Fascitis necrotizante causada por Vibrio vulnificus

Serna Gandía, M.B.; Tarín Royo, F.; Gimeno Infante, Á.; Paz Martín, D.; Cardona Peretó, J.
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La importancia del caso que comunicamos radica en la letalidad y&#44; a la vez&#44; baja incidencia de la FN causada por Vibrio vulnificus&#46; En la bibliograf&#237;a en espa&#241;ol solo hemos hallado 2 casos publicados de FN causada por este germen&#44; uno tras ingesti&#243;n de ostras y otro tras la presencia de una lesi&#243;n de partes blandas en contacto con aguas contaminadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de signos y datos espec&#237;ficos hacen dif&#237;cil la detecci&#243;n precoz del proceso&#44; siendo el retraso en el diagn&#243;stico y el inicio del tratamiento los principales factores que incrementan la tasa de mortalidad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente var&#243;n de 56 a&#241;os que acudi&#243; al Servicio de Urgencias por un cuadro de fiebre y escalofr&#237;os&#44; acompa&#241;ado de v&#243;mitos hem&#225;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente refiri&#243; un dolor intenso en el gemelo del miembro inferior derecho &#40;MID&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes personales destacaba cirrosis hep&#225;tica de origen en&#243;lico&#44; plaquetopenia&#44; insuficiencia venosa cr&#243;nica&#44; hipertensi&#243;n arterial y dislipidemia&#46; En la exploraci&#243;n&#44; el paciente se encontraba hemodin&#225;micamente estable&#44; con fiebre&#44; dolor a la palpaci&#243;n en epigastrio y con una zona edematizada&#44; eritematosa y dolorosa &#40;signo de Homans positivo&#41; en el MID&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica mostr&#243; hemoglobina de 8&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; 30&#46;000 plaquetas&#47;microL&#44; 1&#46;500 leucocitos&#47;microL y una PCR de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#46; En la bioqu&#237;mica destacaba&#58; creatinina de 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;433&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mol&#47;L&#41;&#44; glucosa de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;2&#44;6 mmol&#47;L&#41;&#44; sodio de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; pH de 7&#44;10 y lactato de 5&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#46; El &#237;ndice de Quick era del 35&#37;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidi&#243; la transfusi&#243;n de un concentrado de plaquetas y se solicit&#243; gastroscopia&#44; ecograf&#237;a y TAC abdominales&#46; La primera mostr&#243; gastritis erosiva&#44; y la ecograf&#237;a y la TAC&#44; edema en la celda pancre&#225;tica&#46; Una primera ecograf&#237;a del MID descart&#243; la presencia de trombosis venosa profunda&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete horas despu&#233;s present&#243; un episodio de disnea s&#250;bita&#44; con desaturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno de 90&#37;&#46; La gasometr&#237;a arterial mostraba una acidosis metab&#243;lica severa&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al empeoramiento de su estado general se decidi&#243; su traslado a la Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos&#46; La lesi&#243;n del MID progres&#243;&#44; apareciendo flictenas y una coloraci&#243;n viol&#225;cea que ascendi&#243; hacia el tronco&#46; Ante la sospecha de FN se procedi&#243; al desbridamiento quir&#250;rgico de las lesiones&#44; apreci&#225;ndose una necrosis de todo el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Se inici&#243; antibioterapia emp&#237;rica mediante piperacilina-tazobactam y clindamicina&#46; A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su ingreso el paciente falleci&#243; a causa de fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hemocultivos y cultivos del tejido necr&#243;tico creci&#243; Vibrio vulnificus&#44; sensible a los antibi&#243;ticos administrados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones de los tejidos blandos abarcan&#44; de menor a mayor profundidad&#44; la piel&#44; el tejido subcut&#225;neo&#44; la fascia y el m&#250;sculo&#46; La clasificaci&#243;n y tratamiento seg&#250;n la profundidad y gravedad de la enfermedad se representan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de la FN viene condicionada principalmente por el retraso en el diagn&#243;stico de la enfermedad&#44; as&#237; como por el inicio tard&#237;o del tratamiento&#44; siendo los principales factores de riesgo las enfermedades cr&#243;nicas&#44; tales como la insuficiencia hep&#225;tica&#44; el enolismo&#44; la diabetes mellitus&#44; la insuficiencia renal y las inmunodeficiencias&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso acerca de qu&#233; tipo de infecci&#243;n es m&#225;s prevalente&#46; Al parecer&#44; la infecci&#243;n monomicrobiana es la m&#225;s frecuente a nivel mundial&#44; siendo el Streptococcus pyogenes el principal pat&#243;geno responsable&#46; Sin embargo&#44; en