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Concretamente, el EP constituye la tercera causa de muerte en pacientes traumatizados que sobreviven a las 24 h del traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A pesar de una mejora en la implantación de la tromboprofilaxis ayudado por la formación continuada o incluso por sistemas electrónicos de alerta automatizados, muchos pacientes hospitalizados en situación de riesgo de ETEV no reciben una adecuada profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> y la variabilidad en su manejo está extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otra parte, el riesgo de sangrado asociado al uso de tromboprofilaxis farmacológica es percibido por muchos médicos como más importante respecto al riesgo de ETEV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Esto es particularmente evidente en neurocirugía donde la alta incidencia de ETEV frente a unas consecuencias más graves en caso de sangrado respecto a otras cirugías constituye un dilema clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. De hecho, la tromboprofilaxis óptima para pacientes neuroquirúrgicos no está bien definida debido a una falta de evidencia clínica por lo que existe amplia variabilidad clínica en su implantación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Igualmente, no existe evidencia clínica suficiente sobre el manejo de pacientes neuroquirúrgicos en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes con alto riesgo de trombosis por ser portadores de prótesis mecánicas cardíacas, fibrilación auricular (FA) con comorbilidades, antecedentes de TVP, trombofilia o stents coronarios.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta realizada por la sección de Neurociencia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) en 2013 a todos los servicios de anestesiología de los hospitales españoles con actividad neuroquirúrgica, reveló que únicamente el 27% de los centros disponen de un protocolo escrito específico del manejo perioperatorio de la anticoagulación/antiagregación plaquetaria y/o profilaxis de la TVP en pacientes neuroquirúrgicos y/o neurocríticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sección de Neurociencia de la SEDAR ha elaborado unas recomendaciones para la tromboprofilaxis y el manejo de los anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos. Para ello, se realizó una búsqueda sistemática en las principales bases de datos bibliográficos (Pubmed, Excerpta Médica, Embase, SciELO, Cochrane) con los artículos comprendidos entre 1972 y 2013. Como palabras clave en la búsqueda se utilizaron: deep vein thrombosis, neurosurgery, thromboembolism, thromboprophylaxis, mechanical prophylaxis, craniotomy, spinal surgery, antithrombotic drugs, bridging therapy, postoperative hemorrhage, head injury, new anticoagulants. Posteriormente, la calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se realizó mediante el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>), recogiéndose en el manuscrito los niveles de evidencia de las principales recomendaciones. En algunas de ellas el nivel de evidencia es bajo debido a la dificultad que entraña la realización de ensayos clínicos aleatorizados en esta población por tratarse de una cirugía de alto riesgo de sangrado. La guía clínica se ha estructurado en tres partes: tromboprofilaxis, antiagregación y anticoagulación.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tromboprofilaxis</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos intracraneales tienen un riesgo moderado-alto de TVP y EP que está relacionado con su enfermedad de base, el tipo de procedimiento quirúrgico y el estado de salud previo. La incidencia de TVP en pacientes neuroquirúrgicos es elevada y, diagnosticada mediante Doppler de miembros inferiores, puede llegar a ser del 50%, con un riesgo de convertirse en sintomática en pacientes con cirugía intracraneal que puede llegar al 31%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">8,14,15</span></a>. Por tanto, estos pacientes pueden considerarse de alto riesgo para el desarrollo de una TVP y EP en el período postoperatorio, particularmente si han sido sometidos a craneotomía por lesiones tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. En el caso de pacientes intervenidos de craneotomía sin factor tumoral asociado, el riesgo es moderado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">8,17</span></a>. Por otro lado, los pacientes con intervenciones quirúrgicas sobre la columna vertebral también tienen factores de riesgo derivados del propio procedimiento como la posición en prono con flexión de caderas y rodillas o la propia manipulación espinal.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Indicación de tromboprofilaxis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la indicación de profilaxis de la ETEV en neurocirugía se valoran dos tipos de factores de riesgo:</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Factores de riesgo relacionados con el paciente</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de uno o más factores de riesgo de TVP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">18–21</span></a> se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> es indicación de tromboprofilaxis y puede condicionar la pauta a seguir independientemente del procedimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Deberán quedar reflejados en la historia clínica del paciente así como en el informe preoperatorio. Los pacientes con factores de riesgo modificables tales como tabaquismo, obesidad o tratamiento con estrógenos deberán ser previamente intervenidos en condiciones ideales, siempre y cuando el diagnóstico principal permita la demora necesaria para modificar dichos factores.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Factores de riesgo relacionados con el tipo de cirugía</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía por sí misma puede constituir un factor de riesgo y, específicamente, la craneotomía por sí misma ya es indicación de tromboprofilaxis. En el caso de la cirugía espinal, la frecuencia de TVP tiene una tasa global del 2,1% de 25 estudios analizados en una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Además, en la 8.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ª edición de las Guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians del 2008 ya no se indica la tromboprofilaxis para los casos de cirugía espinal sin factores de riesgo, siendo la única medida sugerida la deambulación frecuente y precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sin embargo, recientemente, en la actualización de la 9.