La pandemia actual de SARS-CoV-2 ha supuesto la mayor crisis sociosanitaria mundial experimentada en el último siglo. Cada centro asistencial se ha visto impelido a adecuar las guías de tratamiento establecidas por las distintas sociedades científicas.
ObjetivosAnalizar el impacto de la metodología basada en la simulación como herramienta de mejora de nuestra práctica clínica: dinámica de trabajo, efectividad y seguridad de todos los facultativos implicados en el manejo del parto en gestantes COVID y su utilidad para facilitar la adecuación de los protocolos a un contexto clínico específico.
MétodoEstudio observacional descriptivo que incluye las cesáreas y partos de gestante COVID realizados en nuestro hospital. Se analizaron de manera multidisciplinar las actuaciones ejecutadas utilizando las herramientas de la simulación briefing y debriefing, antes y después de cada caso.
ResultadosSe analizaron un total de 5 casos clínicos. Se encontraron dificultades en la ejecución de los protocolos establecidos para la atención de la gestante COVID a nivel organizativo, estructural, de recursos materiales y de factores humanos.
ConclusionesEste modelo de análisis ha resultado una herramienta de gran valor en tres aspectos: la mejora del trabajo en equipo, la realización de protocolos de actuación consensuados y el establecimiento de propuestas efectivas para la adecuación de los protocolos.
The current SARS-CoV-2 pandemic has been the world's largest socio-health crisis experienced in the last century. Each healthcare center has been compelled to adapt the treatment guidelines established by the different scientific societies.
ObjectivesAnalyze the impact of the methodology based on simulation as a tool to improve our clinical practice: work dynamics, effectiveness and safety of all the physicians involved in the management of labor in COVID pregnant women and its usefulness to facilitate the adaptation of protocols to a specific clinical context.
MethodDescriptive observational study that includes the C-sections and deliveries of COVID pregnant women performed in our hospital. The actions carried out in each procedure were analyzed using the simulation multidisciplinary briefing and debriefing tools, before and after each case.
ResultsA total of 5 clinical cases were analyzed. Difficulties were found in the execution of the protocols established for the care of the COVID pregnant. Organizational, structural, material resources and human factors obstacles were the most common.
ConclusionsOur results showed that the analysis example using simulation methodology was a tool of great value in three aspects: teamwork improvement, actions consent and improvement proposals for the adaptation and implementation of protocols.
La pandemia actual de SARS-CoV-2 ha supuesto la mayor crisis sociosanitaria mundial experimentada en el último siglo. Nos ha obligado a redefinir modelos sanitarios, protocolos de prevención, diagnóstico, actuación y tratamiento1. Cada centro asistencial se ha visto impelido a adecuar las guías de tratamiento establecidas por las autoridades sanitarias2 y/o sociedades científicas3, según sus capacidades y recursos locales, en un proceso continuo y dinámico, a medida que se incrementa el conocimiento científico sobre la enfermedad4 y se acumulan experiencias.
Uno de los escenarios más complejos de protocolizar en este contexto es el manejo de la paciente obstétrica al estar involucradas diferentes unidades como son: consultas materno-fetales, unidades de ecografía, área de parto, área quirúrgica, unidades de puerperio. Se añaden además las limitaciones impuestas por la metodología del screening mediante RT-PCR, cuyo tiempo de espera puede ser superior incluso al propio parto, y las causadas por los falsos negativos cuando la carga viral es débil o la toma de muestra es incorrecta5.
La mayoría de las consideraciones expuestas en los protocolos para el manejo de la gestante con sospecha o con conocimiento de infección SARS-CoV-2 incluyen estrategias para asegurar el cuidado materno y prevenir el contagio del personal sanitario que debe ser considerado a diferentes niveles (fig. 1), no solamente con la dotación de equipos de protección individual (EPI).
De hecho, los escenarios tan heterogéneos, imprevistos y complejos que pueden acontecer en este contexto superan muchas veces las guías clínicas y protocolos de actuación, por lo que es necesario readaptarlos a la realidad puntual. Esto conlleva la necesidad de toma de decisiones precisas y rápidas de todo el equipo multidisciplinar implicado. En este sentido, la simulación proporciona modelos funcionales de los procesos cognitivos adecuados para la toma de decisiones de forma dinámica6 (tabla 1) y el manejo de los factores humanos7 (fig. 2).
