Durante los últimos 2 años América Latina, en general, y Colombia, en particular, han visto emerger en una parte significativa de su territorio nuevos agentes infecciosos tropicales virales, previamente no descritos en la región, especialmente con transmisión autóctona por parte de artrópodos vectores1. Los virus que pueden ser transmitidos de dicha forma (en adición a otras posibles vías, generalmente secundarias), son denominados arbovirus. Este término viene del inglés ar-arthropod bo-borne, virus transmitido por artrópodos (mosquitos o garrapatas, principalmente). En esta denominación se encuentra una cantidad amplia de virus que pertenecen a 4 grupos, A, B, C y D, de los cuales, los de mayor importancia se encuentran en el grupo A y B (tabla 1).
Principales arbovirus de importancia en los grupos A y B
| Grupo A de arbovirus |
|---|
| Alfavirus |
| Aura |
| Barmah forest |
| EEEV, complejo |
| Encefalitis equina del este (VEEE)a |
| Eilat |
| Madariagab |
| Middelburg |
| Ndumu |
| Río Negro |
| Enfermedad del páncreas del salmón |
| Semliki forest, complejo |
| Bebaru |
| Chikungunyaa |
| Getah |
| Mayarob |
| O’nyong-nyong |
| Ross river |
| Semliki forest |
| Una |
| VEEV, complejo |
| Cabassou |
| Mucambo |
| Pixuna |
| Encefalitis equina venezolana (VEEV)a |
| WEEV (VEEO), complejo |
| Fort Morgan |
| Highlands J |
| Sindbis |
| Encefalitis equina del oeste (VEEO) |
| Whataroa |
| Grupo B de arbovirus |
|---|
| Flavivirus |
| Aroa |
| Cacipacore |
| Dengue, grupoa |
| Gadgets Gully |
| Encefalitis japonesa, grupo |
| Encefalitis japonesa |
| Koutango |
| Encefalitis del valle de Murray |
| Encefalitis de St. Louis |
| Usutu |
| Virus del Nilo Occidentalb |
| Jugra |
| Kadam |
| Kedougou |
| Kokobera, grupo |
| Modoc, grupo |
| Encefalitis transmitidas por garrapatas, grupo |
| Enfermedad del bosque de Kyasanur |
| Langat |
| Louping ill |
| Fiebre hemorrágica de Omsk |
| Phnom Penh bat |
| Powassan |
| Royal Farm |
| Encefalitis transmitida por garrapatas |
| Yaounde |
| Fiebre amarilla, grupoa |
| Zikaa |
En el grupo A se encuentra el género alfavirus (tabla 1), donde se incluye el virus chikungunya (CHIKV) y el virus Mayaro, ambos artritogénicos y circulando en América Latina; el primero desde 2014 en Colombia. Virus como el del río Ross, el del bosque de Barmah, O’nyong-nyong, Sindbis, y el del bosque Semliki, también son alfavirus artritogénicos, que aún no están presentes en América Latina, pero podrían, en un futuro, también presentarse1,2.
En el grupo B se incluyen virus de importancia como el dengue (DENV) y el virus Zika (ZIKV) (tabla 1), los cuales también producen manifestaciones reumatológicas, aunque de menor compromiso en extensión y en tiempo, en comparación con los alfavirus1,2.
Las manifestaciones clínicas que estos arbovirus pueden producir son similares. Cuando hay monoinfección existen algunas características de mayor predominio en ellos, sin embargo, se ha demostrado que pueden existir coinfecciones3,4 que harían más complejo el diagnóstico sindrómico. Por esta razón se ha propuesto considerarlos en conjunto. Por ejemplo, el síndrome ChikDenMaZika incluye simultáneamente CHIKV, DENV, virus Mayaro y ZIKV5. Sus similitudes clínicas parecen guardar relación con su taxonomía y también su filogenética. En efecto, es evidente una evolución, como se ha demostrado recientemente en dengue (donde al parecer existe un quinto serotipo, DENV-5) y en ZIKV (donde recientemente se describe un linaje oceánico y un linaje latinoamericano)6.
