La adherencia al tratamiento es uno de los pilares para lograr el control de cualquier enfermedad, y esto aplica también en la artritis reumatoide. Existen diferentes formas de evaluar el grado de adherencia, siendo las escalas de medición uno de los métodos más usados por su facilidad en aplicación y bajo costo. El objetivo de este estudio fue traducir y validar el Compliance Questionnaire on Rheumatology (CQR) al español y calibrar los puntajes de acuerdo con la actividad de la enfermedad medida mediante DAS-28.
Materiales y métodosEn la primera fase del estudio se llevó a cabo el proceso de traducción empleando las guías para la traducción y adaptación cultural de medidas centradas en pacientes. Posteriormente se realizó un proceso de aclaración cognoscitiva. Finalmente se llevó a cabo un estudio de pruebas diagnósticas para determinar el mejor punto de corte para el puntaje de la escala CQR en la identificación del nivel de adherencia al tratamiento antirreumático en pacientes con artritis reumatoide, empleando el DAS 28 como subrogado de adherencia.
ResultadosUn total de 233 pacientes con edad promedio de 46,3 (±13,9) años y tiempo promedio de evolución de enfermedad de 11,2 (±9,6) años. El punto de corte del CQR para establecer adherencia al tratamiento fue de 80,7, con lo cual se obtuvo una sensibilidad del 80,2% (IC95%: 71,9-86,9%) y una especificidad del 72,3% (IC95%: 63,1-80,4%). Con este punto de corte se estableció que el 43,8% (n=102) de los pacientes eran adherentes a la terapia antirreumática oral.
ConclusiónSe desarrolló una versión en español del CQR y se calibraron los puntos de corte obteniendo una herramienta práctica y de rápida aplicación clínica, con aceptables sensibilidad y especificidad.
Adherence to treatment is one of the pillars to achieve control of any disease and this also applies to rheumatoid arthritis. There are different ways to assess the level of adherence, and measurement scales are one of the methods most used due to their easy application and low cost. The aim of this study was to translate and validate the Compliance Questionnaire on Rheumatology (CQR) to Spanish and calibrate the scores according to the activity of the disease measured by the DAS-28.
Materials and methodsThe translation process was carried out in the first phase of the study using guidelines for translation and cultural adaptation of measures focused on patients. This was followed by cognitive clarification process. Finally, a study of diagnostic tests was carried out to determine the best cut-off point for the score on the CQR scale for identifying the level of adherence to rheumatic therapy in patients with rheumatoid arthritis using the DAS-28 as subrogated adherence.
ResultsThe study included 233 patients, with a mean age of 46.3 (±13.9) years and mean time with the disease of 11.2 (±9.6) years. The CQR cut-off to establish adherence to treatment was 80.7. This achieved a sensitivity of 80.2% (95%CI: 71.9-86.9%) and specificity of 72.3% (95%CI: 63.1-80.4%). With this cut-off point, it was established that there was 43.8% (n=102) patient adherence to oral rheumatic therapy.
ConclusionCQR Spanish version of the CQR was developed and calibrated obtaining a practical tool, with acceptable sensitivity and specificity.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por presentar inflamación y deformidad articular, en donde el inicio de terapia con fármacos sintéticos modificadores de la enfermedad (FARME) busca detener la progresión clínica y radiológica. Una de las principales limitaciones para alcanzar la efectividad del tratamiento es la no adherencia a dicha terapia1. Se ha reportado que los pacientes que tienen mayor adherencia a sus terapias muestran mayores efectos clínicos en el control de la enfermedad2,3. Se ha definido cumplimiento como el consumo igual o mayor al 80% del medicamento4,5; sin embargo, aún no se ha establecido el mejor método que permita medirlo, aunque la literatura describe métodos como el reporte del paciente, el juicio del clínico, la medición de metabolitos, el conteo de tabletas, monitores electrónicos, auditoría de la dispensación de fármacos o escalas de medición6-9. Emplear escalas de medición para determinar el nivel de adherencia ofrece importantes ventajas, entre las que se puede mencionar la sencillez y el costo, así como proveer información relevante para realizar ajustes en la vida cotidiana para optimizar la adherencia de los pacientes. El cuestionario más conocido para medir la adherencia a la medicación en AR es el Compliance Questionnaire on Rheumatology (CQR), el cual, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 67%, permite hacer una aproximación a la adherencia del paciente a la terapia antirreumática6.
