El estudio bioquímico del líquido pleural es, con frecuencia, fundamental para el diagnóstico de la etiología del derrame. Existen parámetros básicos que aportan información relevante de forma inmediata (pH, glucosa, proteínas, lactato deshidrogenasa, adenosina desaminasa). Pero también existen otras magnitudes bioquímicas que pueden permitir el diagnóstico de determinadas causas de los derrames, como beta-2 transferrina, proteína-traza, creatinina, amilasa, bilirrubina, colesterol y triglicéridos o proteína C reactiva. Sin embargo, con frecuencia se solicitan al laboratorio numerosos parámetros de dudosa utilidad. La relación entre el médico asistencial y el laboratorio clínico es esencial para obtener la mayor rentabilidad diagnóstica del análisis bioquímico en líquido pleural. Una adecuada selección de los parámetros bioquímicos, a través del conocimiento y de la información compartida, conlleva una mejor aproximación diagnóstica en el estudio del derrame pleural.
Biochemical studies of the pleural fluid are often a key step in the diagnostic workup. Several parameters (pH, glucose, protein, lactate dehydrogenase, adenosine deaminase) add immediate relevant information, or they can help in the diagnosis of specific causes of pleural effusion (beta-2 transferrin, beta-trace-protein, creatinine, amylase, bilirubin, cholesterol, triglycerides, and C-reactive protein). However, parameters of questionable value may also be requested. The relationship between the attending physician and the clinical laboratory is critical in order to obtain higher diagnostic efficiency. An accurate selection of the biochemical tests to perform achieves the best approach to the study of a pleural effusion.
El derrame pleural es un proceso patológico muy frecuente y, en muchos casos, de diagnóstico difícil y complejo, que consiste en el acúmulo anormal de líquido en el espacio pleural. Tiene una prevalencia de 400 casos por 100.000 habitantes y las causas más frecuentes son la insuficiencia cardiaca congestiva, la neumonía y el cáncer (sobre todo de pulmón y mama), aunque puede asociarse a un elevado número de enfermedades1,2.
El espacio pleural está delimitado por 2 capas de origen mesodérmico: una, adherida al pulmón (pleural visceral) y otra, a la pared torácica (pleural parietal). Estas capas están separadas por una mínima cantidad de líquido rico en glucoproteínas, entre 0,1 y 0,2mL por kilogramo de peso en el adulto3. Este líquido no es detectable en los exámenes clínicos, y se precisa de un incremento de al menos 175mL para que se pueda apreciar un derrame pleural en la radiografía de tórax. Se describen 5 mecanismos fisiopatológicos en la producción del derrame pleural3: aumento de la presión transpleural, como ocurre en la insuficiencia cardiaca; aumento de la permeabilidad capilar, como en la neumonía; afectación del drenaje linfático, como en las enfermedades malignas; movimiento transdiafragmático del líquido, como ocurre en la ascitis que accede a la pleura, y derrames pleurales de origen extrapulmonar, como el quilotórax o el procedente de la diálisis peritoneal.
En el enfoque diagnóstico, el paso inicial es establecer si se trata de un trasudado (la pleura está sana y el espacio pleural acumula líquido de forma secundaria) o es un exudado (la pleura está afectada y se produce un aumento de la permeabilidad vascular). En los exudados es donde está justificado el estudio extensivo y, con frecuencia, invasivo de la pleura.
Estudio habitual del líquido pleuralCuando se remite líquido pleural al laboratorio clínico debe determinarse el número de leucocitos, el predominio celular (neutrófilos o linfocitos) y, además, un reducido número de parámetros que ofrecen información relevante de forma inmediata. Los parámetros bioquímicos que se determinan de forma habitual son: pH, proteínas totales, lactato deshidrogenasa (LDH) y glucosa. En nuestro medio, donde la tuberculosis puede ser un diagnóstico frecuente, se determina de forma habitual también la actividad de la enzima adenosina desaminasa. Es importante recordar al clínico que para la determinación del pH es necesario el envío de la muestra en anaerobiosis (jeringuilla de gases) y que se realice en analizadores de gases, muchos de los cuales tienen acreditado su uso para muestras de líquido pleural4,5.
