Los modelos de atención en artritis reumatoide consideran el abordaje sintomático y la intervención de discapacidad; sin embargo, es importante un modelo que integre los avances en el manejo farmacológico y las estrategias no farmacológicas.
Materiales y métodosEstudio retrospectivo, descriptivo, transversal, en el que incluimos a 640 pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que estaban participando en un programa de atención integral ambulatoria; tomamos las primeras valoraciones realizadas por terapia ocupacional con la evaluación funcional completa que incluían: índice de Barthel, escala Quick DASH y Health Assessment Questionnaire. El nivel de actividad de la enfermedad se calculó a través del DAS28.
ResultadosSe evidenciaron puntuaciones más altas del HAQ a medida que el nivel de actividad de la enfermedad aumenta; no se encontraron diferencias significativas en cuanto al nivel de actividad de la enfermedad entre los sujetos que laboran y los que no. Encontramos una baja asociación entre el DAS28 y el Quick DASH en sus 2módulos de evaluación (r=0,399 para el instrumental y r=0,291 para el módulo laboral; p<0,005). De los 350 sujetos, el 66,7% presentó algún grado de actividad de la enfermedad y el porcentaje de pacientes que calificaron una limitación de moderada a severa en la función de su extremidad superior fue del 66,1% para el módulo laboral y del 84,75% para el módulo instrumental, con mayor limitación funcional a medida que aumenta el nivel de actividad de la enfermedad.
ConclusionesEste estudio ha permitido reevaluar dentro del programa la aplicación de escalas genéricas que abordan de forma general la funcionalidad.
Although rheumatoid arthritis care models consider a symptomatic approach and intervention of disability, it is also important to have a model that integrates advances in the pharmacological management, as well as non-drug treatment strategies.
Materials and methodsA descriptive cross-sectional retrospective study was conducted that included 640 patients diagnosed with rheumatoid arthritis and in an outpatient comprehensive care program. The first assessments made by occupational therapy with a full functional evaluation including the Barthel index, Quick DASH scale, and the Health Assessment Questionnaire. The activity of the disease was calculated using DAS28.
ResultsHigher HAQ scores were observed as the level of disease activity increased. There were no significant differences in the level of activity of the disease among subjects who worked and those who did not. A low correlation was found between the DAS28 and the Quick DASH in 2evaluation modules (r=.399 for instrumental and r=.291 for the work module) (P<.005). Of the 350 subjects, 66.7% had some degree of disease activity and the percentage of patients shown to have a moderate to severe limitation in the functioning of the upper limb was 66.1% for the work module and 84.75% for the instrumental module, showing a greater functional limitation as the level of disease activity increased.
ConclusionThis study has reassessed the applying of generic scales that deal with generally functionality, within the care program.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica, incurable, cuyo blanco principal es la membrana sinovial; genera dolor, rigidez e inflamación articular, y puede producir compromiso sistémico y conducir a un grado importante de discapacidad1–3. En Colombia un estudio en afrocolombianos en 2001 reportó una incidencia hospitalaria de 0,65 por 1.000 personas-año4 y el estudio Carga de Enfermedad en Colombia de 2005 concluyó una prevalencia global de 0,9/100 habitantes, con razón mujer:hombre de 4:15.
Se considera que en el 5-20% de los casos tiene curso autolimitado, el 60-90% tiene una evolución policíclica hacia el deterioro progresivo y cerca del 75% no logra la remisión completa a pesar del tratamiento1,3,6–8, con cambios funcionales y estructurales que llevan a limitación en la actividad y restricción en la participación, lo que conduce al deterioro de la calidad de vida, la discapacidad significativa y la pérdida de roles5–9. La AR es una enfermedad crónica con múltiples impactos en el individuo, que se reflejan en la sociedad, y que requiere un modelo de atención que incorpore factores contextuales dependientes del individuo, el ambiente y el proceso salud-enfermedad2.
Los modelos de atención en AR consideran el abordaje sintomático y la intervención de la discapacidad2. Sin embargo, un modelo como el que se viene desarrollando en Riesgo de Fractura S.A.-CAYRE desde el 2009 integra los avances en el manejo farmacológico10 y estrategias de tratamiento no farmacológico3,7, en el contexto de una atención interdisciplinaria10 mediante programas integrales, que son más beneficiosos, ya que permiten establecer acciones coordinadas, dirigidas a problemas específicos, con un plan de manejo individualizado acorde con la capacidad funcional; programas que consideran el pronóstico variable de la enfermedad y miden el efecto de las intervenciones3. Esta integralidad, además, permite la participación de organizaciones de pacientes1,3,10.
