¿Qué hemos aprendido de la notificación de incidentes de seguridad en el Bloque Quirúrgico?: estudio descriptivo transversal de 2 años de actividad de un grupo analizador multidisciplinar

Resumen

Antecedentes y objetivos

Los sistemas de notificación de incidentes (SNI) se consideran una herramienta que facilita el aprendizaje y la cultura de seguridad. Utilizando la experiencia adquirida con SENSAR, evaluamos la viabilidad y la actividad de un grupo multidisciplinar analizador de incidentes en el paciente quirúrgico notificados a un sistema general comunitario, el del Observatorio para la Seguridad del Paciente (OSP).

Material y método

Estudio observacional descriptivo transversal planificado a 2 años. Previa formación en el análisis, se crea un grupo multidisciplinar en cuanto a especialidades y categorías profesionales, que analizarían los incidentes en el paciente quirúrgico notificados al OSP. Se clasifican los incidentes y se analizan sus circunstancias.

Resultados

Entre los meses de marzo de 2015 y 2017 se notificaron 95 incidentes (4 por no profesionales). Los facultativos notificaron más que la enfermería, 54 (56,8%) vs. 37 (38,9%). La unidad que más notificó fue Anestesia con 46 (48,4%) (p = 0,025). Los tipos de incidentes se relacionaron principalmente con el procedimiento asistencial (30,5%); el momento, con el preoperatorio (42,1%) y el lugar, con el área quirúrgica (48,4%), detectándose diferencias significativas en función de la filiación del notificante (p = 0,03). No daño, o morbilidad menor, presentaron el 88% de los incidentes. Se identificaron errores en el 79%. El análisis de los incidentes dirigió las medidas a tomar.

Conclusiones

La actividad que mantuvo el grupo multidisciplinar de análisis durante el periodo de estudio propició el conocimiento del sistema entre los profesionales y permitió identificar elementos de mejora en el Bloque Quirúrgico a diferentes niveles.

Abstract

Background and objectives

Incident Reporting Systems (IRS) are considered a tool that facilitates learning and safety culture. Using the experience gained with SENSAR, we evaluated the feasibility and the activity of a multidisciplinary group analyzing incidents in the surgical patient notified to a general community system, that of the Observatory for Patient Safety (OPS).

Material and method

Cross-sectional observational study planned for two years. After training in the analysis, a multidisciplinary group was created in terms of specialties and professional categories, which would analyze the incidents in the surgical patient notified to the OPS. Incidents are classified and their circumstances analyzed.

Results

Between March 2015 and 2017, 95 incidents were reported (4 by non-professionals). Doctors reported more than nurses, at 54 (56.84%) vs. 37 (38.94%). The anaesthesia unit reported most at 46 (48.42%) (P = .025). The types of incidents mainly related to the care procedure (30.52%); to the preoperative period (42.10%); and to the place, the surgical area (48.42%). Significant differences were detected according to the origin of the notifier (P = .03). No harm, or minor morbidity, constituted 88% of the incidents. Errors were identified in 79%. The analysis of the incidents directed the measures to be taken.

Conclusions

The activity undertaken by the multidisciplinary analytical group during the period of study facilitated knowledge of the system among the professionals and enabled the identification of areas for improvement in the Surgical Block at different levels.

Introducción

Procedentes del mundo de la industria, los sistemas de notificación de incidentes (SNI) han pasado a formar parte de las líneas estratégicas para mejorar la seguridad de los pacientes y son recomendados por agencias^1,2, organismos internacionales^3,4 y los propios sistemas sanitarios⁵. A pesar de sus limitaciones y de las no demasiadas evidencias de la verdadera naturaleza de su utilidad, la opinión y el consenso de algunos expertos establece que, si bien no deberían ser considerados como herramienta epidemiológica, los SNI son eficaces para diseminar la cultura de seguridad⁶ y detectar mejoras en el ámbito de las organizaciones sanitarias, aunque deberían evolucionar y perfeccionarse para alcanzar su máximo potencial^7-10.

Los SNI han sido implementados desde una concepción general para cualquier aspecto de la asistencia sanitaria (atención primaria y atención hospitalaria), o bien desde el punto de vista de una disciplina (p. ej., Anestesiología) o de un aspecto particular de la asistencia (p. ej., la medicación¹¹). También obedecen a un planteamiento nacional, regional o local y con diferente titularidad: institucional, sociedades científicas, asociaciones, centros u otras organizaciones, entre las que es frecuente la colaboración. En España se ha desarrollado un SNI de ámbito general dependiente del Ministerio de Sanidad, Seguridad Social e Igualdad: el Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente (SiNASP)¹².