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ª edición en 2012, dentro de las recomendaciones de la cirugía espinal se indica tromboprofilaxis mecánica mejor que no hacer profilaxis, independientemente de la presencia de factores de riesgo en el paciente (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C), heparina no fraccionada (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C), teniendo en cuenta que el riesgo de sangrado mayor tras cirugía espinal con tromboprofilaxis farmacológica se estima < 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Para los pacientes sometidos a cirugía espinal con alto riesgo de TVP (ej. cáncer, doble abordaje anterior y posterior, múltiples factores de riesgo, etc.), la recomendación se basa en añadir profilaxis farmacológica a la profilaxis mecánica, una vez establecida una hemostasia adecuada con un menor riesgo de sangrado (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe mencionar la cirugía cervical espinal con abordaje anterior. A pesar de que la incidencia de aparición de hematoma cervical es relativamente baja (0,2-1,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> es una complicación temible por el riesgo de compromiso de vía aérea que conlleva. En un estudio retrospectivo que englobó a 2.375 pacientes intervenidos de cirugía cervical por abordaje anterior, se estimó una incidencia similar a la publicada anteriormente (0,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Los factores de riesgo encontrados fueron en su mayor parte los relacionados con la complejidad en el procedimiento quirúrgico (cirugía en varios niveles, hiperostosis idiopática o ligamento longitudinal posterior calcificado del paciente, tiempo quirúrgico prolongado). También se halló una mayor incidencia de hematoma cervical con la administración de heparina pero a dosis anticoagulantes.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tipos de tromboprofilaxis</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tromboprofilaxis mecánica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituye el método de tromboprofilaxis más seguro para la cirugía con alto riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">16,17,27,28</span></a>. Se distinguen dos tipos principales: las medias elásticas de compresión gradual (MECG) y la compresión neumática intermitente (CNI).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis mecánica con MECG es la recomendación de primera línea en la guía clínica del National Institute for Health and Clinical Excellence<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, y coincide con el tipo de mayor instauración en nuestros centros (83%). Sin embargo, la eficacia de este medida no ha quedado suficientemente demostrada debido principalmente a la debilidad de los estudios disponibles, donde muchos de ellos no son doble ciego y son difíciles de interpretar debido a la gran variedad de modalidades de medias de compresión, lo que impide la homogeneidad de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado reciente sobre más de 2.500 pacientes que habían sufrido un ictus no demostró la eficacia para prevenir la TVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. De cualquier manera, el papel definitivo de la profilaxis con MECG está todavía por determinar y son necesarios más ensayos clínicos para dilucidar resultados contradictorios donde las MECG por sí solas sí se muestran efectivas para prevenir la TVP en pacientes con alto riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente, encontramos datos más consistentes en el caso de la CNI, que previenen la trombosis venosa por un doble mecanismo. Por un lado aumenta el flujo sanguíneo a través de las venas de los miembros inferiores y, por otro, favorece la fibrinólisis endógena debido a un aumento del activador tisular del plasminógeno al disminuir los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">33–35</span></a>. Además también disminuye la actividad plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Algunos dispositivos de CNI se han desarrollado con una frecuencia de inflado rápido que originan una mayor velocidad pico del flujo sanguíneo pero con menos efecto sobre la fibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática de 22 ensayos clínicos de CNI con un total de 2.779 pacientes, la utilización de CNI se asoció con una reducción del riesgo de TVP del 64%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, y recientemente se ha demostrado su efectividad en pacientes médicos en un ensayo clínico multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En un metaanálisis sobre 16.164 pacientes de 70 ensayos clínicos se demuestra que la CNI es significativamente más efectiva para reducir la TVP que no hacer profilaxis con CNI (7,3% frente a un 16,7%, riesgo relativo de 0,43). Concretamente en neurocirugía, un ensayo clínico aleatorizado demuestra una reducción significativa de la TVP en esta población con el uso de CNI (riesgo relativo 0,21)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen pocos datos en la literatura, parece que el momento de inicio recomendable de la CNI es inmediatamente antes de la cirugía y continuar hasta que el paciente esté totalmente ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y el período óptimo de utilización de la CNI se sitúa en 18 h al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. De cualquier forma, constituye una buena terapia puente para el inicio de la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo trombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas cuestiones referidas a la CNI siguen sin estar claras como por ejemplo si los distintos sistemas de compresión son comparables; tanto los que engloban a todo el miembro inferior, debajo de la rodilla o únicamente el pie.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tromboprofilaxis farmacológica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la tromboprofilaxis mecánica, la profilaxis farmacológica de la TVP con heparina, especialmente con HBPM ha sido más estudiada. El American College of Chest Physicians recomienda la HBPM en los casos de mayor riesgo de TVP como craneotomías por procesos tumorales que, por otra parte, son mayoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Respecto al riesgo de sangrado, en una revisión sistemática sobre la tromboprofilaxis farmacológica de pacientes sometidos a cirugía intracraneal se realizó un metaanálisis sobre 1.170 pacientes de seis ensayos clínicos aleatorizados para evaluar el efecto de la heparina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) con respecto a un grupo control. En el grupo de profilaxis con heparina se demostró una reducción significativa de la TVP sintomática y asintomática, con un riego relativo calculado de 0,58 (0,45-0,75 con un intervalo de confianza del 95%) y una reducción absoluta del riesgo de TVP del 9,1%. Sin embargo, la hemorragia intracerebral fue más frecuente en el grupo de heparina, aunque sin diferencias estadísticamente significativas, con un riesgo relativo en el caso de hemorragia intracerebral de 1,48 (0,63-3,44 con un intervalo de confianza del 95%) y un incremento absoluto del riesgo de hemorragia intracerebral del 0,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la pauta recomendada, la administración postoperatoria de HBPM a las 24 h de la intervención, se considera segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">10,42</span></a> si bien dado que el período crítico para el desarrollo de un hematoma intracraneal postoperatorio es de 2 días tras la craneotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, parece razonable respetar este intervalo de seguridad.