Recirculación sanguínea durante la terapia continua de depuración renal debido a un trombo en la vena cava inferior

Carballo Fernández, J.; González Pereira, A.; Rey Rilo, M.T.; Pato López, O.

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Sin embargo, existe la posibilidad de que la terapia no resulte efectiva por problemas de recirculación (que ocurre cuando se hemofiltra la sangre ya hemofiltrada), con independencia de que las presiones del sistema sean normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>.Presentamos el caso de una paciente de 62años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo1, dislipemia, obesidad, ictus isquémico con secuela de hemiparesia izquierda e insuficiencia renal crónica sin diuresis residual, en programa de hemodiálisis intermitente. La paciente portaba crónicamente un catéter tipo Shaldom de 28cm (Covidien Palindrome-RT®, Dublín, Irlanda), tunelizado retrógrado a nivel femoral derecho, por antecedentes de trombosis en la vena yugular interna izquierda y en la vena innominada.La paciente ingresó por un cuadro de abdomen agudo. Se realizó un tomografía computarizada (TC), que fue compatible con isquemia intestinal, por lo que se intervino de forma urgente, evidenciándose isquemia y perforación de yeyuno con peritonitis purulenta. Se realizó resección de yeyuno, anastomosis término-terminal, lavado y cierre abdominal asistido por vacío. En la UCI quirúrgica se inició hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC), con anticoagulación regional con citrato (Regiocit®, Baxter, Utrecht, Países Bajos).Al iniciar la terapia, la paciente presentaba una creatinina sérica de 5,2mg/dl y urea de 120mg/dl. Transcurridas 24horas de terapia, a pesar de que los valores de presiones y flujos del sistema eran normales, se observó una escasa efectividad de la HDFVVC; la creatinina había descendido levemente, mientras que la urea y el potasio sérico tenían un peor control. La gasometría arterial mostraba una acidosis metabólica con un bicarbonato sérico de 16,4mmol/l, con niveles de lactato en rango normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). También se evidenció un descenso de calcio post-filtro, que no mejoró pese a descender progresivamente la perfusión de citrato de 3 a 1,5mmol/l.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Ante la sospecha de recirculación, se insertó un nuevo catéter Shaldom 20cm ecoguiado en la vena yugular interna derecha, reiniciándose la terapia. Tras 24horas más de HDFVVC se observó una mejoría franca en la depuración, con la corrección de la acidosis, la normalización de los niveles de calcio post-filtro y un descenso de la creatinina y la urea sérica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).Con los antecedentes de trombosis de la paciente y la sospecha de recirculación del sistema, se realizó una cavografía, en la que se observó la presencia de un trombo en la vena cava inferior, justo encima de la ubicación del catéter femoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Tres días tras la primera cirugía, el abdomen de la paciente se revisó en quirófano y se decidió el cierre de la pared abdominal, retirándose el catéter femoral, con muy buena evolución postoperatoria en la UCI quirúrgica. Posteriormente la paciente fue dada de alta de la unidad de críticos y trasladada a planta de hospitalización 9días tras el primer procedimiento quirúrgico y se fue de alta hospitalaria el decimonoveno día de postoperatorio.La anticoagulación regional con citrato es ampliamente usada durante la TCDR, especialmente en pacientes con riesgo hemorrágico alto, como son los pacientes posquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">2</a>. Las guías KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">3</a> recomiendan la anticoagulación con citrato de primera línea en pacientes que no tengan contraindicaciones para su uso.En el caso presentado, la primera alteración en observarse fue un descenso anormal del calcio post-filtro, que empeoraba pese a descender el aporte de citrato. Esto puede justificarse por un fallo en la metabolización del citrato, pero se descartó al determinarse una ratio calcio sistémico total/calcio sistémico ionizado <2,5. 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Para esto podemos descender el flujo de sangre, aumentar la tasa de filtración o de diálisis y/o disminuir la concentración de citrato administrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">4,5</a>.En resumen, cuando utilizamos anticoagulación regional con citrato para la TCDR, la monitorización de los niveles de calcio iónico en el circuito y sistémicos resulta esencial para la detección de complicaciones de la terapia. Una obstrucción venosa próxima al catéter de terapia puede facilitar la recirculación de sangre y la ineficacia de la depuración, aun en ausencia de presiones elevadas en el sistema, tal como observamos en este caso.Conflicto de interesesEn relación con el objetivo de divulgación de este manuscrito, los autores declaran no tener ningún tipo de relación financiera o personal que pueda suponer un conflicto de intereses, ni auspicios institucionales." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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