En la puntuación total del CQR, cero significa total falta de adherencia y cien, perfecta adherencia. Uno de los estudios de validación de este cuestionario empleó como «patrón de oro» un mecanismo electrónico de monitoreo de apertura y definió adherencia satisfactoria cuando se evidenciaba una toma del medicamento superior al 80%. El análisis final de este estudio concluyó que el CQR era una estrategia adecuada para medir la adherencia a terapia con FARME4. El objetivo de este estudio fue traducir y validar el CQR al español y calibrar los puntajes de acuerdo con la actividad de la enfermedad medida mediante DAS-2810,11.
Materiales y métodosParticipantesDoscientos treinta y tres pacientes con diagnóstico de AR según criterios de clasificación ACR-EULAR 201012, quienes se encontraban en manejo con terapia antirreumática oral, participaron en el estudio. Se recolectaron pacientes de la consulta externa de reumatología en un centro especializado de atención en el periodo octubre de 2015 a octubre de 2016.
Traducción del CQRPara llevar a cabo el proceso de traducción se emplearon las guías propuestas por ISPOR Task Force para la traducción y adaptación cultural de medidas centradas en pacientes13. En la primera fase del estudio se realizó la traducción del CQR original al castellano. Dicha traducción fue realizada por dos traductores oficiales (nativos lengua castellana) y el documento resultante fue retraducido al inglés por dos traductores oficiales (nativos lengua inglesa), después de lo cual se compararon los dos documentos en inglés contra el original y se escogió el que era más parecido al cuestionario original en inglés. Posteriormente se realizó un proceso de aclaración cognoscitiva con una muestra 10 pacientes de AR para evaluar el grado de entendimiento de las preguntas, receptibilidad y diligenciamiento del instrumento. Ni el contenido de los ítems ni las opciones de respuesta requirieron modificaciones. El resultado final de este proceso con la versión en español del CQR se puede observar en la tabla 1.
Versión al español del Compliance Questionnaire on Rheumatology (CQR)
| 1. Si el reumatólogo me dice que me tome los medicamentos de la artritis, yo me los tomo |
| 2. Me tomo mis medicamentos para la artritis porque entonces tengo menos problemas (dolor en articulaciones, rigidez articular, inflamación articular) |
| 3. Yo definitivamente no olvido tomar mis medicamentos para la artritis |
| 4. Si puedo ayudarme con terapias alternativas, prefiero eso a lo que mi reumatólogo prescribe |
| 5. Mis medicamentos están siempre guardados en el mismo sitio y por eso no los olvido |
| 6. Me tomo mis medicamentos porque tengo completa confianza en mi reumatólogo |
| 7. La razón más importante para tomar mis medicamentos para la artritis es que todavía me permiten hacer lo que quiero hacer |
| 8. No me gusta tomar los medicamentos para la artritis; si puedo dejar de tomarlos, lo haré |
| 9. Cuando estoy en vacaciones, a veces no me tomo mis medicamentos para la artritis |
| 10. Tomo mis medicamentos para la artritis porque de lo contrario, ¿cuál sería la utilidad de consultar a un reumatólogo? |
| 11. No espero milagros de mis medicamentos para la artritis |
| 12. Si usted no soporta los medicamentos para la artritis podría decir: «me deshago de ellos sin que me importe nada» |
| 13. Si no me tomo mis medicamentos para la artritis regularmente, la inflamación vuelve |
| 14. Si no tomo mis medicamentos para la artritis, mi cuerpo me avisa (me siento mal) |
| 15. Mi salud está por encima de todo y si tengo que tomar medicamentos para la artritis, lo haré |
| 16. Uso un pastillero para mis medicamentos |
| 17. Le hago caso a lo que mi doctor me dice |
| 18. Si no tomo los medicamentos para la artritis, tengo más síntomas |
| 19. Algunas veces cuando salgo el fin de semana no me tomo los medicamentos para la artritis |
El paciente debe contestar qué tan de acuerdo está con cada una de las 19 afirmaciones, marcando en una escala de Likert con las siguientes opciones de respuesta y puntaje, otorgado a cada una: completamente en desacuerdo (un punto), en desacuerdo (dos puntos), de acuerdo (tres puntos), completamente de acuerdo (cuatro puntos). Cinco ítems están planteados en forma negativa (ítems 4, 8, 11, 12 y 19) y son recodificados en su puntaje en forma inversa a los planteados en forma positiva: completamente en desacuerdo (cuatro puntos), en desacuerdo (tres puntos), de acuerdo (dos puntos), completamente de acuerdo (un punto). El puntaje total del CQR se calcula sumando el total de puntos de los ítems, restando 19 y dividiendo por 0,57. El puntaje del CQR varía desde 0 (completa no adherencia) hasta 100 (adherencia perfecta).