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pauta de tromboprofilaxis</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes sometidos tanto a cirugía espinal sin factores de riesgo o con 1-2 factores de riesgo está indicada la administración de heparina de bajo peso molecular postoperatoria a las 12 h de la intervención a dosis profiláctica (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C) o utilización óptima de compresión neumática intermitente perioperatoria (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C). Cuando están presentes tres o más factores de riesgo, está indicada la combinación de una profilaxis mecánica en forma de CNI más HBPM postoperatoria a las 12 h de la intervención (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C). En este caso como alternativa a la CNI se pueden utilizar las MECG (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D). En el caso de cirugía espinal por abordaje anterior con complejidad en la técnica quirúrgica, es preferible el empleo óptimo de CNI sobre la tromboprofilaxis farmacológica (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En craneotomías está siempre indicada la utilización óptima de CNI (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B) independientemente de la presencia de factores de riesgo. Sin embargo, en el caso de más de 3 factores de riesgo presentes, se indica la combinación de profilaxis mecánica con CNI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HBPM postoperatoria a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervención, una vez realizada una hemostasia adecuada y sin evidencia clínica y/o radiológica de sangrado intracraneal (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C). En este último caso como alternativa a la CNI se pueden utilizar las MECG (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D). Además, es recomendable la realización de un recuento plaquetario que debe repetirse 2 veces por semana, un estudio de coagulación y se evitará la hipertensión arterial.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Antiagregación plaquetaria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones cardiovasculares mayores perioperatorias como infarto de miocardio, ictus y muerte acontecen en casi 10 millones de pacientes anualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. En el manejo perioperatorio juegan un papel clave los fármacos antiagregantes plaquetarios (AAP) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>) en el tratamiento y en la profilaxis secundaria de pacientes que han sufrido una trombosis arterial coronaria, cerebral o periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">44–49</span></a> como en la profilaxis primaria de eventos trombóticos en población con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">49–51</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 la SEDAR elaboró una guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. En este documento se establecen unas recomendaciones para el manejo de los AAP en el contexto del perioperatorio de la cirugía no cardíaca y dentro de esta, la de alto riesgo hemorrágico donde la hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía, como la cirugía intracraneal, canal medular o cámara posterior del ojo. El papel de los AAP en el período perioperatorio se sitúa en un continuo debate en la cirugía no cardíaca, mientras que en el caso de la neurocirugía, especialmente intracraneal, su manejo está menos claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">52–54</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cirugía electiva</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, tal y como recomiendan diversas guías de práctica clínica, para la cirugía no cardíaca en pacientes con riesgo alto a moderado de trombosis en tratamiento con AAP en forma de monoterapia ya sea aspirina o clopidogrel, la recomendación para la mayoría de las intervenciones de cirugía no cardíaca es continuar con el tratamiento antiagregante independientemente de que se trate de un procedimiento electivo o urgente (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">55–57</span></a>. Por otro lado, se recomienda la interrupción del AAP en casos de profilaxis primaria y, en general, la sustitución de clopidogrel o dosis altas de aspirina por una dosis de aspirina de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de 2 a 5 días antes de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">47,58</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la excepción aparece en la cirugía intracraneal, donde la recomendación es, en general, suspender todo tratamiento antiagregante plaquetario antes de la cirugía electiva intracraneal independientemente del riesgo trombótico del paciente, pues el riesgo de sangrado puede ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">16,59,60</span></a>. No obstante, faltan ensayos clínicos aleatorizados que muestren la estrategia óptima de suspensión del AAP antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> y, más aún, debemos considerar que la interrupción del AAP puede tener consecuencias negativas. Se ha comunicado que la interrupción del tratamiento antiagregante con aspirina en pacientes con enfermedad coronaria incrementa tres veces el riesgo de complicaciones cardiovasculares, sobre todo en el período de tiempo comprendido entre los días 7-14 tras la suspensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">61–63</span></a>, así como en pacientes con enfermedad cerebrovascular y arterial periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>. En el caso del clopidogrel, se ha publicado un aumento de las complicaciones cardiovasculares y de mortalidad tras su interrupción a los tres meses en pacientes con síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Sin embargo, otros estudios no han demostrado estas complicaciones y, así, en un ensayo clínico reciente en cirugía no cardíaca (ortopédica, abdominal y urológica) no se encontraron diferencias en cuanto a eventos trombóticos y hemorrágicos entre el grupo intervenido con aspirina y el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en algunas instituciones se realizan cirugías de bypass extraintracraneales sin interrumpir el tratamiento con aspirina para favorecer el resultado de la anastomosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y en otros centros realizan craneotomías con aspirina a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, en función de los factores de riesgo presentes en el paciente, especialmente en aquellos con stent coronario.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera parecida, falta consenso y más recomendaciones específicas para la cirugía espinal, si bien, en este sentido, sociedades científicas como la australiana recomiendan la suspensión de la terapia antiagregante por el riesgo de sangrado, equiparándola a la cirugía intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Los resultados de la encuesta de la SEDAR del manejo de la terapia antiagregante en la cirugía de columna vertebral y/o médula espinal electiva son similares a los de la cirugía intracraneal, lo que apoya adoptar una estrategia similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente uno de los pacientes neuroquirúrgicos más complejos es el portador de stent coronario por estar asociado a un alto riesgo trombótico, especialmente cuando ha transcurrido menos de un año desde su colocación. Tras cirugía no cardíaca los pacientes con stent coronario tienen un riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares graves y estenosis del stent que oscila entre el 8 y el 10%. Teniendo en cuenta que 900.000 pacientes se someten a la colocación de stents coronarios en Estados Unidos anualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>, en el primer año de la colocación del stent, de un 4 a un 5% de estos pacientes (40.000) serán candidatos a cirugía; a los dos años el porcentaje se eleva al 11% (99.000 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> y, dentro de este grupo, un número importante será sometido a procedimientos neuroquirúrgicos. La falta de consenso en el manejo de estos pacientes se refleja en la variabilidad que muestra una encuesta reciente realizada por la SEDAR donde en un 47% de centros realizan cirugía intracraneal con aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral/día en pacientes portadores de stent coronario con antiagregación única, y en un 55% en caso de antiagregación dual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En ningún caso se realizan craneotomías en tratamiento con clopidogrel.