La Anestesiología ha sido una especialidad que ha destacado en la implementación de prácticas seguras y en la introducción de los SNI en los centros hospitalarios. En Europa, España y Alemania poseen SNI anónimos y voluntarios específicos de Anestesiología. En otros países europeos los incidentes de seguridad relacionados con la anestesia se notifican en un registro general, como es el caso de Suiza, Dinamarca, Finlandia o el Reino Unido. Por otra parte, existen países en que la notificación de incidentes críticos es obligatoria¹³. SENSAR es el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación¹⁴, al que da cobertura la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor (SEDAR). En nuestra comunidad también disponemos de un sistema de notificación general, el del Observatorio para la Seguridad del Paciente (OSP), dependiente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), al igual que SENSAR implantado desde 2009.

La actividad quirúrgica representa una parte especial de la asistencia, donde concurrimos varias especialidades y categorías profesionales que se centran en un tipo específico de paciente. A pesar de la gran prevalencia de las intervenciones quirúrgicas en nuestros hospitales y de los eventos adversos relacionados con esta actividad que muestra el estudio ENEAS¹⁵ (la tercera causa, tras la medicación y la infección nosocomial), en el informe del SiNASP correspondiente a 2014-2015, y con relación al Bloque Quirúrgico (BQ), solo se comunicaron el 11% de los incidentes¹⁶, lo que sugiere que muchos incidentes en este ámbito no son notificados.

Siendo nuestro centro un hospital pionero y activo en la notificación de incidentes en SENSAR¹⁷, desde la Dirección de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Anestesiología y Reanimación (AR) y la Comisión de Calidad del BQ se propuso la creación de un grupo multidisciplinar, liderado por algunos miembros del grupo local de SENSAR, para el análisis de incidentes que afectaran a pacientes quirúrgicos y fueran notificados al OSP. El propósito del estudio consiste en determinar, en primer lugar, la viabilidad del proyecto y, en segundo lugar, la contribución de las diferentes UGC y categorías profesionales en la notificación de los incidentes, así como las circunstancias y factores que pudieron contribuir en cada uno de ellos, además de evaluar las medidas generadas como resultado de esta notificación.

Material y método

En nuestra comunidad, la asistencia sanitaria está organizada en torno a UGC, bajo la dirección de las cuales se encuentran facultativos, enfermería, auxiliares de clínica, celadores y auxiliares administrativas. Nuestro centro hospitalario dispone de 27 UGC entre las que se encuentra la de AR, una de las más numerosas, que incluye toda la enfermería de quirófano y de la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). Además de esta unidad, el BQ incluye las UGC de Cirugía General (CGE), Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT), Ginecología y Obstetricia (GIN), Oftalmología (OFT), Otorrinolaringología (ORL), Urología (URO), Cirugía Vascular (VAS) y Dermatología (DERM). En nuestro hospital, un segundo nivel de especialidades con alrededor de 600 camas, el BQ dispone de una Subdirección Médica y una Subdirección de Enfermería específicas.

Desde la Dirección de la UGC de AR y la Comisión de Calidad del BQ, y dados los antecedentes de SENSAR en el centro y la no demasiada notificación hasta el momento de las UGC hospitalarias al sistema del OSP, se seleccionaron 8 profesionales con el perfil que se creyó más adecuado para formar el grupo analizador de incidentes. Se incluyeron 4 miembros de la UGC de AR (2 facultativos analizadores de SENSAR y 2 profesionales de la enfermería), un facultativo de CGE, un facultativo de GIN, un facultativo de OFT y la Subdirección de Enfermería. En este grupo estaban representados miembros de la Comisión de Seguridad (con acceso a la base de datos del OSP), cargos intermedios, profesionales de base, una dirección de UGC y la mencionada subdirección de enfermería. Los incidentes se seleccionaron de entre los notificados y tipificados por el sistema del OSP y para el análisis se utilizó el propuesto por SENSAR, basado en el modelo de Reason¹⁸ y el marco de análisis de factores contribuyentes de Vincent et al.¹⁹. Un esquema de las características de ambos SNI se presenta en la tabla 1.

Tabla 1.

Características de los sistemas de notificación de incidentes de seguridad SENSAR y OSP (periodo marzo 2015-marzo 2017)