zonas de costa &#40;EE&#46; UU&#46;&#44; Jap&#243;n&#44; Taiwan y Turqu&#237;a&#41;&#44; uno de los principales g&#233;rmenes causantes es el g&#233;nero Vibrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su presencia se ha demostrado en aguas salobres y en moluscos capturados en la zona del Mediterr&#225;neo&#44; especialmente durante los meses m&#225;s c&#225;lidos debido al aumento de la temperatura del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puerta de entrada suelen ser principalmente heridas y&#44; en el caso de la FN causada por Vibrio&#44; se incluye la ingesta de moluscos contaminados&#44; especialmente las ostras&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos realizar una estadificaci&#243;n cl&#237;nica en base a los cambios tr&#243;ficos que aparecen en la piel&#46; En una <span class="elsevierStyleItalic">primera fase</span> es caracter&#237;stica la friabilidad&#44; eritema&#44; edema y aumento de la temperatura de la zona afectada&#44; acompa&#241;ado de fiebre&#46; Es caracter&#237;stico el dolor&#44; aparentemente desproporcionado con la cl&#237;nica&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">segunda fase</span> se inician los primeros signos de isquemia&#44; con aparici&#243;n de bullas y p&#250;stulas&#46; Finalmente&#44; en una <span class="elsevierStyleItalic">tercera fase</span>&#44; se desarrolla una FN &#40;de piel&#44; tejido celular subcut&#225;neo y fascia superficial&#44; principalmente&#41;&#44; apareciendo una costra negruzca&#44; siendo caracter&#237;stica la anestesia de toda la zona&#46; Las lesiones pueden tener un car&#225;cter ascendente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de dolor desproporcionado a las lesiones parece ser el &#250;nico factor que puede hacernos distinguir entre una celulitis simple y una FN&#46; Esto es debido a que en la FN se afecta antes la fascia muscular&#44; apareciendo de forma tard&#237;a las lesiones cut&#225;neas&#44; mientras que en la celulitis&#44; la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica se ver&#237;a afectada precozmente&#44; apareciendo as&#237; las lesiones externas visibles&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de signos y s&#237;ntomas en los estadios precoces de la enfermedad ha favorecido el estudio de diferentes marcadores bioqu&#237;micos que pueden servir como orientaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; As&#237;&#44; Wong y Wang propusieron el Laboratory Risk Indicator for NECrotizing fasciitis score &#40;LRINEC&#41;&#44; bas&#225;ndose en 6 par&#225;metros de laboratorio &#40;prote&#237;na C reactiva&#44; leucocitos&#44; hemoglobina&#44; sodio&#44; creatinina y glucosa&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Un valor de 6 debe plantear la FN como diagn&#243;stico diferencial&#44; mientras que cifras de 8 resultan altamente sugestivas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LRINEC score no contempla otros valores como el pH&#44; el lactato o la procalcitonina&#44; que en casos de sepsis son tambi&#233;n indicadores de gravedad&#46; Tampoco reconoce la leucopenia ni la hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otras escalas&#44; como la Acute Physiology And Chronic Health Evaluation <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;&#44; la Organ Dysfunction and&#47;or Infection Score &#40;ODIN SCORE&#41; y la Mortality In Emergency Department Sepsis &#40;MEDS SCORE&#41;&#44; han sido utilizadas en estudios m&#225;s recientes&#44; mostrando una relaci&#243;n directa con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Para Chen et al&#46;&#44; un APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> mayor o igual a 20 aumenta considerablemente la mortalidad&#44; teniendo&#44; en el caso contrario&#44; un elevado valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientemente publicados asocian a una mayor mortalidad la presencia de hipoalbuminemia&#44; la elevaci&#243;n de la aspartato aminotransferasa&#44; la elevaci&#243;n de la creatinina o del BUN&#44; la leucocitosis o la leucopenia&#44; la afecci&#243;n de m&#225;s de una extremidad&#44; la hipotensi&#243;n arterial y la disfunci&#243;n de alg&#250;n &#243;rgano &#40;signos de shock hipovol&#233;mico&#41;&#44; la presencia de comorbilidad y una cl&#237;nica avanzada &#40;a partir de la segunda fase de la FN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fin de conseguir un diagn&#243;stico precoz se han propuesto pruebas de imagen como la RMN o la TAC&#44; pero el elevado coste y la disponibilidad de las mismas limitan su uso rutinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n en el diagn&#243;stico de la FN es la biopsia tisular obtenida durante el desbridamiento quir&#250;rgico&#46; La p&#233;rdida de integridad de las fascias a lo largo de los planos musculares son hallazgos diagn&#243;sticos de la enfermedad&#46; El &#171;finger test&#187; consistir&#237;a en la realizaci&#243;n de una exploraci&#243;n digital de la zona a trav&#233;s de una peque&#241;a incisi&#243;n&#46; La