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática reciente de guías de práctica clínica sobre el manejo de los AAP en pacientes portadores de stent coronario que precisan cirugía no cardíaca pone de manifiesto que la evidencia científica en el manejo de estos pacientes es débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Tras la colocación de un stent se recomienda que el paciente reciba durante 6 semanas a 12 meses tratamiento antiagregante dual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">70,71</span></a>, típicamente con aspirina y clopidogrel. Sin embargo, falta una estrategia clara en el manejo de estos pacientes en la cirugía no cardíaca y, particularmente, en neurocirugía, de cara a responder a unas preguntas clave: ¿Cuándo debe realizarse una cirugía electiva en un paciente portador de stent coronario? ¿Qué AAP debe interrumpirse? ¿Cuándo se debe interrumpir el AAP antes de la cirugía y cuándo se debe reanudar? ¿Es necesaria y posible una terapia puente?</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente en pacientes con stents coronarios viene a clarificar este escenario y aspira a modificar ciertas recomendaciones de futuras guías de práctica clínica al demostrar que el ingreso hospitalario no programado es el factor determinante más importante para la presencia de eventos cardíacos adversos graves, seguido de condiciones clínicas como el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia cardíaca o puntuaciones altas del índice de riesgo cardíaco revisado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Sin embargo, el tipo de stent (convencional o farmacológico) o el período de tiempo de demora hasta la intervención quirúrgica no se relacionaron con un incremento de eventos cardíacos adversos y, lo que es muy relevante en el manejo de pacientes neuroquirúrgicos, no encontraron asociación entre la interrupción del tratamiento con AAP y la aparición de eventos cardíacos graves. Además, los pacientes con tratamiento antiagregante dual tuvieron la tasa más elevada de eventos cardíacos adversos, no solo porque presentaban un mayor riesgo cardíaco, sino porque el sangrado perioperatorio fue la causa principal de los resultados adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Esto apoya la estrategia de interrumpir el AAP en casos de prevención primaria y secundaria, incluidos pacientes con stent coronario, en candidatos a cirugía intracraneal y/o espinal como una recomendación específica más que como una excepción a la norma general de la cirugía no cardíaca.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de suspensión de la terapia antiagregante para la realización de una craneotomía en pacientes de elevado riesgo de trombosis, en la encuesta de la SEDAR la reintroducción del tratamiento AAP en el período postoperatorio se realiza a las 24 h de la intervención en la mayoría de los centros (46%). Probablemente la falta de asociación entre la interrupción del tratamiento antiagregante y la aparición de eventos cardíacos graves documentada recientemente permita aumentar el período postoperatorio de seguridad antes de la reintroducción del AAP. Este factor es importante si tenemos en cuenta que el período crítico para el desarrollo de un hematoma cerebral posquirúrgico es de dos días y el factor de riesgo más frecuentemente encontrado es el tratamiento con AAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Debemos tener en cuenta que la aspirina alcanza el máximo nivel antiplaquetario en min, mientras que el clopidogrel, a dosis de mantenimiento, necesitará entre 5 a 10 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia sustitutiva se ha utilizado en pacientes con alto riesgo trombótico en los que se ha necesitado suspender temporalmente el tratamiento antiagregante por el riesgo de sangrado, o cuando la cirugía tiene que realizarse en un período cercano a la implantación del stent y es necesario interrumpir el clopidogrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Básicamente consiste en la utilización de fármacos con una actividad antiagregante más breve que los utilizados habitualmente (aspirina y clopidogrel). Se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos o antagonistas de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">75–77</span></a> aunque sin mucha evidencia clínica. La experiencia publicada en la literatura respecto al uso de antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa como terapia puente es escasa aunque con el tirofibán en cirugía no cardíaca se han comunicado resultados prometedores en casos de pacientes con colocación reciente de un stent coronario y en tratamiento con clopidogrel en los que se ha interrumpido el clopidogrel sin que tampoco se evidencie un mayor sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">78,79</span></a>; no obstante, se ha excluido a la cirugía intracraneal en estos estudios por el riesgo de sangrado, por lo que no se pueden extrapolar los resultados.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos antiagregantes plaquetarios, el prasugrel y el ticagrelol, son más potentes, más rápidos y con un efecto más consistente que el clopidogrel. No hay estudios sobre su manejo perioperatorio en cirugía no cardíaca. No obstante, la literatura coincide en su manejo de acuerdo a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">80,81</span></a>. En el caso del ticagrelol (inhibidor reversible del receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span>) se sostiene que el manejo debe ser similar al del clopidogrel. En cambio, con el prasugrel al tratarse de un inhibidor irreversible de este mismo receptor, el margen de seguridad debe ampliarse hasta los 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cirugía urgente</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio retrospectivo sobre 626 pacientes con TCE demuestra que un recuento plaquetario < 175 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l se relaciona con una mayor progresión de la hemorragia intracerebral, mientras que si es < 100 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l se comporta como un factor de riesgo independiente de mortalidad (riesgo de mortalidad 9 veces mayor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. La transfusión preoperatoria de plaquetas ha sido evaluada sin que por el momento exista evidencia de que esta práctica influya en el resultado