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Figura derecha: administración de medio de contraste en bolos. Nótese que la distribución es más amplia en la inyección con bolos, pero a su vez, la concentración es menor, lo que se representa por una imagen más tenue del inyectado en la figura derecha. 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Su utilización como técnica anestésica única es indiscutida y su uso como complemento de una anestesia general puede mejorar el resultado peri-operatorio de pacientes sometidos a cirugía mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dada su relevancia, se analizarán algunos aspectos de la técnica que han sido reevaluados con la finalidad de mejorar el resultado peri operatorio y disminuir el riesgo de complicaciones.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisión pretende analizar los avances que han parecido más relevantes para cada una de las técnicas neuroaxiales. La metodología incluye la evaluación crítica de publicaciones en revistas indexadas, revisando estudios bien diseñados y/o casos clínicos paradigmáticos aparecidos desde los años 90 a julio de 2007.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnica subaracnoidea</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anatomía</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una punción subaracnoidea habitualmente elegimos un interespacio que esté alejado de la médula espinal para evitar su punción accidental. Este interespacio debiera ser más caudal que el borde inferior de la primera vértebra lumbar (L1), ya que según los textos clásicos, el cono medular llega a esta altura en cerca de 90% de los casos. Sin embargo, Broadbent et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> reevaluaron este punto en una cohorte de 97 pacientes a los que se realizó una resonancia nuclear magnética (RM) y evidenciaron que en 19% de los casos el cono medular se extendía más caudal que L1. Habitualmente solemos utilizar referencias anatómicas como guía para detectar el interespacio más apropiado, sin embargo, esta práctica es inexacta y puede derivar en una elección con riesgo potencial. Lirk et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> estudiaron lo precisa que es la Línea de Tuffier (o la línea que une las crestas ilíacas) para detectar un interespacio a nivel lumbar; para ello, estudiaron a una población de anestesiólogos que debían identificar en cadáveres en posición prono un interespacio al azar, predecir a qué interespacio correspondía y luego corroborarlo con un estudio por imágenes con tomografía <a name="p419"></a>computarizada (TC). Pudieron comprobar que a pesar de tener una buena correlación global (predicción correcta con un rango de error de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±1 interespacio), las predicciones sobreestimaron el interespacio (un segmento más cefálico que el predicho) en 18% de los casos a nivel lumbar y 13% a nivel cérvico-torácico. En otro estudio similar al anteriormente mencionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, en 51% de los casos los anestesiólogos también sobreestimaron el interespacio escogido. Esto sumado a la evidencia de que el cono medular alcanza niveles más caudales que lo tradicionalmente creído, pone en riesgo a nuestros pacientes de punción medular accidental.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente, cuando realizamos una punción subaracnoidea en decúbito lateral asociado a flexión de las extremidades inferiores en posición genu-pectoral, la cola de caballo se aleja de la línea media hacia anterior y lateral a favor de la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>), lo que aleja a las estructuras neurales de la punta de la aguja espinal. Es decir, frente a una punción subaracnoidea, debemos preferir puncionar lo más a caudal posible y colocar al paciente en posición decúbito lateral, en posición genu-pectoral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antropometría</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección de la dosis intratecal para un procedimiento quirúrgico depende de varios factores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). La gestación condiciona cambios fisiológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>) que hacen a la paciente más tolerante al dolor, al aumento de temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y/o más sensible a los anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La cantidad de líquido cefalorraquídeo (LCR) a nivel lumbar condiciona el efecto de los anestésicos. Esto fue descrito por Carpenter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en un estudio realizado en voluntarios sanos, en el que encontraron una correlación entre el efecto anestésico de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidocaína 5% hiperbárica y la cantidad de LCR cuantificado por RM. Este hallazgo fue posteriormente corroborado por Higuchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> utilizando bupivacaína isobárica. Desafortunadamente, no existe un buen parámetro