Con estos parámetros se puede establecer una primera aproximación diagnóstica y diferenciar, en la mayoría de los casos, si se trata de un trasudado o un exudado. Para esta diferenciación se utilizan los criterios propuestos por Light6,7 que definen al exudado como el líquido que cumple alguno de estos criterios: cociente de proteínas pleura/suero superior a 0,5, cociente de LDH pleura/suero superior a 0,6 y valor absoluto de LDH mayor a dos tercios del límite superior de referencia en suero. Aunque tienen limitaciones, siguen resultando los más exactos para establecer esta distinción6,7. Un valor de pH inferior a 7,2 con valores bajos de glucosa también da información pronóstica en los derrames asociados a neumonía8. Otros parámetros, aunque puedan resultar útiles, solo cabe determinarlos en las situaciones clínicas concretas en que estén indicados y no de forma rutinaria, ya que lo contrario conllevaría un incremento del coste económico y una sobrecarga de trabajo.
Aspecto del líquidoLa sospecha clínica, incluyendo el color y el aspecto del líquido pleural, no supera a los estudios bioquímicos básicos en la orientación de la etiología de los derrames pleurales9. No obstante, algunas características macroscópicas son especialmente útiles en la orientación diagnóstica3. El líquido francamente hemorrágico puede corresponder a un hemotórax, y debe determinarse su hematocrito, que si es superior al 50% de su valor en sangre confirmará el diagnóstico10. Un líquido de aspecto latescente o lechoso puede deberse a un alto contenido en grasas (triglicéridos o colesterol) o a un empiema (pus). En estos casos, tras la centrifugación del líquido pleural, el sobrenadante es claro en los empiemas y turbio en los derrames quilosos. El aspecto achocolatado o francamente negro puede corresponder principalmente a infección fúngica, amebiasis, metástasis de melanoma, hemorragia con hemólisis o líquido biliar3,11. Del mismo modo, el olor puede indicar el diagnóstico; un olor fétido del líquido suele indicar infección por microorganismos anaerobios y si es amoniacal orientará a un urinotórax12.
Parámetros bioquímicos de uso infrecuenteSe ha investigado un número muy elevado de parámetros bioquímicos en líquido pleural y su posible aplicación clínica. Muchos de estos parámetros, aunque con un posible interés en investigación, no son útiles para su aplicación clínica a partir de los conocimientos actuales. Por el contrario, también existen parámetros bioquímicos de determinación infrecuente que aportan información esencial para alcanzar el diagnóstico en algunos procesos.
Los clínicos pueden solicitar determinaciones de uso infrecuente y es necesario conocer las que efectivamente aportan información adicional al estudio del derrame pleural y las determinaciones que no son de utilidad. Adicionalmente, desde el laboratorio clínico puede aportarse información al médico asistencial sobre parámetros que pueden ser de interés en determinados casos. La información compartida y el diálogo entre el médico asistencial y el laboratorio clínico es de extraordinaria importancia y puede ser especialmente útil en la mejora de la atención al paciente con derrame pleural. En la tabla 1 se detallan algunos parámetros bioquímicos de uso infrecuente que pueden ser fundamentales en el diagnóstico de derrames pleurales de origen incierto. En la tabla 2 se recogen parámetros bioquímicos que pueden ser solicitados al laboratorio y que no aportan información de especial utilidad, por lo que en caso de ser solicitados debería discutirse con los profesionales del laboratorio el motivo de la indicación.