de pacientes antiagregados con TCE o controle el tamaño del hematoma cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Manejo de la antiagregación en neurocirugía</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes candidatos a someterse a una cirugía intracraneal o espinal que estén en tratamiento previo con aspirina por prevención primaria se recomienda por consenso la interrupción del AAP (aspirina o clopidogrel) 7 días antes de la cirugía. Para los pacientes con prevención secundaria, la recomendación por consenso es la interrupción previa a la cirugía de 2-5 días para la aspirina y de 3-5 días para clopidogrel; para aquellos pacientes que están en tratamiento antiagregante dual con aspirina y clopidogrel por ser portadores de stent coronario de implantación reciente, se recomienda la interrupción de la terapia antiagregante dual 3-5 días antes de la cirugía; no se recomienda en este caso terapia puente con antiinflamatorios no esteroideos ni con antagonistas de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa. Según el grado de demora que admita la indicación de la cirugía (ej. proceso tumoral, dolor crónico, etc.) puede estar justificado un retraso de la cirugía que permita reducir factores de riesgo cardiovascular (ej. infarto reciente, insuficiencia cardíaca, etc.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación del momento óptimo para la reintroducción del AAP tras la cirugía es a las 48 h de la intervención en ausencia de complicaciones hemorrágicas.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de cirugía urgente de pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía intracraneal o espinal y que se encuentren en tratamiento con AAP, hay consenso para recomendar la transfusión de plaquetas en caso de sangrado, no de manera profiláctica, aunque no hay evidencia de que revierta el efecto del clopidogrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. La administración de antifibrinolíticos como el ácido tranexámico, la desmopresina o el factor FVIIa (FVIIa) también pueden ser considerados.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Anticoagulación</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Anticoagulantes orales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la vitamina K han sido durante muchos años los únicos fármacos anticoagulantes orales (ACO) disponibles en la práctica clínica indicados en la profilaxis primaria y secundaria de la trombosis arterial y venosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>) y, en la actualidad, millones de personas están anticoaguladas con estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cirugía electiva</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer la farmacología del tipo de ACO administrado para el manejo del paciente neuroquirúrgico. La vida media del acenocumarol, ACO más utilizado en nuestro país, es de 8 a 11 h, pero el efecto de su acción antivitamina K persiste 48-72 h, por lo que antes de una cirugía es necesaria su suspensión desde 72 h antes aproximadamente; en el caso de la warfarina el intervalo de suspensión es de 5 días previo a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. Se ha comprobado que tras suspender el anticoagulante previamente a la cirugía, hasta un 7% de los pacientes tienen un INR > 1,5 el día previo a la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">87,88</span></a>. La realización de un control el día anterior a la cirugía permite identificar los pacientes con niveles altos de INR y establecer de esta manera un tratamiento con vitamina K (1-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) vía oral que evite la suspensión del procedimiento; como medida urgente, la administración intravenosa de 1-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de vitamina K (dependiendo del valor del INR) comienza la corrección del INR en dos horas y, potencialmente, lo corrige totalmente en 24 h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">89,90</span></a>. Dosis repetidas de vitamina K pueden ser necesarias a las 6-8 h, según el valor del INR.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes previamente anticoagulados por alto riesgo de tromboembolismo (ej. trombofilia documentada, FA con historia de embolismo, FA con historia de prótesis mecánica valvular, prótesis mecánica valvular hace menos de tres meses, etc.) sometidos a un procedimiento neuroquirúrgico, al igual que en otros tipos de cirugía, se indica la sustitución del ACO por HBPM como terapia puente hasta el día previo a la intervención. Esta terapia puente se considera segura en numerosos tipos de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">91–93</span></a>, pero en neurocirugía esta estrategia no ha sido suficientemente estudiada y no hay una terapia puente estandarizada. Esto se debe a que en la mayoría de los estudios se excluye a la población neuroquirúrgica, así como a defectos metodológicos en la variabilidad de la población, diseño del estudio o diferentes tratamientos perioperatorios de anticoagulación. A pesar de esta limitación, se ha sugerido que la dosis profiláctica de HBPM postoperatoria administrada a las 12-24 h de una craneotomía es segura, dosis que gradualmente se aumenta hasta la dosis terapéutica a partir de la segunda semana poscraneotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">42,94</span></a>. Tampoco hay evidencia clínica suficiente acerca del momento idóneo de la última dosis de HBPM de la terapia puente previo a la cirugía intracraneal y/o espinal, si bien se ha descrito mayor incidencia de hemorragias en los casos de pacientes en tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>, por lo que no parece segura su administración en un período cercano a la cirugía tanto intracraneal como espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. De hecho, en la encuesta de la SEDAR, la última dosis terapéutica de HBPM se administra 24 h antes de la intervención en el 51% de centros en pacientes en tratamiento anticoagulante previo con dicumarínicos y que se encuentran en el período preoperatorio con HBPM antes de una craneotomía.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cirugía urgente</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con terapia anticoagulante previa que sufren un neurotrauma con hemorragia intracraneal tienen una mortalidad mayor con respecto a pacientes sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">95–98</span></a>. Ya que la hemorragia intracraneal postraumática tiende a progresar de tamaño, se recomienda revertir enérgica y rápidamente la anticoagulación con medidas apropiadas para normalizar la hemostasia y poder mejorar el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>. En la encuesta de la SEDAR sobre pacientes anticoagulados existe acuerdo (80% de centros) para el uso del concentrado de complejo protrombínico (CCP) como técnica de reversión más frecuente seguido del plasma fresco congelado (PFC). Aunque en la literatura se describe la transfusión de PFC como la técnica de reversión de ACO más frecuente en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">85,100</span></a>, la administración de CCP es probablemente más efectiva que el PFC para corregir el INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>. Posiblemente las ventajas de la administración del CCP en la cirugía intracraneal urgente, se atribuyen a una posible mayor eficacia, un menor volumen de administración y en menos tiempo y sin necesidad de pruebas cruzadas.