Características del sistema	SENSAR	OSP
Año de implantación	2009	2009
Tipo de notificación	Formulario en web segura Confidencial, anónima y voluntaria	Formulario en web segura Confidencial, anónima y voluntaria
Ámbito geográfico	Nacional	Regional
Ámbito asistencial	Específico de Anestesiología	Cualquier actividad asistencial
Titularidad	Privada Asociación de profesionales	Pública
Financiación	FIS Ayuda de la industria	Gubernamental
Vinculación institucional	SEDAR	ACSA
Comunicantes	Anestesiólogos y enfermería específica	Cualquier profesional sanitario y ciudadanos
Formularios	Único	Para profesionales (reducido o completo) Para ciudadanos Aplicación para móvil
Se especifica categoría profesional del comunicante	Sí	Sí
Texto libre para la descripción del incidente	Sí (> 500 caracteres)	Sí (> 500 caracteres)
Tipos de incidentes	Organización Infraestructura Equipamiento Medicación Clínicos Alta o traslados Conducta Accidente Comunicación	Proceso asistencial Medicación Proceso administrativo Documentación Dispositivos y equipos Infraestructura Gestión organizativa Caídas IRAS Accidente de paciente Conducta Sangre o hemoderivados Oxígeno/gas/vapor Dieta/alimentación Úlceras por presión
Diferenciación entre error, complicación o queja	Sí	No
Categorización del error	Sí	No
Estimación del riesgo	No	Sí
Estimación del daño	Sí	Sí
Factores latentes o contribuyentes	Sí	Sí (en formulario completo)
Factores atenuantes	Sí	Sí (en formulario completo)
Estimación de la evitabilidad	Sí	No
Propuesta de medidas	Sí	Sí (en el formulario completo)
Informe pdf del incidente	Sí	Sí

ACSA: Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía; FIS: Fondo de Investigación de la Seguridad Social; IRAS: infección relacionada con la asistencia sanitaria; OSP: Observatorio para la Seguridad del Paciente; SEDAR: Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor; SENSAR: Sistema Español de Notificación en Anestesia y Reanimación.

Se planificaron un máximo de 3 reuniones mensuales a las 8:00 h en día fijo (jueves), de 30-40 min y en la propia área quirúrgica para poder incorporarse rápidamente a la actividad asistencial. Previamente a la constitución del grupo, desde la Comisión de Seguridad del Paciente se realizaron actividades formativas entre las UGC hospitalarias sobre la notificación de incidentes al OSP, mientras que las primeras 2 reuniones del grupo fueron utilizadas por los miembros de SENSAR para la formación del resto de los componentes respecto al análisis de incidentes anteriormente mencionado.

Para la realización de este estudio observacional descriptivo transversal se dispuso de una base de datos propia donde se registraría toda la información obtenida de los incidentes notificados y analizados desde marzo de 2015 hasta marzo de 2017.

Los tipos de incidentes se agruparon entre las 15 categorías que contempla el sistema del OSP (tabla 1). Se determinó en cada incidente la existencia o no de algún error o acción insegura (como distracciones o equivocaciones) y se consideró su evitabilidad. El momento en que se produce el incidente lo clasificamos en torno a la intervención quirúrgica como pre, intra o postoperatorio y, la localización, fundamentalmente dentro o fuera del área quirúrgica. Se consideró al paciente como quirúrgico desde el momento en que fue incluido en el registro de demanda quirúrgica. Junto al posible daño ocasionado al paciente (no daño, morbilidad menor, morbilidad intermedia o morbilidad mayor), el comunicante estimó el riesgo para cada incidente con relación a una matriz que ponderaba la gravedad y la probabilidad de presentación. Los factores latentes que contribuyeron en la producción del incidente se agruparon en relación con el paciente, el individuo, la tarea, el equipo de profesionales, el lugar de trabajo y la organización, según el análisis utilizado en SENSAR. Cuando la descripción del incidente lo permitió, se identificaron aquellos factores atenuantes que posibilitaron la minimización o no progresión del mismo. Las acciones/medidas derivadas del análisis de los incidentes se clasificaron dentro de los siguientes tipos: reunión/comunicación, presentación en sesión, emisión de alertas, creación/revisión de procedimientos/protocolos/normativas y elaboración de informes.

Los datos cualitativos se describieron con frecuencias y porcentajes, y el número de factores implicados en un incidente, con media y desviación estándar. Para estudiar las asociaciones entre variables cualitativas se aplicó la prueba Chi-cuadrado o los métodos no asintóticos de la prueba de Montecarlo y de Fisher. La comparación del número de factores latentes en los incidentes comunicados desde la UGC AR frente al resto de unidades se realizó aplicando la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Asimismo, la comparación en promedio del número de factores implicados según el tipo de incidente se realizó aplicando la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. El análisis de datos se llevó a cabo con el programa estadístico IBM SPSS 23.0 para Windows.

Resultados

Durante el periodo de estudio referido, de marzo de 2015 a marzo de 2017, se notificaron al OSP 95 incidentes relacionados con el paciente quirúrgico (45 el primer año y 50 el segundo), resultando ser el 43% de todos los notificados al sistema en ese tiempo por las 27 UGC hospitalarias. Desde la UGC de AR se notificaron 46 incidentes (48,4%) y 21 (22,1%) desde la de CGE, siendo ambas el origen del mayor número de notificaciones (diferencias significativas entre la distribución de los incidentes por UGC; p = 0,025). Su distribución en cuanto al estamento profesional de los notificantes también fue diferente dependiendo de la UGC: así, desde la UGC de AR, en relación con el resto de las UGC agrupadas, notificaron más los facultativos que la enfermería (p < 0,0005). Otros profesionales o ciudadanos notificaron solo 4 incidentes. Se incluyeron 3 incidentes notificados desde las UGC de Aparato Digestivo (AD), Hematología (HEM) y una UGC no identificada, por afectar a pacientes quirúrgicos (tabla 2). Los facultativos de la UGC de AR prefirieron utilizar para la notificación el formulario completo frente al modelo reducido del sistema de notificación del OSP en mayor medida que el resto de los profesionales (80,6% de los incidentes de su UGC, frente al 33,3% de los facultativos y el 11,5% de la enfermería del resto de las otras unidades).

