Recientemente han surgido numerosas publicaciones sobre la aplicación del bloqueo del plano del músculo erector de la columna espinal en población adulta. Existen escasos reportes del uso de este bloqueo en cirugía pediátrica. Nuestro objetivo es reportar 2 casos de adolescentes, uno con diagnóstico de pectus excavatum y otro de pectus carinatum, sometidos a cirugía reconstructiva esternal a los que se realizó bloqueo del plano del músculo erector de la columna espinal bilateral en inyección única como técnica analgésica. El bloqueo se realizó antes de la cirugía con los pacientes sometidos a anestesia general en posición de decúbito lateral, guiado por ecografía utilizando 20ml de bupivacaína al 0,25% por lado. Luego de la cirugía fueron extubados y trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos. Durante su hospitalización los valores de la escala visual análoga fueron menores de 4 y no fue requerido el uso de opioides de larga duración durante el intraoperatorio ni el postoperatorio de los pacientes. El bloqueo del plano del músculo erector de la columna espinal bilateral en inyección única fue efectivo como técnica analgésica para el intra y el postoperatorio en cirugía de pectus excavatum y pectus carinatum en población adolescente.
Numerous publications have emerged on the application of erector spinae plane block in adult population. There are few reports of the use of this block in pediatric patients. The objective is to report 2 cases of adolescents, one diagnosed with pectus excavatum and the other one with pectus carinatum undergoing reconstructive surgery in which a bilateral single-shot erector spinae plane block was performed as an analgesic technique. The block was performed before surgery under general anesthesia in lateral decubitus position, guided by ultrasound using 20ml of 0.25% bupivacaine per side. After the surgery they were extubated and transferred to the Intensive Care Unit. During their postoperative period they had visual analogic scale values less than 4 and no long term narcotics were used during the intraoperative and postoperative period. Bilateral single shot erector spinae plane block was effective as an analgesic technique for the intraoperative and postoperative period in pectus excavatum and pectus carinatum surgery in adolescents.
Desde su descripción en el año 2016, han surgido numerosas publicaciones de aplicaciones del bloqueo del plano del músculo erector de la columna espinal (ESP), inicialmente descrito para el tratamiento del dolor neuropático de la pared torácica y el dolor postoperatorio en cirugía de tórax, pero cuyas aplicaciones se han extendido a cirugía abdominal, cirugía de mama e incluso a facilitación de extubación dificultosa en pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) en población adulta1,2.
El bloqueo consiste en una técnica interfascial en la cual el anestésico local es inyectado entre el músculo erector de la columna espinal y el proceso transverso, donde emerge el ramo dorsal de los nervios espinales, alcanzando anestesia de la región posterior y anterolateral del tórax1.
El mecanismo de acción propuesto es la penetración profunda del anestésico local a través de los tejidos blandos intertransversos alcanzando el ramo ventral, el ramo dorsal y los ramos comunicantes de los nervios espinales.
Se han reportado recientemente casos de bloqueo del ESP en población pediátrica para manejo de la analgesia postoperatoria en cirugía torácica y abdominal. El primer caso se trataba de un paciente de 7 años para analgesia en cirugía torácica oncológica3; el segundo era un paciente de 3 años sometido a toracotomía abierta4; el tercer caso era un niño de 3 años sometido a cirugía de pared torácica posterior5, y el último caso publicado se trataba de una cirugía de hernia inguinal en un niño pretérmino6.
Queremos reportar 2 casos de adolescentes de 13 años, uno con el diagnóstico de pectus excavatum y otro de pectus carinatum, sometidos a cirugía esternal reconstructiva en los que se realizó bloqueo bilateral del ESP de inyección única para la analgesia intra y postoperatoria.
Casos clínicosCaso 1Se trata de un paciente de 13 años, ASA II, con historia de asma en tratamiento con budesonida 2 veces al día y salbutamol en caso de necesidad, peso 63kg, talla 174cm, con diagnóstico de pectus excavatum.
Se realizó evaluación preanestésica el día previo a la cirugía. Los padres fueron informados de la técnica y dieron su consentimiento para realizar el procedimiento.