Elementos funcionales que facilitan la adopción de decisiones de forma dinámica
| Componentes cognitivos de la toma de decisiones | Componentes del manejo del equipo |
|---|---|
| Conocer el lugar | Pedir ayuda |
| Anticiparse y planificar | Designar un coordinador |
| Emplear toda la información disponible | Establecer funciones específicas |
| Prestar atención de forma consciente | Distribuir la carga de trabajo |
| Movilizar los recursos necesarios | Comunicarse de manera eficaz |
| Emplear ayudas cognitivas |
Fuente: Gaba et al.6.
Factores humanos implicados en las dinámicas de trabajo en equipo7.
La metodología utilizada en los entrenamientos de simulación clínica, como son el briefing y debriefing8, pueden servir como herramientas para facilitar la coordinación del grupo y detectar posibles puntos de mejora en la actuación realizada. Las dificultades detectadas y solventadas con éxito pueden ser analizadas siguiendo el prototipo de análisis de causa-raiz9 utilizado en simulación clínica y pueden servir para establecer propuestas de mejora en los protocolos establecidos.
ObjetivosAnalizar la utilidad de la metodología aplicada en simulación clínica (briefing y debriefing) para adaptar los protocolos a un contexto clínico específico, y su empleo como herramienta de mejora de nuestra práctica clínica, englobando la dinámica de trabajo, la efectividad y la seguridad de todos los facultativos implicados en el manejo del parto en gestantes COVID.
Material y métodosSe describen 5 casos clínicos de pacientes gestantes COVID atendidas en nuestro hospital, de manera consecutiva entre el 24 de marzo y el 11 de abril 2020, incluyendo cesáreas emergentes, programadas y partos. El equipo encargado ese día de la atención a la paciente realiza una recogida de datos en relación con las dificultades encontradas en la implementación del protocolo. Se utiliza la metodología empleada en simulación clínica, iniciando con un briefing multidisciplinar previo a la actuación clínica y una vez concluida esta, se analizan las actuaciones siguiendo metodología GAS (gather-analyze-summarize [reacción-análisis-conclusiones]) del debriefing. Las conclusiones se establecen como propuestas de mejora que son elevadas al grupo hospitalario de trabajo COVID para valorar su integración en la actualización del protocolo institucional.
ResultadosCaso 1: «Although many believe there is one team, this does not always seem to be the case»Paciente de 23 años, embarazada de 36+2 semanas de edad gestacional (SEG) que acudió a Urgencias con un cuadro de fiebre, cefalea, odinofagia y tos seca. En el contexto actual, se realizó test de cribado frente a SARS-CoV-2 que resultó positivo, por lo que fue ingresada en la planta COVID de nuestro hospital (Torre D, planta 7.a), para el control de su evolución. Tres días más tarde, ante la persistencia de fiebre y el empeoramiento analítico, fue programada una cesárea preferente según nuestro protocolo institucional. Requirió ser trasladada desde la planta COVID hasta el área obstétrica (Torre B, planta 1.a) utilizando circuitos específicos para pacientes COVID. La cesárea fue realizada por el equipo de guardia mediante anestesia subaracnoidea, sin incidencias maternas ni neonatales reseñables. El periodo de reanimación se realizó en quirófano y seguidamente la paciente fue devuelta a la planta COVID.
ReacciónAunque era nuestro primer caso, al tratarse de una cesárea preferente dispusimos de tiempo suficiente para planificar el escenario. A tal efecto, se realizó un briefing multidisciplinar liderado por uno de los anestesiólogos, para la preparación y coordinación de los profesionales. Se repasaron los circuitos de traslado y protocolo de actuación establecidos para este tipo de pacientes, lo que permitió detectar discrepancias y unificar criterios entre los profesionales. A continuación se realizó el checklist del material y fármacos previstos, así como de los sistemas de protección, para lo cual resultaron muy útiles las listas de verificación previamente elaboradas.
AnálisisA pesar de la utilización de listas de medicación y material específicos para la paciente COVID, se detectaron deficiencias tanto de medicación como de material que precisaron la apertura repetidas veces del área quirúrgica. Aunque el material y la medicación fueron distribuidos en mesas específicas, no se procuró un aislamiento adecuado, teniéndose que desechar todo el material no utilizado por haberse expuesto a una posible contaminación.