Este estudio busca realizar una aproximación del impacto funcional en un grupo de pacientes con AR, evaluados dentro de un programa de atención integral para enfermedades autoinmunes en el contexto ambulatorio llamado PARATI.
Pacientes y métodosPacientesSe incluyeron 640 pacientes, mayores de 18 años, de ambos sexos, con diagnóstico de AR de acuerdo con los criterios de 1987 del Colegio Americano de Reumatología, que se encontraban en un programa de atención integral ambulatoria para pacientes con enfermedades reumatológicas inflamatorias y autoinmunes y que recibían terapia biológica. Se tomaron las primeras valoraciones realizadas por una terapeuta ocupacional con entrenamiento en la aplicación de escalas funcionales, entre enero de 2014 y diciembre de 2015, sin que fuera necesaria la estandarización de su aplicación, ya que se contó con un único evaluador. De los 640 sujetos, se tomó una muestra de 350 pacientes para el análisis de correlaciones de las escalas de funcionalidad y el nivel de actividad de la enfermedad (DAS28). Se excluyeron sujetos con información incompleta dentro de la base de datos, así como aquellos que no tuvieran la aplicación simultánea de los instrumentos de evaluación.
El programa PARATI se lleva a cabo en la institución prestadora de salud, Riesgo de Fractura S. A.-CAYRE, e incluye la evaluación interdisciplinaria por Reumatología y profesionales de la salud con experiencia en AR (fisiatras, médicos generales, enfermera profesional, químicos farmacéuticos, psicólogo, terapeuta ocupacional, trabajadora social y auxiliares de enfermería).
EvaluacionesDentro de la evaluación funcional en el programa, se analizaron 2 de las 4 escalas funcionales aplicadas por la terapeuta ocupacional: el índice de Barthel11, que evalúa la capacidad del individuo para la ejecución de actividades básicas de la vida diaria (comer, bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al sanitario, traslados sillón/cama, deambulación y uso de escaleras), y valora el grado de independencia. No es una escala continua, ya que la asignación de la puntuación se hace de 5 en 5 (entre 0, 5, 10 y 15 puntos), la sumatoria total varía de 0 a 100: 100 es la máxima independencia y 0 la máxima dependencia12.
La otra escala empleada es la Quick DASH13, que permite evaluar la función de la extremidad superior para actividades instrumentales. Consta de un módulo que mide el porcentaje de discapacidad/síntomas a través de un cuestionario de 11 preguntas que indaga acerca de la limitación funcional en actividades cotidianas y un segundo módulo de trabajo con 4 preguntas sobre la limitación funcional en la realización de actividades laborales14.
Las escalas de medición fueron aplicadas mediante entrevista presencial al paciente durante la valoración funcional; estas se encuentran validadas al idioma español11,15, sin estudios de validación sociocultural en nuestro país.
También se incluye en la evaluación funcional el diligenciamiento por parte del paciente del cuestionario autoaplicado Health Assessment Questionnaire (HAQ)16, que es proporcionado y calculado por las enfermeras del programa; este es un cuestionario genérico que evalúa la función del paciente relacionada con las actividades de la vida diaria. Todas las escalas usadas están validadas para su uso en el idioma español.
El nivel de actividad de la enfermedad se calcula a través del índice de actividad de la enfermedad DAS2817, aplicado por el médico reumatólogo, usando la velocidad de sedimentación globular (VSG por el método Westergreen), la cual se calcula durante el día de la atención médica para hallar dicho índice. Los puntos de corte, la interpretación de las escalas y el cuestionario de funcionalidad, así como el DAS28 se presentan en la tabla 1.
