La eritromelalgia (EM) es una neuropatía inusual autosómica dominante caracterizada por la combinación de ardor intenso, extremidades eritematosas y cálidas. Con frecuencia el control del dolor crónico no tiene éxito, no habiéndose identificado aún una terapia efectiva. Los estudios recientes han identificado mejoras significativas en el manejo de dolor, utilizando una combinación de amitriptilina y ketamina en formulación tópica. Describimos un caso de respuesta positiva al dolor, con seguimiento de un año de un paciente con EM usando un gel tópico de combinación de amitriptilina al 2% y ketamina al 0,5%.
Erythromelalgia (EM) is a rare autosomal dominant neuropathy characterized by the combination of severe burning pain and erythematous warm extremities. Chronic pain control is most often unsuccessful and a completely effective therapy is yet to be identified. Recent studies have reported significant improvements in pain management using a combination of amitriptyline and ketamine in a topical formulation. We describe a 1-year follow-up pain control success case of a male patient with EM, proposed for topical use of a 2% Amitriptyline and 0.5% Ketamine gel.
La eritromelalgia (EM) es una neuropatía inusual autosómica dominante y debilitante, que fue reportada inicialmente conforme a sus síntomas principales (erythros-rojo, melos-extremidades, algos-dolor)1.
Poco se sabe acerca de su prevalencia global, pero se estima que afecta a 0,36–1,1 por cada 100.000 personas al año1. La EM puede clasificarse como primaria y secundaria, sobre la base de la ausencia o presencia de enfermedades/fármacos que pudieran estar asociados a la aparición o precipitación de los síntomas, respectivamente2. Aunque la etiología y patofisiología no se comprenden completamente, la investigación genética ha identificado un vínculo entre los casos de EM hereditaria y las mutaciones del canal del sodio de Nav1.7, codificadas por el gen SCN9A3. Los subtipos de Nav1.7 se expresan preferentemente en las neuronas de los ganglios sensoriales y simpáticos, y las mutaciones derivan en excitabilidad neuronal, reduciendo el umbral actual y realzando las corrientes repetitivas en los ganglios de la raíz dorsal4,5.
La presentación clásica es enrojecimiento, dolor urente severo, y calidez en las extremidades, exacerbados por el calor, la ambulación y el ejercicio físico. La elevación y enfriamiento de las extremidades pueden mejorar estos síntomas. La EM puede presentarse a cualquier edad, aunque se diagnostica con más frecuencia en la quinta y sexta décadas6. La falta de directrices sobre manejo del dolor o de terapias, lleva a los pacientes a soportar una vida con dolor severo, y discapacidad física, psicológica y social.
La eficacia de las diferentes clases y combinaciones farmacológicas, que incluyen ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), opioides, anticonvulsivos, antidepresivos, corticosteroides y lidocaína tópica ha sido insuficiente, con arreglo a estudios previos1,6,7. Sin embargo, los estudios recientes8,9 han mostrado resultados exitosos en el manejo del dolor de la EM, utilizando una combinación de amitriptilina y ketamina en una formulación tópica.
Describimos un caso de seguimiento a un año de un varón con EM y dolor incontrolado previo, propuesto para uso tópico de un gel de amitriptilina al 2% y ketamina al 0,5%.
Caso clínicoUn varón caucásico de 28 años de edad fue remitido a nuestra Unidad del Dolor Crónico (UDC) por su internista, debido a dolor incontrolado con afectación de manos y pies, relacionado con EM ya diagnosticada.
Durante su primera visita, en abril de 2018, describió dolor urente con episodios ocasionales de shocks eléctricos y entumecimiento, localizados principalmente en los pies, y ocasionalmente en las manos.
Los episodios dolorosos se iniciaron en el pie ocho años atrás, extendiéndose a las manos cinco años después. Los episodios que afectaban a sus manos eran autolimitantes y ligeramente dolorosos, asociados a largos periodos de escritura manual. En los pies, los episodios dolorosos eran crecientemente frecuentes, especialmente durante los meses de verano, debido al tiempo caluroso y la humedad, y se producían de día, precipitados por el ejercicio, o simplemente al permanecer de pie. Solía hacer ejercicio regularmente, pero tuvo que interrumpirlo debido al incremento de la frecuencia de los episodios, iniciándose el dolor tras cinco minutos de estar de pie durante el ejercicio. El dolor se aliviaba al quitarse los zapatos y calcetines, y sumergir los pies en agua fría. Por la noche dormía sin calcetines, con los pies fuera de la cama para aliviar los síntomas. La prescripción de tratamientos o fármacos (paracetamol, AINES y gabapentina) aliviaba su dolor en un 20% solamente. Su situación interfería con su vida social y laboral, y también con sus hábitos de sueño. Los episodios de dolor progresaban a peor, y eran más frecuentes y difíciles de manejar.