En el quirófano se utilizó monitorización básica (ECG, SaO2, PANI), se colocó un acceso venoso y se indujo la anestesia general utilizando infusión controlada a target (TCI) en modo sitio efecto con modelo Paedfusor Muñoz Tpeak® para propofol e infusión de remifentanilo titulado por BIS. Se administró vecuronio a dosis de 0,1mg/kg (6mg). Se realizó intubación sin incidentes. Se colocó catéter urinario, termómetro esofágico y una línea arterial, así como una manta térmica.
En posición decúbito lateral derecho (fig. 1), utilizando técnica aséptica, con el transductor lineal (frecuencia 4,2-13MHz, NextGen LOGIQ®, de GE Healthcare, Wauwatosa, Estados Unidos), se realiza visualización ultrasonográfica del proceso transverso de T5. Se punciona con una aguja de 100mm (Stimuplex® Ultra 360, 20Gx4, B. Braun, Melsungen, Alemania) caudal a craneal en plano visualizando la punta de la aguja hasta contactar con el proceso transverso de T5 (fig. 2). Se realiza hidrodisección con 2ml de solución salina al 0,9%. Posteriormente se colocaron 20ml de bupivacaína al 0,25%. Se visualiza la distribución adecuada del anestésico local bajo el músculo erector de la columna espinal. Se realizó el mismo procedimiento en el lado izquierdo, con una masa total de fármaco de 100mg (1,6mg/kg). La anestesia se mantuvo con TCI propofol-remifentanilo para titular BIS 50-60, infusión de dexmedetomidina a 0,2μg/kg/h. Administramos esquema de analgesia multimodal: paracetamol 1g, ketoprofeno 100mg, metamizol 1,5g. No se utilizaron opioides de larga duración en el intraoperatorio. Al término de la cirugía, el paciente fue extubado sin incidentes y transferido a la UCI pediátrica. En el momento de la admisión presentó una escala visual análoga para dolor de 1/10, 2h después, de 2/10 y luego de 4h, de 3/10. Durante el período postoperatorio el dolor fue tratado con antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. El paciente no recibió opioides de rescate durante toda su hospitalización. Al día siguiente fue transferido a la Unidad de Cuidados Intermedios y al tercer día de la cirugía a una unidad de pediatría básica.
Se trata de un paciente de 13 años, ASA I, peso 55kg, talla 169cm, con diagnóstico de pectus carinatum.
Se realizó evaluación preanestésica el día previo a la cirugía. Los padres fueron informados de la técnica y dieron su consentimiento para realizar el procedimiento.
En el quirófano se utilizó monitorización básica (ECG, SaO2, PANI), se colocó un acceso venoso y se indujo la anestesia general utilizando TCI en modo sitio efecto con modelo Paedfusor Muñoz Tpeak® para propofol e infusión de remifentanilo titulado por BIS. Se administró vecuronio a dosis de 0,1mg/kg (5mg). Se realizó intubación sin incidentes. Se colocó catéter urinario y termómetro esofágico, así como una manta térmica.
En posición decúbito lateral, con técnica aséptica, se procede a realizar visualización ultrasonográfica con transductor lineal (frecuencia 4,2-13MHz, NextGen LOGIQ®, de GE Healthcare, Wauwatosa, Estados Unidos) hasta visualizar el proceso transverso de T5, se punciona con una aguja de 100mm (Stimuplex® Ultra 360, 20Gx4, B. Braun, Melsungen, Alemania) en dirección caudal a craneal en plano, visualizando la punta de la aguja hasta contactar con el proceso transverso de T5. Se realiza hidrodisección con 2ml de suero salino al 0,9%. Luego se inyectan 20ml de bupivacaína al 0,25% con masa total de fármaco de 50mg (1mg/kg). Se visualiza la adecuada distribución del anestésico local bajo el músculo erector de la columna espinal (fig. 3). La anestesia se mantuvo con TCI de propofol-remifentanilo para BIS 50-60, dexmedetomidina a 0,2mg/kg/h. Se administra como analgesia multimodal un esquema de paracetamol 1g, ketoprofeno 100mg y metamizol 1,5g. No se utilizaron opioides de larga duración durante el período intraoperatorio.