Tabla 2.

Distribución de los incidentes por UGC y personas que notifican

UGC	n (%)	Quién notifica n (%)
		Facultativo	Enfermería	Otro
AR	46 (48,42)^*	36 (78,3)^**	10 (21,7)	0 (0)
CGE	21 (22,10)^*	3 (14,3)	17 (81,0)	1 (4,8)
OFT	7 (7,37)	6 (85,7)	0 (0)	1 (14,3)
GIN	6 (6,32)	4 (66,7)	2 (33,3)	0 (0)
COT	4 (4,21)	0 (0)	3 (75)	1 (25)
ORL	3 (3,16)	3 (100)	0 (0)	0 (0)
VAS	3 (3,16)	0 (0)	2 (66,7)	1 (33,3)
URO	2 (2,11)	1 (50)	1 (50)	0 (0)
DIG	1 (1,05)	1 (100)	0 (0)	0 (0)
HEM	1 (1,05)	1 (100)	0 (0)	0 (0)
DESC	1 (1,05)	0 (0)	1 (100)	0 (0)
Total	95 (100)	55 (57,9)	36 (37,9)	4 (4,2)

Valores expresados como número y porcentaje de incidentes.

AR: Anestesiología y Reanimación; CGE: Cirugía General;; COT: Cirugía Ortopédica y Traumatología; DESC: desconocida; DIG: Aparato Digestivo; GIN: Ginecología y Obstetricia; HEM: Hematología; OFT: Oftalmología; ORL: Otorrinolaringología; UGC: Unidad de Gestión Clínica; URO: Urología; VAS: Cirugía Vascular.

*

p = 0,025 para la distribución entre UGC.

**

p < 0,0005 para UGC AR frente al resto.

En los incidentes notificados estuvieron representados 10 de las 15 posibles categorías, siendo los más prevalentes los relacionados con el procedimiento asistencial o clínico (30,5%) seguidos inmediatamente después, y con la misma frecuencia, por los relativos a la medicación, la documentación, el proceso administrativo y las caídas (11,6%) (tabla 3). Mientras que los incidentes relacionados con el procedimiento asistencial y la medicación se producían principalmente en el área quirúrgica (58,6 y 63,6%, respectivamente), los relativos al proceso administrativo, la documentación y las caídas se producían fuera de ella.

Tabla 3.

Distribución de los incidentes por UGC según el tipo, el momento, el lugar, la repercusión, el riesgo estimado y la identificación de errores

Características incidente	AR	CGE	OFT	GIN	COT	ORL	VAS	URO	Otra	Total (%)
Tipo
Procedimiento clínico	19	3	2	1	2	1	0	0	1	29 (30,5)
Medicación	9	0	0	1	0	0	0	1	0	11 (11,6)
Documentación	2	7	0	1	0	0	0	0	1	11 (11,6)
Proc. administrativo	1	3	4	0	1	1	1	0	0	11 (11,6)
Caídas	1	5	0	2	1	0	2	0	0	11 (11,6)
Equipamiento médico	5	0	1	0	0	1	0	1	0	8 (8,4)
Conducta	4	0	0	1	0	0	0	0	1	6 (6,3)
Organización	3	2	0	0	0	0	0	0	0	5 (5,3)
Infraestructura	2	0	0	0	0	0	0	0	0	2 (2,1)
Sangre/hemoderivados	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1 (1)
Momento
Preoperatorio	17	12	4	3	1	1	1	0	1	40 (42,1)
Intraoperatorio	22	1	2	2	0	2	0	2	0	31 (32,7)
Postoperatorio	5	3	0	1	3	0	1	0	1	14 (14,7)
Desconocido	2	5	1	0	0	0	1	0	1	10 (10,5)
Lugar
Área quirúrgica	35	2	2	3	0	2	0	2	0	46 (48,4)
Planta hospitalización	4	16	0	1	2	0	2	0	3	28 (29,5)
Consultas	0	0	3	0	2	1	0	0	0	6 (6,3)
Admisión	1	2	1	1	0	0	1	0	0	6 (6,3)
Extrahospitalario	4	0	1	0	0	0	0	0	0	5 (5,3)
Otra dependencia	1	0	0	1	0	0	0	0	0	2 (2,1)
Desconocido	1	1	0	0	0	0	0	0	0	2 (2,1)
Repercusión
No daño	33	15	6	3	3	2	2	1	2	67 (70,5)
No daño, suspensión cirugía	0	1	1	0	0	0	0	0	0	2 (2,1)
Morbilidad menor	8	4	0	1	0	1	0	0	1	15 (15,8)
Morbilidad intermedia	5	1	0	2	1	0	1	1	0	11 (11,6)
Morbilidad mayor	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0 (0)
Riesgo estimado
Bajo	2	2	2	2	3	1	0	1	0	13 (13,7)
Moderado	15	5	1	1	0	0	0	1	2	25 (26,3)
Alto	25	14	3	2	1	2	2	0	1	50 (52,6)
Muy alto	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0 (0)
Extremo	4	0	1	1	0	0	1	0	0	7 (7,4)
Se identifican errores
Sí	42	18	5	3	2	1	1	0	3	75 (78,9)
No, o no se puede saber	4	3	2	3	2	2	2	2	0	20 (21,1)