En la forma abreviada del cuestionario breve del dolor (BPI), reportó un 57 para ambulación, actividad general y trabajo (WAW), un 55 en las relaciones con los demás, disfrute de la vida y humor (REM), con un 56% de interferencia en su vida en el momento de la entrevista. El BPI se correlacionó con una importante severidad del dolor y un impacto considerable en el funcionamiento diario. La escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) reflejó una ansiedad de 7 y una depresión de 8 (límite anormal para depresión) y una puntuación de 5 en la escala Douleur Neuropathique 4 (DN4), lo cual demostró un probable dolor neuropático.
No tenía antecedentes médicos subyacentes aparte de un trastorno de déficit de atención/hiperactividad, para el cual seguía tratamiento diario de bupropión 150 mg durante los últimos tres años. No tenía antecedentes familiares de EM.
Durante la primera visita, se había tratado de controlar el dolor con gabapentina 200 mg, tres veces al día con resultados insatisfactorios. En la exploración física presentó hipoestesia al tacto y pinchazo en ambos pies, sin otros hallazgos relevantes.
Sorprendentemente, debido a su alto nivel educativo (Máster en traducción), el paciente ya tenía información sobre la EM, y nos aportó un estudio retrospectivo de la Clínica Mayo9, donde se había evaluado la respuesta al dolor con un compuesto tópico de amitriptilina-ketamina, con resultados satisfactorios. Demostró gran interés en ser propuesto para un tratamiento tópico similar. Rellenó un formulario de autorización, que fue sometido a aprobación por parte del consejo clínico y el comité de farmacia.
Tras la primera visita se prescribió al paciente amitriptilina 10 mg diariamente, gabapentina 300 mg, tres veces al día y parche de lidocaína al 5% para su aplicación 12 horas al día, mientras se esperaba la autorización del gel tópico de amitriptilina y ketamina.
Al cabo de un mes, el paciente reportó sólo un 20-30% de mejora en cuanto a control del dolor, decidiéndose incrementar la amitriptilina a 20 mg diarios.
En julio de 2018 regresó a la UDC para seguimiento. Describió empeoramiento del dolor en el pie, particularmente en situaciones de calor ambiental, con una puntuación media del dolor de 5. La autorización para el tratamiento tópico seguía bajo revisión.
En el intermedio se otorgó el permiso, pero la farmacia del hospital se enfrentó a dificultades a la hora de encontrar el vehículo adecuado para el gel tópico.
En febrero de 2019 se contactó con el paciente para reporte del manejo del dolor (ligera reducción con una puntuación media del dolor de 4): había suspendido la amitriptilina debido a la falta de concentración en el trabajo.
Dos meses después, en abril de 2019, se suministró al paciente un gel de 100 mL de metilcelulosa al 2%, amitriptilina y ketamina al 0,5% para uso tópico, para su aplicación una vez al día por las mañanas, 5 mL en cada pie. Durante las dos semanas siguientes, el paciente reportó «resultados muy prometedores» con una reducción del 60% en cuanto a intensidad del dolor, principalmente el dolor urente.
En julio de 2019 el paciente completó el cuestionario cuestionario de impresión global de cambio según el paciente (PGIC) con una puntuación de 6 – «Mejor, con mejora definitiva que ha supuesto una diferencia real y significativa» y el BPI – versión reducida, describiendo un 33 WAW, un 28 REM y un 31% de interferencia en su vida.
Cuando regresó a la UDC en septiembre de 2019 para seguimiento, refirió un 70% de reducción de la intensidad del dolor desde el inicio del tratamiento, y una puntuación PGIC de 7, describiendo actividades menos frecuentes (no a diario, de moderadas a intensas, y temperaturas o humedad moderadamente cálidas), así como episodios menos intensos (puntuación numérica media del dolor de 2) que no interfirieron en sus actividades de la vida diaria (AVDs), y mejora subjetiva de la calidad de vida de al menos el 50%.