Luego de una hora de cirugía, el primer cirujano decidió intervenir el lado izquierdo debido a una asimetría, situación que no estaba programada, por lo que no se había realizado bloqueo analgésico a ese lado. El paciente desarrolló taquicardia y un incremento de más de un 20% en la presión arterial que fue manejado con un aumento en las dosis de remifentanilo.
Decidimos realizar bloqueo ESP en el lado izquierdo al término de la cirugía repitiendo el proceso previo, completando un total de 100mg de bupivacaína (1,8mg/kg). El paciente fue extubado en el quirófano y transferido a la Unidad de Cuidados Intermedios. Al ingreso refirió una escala visual análoga de 1/10, a las 2h de 2/10 y a las 4h postoperatorias de 2/10. Al día siguiente fue transferido a la unidad de cuidados básicos pediátricos. No requirió opioides de larga duración durante el resto de su hospitalización.
Los padres de los pacientes firmaron el consentimiento para la publicación científica de los casos clínicos.
DiscusiónLa cirugía de pectus excavatum y pectus carinatum es extremadamente dolorosa, por lo que se han utilizado diferentes técnicas analgésicas, como analgesia epidural, bloqueo paravertebral e infusión de morfina intravenosa para controlar el dolor postoperatorio; sin embargo, no existe consenso sobre el esquema analgésico óptimo para este tipo de cirugía7,8. Se ha registrado lesión de médula espinal posterior a la colocación de un catéter peridural torácico para cirugía de pectus excavatum9. La cirugía de reconstrucción esternal es considerada una cirugía cosmética, por lo que muchas instituciones no recomiendan el uso de analgesia epidural como opción analgésica para la cirugía de pectus8. El bloqueo ESP, en comparación con otras técnicas, tiene la ventaja de evitar el neuroeje y la pleura, disminuyendo el riesgo de daño neurológico y neumotórax. Estos son los primeros casos publicados de bloqueo ESP para cirugía de pectus, logrando una excelente analgesia para el período intra y postoperatorio sin utilización de opioides de larga duración. En una revisión reciente de pacientes manejados con epidural más analgesia controlada por el paciente, la dosis equivalente de morfina en las primeras 24h fue de 0,8mg/kg/día. La bomba de analgesia controlada por el paciente se mantuvo por un promedio de 3,2 días y la dosis total equivalente de morfina fue de 2,2mg/kg/día8. En el año 2017 una técnica comparable al bloqueo ESP fue descrita como bloqueo subparaespinal extratorácico. Los autores publicaron 0,13±0,08mg por kg de consumo de hidromorfona durante las primeras 24h10. En ese estudio utilizaron narcóticos de larga duración intraoperatoria. En nuestro reporte no utilizamos opioides de larga duración durante la hospitalización; los antiinflamatorios no esteroideos fueron suficientes para mantener puntuaciones bajas en la escala visual análoga. Esto reduce el riesgo de presentar efectos indeseables de los opioides, como náuseas y vómitos, retención urinaria y estreñimiento, colocando al bloqueo ESP como una técnica nueva y efectiva como alternativa para el manejo del dolor en este tipo de cirugía.
Comparado con los casos previos de cirugía de pectus realizados en nuestro centro en los que se utilizaba como técnica analgésica la infusión de morfina intravenosa, observamos estadías más cortas en la UCI en los pacientes sometidos a bloqueo ESP, por lo que creemos que el uso de bloqueo ESP puede disminuir la estadía hospitalaria en comparación con otras técnicas, situación que abre una ventana a nuevas investigaciones.
Todavía está pendiente realizar los estudios de concentración mínima de anestésico local y de volumen mínimo de anestésico local en población pediátrica. Estos estudios son necesarios para continuar realizando este bloqueo con volúmenes adecuados y concentraciones ajustadas al paciente pediátrico, y a futuro evaluar el bloqueo ESP continuo para prolongar la analgesia postoperatoria en cirugía de pectus en adolescentes.
ConclusionesEl bloqueo ESP bilateral de inyección única fue efectivo como técnica analgésica para el período intra y postoperatorio en cirugía de pectus excavatum y pectus carinatum en adolescentes, sin utilización de opioides de larga duración.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores desean agradecer a Mario Fajardo, quien amablemente nos enseñó esta técnica, y a María Paz Olhagaray, por su asesoría en la preparación de este manuscrito.
