Neumotórax secundario a biopsia del ganglio centinela axilar

del Valle, V.; Bermejo Álvarez, M.A.; Rubio Marauri, P.; Fernández, R.

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Exponemos a continuación un caso de neumotórax y neu-momediastino como complicación de una cirugía de este tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Se trataba de una mujer de 51 años y 65Kg de peso, ASA I, sin otros antecedentes de interés programada para tumorectomía mamaria izquierda y biopsia del ganglio centinela por carcinoma ductal infiltrante de 1cm de diámetro. El preoperatorio era normal. La paciente fue premedicada con 3mg de midazolam intramuscular y en quirófano se monitorizó el electrocardiograma, presión arterial no invasiva y pulsioximetría. La inducción de la anestesia se llevó a cabo con fentanilo (150 μg), propofol (150mg) y 40mg de rocuronio. La laringoscopia e intubación fueron realizadas sin dificultades técnicas y no se produjeron episodios de tos o rechazo del tubo tras la inserción de éste. Conectando a la paciente a ventilación mecánica controlada por volumen (volumen corriente 600mL y frecuencia respiratoria 12 por minuto). El mantenimiento anestésico se realizó con perfusión de propofol IV a 6–8mg Kg-1 h-1y fentanilo y rocuronio en bolus según necesidades. Durante la disección axilar se detectó, mediante la sonda correspondiente, el ganglio centinela, que fue extirpado con mayor dificultad de lo habitual. Durante la intervención, que duró 60 minutos, no se produjeron episodios de hiperpresión en la vía aérea, alteraciones en la pulsioximetría, enfisema subcutáneo ni otras alteraciones que pudiesen orientar hacia una complicación de este tipo. La paciente fue descurarizada y extubada sin incidencias, trasladándose a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA).A la hora de estancia en la URPA y tras un episodio de vómitos, no excesivamente intensos, la paciente comenzó a notar una sensación de disnea y cambios en la fonación, sin desaturación arterial y con estabilidad hemodinámica. A lo anterior se asoció un incipiente enfisema subcutáneo, que fue haciéndose progresivamente mayor, afectando a la mitad superior del tórax, cara y cuello, hasta llegar a ser muy llamativo. En la radiografía de tórax realizada en ese momento no se apreciaba neumotórax y sí un discreto neumome-diastino, continuando la enferma en situación de clara estabilidad respiratoria y hemodinámica. La analítica efec<a name="p186"></a>tuada fue normal (hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría). Ante la sospecha de una perforación esofágica, se realizó un esofagograma en el que no se objetivó fuga de contraste en todo el trayecto esofágico. La paciente se mantuvo en observación con monitorización respiratoria y cardiocirculatoria. A las 8 horas, y coincidiendo de nuevo con un episodio de vómitos, se pudo apreciar un incremento importante del enfisema subcutáneo, en esta ocasión acompañado de desaturación arterial e hipotensión. Se realizó una tomografía computarizada torácica urgente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) en la que se observó un neumotórax izquierdo masivo; por lo que se colocó un tubo de drenaje torácico en 2° espacio intercostal, línea medio-clavicular, conectándose aspiración bajo agua. La evolución fue adecuada clínica y radiológicamente, siendo dada de alta de la URPA a los 4 días.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La biopsia del ganglio centinela es uno de los avances más representativos en el tratamiento conservador del carcinoma mamario. Consiste en extirpar el primer ganglio de drenaje axilar de la mama, que aporta toda la información concerniente al resto de la axila y evitar, en pacientes sin afectación ganglionar, una linfadenectomía, con una proporción mínima de falsos negativos. Las complicaciones intra y postoperatorias de esta técnica son escasas, el tiempo quirúrgico es menor, la incisión axilar y exposición de tejidos es mínima y sin linfedema posterior, realizándose en muchos centros de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.El neumotórax intraoperatorio en cirugía mamaria es una eventualidad que debe tenerse en cuenta incluso en la cirugía conservadora como es el caso. Se debe descartar siempre la posibilidad de barotrauma por ventilación mecánica, así como una lesión traqueal por intubación. En nuestro caso se trataba de una paciente con distensibilidad pulmonar normal, las maniobras de laringoscopia-intubación fueron totalmente atraumáticas y en ningún momento de la intervención se produjeron episodios de hiperpresión en la vía aérea, por lo que pensamos es muy remota esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El hecho de que la paciente presentase vómitos en el postoperatorio, motivó que se realizase un esofagograma con contraste para descartar una rotura esofágica o síndrome de Boerhaave, dada la gravedad de esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Otra posibilidad hubiera sido una punción pleural durante la localización del tumor para la inyección del radionúclido, consultados los radiólogos, en este caso es considerado altamente improbable por la localización muy superficial de la lesión. Se estima, no obstante que, el neumotórax como complicación de la punción mamaria para localización radiológica de tumores puede tener una incidencia de entre 1/417 y 1/1000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.El origen del neumotórax podría haber sido una lesión pleural durante la disección del ganglio centinela. Existen algunas series publicadas en las que se recoge la aparición de esta complicación, si bien en la mayoría se trata de disecciones de la mamaria interna y no de la cadena axilar. Dupont et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> en 1.273 pacientes encuentran tres casos de neumotórax que no precisaron la colocación de drenaje torácico, siendo diagnosticados intraoperatoriamente los tres. Mansel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, por su parte, en 707 pacientes en las que se realizó esta técnica encontraron tan sólo un caso. En esta paciente, consideramos que, por exclusión, ésta podría ser la causa más probable, aunque no puedan definitivamente descartarse otras etiologías anteriormente expuestas.Ante la sospecha de un neumotórax intraoperatorio, se recomiendan una serie de medidas terapéuticas: suspensión de N2O y PEEP, disminución del volumen corriente y aumento del tiempo espiratorio; se debe además aplicar una FiO2 de 1, incrementar la precarga con expansores de volumen y utilizar vasopresores e inotrópicos si se precisan. El neumotó-rax, por tanto, es una complicación que a pesar de su escasa incidencia, debe tenerse en cuenta, incluso en técnicas conservadoras, generalmente asociadas a menor morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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