CASO CLÍNICO
Bloqueo bilateral del plano del músculo erector de la columna espinal para cirugía de pectus excavatum y pectus carinatum en 2 pacientes pediátricos
Bilateral single shot erector spinae plane block for pectus excavatum and pectus carinatum surgery in 2 pediatric patients
M.A. Nardiello
, M. Herlitz
Autor para correspondencia
Departamento de Cirugía, Hospital Regional Guillermo Grant Benavente, Universidad de Concepción, Concepción, Chile
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El primer caso se trataba de un paciente de 7 años para analgesia en cirugía torácica oncológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; el segundo era un paciente de 3 años sometido a toracotomía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; el tercer caso era un niño de 3 años sometido a cirugía de pared torácica posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y el último caso publicado se trataba de una cirugía de hernia inguinal en un niño pretérmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos reportar 2 casos de adolescentes de 13 años, uno con el diagnóstico de pectus excavatum y otro de pectus carinatum, sometidos a cirugía esternal reconstructiva en los que se realizó bloqueo bilateral del ESP de inyección única para la analgesia intra y postoperatoria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente de 13 años, ASA II, con historia de asma en tratamiento con budesonida 2 veces al día y salbutamol en caso de necesidad, peso 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, talla 174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con diagnóstico de pectus excavatum.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó evaluación preanestésica el día previo a la cirugía. Los padres fueron informados de la técnica y dieron su consentimiento para realizar el procedimiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el quirófano se utilizó monitorización básica (ECG, SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, PANI), se colocó un acceso venoso y se indujo la anestesia general utilizando infusión controlada a target (TCI) en modo sitio efecto con modelo Paedfusor Muñoz Tpeak<span class="elsevierStyleSup">®</span> para propofol e infusión de remifentanilo titulado por BIS. Se administró vecuronio a dosis de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Se realizó intubación sin incidentes. Se colocó catéter urinario, termómetro esofágico y una línea arterial, así como una manta térmica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En posición decúbito lateral derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), utilizando técnica aséptica, con el transductor lineal (frecuencia 4,2-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, NextGen LOGIQ<span class="elsevierStyleSup">®</span>, de GE Healthcare, Wauwatosa, Estados Unidos), se realiza visualización ultrasonográfica del proceso transverso de T5. Se punciona con una aguja de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Stimuplex<span class="elsevierStyleSup">®</span> Ultra 360, 20Gx4, B. Braun, Melsungen, Alemania) caudal a craneal en plano visualizando la punta de la aguja hasta contactar con el proceso transverso de T5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). 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Al término de la cirugía, el paciente fue extubado sin incidentes y transferido a la UCI pediátrica. En el momento de la admisión presentó una escala visual análoga para dolor de 1/10, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después, de 2/10 y luego de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, de 3/10. Durante el período postoperatorio el dolor fue tratado con antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. El paciente no recibió opioides de rescate durante toda su hospitalización. 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No se utilizaron opioides de larga duración durante el período intraoperatorio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de una hora de cirugía, el primer cirujano decidió intervenir el lado izquierdo debido a una asimetría, situación que no estaba programada, por lo que no se había realizado bloqueo analgésico a ese lado. El paciente desarrolló taquicardia y un incremento de más de un 20% en la presión arterial que fue manejado con un aumento en las dosis de remifentanilo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidimos realizar bloqueo ESP en el lado izquierdo al término de la cirugía repitiendo el proceso previo, completando un total de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína (1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). El paciente fue extubado en el quirófano y transferido a la Unidad de Cuidados Intermedios. 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No requirió opioides de larga duración durante el resto de su hospitalización.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los padres de los pacientes firmaron el consentimiento para la publicación científica de los casos clínicos.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de pectus excavatum y pectus carinatum es extremadamente dolorosa, por lo que se han utilizado diferentes técnicas analgésicas, como analgesia epidural, bloqueo paravertebral e infusión de morfina intravenosa para controlar el dolor postoperatorio; sin embargo, no existe consenso sobre el esquema analgésico óptimo para este tipo de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Se ha registrado lesión de médula espinal posterior a la colocación de un catéter peridural torácico para cirugía de pectus excavatum<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La cirugía de reconstrucción esternal es considerada una cirugía cosmética, por lo que muchas instituciones no recomiendan el uso de analgesia epidural como opción analgésica para la cirugía de pectus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El bloqueo ESP, en comparación con otras técnicas, tiene la ventaja de evitar el neuroeje y la pleura, disminuyendo el riesgo de daño neurológico y neumotórax. Estos son los primeros casos publicados de bloqueo ESP