La infección por el CHIKV se caracteriza, principalmente, en su fase aguda, por fiebre y poliartralgias severas, bilaterales, migratorias, que comprometen especialmente articulaciones de manos y pies, generando una importante discapacidad. Sin embargo, se ha demostrado un considerable impacto no solo en la fase aguda de la enfermedad (primeras 3 semanas), sino más allá en la fase subaguda (3-12 semanas) y particularmente en la fase crónica (12 semanas en adelante). En Colombia, donde las estimaciones indican que se podrían haber presentado más de 3 millones de casos entre 2014 y 2015, una proporción cercana al 50% podría estar presentando o tener riesgo de desarrollar el denominado reumatismo inflamatorio crónico poschikungunya (RIC-pCHIK), observado en múltiples cohortes en Sucre7, Tolima8 y Risaralda9, confirmando estudios de modelamiento previos10 y un metaanálisis11. En resumen, el 56,6% de los pacientes persistieron con RIC-pCHIK más allá de las 12 semanas posinfección7–9. Por lo tanto, el RIC-pCHIK es un reto para la reumatología latinoamericana12.
Así como sucedió con el DENV, el CHIKV y el ZIKV vinieron para quedarse. Si bien la fase epidémica del CHIKV finalizó, se observa una condición endémica. En Colombia se han reportado durante las primeras 31 semanas de 2016 (hasta el 6 de agosto), un total de 18.317 casos de CHIKV, 3.949 en el Valle del Cauca, 2.178 en Santander, 1.560 en Tolima y 1.415 en Risaralda13. En el continente americano también se destaca que hasta la semana 32 de 2016 (12 de agosto) se han notificado 247.626 casos14.
En nuevos datos preliminares de 2 cohortes en seguimiento, en Risaralda y Tolima, luego de un año de infección, se conoce que en la primera de ellas aún el 45,6% de los sujetos persisten con RIC-pCHIK (valor previo<1 año: 53,7%), en tanto que en la segunda es el 43,1% (valor previo<1 año: 44,3%). Estas cifras indican el verdadero carácter crónico del RIC-pCHIK con la posibilidad de una artropatía inflamatoria que, en algunos casos, puede ser erosiva e indistinguible de una artritis reumatoide seronegativa15.
Si CHIK no fuese suficiente, se ha iniciado la preocupación de la posible y próxima circulación de virus Mayaro, alfavirus que también puede producir compromiso articular agudo y crónico16. El país debe prepararse, tanto en la atención primaria como en la especializada, para afrontar este nuevo reto que podría sobrevenir incluso este mismo año 2016. Mayaro ya circula en Brasil17, Venezuela18, Perú19 y Ecuador20. No se descarta una posible circulación en Colombia5.
Por todas estas razones, se hace imperativo incrementar la investigación de estos arbovirus artritogénicos emergentes, donde la reumatología tiene un asiento particularmente importante no solo en la investigación clínica21,22, sino también epidemiológica y básica, para entender mejor sus implicaciones no solo en la fase aguda, sino también en la crónica, los factores de riesgo asociados a la cronicidad, los mecanismos inmunológicos involucrados y las posibles alternativas no solo de tratamiento paliativo sino también posiblemente de prevención y curación.
En conclusión, estas arbovirosis están teniendo un considerable impacto en términos de compromiso clínico, de discapacidad e incluso de costo23–25, que conllevan una mayor reflexión por las múltiples especialidades involucradas en su manejo y en su investigación, como es el caso de la reumatología, para generar además investigación local que tenga repercusión global, pues está siendo Colombia el escenario de mayores aportes en lo relativo al RIC-pCHIK para América Latina26, y debería serlo también en un futuro para otras arbovirosis artritogénicas emergentes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
