre la frecuencia con que se cumplen los diversos criterios diagnósticos en adolescentes de paÃses latinoamericanos es escasa. En vista de esto, los objetivos del presente estudio fueron determinar la frecuencia de las NSSI entre los adolescentes mexicanos con autolesiones y comparar dentro de un medio hospitalario las caracterÃsticas demográficas y clÃnicas de los pacientes que cumplen los criterios y los que no.
MétodosEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional; su diseño fue retrospectivo, observacional y descriptivo basado en la revisión de expedientes21 del Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro, que es un centro de tercer nivel ubicado en la Ciudad de México, en cuyos servicios de hospitalización y consulta externa se atiende a pacientes de hasta 18 años con trastornos mentales y del neurodesarrollo provenientes de todo el paÃs.
La muestra seleccionada consistió en adolescentes de 12-17 años que acudieron a valoración en el periodo comprendido entre 2005 y 2012 y habÃan presentado autolesiones al menos en 5 ocasiones durante el último año.
Para establecer el diagnóstico de NSSI según el DSM-5, un panel de 3 clÃnicos con al menos 4 años de experiencia revisó cada expediente y estableció por consenso si el paciente reunÃa cada uno de los 6 criterios (A-F). En los casos dudosos, 2 expertos con al menos 10 años de experiencia determinaron si el paciente cumplÃa los criterios diagnósticos de NSSI. Para el diagnóstico se decidió agrupar los criterios B y C, que hablan de las expectativas del individuo al autolesionarse y sus razones para hacerlo, codificando las razones para autolesionarse, ya que era difÃcil determinar a través de la revisión de expedientes si habÃa un periodo de preocupación previo al acto autolesivo o si el paciente pensaba frecuentemente acerca de autolesionarse. No fue posible determinar si se cumplÃa el criterio E (interferencia significativa con el funcionamiento) debido a que el expediente no establecÃa si la disfunción psicosocial de los pacientes estaba asociada exclusivamente con las autolesiones. Otras variables que se registraron para su análisis fueron edad, sexo, escolaridad, diagnósticos comórbidos, antecedente de intento suicida, frecuencia y razones para autolesionarse.
Análisis estadÃsticoSe realizó con el programa SPSS 18.0 (Statistical Package for the Social Sciences; Chicago, Estados Unidos). Se utilizó estadÃstica descriptiva para las variables demográficas y clÃnicas y estadÃstica comparativa (prueba de la χ2 de Pearson para frecuencias y prueba de la t de Student para promedios) para evaluar las diferencias entre pacientes con y sin el diagnóstico. Se reportaron las razones de momios (odds ratio [OR]) sin ajustar con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) para indicar los riesgos a partir de relaciones bivariadas. La significación estadÃstica se estableció en p < 0,05.
ResultadosSe revisaron 9.673 expedientes y se obtuvo una muestra de 585 adolescentes con autolesiones; la media de edad era 14,4 ± 1,5 años y el 77,6% (n = 454) eran mujeres. Se encontró que el 60% (n = 351) cumplÃa criterios de NSSI del DSM-5. A los 234 pacientes restantes se los clasificó como sin NSSI pese a haber tenido más de 5 autolesiones en un periodo de 1 año (fig. 1).
La tabla 1 muestra las diferencias significativas en las caracterÃsticas demográficas y clÃnicas y las razones para autolesionarse entre ambos grupos. Los pacientes del grupo con NSSI reportaron con mayor frecuencia las autolesiones como motivo de consulta (el 31,9 frente al 14,1%; OR = 2,85; IC95%, 1,85-4,39; p < 0,001).
Diferencias significativas entre los pacientes con y sin el diagnóstico según el DSM-5
|  | Con NSSI (n = 351) | Sin NSSI (n = 234) | p | EstadÃstico | OR | IC95% |
|---|---|---|---|---|---|---|
| CaracterÃsticas demográficas | ||||||
| Media de edad (años) | 14,25 ± 1,49 | 14,65 ± 1,56 | 0,002 | t = 3,09 |  |  |
| Escolaridad promedio (años) | 7,52 ± 1,48 | 7,50 ± 1,80 | NS | t = 0,19 |  |  |
| Varones | 93 (26,5) | 38 (16,2) | 0,004 | χ2 = 8,40 | 1,85 | 1,22-2,83 |
| No estudia/no trabaja | 53 (15,1) | 56 (23,9) | 0,008 | χ2 = 7,13 | 0,56 | 0,37-0,86 |
| CaracterÃsticas clÃnicas | ||||||
| Trastorno afectivo | 245 (69,8) | 157 (67,1) | NS | χ2 = 0,47 | 1,10 | 0,79-1,61 |
| Trastorno ansioso | 51 (14,5) | 27 (11,5) | NS | χ2 = 1,08 | 1,30 | 0,79-2,14 |
| Abuso de sustancias | 79 (22,5) | 424 (17,9) | NS | χ2 = 1,77 | 1,32 | 0,87-2,01 |
| Trastorno de conducta | 100 (28,5) | 32 (13,7) | < 0,001 | χ2 = 17,63 | 2,51 | 1,62-3,90 |
| Trastornos de personalidad | 28 (8,0) | 30 (13,0) | 0,038 | χ2 = 4,3 | 0,56 | 0,33-0,97 |
| Hospitalizados | 140 (40,0) | 173 (74,0) | < 0,001 | χ2 = 66,03 | 0,23 | 0,16-0,33 |
| Razones para autolesionarse | ||||||
| SÃntomas depresivos | 101 (28,8) | 94 (40,2) | 0,004 | χ2 = 8,20 | 0,60 | 0,42-0,85 |
| SÃntomas ansiosos | 80 (22,8) | 29 (12,4) | 0,002 | χ2 = 10,01 | 2,08 | 1,31-3,31 |
| Influir en otros | 168 (47,9) | 69 (29,5) | < 0,001 | χ2 = 19,67 | 2,19 | 1,54-3,11 |
Los resultados del presente estudio muestran que el 60% de los pacientes adolescentes con autolesiones cumplÃan los criterios de NSSI del DSM-5. Al comparar estos hallazgos con los reportados en otros estudios de poblaciones clÃnicas se encuentra una mayor prevalencia del diagnóstico, probablemente debido a que el presente estudio incluyó población hospitalizada y de consulta externa, en contraste con las muestras constituidas solo por pacientes hospitalizados15. Sin embargo, otros estudios con muestras obtenidas en clÃnicas especializadas para pacientes con autolesiones o con trastorno lÃmite de personalidad han reportado mayor prevalencia de este diagnóstico14,22.