Se diseñó un estudio de pruebas diagnósticas para la determinación del mejor punto de corte para el puntaje de la escala CQR, empleando la fórmula: ∑i=119Xi −190,57 en la identificación del nivel de adherencia al tratamiento antirreumático en pacientes con AR en la consulta externa. Se recolectó información sociodemográfica, autorreporte de adherencia (en escala del 0 al 100%), presencia de eventos adversos a los medicamentos y grado de actividad de la enfermedad medida con DAS-2810,11. Se consideró la actividad de la enfermedad como el mejor aproximador a la adherencia, basados en el concepto de objetivos del tratamiento, pues el manejo antirreumático busca como principal objetivo alcanzar la remisión o baja actividad de la enfermedad y con ello disminuir la inflamación articular, controlar el dolor y detener la progresión clínica y radiológica. El supuesto establecido para llevar a cabo este estudio fue que niveles de actividad moderada o alta de la enfermedad en un paciente implicarían una falta, en alguna medida, de adherencia al tratamiento.
El DAS-28 fue categorizado como remisión clínica, actividad baja, moderada y alta, y se calculó el puntaje del CQR de acuerdo con las guías proporcionadas en el estudio de De Klerk et al.4. El resultado del DAS-28 fue recategorizado en 2 subgrupos: remisión-actividad baja y actividad moderada-alta.
Análisis estadísticoSe elaboraron curvas de características operativas del receptor, identificando el mejor punto de corte en el puntaje de la escala CQR para la clasificación de los pacientes, empleando DAS-28 como aproximador de adherencia. Se buscó maximizar la sensibilidad con una especificidad aceptable. Todos los análisis fueron conducidos empleando STATA versión 14.114.
ResultadosLas características de los 233 participantes del estudio se presentan en la tabla 2. La media de la edad fue de 46,3 (±13,9) años. El tiempo promedio de evolución de la AR fue de 11,2 (±9,6) años.
Características basales de los participantes en el estudio de calibración
| Característica | n (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Femenino | 175 (75,1) |
| Masculino | 58 (24,9) |
| Estado civil | |
| Soltero | 37 (15,8) |
| Casado | 107 (45,9) |
| Unión libre | 61 (26,4) |
| Viudo | 11 (4,7) |
| Separado | 11 (4,7) |
| Divorciado | 6 (2,5) |
| Ocupación | |
| Hogar | 77 (33,0) |
| Desempleado | 7 (3,0) |
| Independiente | 24 (10,3) |
| Empleado | 125 (53,7) |
| Actividad de la enfermedad | |
| Remisión | 113 (48,5) |
| Leve | 51 (21,9) |
| Moderada | 43 (18,4) |
| Alta | 26 (11,1) |
Considerando que el objetivo principal del tratamiento antirreumático es llevar al paciente a remisión o a una baja actividad de su enfermedad (en nuestro caso medido por DAS-28), se recategorizó el grupo dividiéndolo en dos: pacientes en remisión clínica y baja actividad (48,4%) y pacientes con actividad moderada a alta de la enfermedad (51,6%). Como se observa en la figura 1, los sujetos que se encontraban en remisión tenían puntajes de CQR más altos (mediana84,2; RIQ7) que los que tenían algún nivel de actividad (mediana77,2; RIQ11,4).
