Los nódulos reumatoides pulmonares son una manifestación extra-articular infrecuente de la artritis reumatoide (AR). Su estudio es importante porque su presentación clínica e imagenológica puede confundirse con tuberculosis, infecciones fúngicas y neoplasias pulmonares. Producen pocos síntomas y pueden conducir a complicaciones fatales como neumotórax, fístula broncopleural y sobreinfección con formación de abscesos. La confirmación diagnóstica fundamental descansa en el estudio histopatológico, dado que es un diagnóstico de exclusión. El tratamiento precisa seguimiento clínico ya que no hay una terapia dirigida utilizándose en casos severos rituximab y tocilizumab. En general, su aparición tiende a empobrecer el pronóstico de los pacientes con AR.
Pulmonary rheumatoid nodules are an uncommon extra-articular manifestation of rheumatoid arthritis (RA). Its study is important because the clinical and imaging presentation could be confused with tuberculosis, fungal infections, and/or lung neoplasms. Pulmonary nodules produce few symptoms and can lead to fatal complications such as pneumothorax, bronchopleural fistula, and a superinfection with abscess formation. The fundamental diagnostic confirmation is the histopathological study because it is an exclusion diagnosis. The treatment needs clinical follow-up as there is no targeted therapy, with Rituximab and Tocilizumab being used in severe cases. In general, their appearance tends to lead to a poorer prognosis of patients with RA.
Las manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide (AR) son infrecuentes e incluyen: compromiso de la vía aérea pequeña, pleural, nódulos reumatoides pulmonares, lesiones inducidas por fármacos, enfermedad intersticial pulmonar y tumores.
Los nódulos reumatoides pulmonares son oligosintomáticos, aunque pueden cursar con síntomas respiratorios altos y hemoptisis. Sus características radiológicas, marcadores séricos y la histopatología, permiten diferenciarlos de diagnósticos como infecciones, neoplasias o toxicidad por medicamentos.
Se presenta el caso de una mujer con diagnóstico de AR del Hospital Universitario Nacional de Bogotá, Colombia, en quien se documentan nódulos pulmonares cavitados.
Descripción del casoMujer de 65 años con 6 días de tos, expectoración hemoptoica y dolor pleurítico izquierdo, sin fiebre ni disnea. Antecedente de AR, hace 15 años en tratamiento con metotrexate (MTX)-leflunomida y extabaquista pesada.
Ingresa con dolor torácico izquierdo y taquicardia. A la auscultación con disminución de ruidos respiratorios en hemitórax izquierdo y estertores finos; desviación cubital bilateral, articulaciones inflamadas: 9, dolorosas: 2, valoración de la actividad por CDAI: 14. Analítica sanguínea con hemograma y función renal normal, PCR: 24,8mg/dl, VSG: 48mm/h y factor reumatoide: 40,7UI/ml (0-14UI/ml).
Se inició tratamiento antibiótico con piperacilina/tazobactam más claritromicina. Por sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) se realizó angiotomografía, observándose múltiples nódulos con densidad de tejido blando, mal definidos, tamaño 16-30mm, subpleurales y cavitados; masa cavitada en segmento apicoposterior de lóbulo superior izquierdo de 37mm de diámetro, con compromiso intersticial basal bilateral (fig. 1), negativo para TEP.
Nódulos pulmonares y compromiso pulmonar intersticial. A) Radiografía PA de tórax con cavitaciones en lóbulo superior izquierdo y lóbulo inferior derecho. B) Masa cavitada en lóbulo superior izquierdo. C) Nódulo cavitado en lóbulo inferior derecho. D) Derrame pleural izquierdo de aspecto libre.
Se plantearon los diferenciales: embolia séptica, tuberculosis, infección fúngica, pulmón reumatoide y toxicidad por MTX-leflunomida.
Considerando el riesgo de empeorar el compromiso pulmonar por MTX y leflunomida se inició tratamiento con cloroquina 250mg/día, sulfasalazina y se suspendió el antibiótico; fibrobroncoscopia más lavado broncoalveolar mostró el 60% de polimorfonucleares sin malignidad. La biopsia transbronquial evidenció abundante componente inflamatorio de polimorfonucleares sin malignidad ni granulomas. PCR para tuberculosis negativa. La paciente presentó mejoría, disminución del dolor e inflamación articular. Se dio egreso a los 7 días.
DiscusiónLos nódulos reumatoides pulmonares son una manifestación extra-articular infrecuente de la AR. Predominan en varones con relación 7:1 y aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad1.
Los factores de riesgo son: sexo masculino, edad, tabaquismo, HLA-DRB1, artritis erosiva severa, nódulos subcutáneos y altos títulos de factor reumatoide. Su prevalencia varía según el estudio: por radiografía de tórax 1%, por TACAR 20-22% y por biopsia 32%2.
Son oligosintomáticos, aunque pueden cursar con tos y hemoptisis. El periodo de latencia oscila entre 6 meses a 11 años. Imagenológicamente son bilaterales, periféricos y subpleurales, miden hasta 7cm y cavitan en el 30%. Pueden calcificarse y asociarse con neumoconiosis, condición denominada síndrome de Caplan2.
Los diferenciales incluyen:
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Tuberculosis pulmonar e infecciones por Aspergillus/Criptococcus: Se presentan con fiebre, síntomas constitucionales y curso clínico de recaída-remisión.
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Émbolos sépticos.
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Neoplasia pulmonar primaria/metástasis: Nódulos cavitados, con bordes irregulares y tamaño >1cm.
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Nodulosis pulmonar acelerada por metotrexate (asociada al alelo HLA-DRB1*0401) y nódulos inducidos por leflunomida, azatioprina y etanercept3–5.
El diagnóstico descansa en la clínica, radiología, marcadores séricos, biopsia que descarte neoplasia o infección y ausencia de relación temporal con el uso de medicamentos asociados a nodulosis (DMARD y anti-TNF)6.
Histopatológicamente, muestran necrosis central rodeada por linfocitos, plasmocitos, polimorfonucleares y tejido de granulación perivascular. Son granulomas mediados por linfocitos T helper-1. En nuestro caso se encontró un extenso componente de polimorfonucleares a diferencia de la descripción histológica clásica.
Las complicaciones son hemoptisis, fístula broncopleural, neumotórax y abscesos2.
No hay tratamiento específico y la mayoría remiten espontáneamente, sin relación con la evolución de la artritis6. En casos sintomáticos que requieren tratamiento rituximab7 y tocilizumab8, han mostrado utilidad.
El pronóstico es peor en los pacientes con AR y nódulos reumatoides pulmonares.
ConclusiónLos nódulos reumatoides pulmonares son infrecuentes y tienen un mal pronóstico debido a que se asocian a compromiso articular grave y mayor mortalidad.
Sus complicaciones más serias son hemoptisis, fístula broncopleural y neumotórax. Debe plantearse en el diagnóstico diferencial de nódulos por tuberculosis pulmonar y neoplasias; es por esto que su diagnóstico se basa en la clínica y el estudio histopatológico, después de excluirse otras causas potencialmente graves. En la gran mayoría de los casos no requieren tratamiento.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