Valores expresados como número y porcentaje de incidentes.

AR: Anestesiología y Reanimación; CGE: Cirugía General; OFT: Oftalmología; GIN: Ginecología y Obstetricia; COT: Cirugía Ortopédica y Traumatología; ORL: Otorrinolaringología; VAS: Cirugía Vascular; UGC: Unidad de Gestión Clínica; URO: Urología.

Globalmente, la localización más referida del incidente fue el área quirúrgica (48,4%); y el momento, el periodo preoperatorio (42,1%) (tabla 3). Sin embargo, en comparación con el resto de las UGC agrupadas, desde la UGC de AR se notificaron más incidentes ocurridos en el intraoperatorio (47,8% frente al 18,4%). Con respecto al lugar del incidente, desde la UGC de AR el 76,1% se refirieron en el área quirúrgica frente al 22,4% del resto de las UGC, donde la mayoría se situaron fuera de ella (tabla 3). Cuando se comparan los tipos de incidentes en función de las UGC y de quién notifica, se aprecia que en la UGC de AR los facultativos notifican más incidentes relacionados con el procedimiento clínico que la enfermería (95% vs. 5%), y esta, a su vez, lo hace más con los incidentes relacionados con la conducta y la documentación (75% vs. 25% y 100% vs. 0%, respectivamente), resultando significativa esta diferente distribución (p = 0,03). En el resto de las UGC agrupadas no se produjeron diferencias significativas en este sentido.

El 88,4% de los incidentes notificados no produjeron daño, o solo morbilidad menor, y en ninguno se produjo morbilidad mayor con daños permanentes o a largo plazo (tabla 3). En 2 casos sin lesión para el paciente, el incidente obligó a suspender y retrasar a otro día la intervención quirúrgica. Ejemplos de morbilidad intermedia fueron una intoxicación por anestésicos locales que obligó al ingreso de un paciente ambulatorio, la caída en planta de un paciente postoperado que obligó a una reintervención o la no disponibilidad de instrumental específico para retirada de material de osteosíntesis, que obligó también a una reintervención.

En el 78,9% de los incidentes los notificantes estimaron un riesgo moderado o alto para los pacientes. De la misma forma, se identificaron errores en el 78,9% de los incidentes, asociados fundamentalmente a diversos tipos de equivocaciones (como las derivadas de la falta de conocimiento, la no aplicación de prácticas seguras, etc.) que se consideraron evitables (tabla 3). No se apreciaron diferencias significativas entre los errores identificados en los incidentes que notificaron los facultativos o la enfermería de la UGC de AR.

Se determinó un promedio de 2,27 factores contribuyentes por incidente, con una mayor prevalencia de los relacionados con el profesional (individualmente o en equipo); y la menor, con el paciente o la tarea (tabla 4). Se identificó un mayor número de ellos en los incidentes notificados por la UGC de AR frente a los notificados por el resto de UGC (2,80 frente a 1,83). Un hecho similar se produjo con la identificación de los factores atenuantes (en el 78,3% de los incidentes notificados desde la UGC de AR frente al 48,9% del resto; p = 0,005) (tabla 4).

Tabla 4.

Factores latentes contribuyentes y atenuantes identificados en los incidentes notificados comparativamente por las UGC de AR y el resto

	Total (n = 95)	UGC AR (n = 46)	Resto UGC (n = 49)	p
Factores latentes, n (%)
Paciente	25 (26,3)	15 (32,6)	10 (20,4)	n.s.
Individuo	66 (69,5)	38 (82,6)	28 (57,1)
Tarea	21 (22,1)	12 (26,1)	11 (22,4)
Equipo	38 (40,0)	22 (47,8)	18 (36,7)
Lugar de trabajo	32 (33,7)	22 (47,8)	10 (20,4)
Organización	34 (35,8)	20 (43,5)	14 (28,6)
Factores atenuantes, n (%)	60 (63,2)	36 (78,3)	24 (48,9)	p = 0,002
Promedio de factores latentes por incidente^a	2,31 (± 1,16)	2,78 (± 1,22)	1,85 (± 0,9)	p < 0,0005

AR: Anestesiología y Reanimación; n.s.: no significativa; UGC: Unidad de Gestión Clínica.

a

Media y desviación estándar.