Parámetros de uso infrecuente con utilidad diagnóstica en el derrame pleural
| Etiología del derrame pleural | Parámetro bioquímico |
|---|---|
| Fístula duropleural Shunt ventriculopleural Migración de shunt ventriculoperitoneal | Beta-2 transferrina Proteína beta-traza |
| Urinotórax | Creatinina |
| Rotura esofágica | Amilasa (con pH bajo) |
| Pancreatitis | Amilasa |
| Fístula pancreaticopleural | Amilasa (valores muy elevados) |
| Fístula biliar | Bilirrubina |
| Quilotórax | Triglicéridos, quilomicrones |
| Pseudoquilotórax | Colesterol |
| Diferenciar trasudados de exudados | Albúmina, colesterol |
| Diferenciar benignos de malignos | Marcadores tumorales (combinaciones o antígeno carcinoembrionario), proteína C reactiva |
| Diferenciar tuberculosis de otros | Proteína C reactiva |
Determinaciones sin contribución diagnóstica adicional en líquido pleural
| Parámetro | Comentario |
|---|---|
| Anticuerpos antinucleares | Su valor en líquido pleural no añade valor diagnóstico a su determinación en suero |
| BNP y NT-proBNP | Su valor en líquido pleural no añade valor diagnóstico a su determinación en suero |
| Colinesterasa | No aporta información diagnóstica adicional |
| Ensayos de liberación de interferón gamma | Sin valor diagnóstico en líquido pleural |
| Interferón gamma | Elevado valor diagnóstico en tuberculosis. Alternativas más baratas (ADA) |
| Interleucina 27 | Elevado valor diagnóstico en tuberculosis. Alternativas más baratas (ADA) |
| Isoenzimas de LDH | No aportan información diagnóstica adicional |
| Marcadores tumorales | Utilidad dudosa. Valorar antígeno carcinoembrionario o combinaciones |
| Procalcitonina | No es útil para el diagnóstico del derrame infeccioso |
De entre los numerosos parámetros analizados en líquido pleural se han seleccionado para esta revisión aquellos que pueden tener una mayor utilidad clínica y los que han sido objeto de mayor estudio o controversia.
AlbúminaCon cierta frecuencia los criterios de Light, habituales para diferenciar los trasudados de los exudados, pueden clasificar incorrectamente los trasudados, sobre todo si el paciente ha recibido diuréticos7,9. Por este motivo se han propuesto numerosos parámetros alternativos9,13. Probablemente el de mayor utilidad es el gradiente entre la albúmina en suero y en el líquido pleural. Un valor superior a 1,2g/dl parece clasificar mejor a estos pacientes y apoyaría la naturaleza trasudativa del derrame14,15.
AmilasaLa amilasa puede determinarse en casos de sospecha de que el derrame pleural se deba a enfermedad pancreática o rotura esofágica, aunque puede estar elevada en algunos casos de enfermedad maligna y más raramente en tuberculosis3,16.
Anticuerpos antinuclearesUn resultado positivo de los valores de anticuerpos antinucleares en líquido pleural tiene una muy elevada sensibilidad y una elevada especificidad para el diagnóstico de pleuritis lúpica17. No obstante, no aporta información adicional a su determinación en suero, por lo que no es precisa su determinación en líquido pleural, salvo, posiblemente, en casos excepcionales de pacientes con lupus en los que se sospeche un diagnóstico alternativo18.
Beta-2 transferrinaLa beta-2 transferrina es una isoforma de la transferrina presente únicamente en el líquido cefalorraquídeo. Su presencia en el líquido pleural permite identificar un derrame debido a una fístula duropleural19. En estos casos, el líquido pleural suele ser incoloro (en cristal de roca).
BilirrubinaEn caso de sospecha de fístula con paso de contenido biliar a la pleural (por coledocolitiasis, traumatismo o intervenciones médicas), la determinación de bilirrubina en líquido pleural permite confirmarla con un cociente entre la bilirrubina pleural y sérica mayor de uno20.