friabilidad y el olor de los tejidos&#44; la falta de sangrado activo y la presencia de pus son factores diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios confirman un aumento de la supervivencia de aquellos pacientes que han sido sometidos a una primera fasciotom&#237;a cuando esta se realiza en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; frente a aquellos pacientes en los que el procedimiento fue demorado m&#225;s all&#225; de este periodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El r&#233;gimen antibi&#243;tico recomendado figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; sin diferencias dado que el tejido necr&#243;tico devascularizado no permite alcanzar una dosis &#243;ptima de antibi&#243;tico en la zona afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tipo de tratamientos&#44; como el uso de la c&#225;mara hiperb&#225;rica o la inmunoglobulina intravenosa&#44; son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso referido&#44; la cl&#237;nica y la exploraci&#243;n quir&#250;rgica proporcionaron el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; No se dispon&#237;a de procalcitonina en el laboratorio&#46; Se desconoc&#237;a la ingesta de moluscos o el contacto con aguas salobres&#46; En un primer an&#225;lisis realizado en nuestro hospital se se&#241;al&#243; que el agente causante de la FN era un Vibrio vulnificus&#46; Al tratarse de una especie poco frecuente&#44; se remiti&#243; la muestra a otro centro hospitalario que&#44; sin embargo&#44; no ratific&#243; el diagn&#243;stico&#46; Semanas m&#225;s tarde&#44; la amplificaci&#243;n gen&#243;mica y posterior secuenciaci&#243;n del ARN ribos&#243;mico de la bacteria aislada realizada en un centro de microbiolog&#237;a de referencia s&#237; lo confirmaron&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la FN es necesaria una aproximaci&#243;n cl&#237;nica que nos permita realizar el desbridamiento quir&#250;rgico dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el ingreso&#46; Ninguna prueba diagn&#243;stica debe demorar el tratamiento ante la sospecha cl&#237;nica&#46; El LRINEC score est&#225; lejos de demostrar su eficacia en el diagn&#243;stico precoz&#46; Ante la existencia de dudas en el diagn&#243;stico se sugiere la exploraci&#243;n quir&#250;rgica como la mejor opci&#243;n&#46; La administraci&#243;n de tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico tampoco debe demorarse&#46; Pese a una actuaci&#243;n correcta&#44; no siempre se obtienen resultados satisfactorios&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento emp&#237;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alergia a betalact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Superficiales no complicadas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Imp&#233;tigo&#44; foliculitis&#44; for&#250;nculo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloxacilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina&#44; mupirocina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Erisipela&#44; celulitis simple</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#59; Cefotaxima o ceftriaxona asociadas a cloxacilina&#44; linezolid o daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clindamicina&#59; Piperacilina-tazobactam o tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Profundas complicadas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Celulitis necrotizante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam o meropenem asociado a linezolid&#44; clindamicina o daptomicina</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam&#44; asociado a linezolid&#44; clindamicina o daptomicina&#46;Tigeciclina en monoterapia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fascitis necrotizante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> o polimicrobiana&#58; causada por g&#233;rmenes anaer&#243;bicos y los estreptococos que no pertenecen al grupo A&#46; Incluye la gangrena de Fournier&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> o monomicrobiana&#58; causada por estreptococos del grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mionecrosis infecciosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mionecrosis clostridiana &#40;gangrena gaseosa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mionecrosis no clostridiana &#40;Streptococcus A&#44; aeromonas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&#44; unidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prote&#237;na C reactiva&#44; mg&#47;L</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Leucocitos&#47;mm</span><span class="elsevierStyleSup">3</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemoglobina&#44; g&#47;dl</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11-13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sodio&#44; mmol&#47;L</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Creatinina&#44; mol&#47;L</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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