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el FVIIa se ha utilizado en casos de hemorragias que no responden a tratamiento y que amenazan la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. La evidencia de su uso en hemorragias asociadas a ACO es limitada y no puede ser recomendado salvo en situaciones de riesgo vital cuando han fracasado otras medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente han aparecido nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la práctica clínica, concretamente dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, y rivaroxabán y apixabán, inhibidores directos del factor Xa, que parecen ser más eficaces y seguros que los ACO clásicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">102–106</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>). Tienen un inicio de acción más rápido, una vida media más corta, pocas interacciones farmacológicas y una farmacocinética predecible que no precisa monitorización. Sin embargo, respecto a la reversión de su efecto no disponemos de alternativas con eficacia demostrada, que restauren los mecanismos de la hemostasia en pacientes sometidos a los NACO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">107,108</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cirugía electiva</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el efecto anticoagulante del dabigatrán, a pesar de sus limitaciones, el tiempo de trombina puede aportar información cualitativa o, en su defecto, el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), mientras que en el caso de rivaroxaban es el tiempo de protrombina la prueba indicada y la actividad del antifactor Xa en el caso de apixaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>. La normalidad de estas pruebas indican que el nivel plasmático de los NACO es muy bajo y que la función hemostática es normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>; sin embargo, los resultados de estos test siempre deberán ser interpretados con relación a la última dosis del NACO. Hasta disponer de mayor evidencia clínica sobre la utilidad clínica de estas pruebas, debe establecerse un intervalo de seguridad entre la última dosis del NACO y el momento de la cirugía, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado del procedimiento, la farmacocinética del NACO y la función renal (ej. la cirugía deber retrasarse ≥ 1 vida media después de la última dosis de dabigatrán o hasta que el TTPa sea normal o casi normal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Mientras que las intervenciones con un riesgo de sangrado estándar y función renal normal deben demorarse 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>, en el caso de cirugía de alto riesgo de sangrado como la neurocirugía, el intervalo debe ser mayor, de 2 a 6 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">109–112</span></a>. Esta estrategia ha demostrado ser tan segura como los ACO clásicos en términos de sangrado perioperatorio y eventos trombóticos, con la ventaja de un menor tiempo necesario para normalizar la función hemostática que puede hacer prescindible la terapia puente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cirugía urgente</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio en voluntarios sanos la administración de CCP a dosis alta (50U/kg) normalizó la prolongación del tiempo de protrombina provocado por rivaroxaban, mientras que no corrigió el efecto del dabigatrán sobre el TTPa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>. Aunque no hay suficiente evidencia clínica todavía, sí que parece razonable recomendar su utilización en la cirugía intracraneal urgente en pacientes en tratamiento con NACO, especialmente en el caso del rivaroxaban. Por otra parte, no hay datos que avalen la utilidad clínica de la transfusión de PFC ni del FVIIa para revertir el efecto de los NACO. Particularmente con dabigatrán se puede intentar la utilización de carbón oral activado en caso de ingesta reciente puesto que puede absorber el 99,9% de la ingesta del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> así como la hemodiálisis en casos de sangrado activo o deterioro de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>. Rivaroxaban y apixaban no son dializables por su alta unión a proteínas transportadoras. En caso de sangrado y sin evidencia de su eficacia se ha valorado la utilización de otras terapias como desmopresina y agentes antifibrinolíticos como ácido tranexámico y ácido épsilon aminocaproico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">108,109</span></a>.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Manejo de la anticoagulación en neurocirugía</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes previamente anticoagulados por alto riesgo de tromboembolismo (ej. trombofilia documentada, FA con historia de embolismo, FA con historia de prótesis mecánica valvular, prótesis mecánica valvular hace menos de tres meses, etc.) sometidos a un procedimiento neuroquirúrgico y que se encuentran en el período preoperatorio con HBPM antes de una craneotomía, se recomienda por consenso administrar la última dosis de HBPM a dosis terapéutica 24 h antes de la cirugía intracraneal o espinal (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C). No se recomienda la administración de HBPM a dosis terapéutica en la primera semana tras la realización de una craneotomía.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de cirugía urgente, se recomienda la normalización del INR con administración de CCP (Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C) o PFC como alternativa. La administración de FVIIa puede tenerse en cuenta para casos de hemorragia que no respondan al tratamiento anterior, con un nivel de evidencia D.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes en tratamiento con NACO, por consenso se interrumpirá el tratamiento 2-6 días antes de la cirugía, valorando individualmente el riesgo-beneficio. En los casos de cirugía urgente se recomienda la administración de CCP a dosis altas; otras terapias como desmopresina y agentes antifibrinolíticos también pueden ser considerados.</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tromboprofilaxis" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicación de tromboprofilaxis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Factores de riesgo relacionados con el paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Factores de riesgo relacionados con el tipo de cirugía" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tipos de tromboprofilaxis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tromboprofilaxis mecánica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tromboprofilaxis farmacológica" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Pauta de tromboprofilaxis" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Antiagregación plaquetaria" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Cirugía electiva" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Cirugía urgente" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Manejo de la antiagregación en neurocirugía" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Anticoagulación" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Anticoagulantes orales" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Cirugía electiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Cirugía urgente" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Nuevos anticoagulantes orales" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Cirugía electiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Cirugía urgente" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Manejo de la anticoagulación en neurocirugía" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-01-13" "fechaAceptado" => "2016-01-18" "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar9005">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr9065" href="http://www.elsevier.es/redar">www.elsevier.es/redar</a>.