Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa: a quién y cuándo se debe recomendar

Falces, C.; García de la Mària, C.; Mestres, C.A.; del Río, A.; Marco, F.; Moreno, A.; Miró, J.M.
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la EI sigue siendo una enfermedad grave con una alta tasa de mortalidad en la fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de administrar antibi&#243;ticos de forma previa a un procedimiento m&#233;dico que pueda provocar una bacteriemia transitoria en pacientes con riesgo de contraer EI ha sido ampliamente difundida durante d&#233;cadas&#46; Tradicionalmente&#44; los comit&#233;s de expertos se han basado en una secuencia l&#243;gica de premisas&#58; la EI es una enfermedad poco frecuente&#44; pero que conlleva una elevada morbimortalidad&#59; se tiene constancia de que determinadas cardiopat&#237;as predisponen a la EI&#59; determinados procedimientos dan lugar a bacteriemias transitorias que pueden causar una EI&#59; en modelos experimentales en animales se ha demostrado la eficacia de la profilaxis antibi&#243;tica en prevenir la EI&#59; la profilaxis en humanos es efectiva en la prevenci&#243;n de la EI asociada a procedimientos dentales&#44; del tracto gastrointestinal o genitourinario&#44; todo ello en pacientes con determinadas cardiopat&#237;as&#46; El comit&#233; de expertos de la AHA en sus &#250;ltimas recomendaciones confirma la validez de los primeros cuatro fundamentos pero pone en duda el &#250;ltimo&#58; la validez de la profilaxis antibi&#243;tica en el ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios con modelos experimentales en animales han confirmado que la profilaxis antibi&#243;tica es efectiva en la prevenci&#243;n de la EI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#44; pero ning&#250;n estudio prospectivo ha probado su eficacia en un ensayo cl&#237;nico y los pocos estudios de casos y controles llevados a cabo no son concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estudios recientes muestran los cambios etiol&#243;gicos de la EI en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; pasando de un predominio tradicional de las EI causadas por estreptococos del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span> a microorganismos no orales como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> lo que resta a&#250;n m&#225;s consistencia a la profilaxis antibi&#243;tica de la EI tal y como se ha concebido hasta ahora&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de los Comit&#233;s de Expertos franceses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y brit&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en los &#250;ltimos dos a&#241;os se hacen eco de la falta de evidencias cl&#237;nicas suficientes que justifiquen la pr&#225;ctica de la profilaxis antibi&#243;tica&#46; Por ello recomiendan el uso de profilaxis s&#243;lo en pacientes de alto riesgo&#44; siendo opcional la profilaxis antibi&#243;tica en los pacientes catalogados de bajo riesgo&#46; El Comit&#233; Europeo es el m&#225;s conservador y mantiene en sus recomendaciones del a&#241;o 2004 un mayor n&#250;mero de procedimientos y pacientes candidatos a recibir la profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las &#250;ltimas recomendaciones de la AHA del a&#241;o 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> son m&#225;s restrictivas que sus predecesoras&#46; En ellas se recoge la opini&#243;n de expertos que han sugerido que las manipulaciones dentales o de la mucosa oral no son una causa importante de EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o que su efectividad no se compensa con los posibles costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; por lo que la profilaxis antibi&#243;tica en la mayor&#237;a de los casos no estar&#237;a justificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estas modificaciones y opiniones han generado un intenso debate en el entorno m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; s&#237; se ha demostrado que actividades cotidianas como cepillarse los dientes o masticar dan lugar a peque&#241;as bacteriemias transitorias que tendr&#237;an un efecto acumulativo muy superior al de un procedimiento dental aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Con este conocimiento&#44; cobra mayor importancia la prevenci&#243;n con la educaci&#243;n del paciente en sus h&#225;bitos y el mantener una higiene dental correcta&#44; recomendando revisiones de la boca por sistema&#44; al menos dos veces al a&#241;o&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los cambios observados en la epidemiolog&#237;a de la EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; el Comit&#233; de Expertos franc&#233;s recomienda evitar en los pacientes de riesgo cualquier procedimiento que ocasione heridas de la piel o mucosas como el &#8220;piercing&#8221;&#44; tatuajes o la acupuntura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> a diferencia de las &#250;ltimas recomendaciones de la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n ponen especial atenci&#243;n en los cat&#233;teres para infusi&#243;n que recomienda usar s&#243;lo cuando sea estrictamente obligatorio y preferiblemente cat&#233;teres perif&#233;ricos a cat&#233;teres centrales y recomiendan el cambio sistem&#225;tico de estos cat&#233;teres cada tres o cuatro d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; hecho que no se menciona en las recomendaciones de la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con el fin de reducir el riesgo de bacteriemia estafiloc&#243;cica