Nuestro protocolo inicial consideraba necesaria la presencia de 14 personas para la realización de la cesárea COVID, 7 desplegadas dentro del quirófano para la atención directa a la paciente y el neonato, y otras 7 dispuestas en antequirófano, de apoyo. Esto supuso un alto consumo de recursos y de tiempo, además de dificultar la colocación y retirada de los EPI. Se comprobó la dificultad de la comunicación entre quirófano y antequirófano al no estar permitido disponer de los móviles de la guardia, en ausencia de otro sistema de comunicación. El tiempo empleado para la cirugía y el postoperatorio inmediato en quirófano, sumado al necesario para la ventilación, limpieza y desinfección, supuso un bloqueo del quirófano de más de 5h para la realización de cualquier otra urgencia del área materno-infantil. Desenvolverse durante tanto tiempo con el EPI supuso una experiencia extenuante, por lo que el traslado final de la paciente hasta la planta COVID fue realizado por el personal de apoyo del antequirófano y no el propio anestesiólogo implicado, como estaba contemplado en los protocolos. Simultáneamente a la realización del procedimiento surgió una cesárea emergente NO COVID, que tuvo que realizarse en una habitación quirofanable del área de partos, y apoyarse en matronas como enfermería quirúrgica hasta la incorporación de enfermería quirúrgica desde el área quirúrgica central. Aunque esta hipótesis se contemplaba en el protocolo institucional, no se tuvo en cuenta hasta el momento en que se presentó la urgencia.
Caso 2: «There are many barriers against effective interdisciplinary collaboration. Leadership and hierarchies must be recognized and accepted»Gestante de 38+3 SEG programada para cesárea electiva en un centro privado, donde ingresó con clínica de anosmia, resultando positivo el cribado para SARS-CoV-2. Fue derivada a nuestro hospital e ingresada en planta COVID. Consultado el Servicio de Obstetricia y Ginecología, decidieron programar una cesárea preferente para la finalización de la gestación.
ReacciónDe nuevo se nos planteó la necesidad de realizar una cesárea preferente en una gestante COVID, pero en una situación ligeramente diferente a la precedente debido a la experiencia previa y a la coincidencia de uno de los anestesiólogos que participó también en el primer caso, siendo la persona encargada de realizar el briefing multidisciplinar inicial, dirigido a repasar el protocolo de traslado y de actuación, incluyendo las modificaciones introducidas después del caso inicial.
AnálisisNuestra práctica quirúrgica habitual está concebida como la agregación de grupos de trabajo individuales (ginecólogos, anestesiólogos, enfermeras, matronas…) trabajando en un mismo acto, que no es sinónimo de trabajo en equipo, por lo que asumimos las ventajas de establecer la función del coordinador, como miembro capaz de aunar la suma de trabajos individuales para conseguir unos objetivos comunes previamente acordados. Una vez determinado el coordinador, se consideró prioritario implementar la seguridad de los integrantes, minimizando la exposición del personal, para lo cual se modificó el protocolo de trabajo y se redujo a 9 profesionales el grupo directamente implicado, permaneciendo el resto en expectativa de apoyo. Se consiguió así disminuir el consumo de EPI, el tiempo de preparación y el número de personas expuestas. Las dificultades de comunicación fueron resueltas mediante la utilización de teléfonos móviles protegidos con funda plástica. Se consideró que en el postoperatorio inmediato debieran permanecer en quirófano no solamente el anestesiólogo, sino también uno de los ginecólogos durante la primera fase de reanimación por si surgieran complicaciones inmediatas, evitando reentradas y consumos de EPI. Para disminuir el tiempo de bloqueo del área quirúrgica, se realizó una reanimación «exprés» de la paciente, finalizando todo el proceso en 3h, incluidos los tiempos de ventilación y limpieza. Se prestó especial importancia al proceso de retirada correcta de los EPI, supervisado por el coordinador para todo el personal, especialmente para las personas menos entrenadas, como auxiliares y personal de limpieza, que son los profesionales que continúan trabajando cuando todos los demás han desaparecido del área quirúrgica.