ColesterolEs un parámetro que se ha utilizado en la diferenciación entre trasudados y exudados con diferentes valores de corte. Sin embargo, no siempre ha mostrado mejores resultados que los criterios bioquímicos clásicos y su empleo debe ser individualizado21. Por el contrario, su determinación está totalmente justificada en el diagnóstico del pseudoquilotórax, que es un derrame rico en colesterol, generalmente debido a procesos crónicos como tuberculosis o artritis reumatoide. Clásicamente se ha caracterizado por tener una concentración de colesterol superior a 200mg/dl. No obstante, una ratio de colesterol/triglicéridos superior a uno y la presencia de cristales de colesterol presentan una mayor sensibilidad diagnóstica22.
ColinesterasaLa colinesterasa en líquido pleural y su ratio en función del valor sérico han sido propuestas para mejorar los resultados de los criterios de Ligth para diferenciar trasudados de exudados23–25. No obstante, los valores de corte en los distintos estudios han sido diferentes, así como la rentabilidad diagnóstica, por lo que no parece un parámetro con especial utilidad.
CreatininaLa creatinina se determina en el líquido pleural de pacientes con sospecha de urinotórax. Este consiste en el acúmulo de orina en el espacio pleural, que se asocia a enfermedad de las vías urinarias, generalmente por obstrucción o traumatismo; el derrame se suele resolver rápidamente tras solucionarse el problema urinario. En el urinotórax la ratio entre la creatinina pleural y la creatinina sérica suele ser superior a uno. Este líquido suele ser un trasudado con muy pocas células y proteínas, aunque en algunos casos la LDH puede estar elevada y el pH ser inferior a lo normal12,26.
Factor reumatoideoEl derrame pleural es frecuente en la artritis reumatoide. El líquido suele tener unas características que contribuyen al diagnóstico en el contexto clínico adecuado, como el pH y la glucosa bajos y los valores elevados de LDH. No obstante, puede ser útil determinar los niveles de factor reumatoideo en líquido pleural. Valores superiores a los observados en suero apoyan este diagnóstico27.
Ensayos de liberación de interferón gammaLos ensayos de liberación de interferón gamma son útiles en el diagnóstico de la infección tuberculosa latente. Sin embargo, en el líquido pleural tienen baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de tuberculosis28, por lo que no parece justificado su empleo.
Interferón gamma e interleucina 27Los niveles de interferón gamma determinados por inmunoanálisis y los de interleucina 27 mediante ELISA muestran una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la tuberculosis pleural16. No obstante, los valores de corte no están bien definidos y son técnicas más caras que las alternativas, por lo que su uso generalizado no está justificado en el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa28.
Isoenzimas de lactato deshidrogenasaAl tratarse de un marcador inespecífico de inflamación, el valor de la LDH presenta una especificidad diagnóstica limitada para distinguir entre los diferentes tipos de exudados pleurales. Las isoenzimas de LDH se han utilizado para determinar la naturaleza del líquido pleural. Aunque algunos datos publicados evidencian que pueden tener interés clínico, los estudios que han analizado su posible valor diagnóstico han mostrado resultados contradictorios29–31.
LactatoExisten pocos estudios sobre la aplicación diagnóstica del valor de lactato en líquido pleural. Podría tener utilidad para la diferenciación de los valores metaneumónicos complicados de los no complicados32, aunque en estos casos la determinación del pH y la glucosa pueden ser suficientes para la toma de decisiones clínicas.
Marcadores tumoralesEl estudio citológico de los derrames malignos consigue establecer el diagnóstico de malignidad en un porcentaje relativamente reducido de casos. Por este motivo se han propuesto numerosos marcadores tumorales en el líquido pleural que puedan orientar al clínico para justificar exploraciones más invasivas o para ayudar a descartar la enfermedad.