Tras el análisis de los incidentes, el grupo llevó a cabo las acciones que se especifican en la tabla 5. Cuando se realizaban informes del análisis estructurado del incidente, estos se enviaban a los responsables de las UGC implicadas para facilitar la adopción de medidas (anexo 1). La frecuencia de retroalimentación de los incidentes en sesiones clínicas en la UGC de AR fue semestral entre los facultativos y semanal para las reuniones de la enfermería, que las iniciaba con la información disponible sobre los incidentes. Las sesiones sobre seguridad en las otras UGC quedaban a discreción de sus responsables.

Tabla 5.

Acciones emprendidas por el grupo de análisis multidisciplinar del BQ en relación con los incidentes notificados al sistema del OSP

Acciones/recomendaciones	n (%)
No se toman medidas	11 (11,6)
Reunión/comunicación	79 (83,2)
Responsables de UGC del BQ
Responsables de otras UGC hospitalarias
Responsables de UGC de Atención Primaria
Unidad de Admisión
Atención a la ciudadanía
Dirección asistencial
Comisión de Seguridad
Proyecto Vigía (plataforma para la adquisición de material)
Presentación en sesión	53 (55,8)
UGC
Reuniones de enfermería
Hospitalaria
Alertas	9 (9,5)
Tablones
Sistemas de información segura on line
Verbales
Informe de análisis estructurado a responsables de UGC	27 (28,4)
Creación/revisión de procedimientos/protocolos/normativas/objetivos	21 (22,1)
Identificación de pacientes
Personal de nueva incorporación
Carro de vía aérea difícil
Intoxicación por anestésicos locales
Alergia al látex
Registro de incidencias en quirófanos de tarde
Traslado de muestras en el área quirúrgica
Separación de envases similares en almacén
Protocolo para el uso de carbetocina
Objetivo: control prescripción PCA postoperatoria
Separación de etiquetas de pacientes en quirófano
Libro-registro para muestras de microbiología en el área quirúrgica
Refuerzo de la información al paciente diabético en consulta
Revisión historia clínica pre-procedimiento en Oftalmología
Manejo seguro de la heparina en quirófano
Aislamiento de contacto y hospital de día quirúrgico
Cumplimentación reserva de sangre en casos especiales
Confección de turnos de personal en periodos vacacionales
Estrategia frente al riesgo de caídas
Mejoras de equipamiento
Soluciones antisépticas

Valores en número y (porcentaje) de incidentes en los que se toman las medidas referidas.

BQ: bloque quirúrgico; OSP: Observatorio para la Seguridad del Paciente; PCA: analgesia controlada por el paciente; UGC: Unidad de Gestión Clínica.

Discusión

Durante los 2 años del periodo de estudio se mantuvo la actividad notificadora al OSP, a expensas fundamentalmente de los miembros de la UGC de AR, lo cual sin duda se podría relacionar con su histórico de notificación en SENSAR. Ambos sistemas de notificación coexisten en nuestro centro. En relación con esta actividad paralela, en las sesiones de análisis del grupo local de SENSAR se estimaba, entre las posibles medidas a adoptar frente a un determinado incidente, la notificación del mismo al sistema del OSP. Esta situación se produjo con muchos de los incidentes notificados a SENSAR que se volcaron en el sistema del OSP y supuso una contribución determinante en los resultados observados, al incrementar significativamente la notificación. De la misma forma, algunos incidentes con la medicación que se pusieron en conocimiento de la UGC de Farmacia fueron volcados desde esta unidad al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación (ISMP-España), con el que también colabora el OSP. También se pudo comprobar como hecho destacable que los tipos y las características de los incidentes variaban en función del estamento profesional y de la UGC a la que perteneciera el comunicante.