para cirugía de pectus, logrando una excelente analgesia para el período intra y postoperatorio sin utilización de opioides de larga duración. En una revisión reciente de pacientes manejados con epidural más analgesia controlada por el paciente, la dosis equivalente de morfina en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue de 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. La bomba de analgesia controlada por el paciente se mantuvo por un promedio de 3,2 días y la dosis total equivalente de morfina fue de 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En el año 2017 una técnica comparable al bloqueo ESP fue descrita como bloqueo subparaespinal extratorácico. Los autores publicaron 0,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de consumo de hidromorfona durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En ese estudio utilizaron narcóticos de larga duración intraoperatoria. En nuestro reporte no utilizamos opioides de larga duración durante la hospitalización; los antiinflamatorios no esteroideos fueron suficientes para mantener puntuaciones bajas en la escala visual análoga. Esto reduce el riesgo de presentar efectos indeseables de los opioides, como náuseas y vómitos, retención urinaria y estreñimiento, colocando al bloqueo ESP como una técnica nueva y efectiva como alternativa para el manejo del dolor en este tipo de cirugía.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparado con los casos previos de cirugía de pectus realizados en nuestro centro en los que se utilizaba como técnica analgésica la infusión de morfina intravenosa, observamos estadías más cortas en la UCI en los pacientes sometidos a bloqueo ESP, por lo que creemos que el uso de bloqueo ESP puede disminuir la estadía hospitalaria en comparación con otras técnicas, situación que abre una ventana a nuevas investigaciones.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía está pendiente realizar los estudios de concentración mínima de anestésico local y de volumen mínimo de anestésico local en población pediátrica. Estos estudios son necesarios para continuar realizando este bloqueo con volúmenes adecuados y concentraciones ajustadas al paciente pediátrico, y a futuro evaluar el bloqueo ESP continuo para prolongar la analgesia postoperatoria en cirugía de pectus en adolescentes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo ESP bilateral de inyección única fue efectivo como técnica analgésica para el período intra y postoperatorio en cirugía de pectus excavatum y pectus carinatum en adolescentes, sin utilización de opioides de larga duración.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1100088" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1041228" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1100089" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1041229" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack373730" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-12" "fechaAceptado" => "2018-04-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1041228" "palabras" => array:6 [ 0 => "Bloqueo del plano del músculo erector de la columna espinal" 1 => "Anestesia regional" 2 => "Anestesia pediátrica" 3 => "Pectus excavatum" 4 => "Pectus carinatum" 5 => "Cirugía de Nuss" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1041229" "palabras" => array:5 [ 0 => "Erector spinae plane block" 1 => "Regional anesthesia" 2 => "Pediatric anesthesia" 3 => "Pectus excavatum surgery" 4 => "Nuss procedure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recientemente han surgido numerosas publicaciones sobre la aplicación del bloqueo del plano del músculo erector de la columna espinal en población adulta. Existen escasos reportes del uso de este bloqueo en cirugía pediátrica. Nuestro objetivo es reportar 2 casos de adolescentes, uno con diagnóstico de pectus excavatum y otro de pectus carinatum, sometidos a cirugía reconstructiva esternal a los que se realizó bloqueo del plano del músculo erector de la columna espinal bilateral en inyección única como técnica analgésica. El bloqueo se realizó antes de la cirugía con los pacientes sometidos a anestesia general en posición de decúbito lateral, guiado por ecografía utilizando 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,25% por lado. Luego de la cirugía fueron extubados y trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos. Durante su hospitalización los valores de la escala visual análoga fueron menores de 4 y no fue requerido el uso de opioides de larga duración durante el intraoperatorio ni el postoperatorio de los pacientes. El bloqueo del plano del músculo erector de la columna espinal bilateral en inyección única fue efectivo como técnica analgésica para el intra y el postoperatorio en cirugía de pectus excavatum y pectus carinatum en población adolescente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Numerous publications have emerged on the application of erector spinae plane block in adult population. There are few reports of the use of this block in pediatric patients. The objective is to report 2 cases of adolescents, one diagnosed with pectus excavatum and the other one with pectus carinatum undergoing reconstructive surgery in which a bilateral single-shot erector spinae plane block was performed as an analgesic technique. The block was performed before surgery under general anesthesia in lateral decubitus position, guided by ultrasound using 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of 0.25% bupivacaine per side. After the surgery they were extubated and transferred to the Intensive Care Unit. During their postoperative period they had visual analogic scale values less than 4 and no long term narcotics were used during the intraoperative and postoperative period. 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| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Enero | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Diciembre | 11 | 12 | 23 |
| 2018 Noviembre | 51 | 48 | 99 |
| 2018 Octubre | 3 | 8 | 11 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 3 | 3 |
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