La figura 2 presenta la curva de características operativas del receptor (ROC) para el puntaje del CQR. El área bajo la curva (0,84; IC95%: 0,79-0,89) indica que el puntaje del CQR podría ser utilizado para la clasificación de la adherencia medida empleando el DAS-28 como aproximador. En la identificación del mejor punto de corte, buscando maximizar la sensibilidad y conservando una aceptable especificidad, se seleccionó 80,7 como punto de corte del CQR; esto quiere decir que una persona que tenga un puntaje por debajo de este valor será considerada como no adherente. Este punto de corte tiene una sensibilidad del 80,2% (IC95%: 71,9-86,9%) y una especificidad del 72,3% (IC95%: 63,1-80,4%). Con el propósito de aumentar la validez de este punto de corte se compararon los grupos adherente y no adherente al tratamiento según el puntaje CQR con los valores de adherencia autorreportada. Se observó que los sujetos clasificados como adherentes reportaban en promedio 10puntos más en adherencia que los clasificados como no adherentes (IC95%: 7-12).
Empleando el punto de corte de 80,7 para determinar adherencia, se encontró que el 43,8% (n=102) de nuestra muestra era adherente a la terapia antirreumática oral, mientras que la no adherencia se encontró en el 56,2% (n=131) de los pacientes. No se encontró relación entre el nivel de adherencia con la presencia de efectos adversos reportados por los pacientes, con su edad, ocupación o estado civil.
DiscusiónEste estudio desarrolló una versión en español del CQR y calibró los puntos de corte de acuerdo con la actividad de la enfermedad medida a través de DAS-28, hallándose un punto de corte que privilegia la sensibilidad sin sacrificar la especificidad, para pacientes con AR, en 80,7. La actividad de la enfermedad como aproximación a la adherencia ha sido evaluada por la cohorte multicéntrica de veteranos (VARA), y sus resultados indican que el promedio del DAS-28 fue menor en el grupo de alta adherencia comparado con el grupo de baja adherencia15. Sin embargo, este resulta un método imperfecto debido a las múltiples influencias que puede tener la actividad de la AR más allá de la toma de la medicación. Los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientes que se encontraban en remisión tenían puntajes de CQR más altos comparados con los que tenían actividad moderada o alta. Empleando el punto de corte devenido de 80,7, el porcentaje de pacientes adherentes es bajo (43,8%) comparado con los hallazgos de Bart et al., quienes encontraron un perfil de adherencia entre el 60 y el 68%16. Los resultados no mostraron relación entre la adherencia medida con el CQR y variables como la edad, la ocupación, el estado civil o el reporte de eventos adversos. Las características psicométricas del CQR muestran que los resultados de adherencia al emplear este instrumento son válidos y confiables4,17,18. Su aplicación toma cerca de 5min en el ambiente de consulta externa de reumatología y ofrece información importante para discutir con el paciente las decisiones relacionadas con la adherencia a los tratamientos y sus efectos.
La versión en español del CQR es una herramienta que puede ser utilizada en la población colombiana con AR para evaluar la adherencia al tratamiento antirreumático oral, con un punto de corte de 80,7. Dado la estructura de la encuesta, podría ser aplicada para evaluar la adherencia al tratamiento oral en otras enfermedades reumáticas, pero se requieren nuevos estudios para evaluar las características operativas del instrumento en otros escenarios clínicos.
ConclusiónSe desarrolló una versión en español del CQR y se calibraron los puntos de corte obteniendo una herramienta práctica y de rápida aplicación clínica, con aceptables sensibilidad y especificidad.
FinanciaciónEl presente estudio fue financiado con recursos propios de los investigadores, sin financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses para el presente trabajo de investigación.