Caso 3: «Doctors are willing to delegate a task but not to delegate decision-making»Gestante de 37+5 SEG, con antecedentes de fiebre, malestar general, mialgias y tos seca. Fue testada en Urgencias mediante frotis nasofaríngeo, resultando ser positiva para SARS-CoV-2. Fue ingresada para control evolutivo y tratada con lopinavir/ritonavir. El registro fetal fue satisfactorio y al cuarto día, afebril y asintomática, fue dada de alta. Se repitió test a los 14 días que resultó ser nuevamente positivo. Se indicó continuar con aislamiento domiciliario, pero al día siguiente acudió a urgencias con dinámica de parto, en dilatación completa.
ReacciónDesconcierto inicial por la premura de la situación y por las dudas generadas en el seguimiento literal de nuestro protocolo de manejo de la gestante COVID en este escenario específico. Nuestro protocolo indicaba que el parto vaginal debía ser realizado en planta COVID cuando la dilatación cervical de la gestante superase los 5cm. Por el contrario, si la fase activa todavía no había superado los 5cm de dilatación cervical, entonces estaba indicada, por protocolo, la realización de una cesárea. En la presente situación, con una gestante en dilatación completa con sensación de pujo y parto inminente, consideramos que plantear el traslado de la gestante, material y equipo médico necesario (matronas, auxiliares, ginecólogos, anestesiólogo y neonatólogo) desde el área obstétrica hasta la planta COVID de nuestro hospital condicionaba la seguridad materno-fetal, por el riesgo real de parto precipitado en medio del proceso de traslado. En esta encrucijada, puesto que no era posible realizar el parto vaginal en el área obstétrica ya que no disponíamos de un área COVID obstétrica, el equipo ginecológico de urgencias decidió finalizar la gestación mediante cesárea urgente en el quirófano obstétrico, evitando el proceso de traslado.
AnálisisLa urgencia de la situación impidió nombrar a un coordinador, aunque se realizó una mínima puesta en común del equipo implicado. El equipo de anestesia careció de autoridad reconocida y aceptada para poder coordinar el equipo, por lo que se actuó una vez más como una agregación de grupos de trabajo individuales. El resultado inmediato fue la descoordinación sobre cuántas personas debían disponerse para la emergencia, y todos se consideraron igual de imprescindibles. La falta de coordinación generó dificultad para redistribuir los equipos EPI, sobre todo las mascarillas FFP3. La falta de parte de los equipos de protección (pantallas insuficientes), y el miedo entre todo el personal a carecer de dichos medios, propició una dinámica individual en lugar del procedimiento de ayuda/supervisión por pares, alargando el tiempo empleado para la colocación de los EPI y retrasando el inicio de la intervención quirúrgica. Si bien la experiencia previa facilitó disponer de kits con la medicación de uso común y de emergencia, con ahorro de tiempo en preparación, la urgencia impidió que se pudiese aislar gran parte del material anestésico, que después tuvo que ser desechado de nuevo por miedo a una posible contaminación. La premura de la situación, la contrariedad generada en la gestante por la finalización del parto mediante cesárea, y sus dudas sobre el destino del recién nacido, le provocaron un estado de ansiedad que dificultó la realización de la técnica neuroaxial. Finalizada la reanimación en el quirófano, la gestante fue trasladada a la planta COVID donde se realizó el seguimiento posterior a cargo de Medicina Interna, apoyado por Ginecología.
Caso 4: «Communication is the most important tool in solving professional questions in a team construct»Gestante de 38+5 SEG, que ingresó en nuestro paritorio por trabajo activo de parto, con 2cm de dilatación. Siguiendo nuestro protocolo, se realizó la encuesta epidemiológica, que resultó negativa, y se solicitó RT-PCR para SARS-CoV-2. En ausencia todavía del resultado final del test, la gestante precisó la administración de analgesia epidural, que fue realizada tomando todas las medidas de protección indicadas en el protocolo COVID para casos indeterminados. Posteriormente se informó del resultado positivo del test efectuado en el frotis de la paciente.
ReacciónSituación inicial de desconcierto, incredulidad y preocupación: ¿Se habían tomado las medidas de protección adecuadas en cada una de las actuaciones realizadas? ¿Cómo proceder a continuación cuando nuestra gestante se encontraba ya en dilatación completa? ¿Estaba justificado finalizar el parto mediante cesárea dadas las condiciones favorables presentes para la finalización del parto por vía vaginal?