No resulta difícil de comprender que las UGC que estaban representadas en el grupo multidisciplinar de análisis fueran las que más notificaran, transmitiendo información e incentivando sus integrantes la notificación entre sus compañeros de unidad. Otro elemento incentivador de la notificación pudieron ser los procesos de acreditación por la ACSA, en los que se encontraban en este tiempo unidades como la de AR, CGE, GIN y ORL. Otras diferencias observadas entre las UGC, como la mayor notificación de incidentes ocurridos en el área quirúrgica por los miembros de la UGC de AR frente al resto, creemos que podría deberse a que los profesionales de esta unidad son los que más tiempo pasan en esta área. La notificación en SENSAR está especialmente orientada al intraoperatorio y a los incidentes relacionados con la administración de la anestesia, y si bien desde la UGC de AR se notificaron más incidentes al OSP producidos durante el propio acto quirúrgico, al considerar todas las UGC, este momento se sitúa en el preoperatorio, lo que aporta un panorama más amplio de diferentes situaciones que pueden afectar a la seguridad de los pacientes quirúrgicos. De la misma forma, si en las notificaciones de los anestesiólogos la medicación parece ocupar un lugar predominante²⁰, al integrarse en el sistema con las notificaciones de otros profesionales del BQ, como en nuestro caso, el tipo de incidente más frecuente se relacionó con el procedimiento clínico o asistencial y, por ejemplo, las caídas, infrecuentes en el área quirúrgica, estuvieron muy representadas entre los tipos de incidentes ocurridos en planta de hospitalización.

La agregación de los datos de las diferentes UGC aumentó la tasa de notificación y permitió identificar aspectos que no se hubieran conseguido de forma individual. Un análisis temporal de numerosos incidentes notificados en hospitales del Reino Unido al National Reporting and Learning System de la National Patient Safety Agency (NPSA) reveló que en aquellos donde se registraron las mayores tasas de notificación se produjeron más datos positivos, obtenidos de las respuestas de los profesionales a un cuestionario específico, hacia un incremento de la cultura de seguridad⁶.

Se reconocen limitaciones de los SNI que sin duda podrían aplicarse a nuestro estudio. Los SNI generalmente proporcionan información incompleta que puede ser ambigua, y en algunos casos, poco relevante²¹. Esto es algo inevitable, pues reflejan la visión parcial y personal ante una situación clínica y organizativa habitualmente compleja. Se cuestiona incluso el nivel de conocimiento de los notificantes sobre lo que debería ser, o no, notificado²². La voluntariedad y el temor a notificar incidentes con importantes repercusiones para el paciente, por posibles implicaciones disciplinarias y legales²³, puede hacer además de barrera para la notificación. Por otro lado, los SNI no se consideran una herramienta útil para monitorizar los progresos en la prevención de eventos adversos²⁴ ya que utilizados para la construcción de indicadores no proporcionan en el denominador el número total de incidentes, al tratarse de sistemas voluntarios de notificación. A pesar de todas estas limitaciones, desde las instituciones se anima a su utilización y sus administradores continúan confiando en ellos como fuente de información y detección de oportunidades de mejora²¹. Además, son compatibles y complementan otro tipo de estrategias para mejorar la seguridad del paciente⁹.

La existencia de SENSAR en nuestro centro parece haber influido en la mayor participación de los facultativos, ya que, excluyendo a los anestesiólogos, la notificación de facultativos de otras especialidades ha sido limitada. En los SNI generales, la enfermería (el estamento más numeroso de nuestras UGC) suele ser quien más notifica²². Esto ocurrió especialmente en CGE, y globalmente se duplicaron sus incidentes en el segundo año (24 frente a 12 del primero). La enfermería realiza rotaciones frecuentes por diferentes puestos asistenciales. No sabemos hasta qué punto hubiera podido tener algo que ver en este hecho que algunos de estos profesionales de la UGC de CGE habían trabajado antes en la UGC de AR. También ha de tenerse en cuenta las importantes diferencias en cuanto al número de profesionales y al volumen de intervenciones que realizan las diferentes UGC del BQ al valorar las notificaciones de incidentes.

La repercusión de los incidentes siguió la distribución habitual en los SNI, con una mayoría significativa de aquellos que no producen daño, o solo daño leve²⁴. Nos pareció interesante para el BQ destacar, entre la categoría de incidente sin lesión, aquellos que ocasionaban la suspensión de la intervención quirúrgica (dato de interés que podría ser incorporado a los SNI de pacientes quirúrgicos). Esta situación se produjo solo en 2 ocasiones: una de ellas por la falta de la preparación intestinal programada y otra por la instilación de un colirio equivocado en cirugía oftalmológica. Los incidentes que no se acompañan de daño, además de ser más numerosos, son valiosos porque el aprendizaje que se desprende de su análisis es también útil para los que producen daño al paciente, dado que el proceso que ha llevado a su producción puede ser el mismo.

El análisis de los factores contribuyentes y atenuantes merece ser comentado. Por un lado, para señalar como las diferencias observadas entre unidades en cuanto a la identificación de estos factores pudo estar condicionada por la elevada participación de los facultativos anestesiólogos en la notificación, los cuales eligieron el formulario completo del OSP (más parecido al de SENSAR), proporcionando una información más detallada del incidente. Por otro lado, cabe destacar que entre los factores latentes resultaron más frecuentes los relativos al individuo (profesional directamente relacionado con el incidente) que los relativos a la tarea, entendidos como la ausencia o el diseño mejorable de protocolos, procedimientos o normativas. Estos factores estuvieron relacionados con acciones inseguras que obedecieron a distracciones y, sobre todo, a equivocaciones. Este dato creemos que nos indica la necesidad de potenciar las acciones formativas, el conocimiento y la difusión de las prácticas seguras entre los profesionales de nuestro BQ. Aunque los factores asociados a la tarea fueran los menos identificados, en este periodo se crearon o actualizaron 21 protocolos como consecuencia de la utilización del SNI.