asociada a los cat&#233;teres&#44; que tiene una elevada morbilidad&#46;<a name="p135"></a></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st00010">Cardiopat&#237;as tributarias de recibir profilaxis antibi&#243;tica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones previas de la AHA clasificaban las enfermedades cardiacas asociadas al riesgo de sufrir una EI en tres grados&#58; alto&#44; moderado y bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El comit&#233; del AHA recomienda la profilaxis s&#243;lo a aquellos pacientes que en ediciones anteriores se consideraban de alto riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Si la profilaxis es efectiva&#44; dicha terapia debe restringirse a aquellos pacientes con mayor riesgo de pron&#243;stico adverso en caso de contraer una EI&#44; ya que ser&#237;an los mayores beneficiarios de la prevenci&#243;n de la EI&#46; En estos pacientes la profilaxis ser&#237;a razonable&#44; incluso con el conocimiento por parte del comit&#233; de que su eficacia no est&#225; demostrada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st00015">Procedimientos m&#233;dicos en los que se recomienda administrar la profilaxis antibi&#243;tica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; de expertos de la AHA ha reducido de forma dr&#225;stica los procedimientos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41; en que se recomienda la administraci&#243;n de la profilaxis&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> se muestran las diferencias de las recomendaciones entre los distintos comit&#233;s publicadas en los &#250;ltimos seis a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El comit&#233; del AHA&#44; s&#243;lo recomienda la profilaxis antibi&#243;tica en aquellos procedimientos que impliquen manipulaci&#243;n de la mucosa gingival&#44; de la regi&#243;n periapical del diente o perforaci&#243;n de la mucosa oral&#46; En esta limitada poblaci&#243;n de pacientes&#44; la profilaxis antibi&#243;tica se deber&#237;a dirigir contra los estreptococos del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span>&#46; Diferentes estudios de sensibilidad antibi&#243;tica en cepas recuperadas en pacientes con EI muestran un aumento de las tasas de resistencia a los antibi&#243;ticos recomendados en la profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si la resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> predice la falta de eficacia cl&#237;nica&#44; el aumento de resistencia de los estreptococos del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span> dar&#237;an un apoyo adicional a la afirmaci&#243;n de que la profilaxis antibi&#243;tica en los procedimientos dentales es de poco valor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos del tracto respiratorio la profilaxis se recomienda para los pacientes indicados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> que van a ser sometidos a un procedimiento en la mucosa respiratoria que incluya una incisi&#243;n o biopsia como la amigdalectom&#237;a y la adenoidectom&#237;a&#46; En la broncoscopia s&#243;lo est&#225; recomendada la profilaxis si el procedimiento incluye la incisi&#243;n de la mucosa del tracto respiratorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;<a name="p136"></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no se recomienda la administraci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica en ning&#250;n procedimiento que afecte a la mucosa del tracto gastrointestinal o genitourinario&#44; a diferencia de las recomendaciones previas de la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; a excepci&#243;n de la sospecha de una infecci&#243;n enteroc&#243;cica&#46; La posible asociaci&#243;n entre los procedimientos del tracto gastrointestinal o genitourinario y la EI no se ha estudiado de forma tan extensa como las posibles asociaciones con los procedimientos dentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no hay estudios que demuestren que la administraci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica prevenga la EI asociada a procedimientos llevados a cabo en los tractos gastrointestinal o genitourinario&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st00020">Pauta de profilaxis antibi&#243;tica recomendada</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos deber&#237;an actuar en la bacteriemia primaria responsable de la EI&#46; Cuando se recomienda profilaxis antibi&#243;tica en procedimientos orales o respiratorios&#44; amoxicilina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en dosis &#250;nica es el antibi&#243;tico de elecci&#243;n&#46; Las pautas alternativas en caso de alergia o intolerancia a la v&#237;a oral se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st00025">Cambios m&#225;s significativos respecto a las recomendaciones previas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas recomendaciones suponen un cambio importante en los conceptos hasta ahora establecidos&#46; Se concluye que la bacteriemia resultante de actividades diarias es con m&#225;s probabilidad la causante de EI que las bacteriemias asociadas a procedimientos dentales&#46; Por tanto&#44; s&#243;lo un peque&#241;o n&#250;mero de casos de EI podr&#237;an prevenirse con la profilaxis antibi&#243;tica incluso si &#233;sta fuera completamente efectiva&#46; Las nuevas recomendaciones de la AHA del a&#241;o 2007 restringen de manera notable las indicaciones de profilaxis de la endocarditis&#58; se recomienda &#250;nicamente en las cardiopat&#237;as de alto riesgo y en los procedimientos indicados