Nuestra primera actuación fue realizar un briefing junto con el resto del equipo para decidir de manera conjunta el manejo de una situación, contando con la ventaja de que ambos anestesiólogos habían estado previamente implicados en casos COVID, teníamos la experiencia del caso previo y disponíamos de nuevas evidencias sobre las indicaciones para la terminación del parto en gestantes COVID. Se contactó entonces con la jefe del Servicio de Ginecología para consultar la posibilidad de abordar la finalización del parto por vía vaginal, y junto con el jefe de Guardia del hospital y la supervisora de Enfermería de guardia se concretó una propuesta de actuación consensuada y se determinó el personal de refuerzo necesario en el área de partos para responder a otra situación.
AnálisisConfirmado que la gestante estaba en dilatación completa, se decidió no trasladar a la parturienta a la planta COVID y abordar el parto en el paritorio, modificándose directamente el protocolo. Inicialmente se procedió a aislar su habitación del resto de habitaciones, intentando minimizar el contagio horizontal. Concretamos la función de coordinador en un anestesiólogo, quien determinó como prioritario modificar la forma de trabajo para implementar la seguridad de los integrantes, minimizando la exposición del personal, para lo cual se redujo a 3 miembros (ginecóloga, matrona y auxiliar) el equipo de intervención, los cuales, dotados de los EPI, realizaron un parto vaginal en la habitación del paritorio, permaneciendo de refuerzo el otro anestesiólogo, ginecólogo, neonatólogo, matrona y auxiliar fuera del área aislada. Para establecer la comunicación entre ambos equipos, recurrimos a una cámara de videovigilancia neonatal comercial, teniendo audio y video de la situación dentro del paritorio.
Finalmente, el coordinador se encargó de supervisar la correcta colocación y retirada de los EPI de todo el personal implicado, así como de la recogida de residuos del área obstétrica.
Caso 5: «Interdisciplinary decision-making requires special skills»Primigesta de 40+1 SEG que acudió a urgencias con pródromos de parto. Trasladada al área obstétrica, fue evaluada, siendo finalmente remitida a su domicilio, previa encuesta epidemiológica y frotis para RT-PCR SARS-CoV-2. Reingresó 5h más tarde, cuando ya disponíamos del resultado, que resultó ser SARS-CoV-2 positiva, por lo que fue ingresada en planta COVID para aislamiento durante la evolución y control del periodo de dilatación, expulsivo y puerperio. Transcurridas 2h de evolución, solicitaron la provisión de analgesia epidural para el control del dolor por el trabajo de parto.
ReacciónDentro del protocolo asistencial definido para gestantes COVID, estaba especificado el plan de dotación de material y medicación para la realización del control analgésico del parto en la misma habitación de aislamiento, por lo que se indicó la realización de la técnica analgésica en esa área alejada del área obstétrica. Al cabo de 8h de dilatación, en pleno periodo expulsivo, el equipo ginecológico responsable determinó el traslado de la paciente al quirófano del área obstétrica, por razones de seguridad clínica para la finalización del parto.
AnálisisCuando se procedió a realizar la técnica analgésica, se evidenció que no se disponía del material ni de la medicación mínima imprescindible para su realización. Aunque estaban perfectamente definidos en el protocolo asistencial, no fueron trasladados desde el área obstétrica. En pleno expulsivo, el ginecólogo, invocando criterios de seguridad clínica, indicó unilateralmente la modificación del procedimiento establecido. La ausencia de un briefing previo para coordinar el manejo de la situación, la inexperiencia para asumir un liderazgo capaz de coordinar, distribuir el trabajo, delimitar el personal implicado y facilitar la toma de decisiones, generó una situación de desorden en la planta COVID y en el traslado al área obstétrica, provocando una sobreexposición innecesaria a la contaminación de personas y objetos.
La incorrecta separación de las zonas dio como resultado la posible contaminación de toda el área quirúrgica obstétrica, debiendo procederse a su limpieza y desinfección posterior, resultando de nuevo en un bloqueo del quirófano de más de 6h. Este caso obligó a la dirección a replantearse el modelo de atención a la gestante COVID en nuestro hospital. El resultado fue la creación de un área COVID obstétrica aislada, dentro del área de partos, donde se pudiese realizar el control y seguir la evolución de la dilatación, expulsivo y puerperio del parto vaginal de este tipo de gestante, sin necesidad de recurrir a traslados de equipo y materiales, y dotada de todos los recursos materiales propios del área obstétrica.