El sistema debe devolver información al profesional y a la organización. El feedback en los SNI es esencial, ya que los fortalece y promueve futuras notificaciones. Se piensa que el mantenimiento del sistema lo favorecen, entre otros factores, los relacionados con el liderazgo, la credibilidad de la información que proporciona, la difusión a través de canales efectivos, las rápidas acciones y el alcance que tenga a todos los niveles de la organización²⁵. El mantenimiento de este feedback hacia los profesionales que se ha venido produciendo en la UGC de AR se ha relacionado a corto plazo con la emisión de alertas, y a medio plazo con la realización de sesiones periódicas que tratan temas específicos de seguridad que incluyen, junto con la información de los incidentes comunicados, las medidas adoptadas tras su análisis. Por su parte, la enfermería inicia sus sesiones semanales con la información de los incidentes registrados. No hemos dispuesto de información fiable sobre si las sesiones sobre seguridad recomendadas al resto de las UGC en relación con la notificación y análisis de incidentes se han realizado, ya que esta variable no fue controlada. Es posible que la retroalimentación haya sido inferior en las demás unidades y haya podido influir en una menor notificación. A pesar de ello, creemos que la respuesta a esta novedosa iniciativa en nuestro medio ha resultado de interés y ha favorecido la diseminación de una actividad poco conocida y utilizada por la mayoría de las UGC del BQ. También pensamos que la composición del grupo de análisis, incluyendo a mandos intermedios y una subdirección de enfermería, ha contribuido a incrementar el alcance del sistema y a que las medidas adoptadas y propuestas tras el análisis fueran más tenidas en cuenta por las direcciones de las unidades. Una iniciativa y un proyecto como el que se ha descrito no se puede entender sin el apoyo de la dirección asistencial y la colaboración de las direcciones de las diferentes UGC del BQ, que fueron las que propusieron a los integrantes del grupo. Este carácter «institucional» sin duda favoreció su consolidación.

Mejorar la comunicación y el entendimiento del trabajo en equipo entre los profesionales se puede considerar una fortaleza en el ámbito de la cultura de seguridad²⁶. No podemos afirmar que esta iniciativa llevada a cabo en nuestro hospital haya incrementado la cultura de seguridad entre los profesionales del BQ, pues este dato no ha sido específicamente investigado, pero se produjo el hecho objetivo de que la notificación no decayó, incluso se incrementó con el tiempo.

Como conclusión pensamos que esta experiencia de colaboración multidisciplinar en el ámbito del proceso quirúrgico, aun habiendo tenido solo un enfoque local, ha sido positiva y es susceptible de ser mejorada y exportada a otros centros y a otros grupos de pacientes. Con la agregación de los incidentes se ha podido detectar diferencias en función de quién notifica y desde qué unidad lo hace, ofreciendo una visión más amplia y transversal de las situaciones que pueden afectar a la seguridad del paciente quirúrgico. Aunque los hábitos de notificación en la UGC de AR hayan favorecido la implantación y el mantenimiento de esta iniciativa en el BQ, también creemos que han facilitado la extensión progresiva a las demás unidades y pueden seguir haciéndolo. Sería interesante determinar en futuros estudios, con encuestas específicamente diseñadas, si el sistema de notificación y el análisis multidisciplinar de incidentes, como el implantado en nuestro BQ, puede incrementar la cultura de seguridad en este medio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes personas:

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  Purificación Espinaco Garrido, enfermera del área quirúrgica y miembro del grupo analizador de incidentes del Bloque Quirúrgico.

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  Marisa Cayetano Méndez, enfermera del área quirúrgica y miembro del grupo analizador de incidentes del Bloque Quirúrgico.

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  Ana García Bernal, facultativo de la UGC de Oftalmología y miembro del grupo analizador de incidentes del Bloque Quirúrgico.

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  Rosa Ostos Serrano, facultativo de la UGC de Obstetricia y Ginecología, miembro del grupo analizador de incidentes del Bloque Quirúrgico.

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  Diego Gómez Rubio, facultativo de la UGC de Cirugía General y miembro del grupo analizador de incidentes del Bloque Quirúrgico.

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  Vicente Santana López, director del Observatorio para la Seguridad del Paciente.

No podemos dejar de agradecer a la dirección de nuestro centro su apoyo desde el primer momento en la iniciativa de potenciar la comunicación de incidentes y, con ello, la posibilidad de identificar mejoras y diseminar la cultura de seguridad con esta herramienta en el Bloque Quirúrgico.