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La hipotensión arterial aumenta el número de complicaciones de diferentes órganos y sistemas, incluyendo el sistema nervioso central, lo que empeora el pronóstico funcional perioperatorio de nuestros pacientes. Por ello, y para evitar el potencial daño cerebral asociado a la hipotensión intraoperatoria, es básico definir hasta qué límites deben ser tolerados descensos de la presión arterial media (PAM) y durante cuánto tiempo podrían mantenerse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradójicamente en la literatura actual no existe una definición precisa de hipotensión arterial ni un umbral único que la defina. Diferentes textos definen la hipotensión arterial en función de valores numéricos absolutos de PAM entre 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg o, lo que es aún más variable, condicionan la definición a la posición del paciente (hasta 40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg al nivel del polígono de Willis en un paciente normotenso en posición ortostática o entre 45-55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg en decúbito supino)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otro lado, otros autores prefieren plantear límites relativos o porcentajes de disminución con respecto a un valor basal del paciente (por ejemplo, 20-40% por debajo del valor de su presión arterial media basal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De hecho, conceptos como la <span class="elsevierStyleItalic">hipotensión permisiva</span>, en la que la PAM se reduce hasta un 20-30% de su valor basal mediante ajustes en los fármacos anestésicos, o su variante <span class="elsevierStyleItalic">hipotensión controlada o inducida</span>, en la que se alcanzan valores aún más bajos de PAM usando hipotensores, se siguen aplicando en la práctica anestésica en neurocirugía, otorrinolaringología o traumatología para disminuir el sangrado y mejorar la visión quirúrgica, pero con resultados postoperatorios inciertos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si aplicamos los principios fisiopatológicos de la autorregulación cerebral, el límite inferior de la PAM debería ajustarse con relación al flujo sanguíneo cerebral (FSC), es decir, la «línea roja» de PAM debería ser aquel valor por debajo del cual el FSC descendiera en relación directa con el descenso de la perfusión cerebral. En otras palabras, estaríamos hablando del valor en mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg que supondría el límite inferior de autorregulación cerebral (LIA). Sin embargo, los conceptos de hipotensión permisiva y controlada ponen de manifiesto 2 importantes limitaciones: la primera sería establecer cuál sería la PAM más adecuada (<span class="elsevierStyleItalic">ergo</span> «óptima» e individualizada) a mantener como referencia durante el intraoperatorio de un paciente; la segunda dificultad radicaría en saber qué valor de PAM supondría nuestra «línea roja» por ser el LIA de ese paciente concreto.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionado con esto, en los últimos años y de forma creciente se han ido publicando trabajos en los que se aplican diferentes algoritmos para analizar las señales fisiológicas invasivas y no invasivas de pacientes individuales, permitiendo así estimar la «PAM óptima», y el LIA de manera personalizada. Como ejemplo, en un estudio reciente en pacientes con riesgo de sufrir daño cerebral isquémico después de una parada cardiaca, el valor de PAM óptima promedio fue 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, lo cual es notablemente más elevada que lo recomendado por guías internacionales de otros contextos críticos (PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Otro estudio realizado en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, donde se individualizó la PAM para mantenerla en valores superiores al LIA durante la circulación extracorpórea, redujo la incidencia de delirio postoperatorio comparado con un manejo estándar donde se mantenía un valor de PAM de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, disponer de un método preciso que monitorice de forma indirecta el FSC, a través de los cambios en la autorregulación cerebral durante una anestesia, podría comportar un cambio significativo en el manejo de la PAM en la práctica clínica. Hasta hace 2 décadas estos 2 conceptos (presión arterial «óptima» y LIA) eran básicamente teóricos y no extrapolables para su monitorización en la práctica clínica. Sin embargo, la investigación traslacional de la autorregulación cerebral en pacientes neurocríticos con softwares específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> supuso un salto cualitativo, y el inicio de un cambio de paradigma en el manejo personalizado intraoperatorio de la presión arterial. Mediante el análisis integrado de las señales obtenidas de la neuromonitorización multimodal se estudió la correlación entre marcadores subrogados del FSC (como son las velocidades medidas con Doppler transcraneal, la saturación regional de oxígeno-SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o incluso la presión intracraneal) y la PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esto permitió definir la presión arterial «óptima» individualizada como aquel valor de PAM en el que la autorregulación cerebral estaba mejor preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De forma progresiva, y tras muchos trabajos que han ido reforzando el concepto de «PAM óptima», se han iniciado diversos estudios prospectivos de validación, destacando en nuestro campo los realizados en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Esto abre un futuro prometedor en la posibilidad de individualizar y adaptar de forma continua el valor «diana» <span class="elsevierStyleItalic">(target)</span> de la PAM intraoperatoria de nuestros pacientes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, la aplicación rutinaria de esta tecnología en nuestra práctica clínica no es todavía una realidad. Por lo tanto, a día de hoy debemos seguir trabajando con lo que tenemos disponible, la PAM basal de cada paciente, con el objetivo de asegurar unos límites de seguridad hemodinámica en nuestros pacientes. De ahí la importancia de que el valor de PAM utilizado como referencia sea lo más aproximado posible al valor de PAM que mantendremos en cada paciente. Un valor rutinariamente utilizado es el valor de la PAM inmediatamente anterior a la inducción anestésica. Pero este valor es frecuentemente más elevado que aquel objetivado en otros contextos, como la sala de hospitalización o el entorno ambulatorio, debido a la ansiedad preoperatoria. Por este motivo algunos autores prefieren estimar esta «presión arterial basal» como la media de todas las mediciones previas disponibles. Basándonos en esto, en nuestra práctica clínica definimos la PAM basal de nuestros pacientes como el valor medio de 3 mediciones preoperatorias (al ingreso, la noche antes de la cirugía y la mañana previa a la intervención), ya que son las registradas al inicio de los turnos de enfermería correspondientes y con la pauta de ansiolisis administrada. A pesar de las limitaciones de este método previamente descritas, hasta que la tecnología permita realizar un análisis rutinario más preciso se deben establecer métodos sencillos y factibles para definir el valor «real» de la PAM de manera individualizada. De esta manera, podrá establecerse un rango de seguridad y así evitar los efectos indeseables de la hipotensión durante la cirugía.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Blood pressure and the brain: How low can you go?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.C. 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La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.
Web of Science, Emerging Sources Citation Index (WoS, Clarivate), PubMed/Medline, Scopus, EMBASE, IBECS
Ver másEl factor de impacto mide la media del número de citaciones recibidas en un año por trabajos publicados en la publicación durante los dos años anteriores.
© Clarivate Analytics, Journal Citation Reports 2022
SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación.
Ver másSNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias.
Ver más¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?
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