DiscusiónLa utilización de la simulación para la formación en el sector sanitario ha experimentado un crecimiento exponencial en los últimos 20 años. En el contexto presente, recurrimos a la simulación para la formación del personal sanitario en la colocación y retirada de los EPI, para el entrenamiento en el abordaje de la vía aérea de forma segura, para enseñar técnicas de reclutamiento y ventilación pulmonar protectora a otros profesionales, para ensayar las técnicas de cambio postural, entre otras actividades.
Consustancial a la práctica de la simulación, como parte fundamental del proceso de aprendizaje, está el desarrollo del análisis y debate (debriefing) después de un episodio. Conceptualmente el término debriefing, extraído de la terminología militar, sirve para describir el proceso en el que los participantes refieren sistemáticamente los sucesos acontecidos después de una misión, con el fin de extraer las consecuencias pertinentes y revisar las lecciones aprendidas. Sin embargo, sigue sin explorarse su utilidad para mejorar el aprendizaje10 en las organizaciones después de las situaciones de casos reales.
Basados en nuestra amplia experiencia en entornos simulados y metodología docente aplicada al aprendizaje11, hemos realizado una aproximación similar a la realizada en el entorno de la simulación, pero dirigida a evaluar nuestras propias actuaciones (tabla 2) en el manejo de las situaciones reales que la pandemia por COVID-19 nos ha impuesto, en un marco de referencia tan variable e impreciso como es el manejo del proceso de parto.
Reacción y Análisis. Detección de problemas, sus causas y propuestas de mejoras
| 1. Reacción: Detección de problemas |
| Relativos a los Protocolos institucionales de Manejo Gestante COVID |
| Ausencia de coordinador en algún caso |
| Problemas físicos y psicológicos del personal y pacientes: cansancio, estrés, incertidumbre y preocupación |
| Déficit de personal de refuerzo para urgencia quirúrgica simultánea |
| Desecho de medicación y material no utilizado |
| Falta de material de EPI para todos; malgasto de recursos (sobreutilización de EPI) |
| Exceso de apertura de puertas de quirófano con riesgo de contaminación |
| Dificultad de comunicación desde el quirófano con el exterior |
| Riesgo de contaminación de áreas no preparadas para el uso que se les dio (quirófano como paritorio) |
| Excesivo tiempo de bloqueo del área quirúrgica; retraso y prolongación de procedimientos |
| Ausencia de zona aislada en paritorio para realizar parto COVID |
| 2. Análisis |
| Causas de problemas detectados |
| Ausencia de briefing, comprobación del protocolo previa puesta en marcha y designación de coordinador |
| La urgencia de la situación determina mayor posibilidad de errores |
| Falta de entrenamiento en equipo multidisciplinar, incluyendo personal no sanitario no instruido específicamente |
| Personal de refuerzo área quirúrgica ausente para urgencia simultánea |
| Checklist de material y medicación: no se realiza o se detectan necesidades no incluidas |
| Exposición a contaminación por mal aislamiento de medicación y material |
| EPI: Personal innecesario equipado con EPI y duración excesiva del procedimiento con EPI que resulta extenuante |
| Ausencia de sistema de comunicación definitivo |
| Falta de dotación de material en áreas no preparadas para parto vaginal (planta COVID) |
| Planta COVID alejada del área quirúrgica |
| Ausencia de habitación aislada en paritorio |
| Postoperatorio inmediato en quirófano |
| Falta de adecuada información a las pacientes |
| Propuestas de mejora |
| Incluir briefing en protocolo: mejora comunicación y coordinación |
| Designar un coordinador |
| Formar al personal en manejo del EPI, limitación y uso responsable del mismo |
| Realizar checklist diario de los EPI disponibles y del material |
| Clasificar medicación (básica, urgente y auxiliar) con aislamiento en bolsas herméticamente cerradas, también para material |