</p>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">OR: odds ratio; RR: riesgo relativo.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Castillo-Bustos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Oñate-Ocaña et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso 1<br>Grado inicial de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso 2<br>Reducir nivel (0, -1,-2) si: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso 3<br>Subir nivel (0,+1,+2) si: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alta<br>Grado 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo clínico aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Limitaciones metodológicas:<br>serias: -1<br>muy serias: -2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerza de la asociación<br>Efecto fuerte: +1<br>RR/OR >2 o < 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A<br>Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada Grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuasi-experimental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resultados inconsistentes: -1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efecto muy fuerte: +2<br>RR/OR>5 o < 0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B<br>Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baja<br>Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diferencias en población, intervenciones o variables de resultado: (-1, -2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de gradiente dosis-respuesta: +1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C<br>Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy baja<br>Grado 0-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos confusos: -1<br>Posible sesgo: -1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factores de confusión que podrían haber reducido el efecto observado: +1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D<br>Muy bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1120592.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grado de calidad de la evidencia según GRADE</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Castillo-Bustos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Oñate-Ocaña et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Requisitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Implicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fuerte 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evidencia alta<br>Balance favorable beneficio/daño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La recomendación debe ser seguida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Débil 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evidencia moderada o alta<br>Balance beneficio/daño menos favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La recomendación puede seguirse, pero considerando otros factores antes de decidir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evidencia baja, muy baja o ausente pero con criterios firmes de beneficio>>daño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Existe recomendación pero prevalece el criterio individual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1120590.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estimación del grado de recomendación según GRADE</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EP: embolia pulmonar; IMC: índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad > 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insuficiencia cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad > 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de TVP o EP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trauma mayor en MMII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad mieloproliferativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombofilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmovilidad o paresia de MMII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad IMC>30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia familiar de trombofilia o TVP/PE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cateterización venosa central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embarazo (incluido el período posparto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arterioesclerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrógenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía > 4 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia venosa o venas varicosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1120588.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">La edad > 60 años contabiliza como 2 factores de riesgo.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Fuente: Heit et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, Heit et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, Anderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y Blann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo de TVP relacionados con el paciente</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CNI: compresión neumática intermitente; HBPM: heparina de bajo peso molecular. MECG: medias elásticas de compresión gradual.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">< 3 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">≧ 3 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HBPM postoperatoria 12h o CNI<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CNI + HBPM postoperatoria 12h<br>MECG (alternativa a la CNI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Craneotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CNI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CNI + HBPM postoperatoria 48h<br>MECG (alternativa a la CNI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1120589.