El antígeno carcinoembrionario es probablemente el marcador más utilizado, no obstante, tiene una baja sensibilidad para malignidad (en torno al 50%) y presenta valores elevados (falsos positivos) en algunos derrames benignos, fundamentalmente infecciosos33. Se han analizado múltiples marcadores tumorales, en especial el antígeno carcinoembrionario, CA 125, CA 15-3, CYFRA 21-1, CA 19-9 y enolasa neuroespecífica34-36. Sin embargo, en diversos estudios se concluye que un único marcador probablemente no es útil y que podría utilizarse la combinación de varios de ellos para aumentar la sensibilidad, pero interpretados en paralelo con los datos clínicos34 –36. En los tumores pleurales primarios (mesotelioma) se han evaluado diversos marcadores, como el ácido hialurónico, con escaso valor diagnóstico37. Solo la mesotelina ha mostrado una cierta utilidad clínica, pero con baja sensibilidad diagnóstica38, y como marcador de respuesta terapéutica todavía no hay datos suficientes que justifiquen su empleo de forma habitual39.
ProcalcitoninaLa procalcitonina se ha empleado como marcador de inflamación infecciosa bacteriana40. Aunque algunos datos apuntaban a que podría aportar valor diagnóstico en los derrames pleurales infecciosos41, parece que la procalcitonina no aporta información adicional a otros parámetros, por lo que no debería determinarse en el líquido pleural42 ni en el suero de pacientes con derrame pleural40.
Profactor natriurético cerebral (BNP y NT-proBNP)Estudios recientes han mostrado que una concentración de profactor natriurético cerebral en líquido pleural superior a 1.500pg/ml apoya la naturaleza cardiaca del derrame pleural. Sin embargo, al presentar una buena correlación con los valores en suero, su determinación rutinaria en pleura no se recomienda43,44.
Proteína beta-trazaComo ocurre con la beta-2 transferrina, la proteína beta-traza (una proteína específica cerebral) puede utilizarse para detectar el paso de líquido cefalorraquídeo al espacio pleural45.
Proteína C reactivaLa determinación de la proteína C reactiva en el líquido pleural puede aportar información muy útil en diversas circunstancias. En los exudados pleurales linfocitarios, niveles bajos de proteína C reactiva, por debajo de 20mg/dl, apuntan a una causa maligna46. En los exudados de predominio linfocitario, el valor superior a 50mg/dl es muy indicativo de etiología tuberculosa47. Además, la proteína C reactiva parece ser útil también para diferenciar derrames pleurales metaneumónicos complicados de los no complicados48.
TriglicéridosEl quilotórax se produce por la acumulación de líquido linfático de origen intestinal (quilo) en el espacio pleural como consecuencia de la obstrucción o rotura del conducto torácico. Generalmente se debe a procesos malignos o traumáticos16. Unos valores de triglicéridos por encima de 110mg/dl en el líquido pleural presentan una elevada sensibilidad para el diagnóstico de quilotórax. No obstante, salvo para el diagnóstico de quilotórax, los niveles de triglicéridos en el líquido pleural no tienen ningún papel en el diagnóstico del derrame pleural49.
ConclusionesLa relación entre el médico asistencial y el laboratorio clínico es esencial para obtener la mayor rentabilidad diagnóstica de los parámetros bioquímicos en líquido pleural disponibles. A partir de la información actual, disponemos de determinaciones que deben realizarse en todos los casos de toracocentesis diagnóstica y de una variedad de parámetros que son de gran utilidad en el estudio de diversas causas de derrame pleural, como la albúmina, los triglicéridos y el colesterol, la creatinina, la amilasa, la beta-traza o la beta-2 transferrina. Pero también se pueden solicitar al laboratorio otras determinaciones que no aportan, con base en los conocimientos disponibles, información adicional y que no deberían determinarse, como el profactor natriurético cerebral o la procalcitonina, entre otros. Conocer desde el laboratorio las características de utilidad de estos parámetros contribuye a mejorar el estudio de estos pacientes y evitar costes innecesarios. Una adecuada selección de los parámetros bioquímicos, a través del conocimiento y de la información compartida, conlleva una mejor aproximación diagnóstica en el estudio del derrame pleural.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