| Anticipar presencia de personal quirúrgico para urgencia simultánea |
| Desarrollar el entrenamiento por equipos multidisciplinares en un entorno seguro |
| Incluir 2.o anestesista si cesárea urgente (si fuera necesario) en protocolo (con FFP3) |
| Instauración de reformas estructurales para aislamiento de gestante COVID + en área de paritorios |
| Posibilidad de realizar postoperatorio en otro lugar |
| Traslado de paciente fuera del área quirúrgica por otro equipo |
| Se estudia posibilidad de teléfono, walkie-talkie, sistema de videovigilancia para mejorar comunicación |
| Test rápidos RT-PCR en paritorio: evitar situación COVID indeterminado al ingreso en partos y ayuda a rápida ubicación de las pacientes |
| Informar a las pacientes para transmitirles tranquilidad y seguridad |
| 3. En general, tras las propuestas de mejora de un caso a otro, funcionó: |
| Briefing multidisciplinar: facilita comunicación, mejora coordinación y disminuye el estrés |
| Hacer explícita la figura del coordinador |
| Presencia de 2 anestesiólogos en quirófano en casos urgentes |
| Presencia de ginecólogo en postoperatorio inmediato |
| Avisar al jefe de Guardia, jefe de Ginecología y supervisora de Enfermería con anticipación para consulta de propuesta de actuación «fuera de protocolo» |
| Limitación del personal con EPI con uso responsable de los mismos |
| Listas de verificación de material, medicación y colocación y retirada de EPI (checklist) |
| Supervisión de la colocación y retirada de EPI de todo personal implicado, incluido recogida de residuos |
| Kits de medicación preparados de antemano en envases herméticos separados por grupos (básico, urgencia y auxiliar) |
| Habilitar la comunicación entre la zona contaminada y la no contaminada |
| Adecuar vía de finalización de parto en función de las condiciones de la gestante |
Aunque no conocemos a ciencia cierta el papel que desempeña el debriefing en la mejora de la práctica clínica12 o en los resultados evolutivos del paciente, en nuestras manos ha resultado ser una herramienta de gran valor para facilitar la comunicación, elemento fundamental para manejar las dinámicas de equipo12 y consensuar protocolos de actuación.
Por ejemplo, como se refleja a lo largo de los casos expuestos, uno de los factores de mayor controversia entre los profesionales fue la ubicación de la gestante con trabajo de parto que fue establecida considerando criterios clínicos específicos de pacientes infecciosos, priorizando sobre su condición de gestante. El problema radica en que gestante no es equivalente a parturienta, y cuando la paciente gestante se encuentra en proceso de parto es preciso acometer la vía de finalización del mismo. Cuando la habitación habilitada a tal efecto se sitúa en una planta tan alejada del área obstétrica como era la planta COVID, entonces se precisa el traslado de importante cantidad de material y recursos humanos, para el control y finalización del proceso de parto. Si sumamos al desconocimiento del entorno el propio miedo al contagio, el resultado fue una clara merma en la seguridad y calidad en la asistencia13 proporcionada.
La reunión previa a la realización del procedimiento mediante un pequeño briefing entre todos los miembros resultó ser un elemento fundamental para detectar discrepancias, unificar criterios y mejorar la coordinación entre los profesionales14. Posteriormente, analizar y debatir con el equipo implicado lo que nos sucedió, nuestro rendimiento, las lecciones individuales, del equipo y del sistema que se pudieron aprender del caso, resultaron de gran valor15 para establecer propuestas de mejora en los protocolos establecidos, algunas tan evidentes como para que la dirección se replantease el modelo de atención a la gestante COVID, con la creación de un área COVID, aislada, pero dentro del área de partos, donde se acometiese el control y la evolución de la dilatación, expulsivo y puerperio del parto vaginal de este tipo de gestante (tabla 3).