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pauta de tromboprofilaxis</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Hall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> y Mohr et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="8" align="center" valign="middle">Inhibidores enzimáticos</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="center" valign="middle">Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX-1)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido acetilsalícilico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trifusal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nitro-aspirina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ditazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Inhibidor de la fosfodiesterasa</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dipiridamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cilostazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mopidamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="22" align="center" valign="middle">Inhibidores de receptores</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Inhibidores de receptores de ADP (P2Y<span class="elsevierStyleInf">1</span>, P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span>) irreversible (tienopiridinas)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ticlopidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clopidogrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prasugrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Inhibidores de receptores de ADP (P2Y<span class="elsevierStyleInf">1</span>, P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span>) reversible</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cangrelor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ticagrelor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elinogrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="7" align="left" valign="top">Antagonistas de glucoproteínas de membrana plaquetaria GPIIb-IIIa</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eptifibatide (Integrilin<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tirofibán (Aggrastat<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abciximab (Reopro<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Xemilofiban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sibrafiban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Orfiban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lotrafiban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Antagonistas de receptores PAR (PAR1, PAR4)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Terutroban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">E5555 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SCH-530348 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pepducinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aprotinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Inhibidor del receptor de tromboxano (TXA<span class="elsevierStyleInf">2</span>R):</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S188886 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Picotamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ridogrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Estimulantes de la adenilciclasa</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epoprostenol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iloprost \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1120595.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación farmacológica de los antiagregantes plaquetarios</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(1): incluidos pacientes portadores de stents coronarios; (2): no se recomienda terapia puente, el tipo de indicación de la cirugía puede justificar una demora de la misma; (3): el manejo del ticagrelol es similar al del clopidogrel. En el caso del prasugrel se recomienda suspensión 7 días.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aspirina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clopidogrel (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aspirina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prevención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interrupción 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interrupción 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prevención secundaria (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interrupción 2-5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interrupción 3-5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interrupción 3-5 días (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="center" valign="top">Transfusión de plaquetas si sangrado<br>Ácido tranexámico<br>Desmopresina (alternativa)<br>FVIIa (alternativa)</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1120593.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo de la antiagregación en cirugía intracraneal y espinal</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Ageno et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio del efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acción terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Finalización del efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acenocumarol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 – 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 – 2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 – 4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 – 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36 – 48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 – 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 – 6 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 – 5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1120591.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias farmacológicas entre anticoagulantes orales</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Stangier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>, Kubitza et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>, García et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>, Raghavan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> y Eriksson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel pico plasmático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Finalización del efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 – 14 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,25-3 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 – 13 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2-4 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10-14 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1-3 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1120594.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias farmacológicas entre nuevos anticoagulantes orales</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACO: anticoagulantes orales; CCP: complejo protrombínico; FVIIa: factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> activado; NACO: nuevos anticoagulantes orales; PFC: plasma fresco congelado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NACO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía electiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Terapia puente con HBPM: última dosis terapéutica 24 h antes de la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interrumpir 2-6 días antes de la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CCP<br>PFC (alternativa)<br>FVIIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CCP<br>Desmopresina, antifibrinolíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1120587.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo de la anticoagulación en cirugía intracraneal y espinal</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:114 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0575" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th ed)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Chest." 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