Instrumentos de evaluación funcional y nivel de actividad de la enfermedad
| Instrumento | Detalle | Punto de corte |
|---|---|---|
| Índice de Barthel | Independencia funcional | 100 |
| Dependencia leve | 91 a 99 | |
| Dependencia moderada | 61 a 90 | |
| Dependencia severa | 21 a 60 | |
| Dependencia total | 0 a 20 | |
| Quick DASH Instrumental (QDI) y Laboral (QDL) | Sin limitación | 0 |
| Limitación leve | 1 a 10 | |
| Limitación moderada | 11 a 40 | |
| Limitación severa | 41 a 80 | |
| Limitación total | 81 a 100 | |
| HAQ (Health Assessment Questionnaire) | Sin discapacidad | 0 |
| Discapacidad leve | 0,1 a 1 | |
| Discapacidad moderada | 1,1 a 2 | |
| Discapacidad severa | 2,1 a 3 | |
| DAS28 | Remisión | < 2,6 |
| Actividad leve | 2,6 a 3,2 | |
| Actividad moderada | 3,3 a 5,1 | |
| Actividad severa | > 5,1 |
El tipo de diseño es un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, de una cohorte de pacientes pertenecientes a un programa de atención integral. De acuerdo con la legislación en Colombia, el presente estudio está incluido en la categoría de estudios sin riesgo, según los lineamientos establecidos en la resolución 008430/93.
Análisis estadísticoEl tamaño de muestra en el presente estudio se estableció por conveniencia. Para el análisis se evaluó la existencia de la correlación entre el nivel de actividad de la enfermedad (DAS28) y el resultado de las escalas de funcionalidad. Se usó el coeficiente de correlación de Pearson en el análisis bivariado de variables no paramétricas y un análisis descriptivo de frecuencias y porcentajes de los resultados de las escalas y su relación con variables sociodemográficas y laborales.
ResultadosSe encontraron 640 sujetos, con diagnóstico de AR, con rango de edad entre 19 y 93 años, con un promedio de edad de 53 años. En la población evaluada, se evidenció una mayor frecuencia del sexo femenino, en un porcentaje 4 veces mayor que para el sexo masculino. Así mismo, se identificó que el mayor número de sujetos afectados por la enfermedad se encuentra en edad productiva (30 a 65 años). La mayoría de los sujetos evaluados son amas de casa, seguidas en frecuencia por trabajadores de labores operativas y administrativas. El 18,6% de los sujetos evaluados no se encuentra laborando, debido a que no tienen trabajo, están incapacitados o a que ya está definida una condición de invalidez para trabajar. Las características de los sujetos del estudio, así como su ocupación, se presentan en la tabla 2.
Características de la población (n=640)
| Característica | Detalle | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 19 a 30 | 16 | 2,5 |
| 31 a 50 | 224 | 35,0 | |
| 51 a 64 | 311 | 48,6 | |
| >65 | 89 | 13,9 | |
| Género | Masculino | 112 | 17,5 |
| Femenino | 528 | 82,5 | |
| Ocupación | Hogar | 268 | 41,9 |
| Labor operativa | 169 | 26,4 | |
| Labor administrativa | 84 | 13,1 | |
| Pensionado por enfermedad | 69 | 10,8 | |
| Incapacitado | 6 | 0,9 | |
| Cesante | 44 | 6,9 |
El resultado de la evaluación funcional (índice de Barthel, Quick DASH y HAQ) de la población en estudio se presenta en la tabla 3 con frecuencias y porcentajes de presentación.
Descripción general de la evaluación funcional
| Característica | Detalle | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|---|
| Índice de Barthel (n=640) | Independencia funcional | 482 | 75,3 |
| Dependencia leve | 110 | 17,2 | |
| Dependencia moderada | 43 | 6,7 | |
| Dependencia severa | 5 | 0,8 | |
| Quick DASH Instrumental (n=640) | Sin limitación | 24 | 3,8 |
| Limitación leve | 85 | 13,3 | |
| Limitación moderada | 276 | 43,1 | |
| Limitación severa | 229 | 35,8 | |
| Limitación total | 26 | 4,1 | |
| Quick DASH Laboral (n=445) | Sin limitación | 206 | 46,3 |
| Limitación leve | 15 | 3,38 | |
| Limitación moderada | 98 | 22,0 | |
| Limitación severa | 122 | 27,4 | |
| Limitación total | 4 | 0,92 | |
| HAQ (n=350) | Sin discapacidad | 39 | 11,1 |
| Discapacidad leve | 193 | 55,1 | |
| Discapacidad moderada | 106 | 30,3 | |
| Discapacidad severa | 12 | 3,4 |
Respecto al nivel de actividad de la enfermedad se encontró que, de los 350 sujetos, el 33,3% se encontraba en remisión; el 22,2% presentó un nivel de actividad leve de la enfermedad; el 34,2% un nivel de actividad moderada y el 10,3% presentaba un nivel de actividad severa. Se evidenciaron puntuaciones más altas del HAQ a medida que el nivel de actividad de la enfermedad aumenta; no se encontraron diferencias significativas en cuanto al nivel de actividad de la enfermedad entre los sujetos que laboran y los que no lo hacen, pero el promedio de la calificación del HAQ es un poco más alto en los grupos de los que no trabajan y en las amas de casa (tabla 4).