en las Tablas 2 y 3 respectivamente&#46; La profilaxis antibi&#243;tica s&#243;lo para prevenir la EI no est&#225; recomendada en los procedimientos del tracto gastrointestinal y genitourinario&#44; excepto ante un procedimiento urgente cuando se sospecha una infecci&#243;n activa por enterococo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portadores de pr&#243;tesis valvulares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con endocarditis previa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cian&#243;ticas no reparadas quir&#250;rgicamente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparadas con material prot&#233;sico &#40;primer semestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparadas con defectos residuales a nivel prot&#233;sico o paraprot&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Receptores de trasplante cardiaco que desarrollan valvulopat&#237;as&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la profilaxis en todos aquellos procedimientos que impliquen manipulaci&#243;n de la mucosa gingival o de la regi&#243;n periapical del diente o perforaci&#243;n de la mucosa oral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No requieren profilaxis antibi&#243;tica&#58; Inyecciones de anest&#233;sico a trav&#233;s de un tejido no infectado&#44; radiograf&#237;as dentales&#44; colocaci&#243;n de aparatos o soportes endod&#243;ncicos o prostod&#243;ncicos extra&#237;bles&#44; p&#233;rdida de los primeros dientes y sangrado por un traumatismo de los labios o de la mucosa oral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tracto respiratorio&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Procedimientos que incluyan la incisi&#243;n o biopsia de la mucosa respiratoria como son&#58; amigdalectom&#237;a&#44; adenoidectom&#237;a&#44; broncoscopia que incluya la incisi&#243;n de la mucosa y en los procedimientos para tratar una infecci&#243;n establecida &#40;drenaje de un abceso o empiema&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tracto gastrointestinal&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No est&#225; recomendada&#44; salvo si existen procesos infecciosos en el momento del procedimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tracto genitourinario&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No est&#225; recomendada en procedimientos electivos &#40;tratar previamente colonizaci&#243;n o infecci&#243;n&#41;&#46; Administrar la profilaxis antibi&#243;tica en procedimientos urgentes si se sospecha infecci&#243;n urinaria por enterococo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo elevado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo moderado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recomendaciones Francesas 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Procedimientos dentales importantes&#44; como extracci&#243;n dental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis opcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">BSAC 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Todos los procedimientos dentales que incluyan manipulaci&#243;n dentogingival o endodoncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis no recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AHA 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cualquier procedimiento dental que incluya manipulaci&#243;n de la mucosa oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis no recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Procedimientos extra-dentales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recomendaciones Francesas 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diversos procedimientos&#44; por ejemplo colonoscopia colonoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis recomendada u opcional &#40;dependiendo del procedimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis opcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">BSAC 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diferentes procedimientos&#44; como terapia l&#225;ser esof&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Profilaxis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AHA 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">R&#233;gimen de elecci&#243;n&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Amoxicilina &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; v&#237;a oral&#41;&#44; dosis &#250;nica entre 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes del procedimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">En caso de intolerancia a la v&#237;a oral&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ampicilina &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; iv&#47;im&#41; o Cefazolina o Ceftriaxona &#40;1g&#44; iv&#47;im&#41;&#44; dosis &#250;nica entre 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes del procedimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">En caso de alergia a la penicilina&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Clindamicina &#40;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; po&#47;iv&#41; o Cefalexina &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; po&#41; o Azitromicina&#47;Claritromicina &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; po&#41; o Cefazolina&#47;Ceftriaxona &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; iv&#47;im&#41;&#44; dosis &#250;nica entre 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes del procedimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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