En cuanto al porcentaje de sujetos que no cumplÃan los criterios propuestos, se observó que en la mayorÃa de los expedientes de sujetos clasificados como sin NSSI se documentaba ideación o intento suicida, por lo que no cumplÃan el criterio A. Es importante tomar en cuenta que, al tratarse de una revisión de expedientes, no fue posible determinar si los sujetos tenÃan ideación suicida mientras se autolesionaban: esta concomitancia se ha resaltado en estudios previos2,15,23 y se ha mostrado que la ideación suicida se alterna con las autolesiones6, lo que pone en cuestión la estabilidad temporal de las NSSI y contribuye a su caracterización como un factor de riesgo de intento suicida a 1 año. La comparación entre grupos mostró una mayor proporción de varones y sujetos diagnosticados de trastornos de conducta en el grupo de pacientes con NSSI, hallazgos que contrastan con lo reportado en estudios previos en población abierta de adultos24 y población clÃnica de adolescentes y adultos jóvenes14, en los que no se encontraron diferencias significativas por sexo. Si bien esto puede deberse a la edad y el tipo de la población estudiada, denota la necesidad de realizar más estudios sobre diferencias demográficas entre los pacientes con y sin el diagnóstico de NSSI13.
Ougrin25, al comparar a adolescentes con autolesiones con y sin conducta suicida, encontró que el trastorno de conducta se presentó con mayor frecuencia en aquellos que se autolesionaban pero no manifestaban conducta suicida, hallazgo similar al de este estudio. Los sujetos con autolesiones han mostrado alta prevalencia de agresiones, trastornos externalizados, consumo de sustancias y dependencia de alcohol26, lo que obligarÃa a evaluar las autolesiones en pacientes de ambos sexos y con trastornos diferentes de la depresión y la ansiedad, que tradicionalmente se han asociado con este fenómeno. Un motivo frecuente de hospitalización es el intento suicida, por lo que creemos que la menor proporción de pacientes hospitalizados en el grupo con NSSI puede explicarse por la exclusión de este diagnóstico en estos sujetos.
Los resultados muestran que los motivos para autolesionarse que distinguen el grupo con NSSI son los sÃntomas depresivos, ansiosos y el influir en otros; este hallazgo coincide con lo publicado, que muestra que el acto autolesivo se realiza en respuesta a sÃntomas ansiosos o afectivos2 y que a menudo la conducta autolesiva de los adolescentes induce cambios en sus relaciones sociales y familiares27.
Aunque no fue posible señalar a las autolesiones como causa única de disfunción en los pacientes, la mayorÃa de los sujetos del grupo con NSSI solicitaron consulta psiquiátrica debido a las autolesiones, por lo que se podrÃa inferir que estos pacientes cumplen el criterio E.
La principal limitación de este estudio es que la información se obtuvo de una revisión de expedientes, lo que implica que el proceso diagnóstico de los pacientes fue heterogéneo y en algunos casos no se pudo completar la información. Sin embargo, fue suficiente para establecer que más de la mitad de los sujetos con autolesiones cumplirÃan los criterios diagnósticos de NSSI propuestos en el DSM-55. Es importante hacer más estudios sobre este diagnóstico en adolescentes latinoamericanos. Probablemente las futuras investigaciones sobre el tema en pacientes de origen hispano deberán abundar en las caracterÃsticas que pueden predecir la conducta suicida de los pacientes con NSSI, además de examinar la estabilidad diagnóstica de estos pacientes a través de estudios longitudinales y su comportamiento como un especificador de gravedad.
ConclusionesEl presente estudio aporta información sobre la validez de esta categorÃa en poblaciones de origen hispano, ya que revela que más de la mitad de los sujetos con autolesiones podrÃan cumplir los criterios diagnósticos establecidos en el DSM-5 y muestra las caracterÃsticas clÃnicas que podrÃan asociarse con este diagnóstico en adolescentes mexicanos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A las Dras. Cecilia Contreras y Karina Paniagua por su apoyo en el manejo de los datos.