Relación entre el nivel de actividad de la enfermedad (DAS28) y HAQ
| Característica | Detalle | Frecuencia | Promedio HAQ | Promedio DAS28 |
|---|---|---|---|---|
| DAS28 | Remisión | 117 | 0,65 | – |
| Actividad leve | 78 | 0,62 | – | |
| Actividad moderada | 119 | 1,05 | – | |
| Actividad severa | 36 | 1,23 | – | |
| Laboralmente activo | Sí | 144 | 0,75 | 3,23 |
| No | 73 | 0,89 | 3,26 | |
| Hogar | 133 | 0,90 | 3,26 |
Se encontró una baja asociación entre el DAS28 y el HAQ (r=0,364), al igual que con el Quick DASH en sus 2 módulos de evaluación (r=0,397 para el instrumental y r=0,285 para el módulo laboral; p<0,005). De los 350 sujetos con evaluación del DAS28, el 66,7% presentó algún grado de actividad de la enfermedad y el porcentaje de pacientes que calificaron una limitación de moderada a severa en la función de su extremidad superior fue del 66,1% para el módulo laboral y del 84,75% para el módulo instrumental, con mayor limitación funcional a medida que aumenta el nivel de actividad de la enfermedad. Se evidenciaron sujetos con nivel de actividad baja o en remisión con calificaciones altas en el Quick DASH.
El análisis de correlación bivariada entre el nivel de actividad de la enfermedad y su relación con las escalas de funcionalidad se presenta en la tabla 5.
Correlación del nivel de actividad (DAS28) y escalas de funcionalidad (n=350)
| Correlación | DAS28 | Barthel | QDL | QDI | HAQ | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| DAS28 | Correlación de Pearson | 1 | −0,066 | 0,285a | 0,397a | 0,364a |
| Sig. (bilateral) | 0,218 | 0,000 | 0,000 | 0,000 | ||
| N | 350 | 350 | 242 | 350 | 350 | |
| Barthel | Correlación de Pearson | −0,066 | 1 | −0,324a | −0,458a | −0,441a |
| Sig. (bilateral) | 0,218 | 0,000 | 0,000 | 0,000 | ||
| N | 350 | 350 | 242 | 350 | 350 | |
| HAQ | Correlación de Pearson | 0,364a | −0,441a | 0,492a | 0,679a | 1 |
| Sig. (bilateral) | 0,000 | 0,000 | 0,000 | 0,000 | ||
| N | 350 | 350 | 242 | 350 | 350 |
El índice de Barthel no mostró una asociación estadísticamente significativa con el nivel de actividad de la enfermedad (fig. 1).
Discusión
Este estudio es una primera aproximación al impacto funcional de un grupo de pacientes, atendidos en un centro de referencia especializado en enfermedades reumatológicas en Colombia (Riesgo de Fractura S. A.-CAYRE), en tratamiento con diferentes terapias biológicas. El análisis de los datos acerca del grado de actividad de la enfermedad y las escalas utilizadas en la evaluación del impacto funcional, permitieron establecer correlaciones estadísticamente significativas.
Son limitaciones del presente estudio la inclusión de pacientes en tratamiento con terapia biológica, sin diferenciar el uso de otras terapéuticas, así como la no diferenciación de pacientes con discapacidad secundaria a estados secuelares de la enfermedad o derivada de otras enfermedades.
Los resultados del presente estudio son comparables con los presentados en 2009 por Radner et al., en Austria18, en donde se reporta un nivel promedio de actividad de la enfermedad por DAS28 de 3,2±1,2 y un promedio de la evaluación funcional medida con HAQ de 0,81±0,76, comparados con los reportados por este estudio que fueron de 3,2 y 0,83, respectivamente. La población evaluada presentaba características similares en el tamaño de la muestra y no consideraba el tipo de terapéutica recibida. Valores similares son presentados en un estudio que evaluó la productividad laboral19, con HAQ promedio de 0,87 y DAS28 de 4.