No se registraron efectos adversos con la aplicación del componente tópico. Suspendió también toda la medicación excepto el bupropión utilizado para su trastorno de déficit de atención/hiperactividad.
Se indicó al paciente que podía incrementar a dos veces diarias la frecuencia de la aplicación, lo cual consideró que no precisaba, debido al control satisfactorio del dolor y a la no interferencia con sus AVDs.
Optamos por mantener la aplicación tópica del gel de amitriptilina-ketamina una vez al día, 5 mL en cada pie, suspender el resto de medicación, y continuar el seguimiento.
DiscusiónLa EM es una neuropatía inusual autosómica dominante y debilitante1 caracterizada por dolor urente severo y extremidades eritematosas y calientes. El dolor puede ser insoportable y estar asociado a la exposición al calor, bien inducido por el ejercicio, o incrementado por la temperatura ambiente. Su aparición se reporta con frecuencia en la primera década de la vida6.
Las mutaciones en los canales del sodio, tales como SCN9A, pueden causar hiperexcitabilidad de la membrana, habiéndose identificado en la patogenia de la EM hereditaria. A pesar de los avances importantes en la comprensión de la patofisiología subyacente a EM, los hallazgos de la investigación tienen que trasladarse aún a la práctica clínica.
No existiendo consenso o directrices establecidas para su tratamiento, el enfoque para esta situación difícil de tratar ha sido principalmente el de prueba y error. Por tanto, los resultados terapéuticos han sido pobres, con una respuesta variada a la terapia médica. Ningún agente individual ha demostrado una eficacia completa, lo cual ha derivado en polifarmacia en la mayoría de los pacientes.
En 2006 los Doctores Sandroni y Davis8 reportaron el tratamiento exitoso de la EM con el uso tópico de amitriptilina-ketamina en cuatro de cinco casos estudiados y, en 2011, un estudio retrospectivo realizado en la Clínica Mayo9, que incluyó a 36 pacientes con EM, reportó también una reducción de la intensidad del dolor con el uso tópico de amitriptilina-ketamina. Por tanto, la formulación tópica se conjetura como un tratamiento efectivo de primera línea para la EM.
El efecto sinérgico parece deberse a la actuación de la amitriptilina como bloqueante del canal del sodio, impidiendo la descarga nociceptiva excesiva, al bloquear el potencial de acción y, por otro lado, el bloqueo de la ketamina de los receptores NMDA localizados en los terminales periféricos de los aferentes nociceptivos primarios, y la modulación de los receptores AMPA y de kainato. Además de esto, se ha conjeturado que estos mismos efectos bioquímicos podrían impedir la vasodilatación, reduciendo el enrojecimiento y el calor característicos de este trastorno8.
Aunque un único caso es insuficiente para garantizar resultados, describimos además otro caso exitoso utilizando amitriptilina-ketamina tópica en un paciente con EM, que refuerza y anima a utilizar esta formulación tópica en casos similares. La medicación fue bien tolerada, no habiéndose identificado efectos adversos hasta la fecha.
Los cuestionarios sobre dolor constituyen herramientas esenciales para supervisar el efecto del tratamiento del dolor prescrito, así como la satisfacción del paciente y el retorno a las AVDs.
Aunque utilizamos sistemáticamente escalas numéricas para cuantificar el dolor y supervisar la eficacia terapéutica, el dolor debería medirse también con respecto a su interferencia en las AVDs y la percepción de la calidad de vida.
A pesar de la reducción del dolor en una escala numérica, la característica más importante, a nuestro entender, fue la capacidad del paciente para retornar a su rutina normal, practicar deporte y tolerar mejor el tiempo caluroso.
ConclusiónLa EM es una neuropatía inusual autosómica dominante y difícil de tratar.
En nuestro caso, como en otros estudios previos, al realizar la comparación con paracetamol, AINES, gabapentina y amitriptilina oral, el uso tópico de un gel de amitriptilina al 2% y ketamina al 0,5% redujo la intensidad del dolor, mejoró el estatus funcional y la calidad de vida en un paciente con EM. Además, el uso tópico del gel permitió la suspensión de cualquier otra medicación para el dolor.
¿Debería considerarse esta formulación para el tratamiento de la EM? Son necesarios aún ensayos controlados aleatorios para establecer la eficacia y seguridad del tratamiento.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ninguna subvención específica de las agencias de financiación de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