Principales conclusiones extraídas durante el debriefing de los casos clínicos
| 1. Relativas a los Protocolos institucionales de Manejo Gestante COVID |
| Los profesionales notifican que los protocolos no contemplan, en realidad, todos los aspectos relacionados con su dominio profesional |
| Igualmente, consideran que algunas partes de los mismos no están completamente explicadas, generan confusión o son consideradas erróneas |
| Serían deseables algoritmos o procedimientos específicos que desarrollasen los aspectos fundamentales de las guías, para facilitar su comprensión y seguimiento |
| 2. Relativas a la organización del trabajo |
| Consideran el briefing muy útil como punto de partida para coordinarnos |
| Se precisa determinar claramente un coordinador capaz de adaptar el protocolo al dinamismo de la situación |
| Consideran necesario modificar el personal implicado incluido en Protocolo, para reducir el equipo a los elementos imprescindibles, optimizando la seguridad y la eficiencia |
| Indican la necesidad de disponer de personal alternativo para emergencias concurrentes |
| 3. Relativas a la disponibilidad de medios |
| La disponibilidad de equipo EPI para cada integrante del equipo es fundamental, debiendo estar perfectamente individualizada, para evitar confusiones, exclusiones o ausencias |
| Consideran de enorme utilidad el checklist de los fármacos y material, pero es necesario solventar las deficiencias detectadas en composición y distribución |
| 4. Relativas a los traslados |
| Consideran que la organización de traslados prevista en protocolo no considera factores relativos a cansancio físico, psicológico o distribución de trabajo, por lo que se propone una alternativa |
| 5. Relativas a la presión psicológica |
| Los profesionales indican que no se ha considerado suficientemente el factor emocional inherente a la actuación en estas condiciones, que podría conllevar la aparición de daño psicológico en el personal sanitario |
Al igual que sucede en el entorno de la simulación, uno de los elementos más difíciles de definir fue la figura del coordinador del procedimiento. La función del coordinador debe ser entendida como la persona capaz de proporcionar los recursos, la motivación y los valores a los miembros de una organización para que sean capaces de conseguir unos objetivos previamente acordados. Debe poseer una serie de cualidades: capacidad para ofrecer soluciones a los problemas que acontecen, habilidad para transmitir claramente la forma de alcanzar los objetivos, persuasión para que otras personas acepten las orientaciones dadas con unos objetivos definidos.
En general, existe una notable dificultad para consensuar la figura del coordinador. Las causas son muy diversas, entre las que se encuentran: la interacción de diversos equipos altamente especializados, trabajando juntos pero de forma independiente16; las dificultades para la comunicación y la transferencia de información; la reluctancia para compartir responsabilidades y la oposición para delegar ámbitos de decisión que consideramos parte de nuestra especialidad. Como resultado, hacer explícita la figura del coordinador, para favorecer la comunicación y la coordinación interdisciplinar, no siempre fue posible, siendo uno de los factores más determinantes del resultado final del proceso.
Finalmente, no hemos considerado suficientemente el factor emocional de las personas, como el miedo al contagio, que pudiera haber influido en sus actuaciones o incluso haber dejado secuelas. Esto podría conllevar la aparición de daño psicológico17 en el personal sanitario. Existen foros tipo Schwartz rounds18 en los que se comparten experiencias que ayudan al soporte emocional de los profesionales.
ConclusionesEn nuestra experiencia con las gestantes COVID, la metodología aplicada en el entorno de la simulación puede ser perfectamente extrapolada al manejo de situaciones reales19, y está sometida a las mismas dificultades encontradas en entornos simulados.
El uso del briefing antes de abordar cada caso resultó muy útil para mejorar aspectos importantes del trabajo en equipo, como la comunicación y la coordinación del grupo multidisciplinar20. También ayudó a consensuar la figura del coordinador, elemento fundamental para la adecuación de los protocolos al contexto clínico, normalmente cambiante y dinámico21.
La realización de un debriefing posterior al evento para el análisis de las actuaciones y de las dificultades encontradas permitió establecer propuestas de mejora en los protocolos establecidos22, facilitó la creación de un área COVID aislada, dentro del área de partos, permitiendo mejorar la calidad y seguridad materno-fetal; evidenció la necesidad de test de cribado rápidos, con resultados en menos de 1h, para las pacientes gestantes en trabajo de parto activo que permitieron la rápida y precisa ubicación de la gestante en habitación COVID o no COVID dentro del paritorio, facilitando la práctica segura de los profesionales encargados de su atención.
Conflicto de interesesLos autores declaran no haber recibido financiación alguna para el desarrollo de la investigación, ni elaboración del manuscrito.
Especialmente dedicado al Dr. Sergio Maldonado, gran profesional y mejor persona, con nuestros mejores deseos.
Al Dr. José María Maestre, director docente del Hospital Virtual Valdecilla, por la lectura crítica del manuscrito y sus aportaciones en la edición del texto.