Con relación a la actividad de la enfermedad y el impacto que esta genera en la funcionalidad, el estudio de la remisión en artritis reumatoide de Radner et al.18 identifica un comportamiento directamente proporcional entre las 2 variables, similar al encontrado en el presente estudio para los sujetos con actividad alta y moderada de la enfermedad. Esto no es así para los casos de baja actividad (0,62) y en remisión (0,65), los cuales difieren de lo reportado en otros estudios.
El valor promedio del HAQ en este estudio fue de 0,83, menor al reportado en otros estudios. Uno de ellos, realizado en Colombia en 2004, se orientó a la evaluación de variables sociodemográficas, discapacidad y dolor, y no consideró el tipo de manejo farmacológico. Dicho estudio reportó un HAQ promedio de 2,08 sin tener en consideración el tiempo de evolución ni el tipo de terapéutica recibida20. Los sujetos incluidos en el presente estudio, en tratamiento con terapia biológica, tienen un menor impacto en su funcionalidad (HAQ 0,83), si se compara con la reportada en estudios de pacientes refractarios a tratamiento con medicamentos modificadores, previo al inicio de terapia biológica anti-TNF (como el desarrollado en CAYRE entre 2009 y 2011, con HAQ promedio de 1,0721, y el desarrollado en el Hospital Militar en 2009, con HAQ promedio de 1,222). Se puede inferir que el advenimiento de la terapia biológica y el abordaje en programas integrales permiten limitar el impacto de la enfermedad en la funcionalidad.
Al estimar el impacto de la enfermedad en la productividad laboral, se encontró que en la población trabajadora con vinculación formal y labor remunerada (operativos y administrativos) el HAQ promedio fue de 0,75, con un nivel de actividad de enfermedad de 3,23, similar al reportado en el estudio de predicción de la discapacidad laboral desarrollado en el Instituto de Rehabilitación Psicofísica de Buenos Aires (Argentina), que reportó HAQ de 0,73, con un nivel de actividad de enfermedad de 2,3±1,223.
Está ampliamente aceptada la utilización de instrumentos que permitan cuantificar objetivamente el grado de actividad de la enfermedad, el impacto en la funcionalidad y la calidad de vida; sin embargo, estos deben ser específicos y sensibles a los parámetros vigilados en el seguimiento de la enfermedad y en la respuesta al tratamiento.
Este estudio ha permitido reevaluar dentro del programa la aplicación de escalas genéricas que abordan de forma general la funcionalidad, como es el caso del índice de Barthel, el cual mostró pobre correlación con la actividad de la enfermedad, lo que indica un comportamiento independiente entre la actividad encontrada y el nivel de independencia funcional reportado con esta escala.
De igual manera, aunque la escala Quick DASH aborda la función motora gruesa del miembro superior, no contempla alteraciones específicas en pacientes con mano reumática. Además, se encontró que sujetos con nivel de actividad baja o en remisión presentaron calificaciones altas en el Quick DASH, lo que puede estar relacionado con variables no controladas, como estados secuelares de la enfermedad, comorbilidades, percepción elevada de la limitación o ganancia secundaria.
Este estudio permitió realizar una aproximación para la evaluación de la funcionalidad general de una población con AR y evaluar su correlación, cumpliendo de esta manera su objetivo, resultados que no son generalizables a todo paciente con AR. En una segunda fase de este proyecto, y posterior a la implementación de los cambios en las escalas sugeridos por esta evaluación, se pretenden realizar modelos de asociación o predicción que incluyan todas las variables demográficas y clínicas que puedan afectar la variable desenlace.
Sin duda, la atención del paciente con AR requiere un abordaje interdisciplinario que permita integrar los avances en el control farmacológico de la enfermedad, con la evaluación y manejo en un contexto de rehabilitación orientado a anticipar, limitar y abordar la discapacidad, mediante acciones planificadas por un equipo de profesionales de salud expertos en esta enfermedad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónRiesgo de Fractura S. A.-CAYRE.
Conflicto de interesesNinguno para este trabajo por parte de ninguno de los investigadores.
A todos los miembros del equipo del programa PARATI por hacer posible la realización de este trabajo.