antropométrico que permita predecir la cantidad de LCR en una persona en particular. Sullivan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> estudiaron prospectivamente 71 pacientes y correlacionaron la cantidad de LCR lumbar (medido post reconstrucción tridimensional con RM) y parámetros antropométricos. Pudieron obtener una correlación inversa significativa con el índice de masa corporal (–0,27 (p = 0,02) y con el peso del paciente, similar a lo encontrado por Carpenter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un ejemplo interesante es lo que ocurre en los pacientes con síndrome de Marfan, quienes por una alteración colágena secundaria a la mutación del gen de fibrilina-1, presentan alteración de las estructuras que contienen colágeno, <a name="p420"></a>incluido el saco dural. Estos pacientes presentan un ensanchamiento a nivel lumbar de dicho saco, lo que hace que se acumule una mayor cantidad de LCR que en condiciones normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esto hace predecir que una anestesia espinal utilizada con dosis estándar de anestésicos será insuficiente, como fue observado por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en dos pacientes embarazadas, portadoras de un síndrome de Marfan y que fueron sometidas a cesárea electiva con una anestesia espinal continua. Las pacientes recibieron 17,5 y 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína en dosis acumulativas respectivamente, sin lograr un nivel sensitivo más cefálico que T7, requiriendo de anestesia general para completar el procedimiento. Esto realza la importancia de la cantidad relativa de LCR como el factor predictor más importante de éxito para un bloqueo anestésico subaracnoideo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anestesia y analgesia subaracnoidea</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Históricamente ha sido motivo de discusión la relación entre dosis-volumen-concentración de los anestésicos locales y su efecto subaracnoideo, debido a lo difícil que resulta separar factores que se interrelacionan. Recientemente Malinovsky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> evaluaron la relación entre el volumen y baricidad de la bupivacaína como anestésico intratecal único, en una población de noventa adultos sanos. A todos ellos se les administró 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína isobárica o hiperbárica, administrada en 2, 5 ó 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de volumen total. Evaluaron latencia, nivel sensitivo/motor y duración analgésica. Comprobaron que el volumen en el cual fueron administradas no influyó en ninguno de los parámetros analizados para cada grupo (isobárico e hiperbárico). Sin embargo, la forma isobárica presentó mayor duración anestésica y bloqueo motor que la forma hiperbárica. Esto es un argumento más que apoya el concepto de que la forma isobárica tiene una mayor variabilidad anestésica que la hiperbárica y por lo tanto es menos predecible, tal y como se ve habitualmente en clínica.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación parece ser algo diferente cuando se analiza la capacidad analgésica de las drogas por vía intratecal. Parpaglioni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> estudiaron 90 nulíparas a término en trabajo de parto, distribuidas aleatoriamente en 3 grupos: 2,5, 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de volumen total intratecal. Se les administró como dosis inicial 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de levobupivacaína. Comprobaron que a medida que aumentaron el volumen total intratecal, disminuyó la dosis efectiva 50% (DE50) significativamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Sin embargo, también comprobaron que al aumentar el volumen a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL, disminuyó la duración de la analgesia. El volumen intermedio (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL) proporcionó <a name="p421"></a>una duración de la analgesia similar y ausencia de hipotensión, comparable al volumen menor. Por otra parte, no hubo bloqueo motor, lo que fue comparable al volumen mayor. En resumen, es muy probable que al analizar el concepto de anestesia, el volumen que se esté inyectando no sea tan crítico como la masa de droga, ya que se está administrando una dosis máxima o supramáxima; sin embargo, al analizar el concepto de analgesia, el volumen parece ser un factor crítico en el comportamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnica epidural</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica epidural al ser una técnica percutánea con introducción de un catéter a ciegas hace que la ubicación final de éste sea desconocida. Hogan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> estudió este punto en pacientes sometidas a braquiterapia bajo anestesia epidural, clínicamente adecuada. A estas pacientes les realizaron una RM para corroborar la correcta posición del equipo para la radioterapia y además detectar la posición del catéter en el espacio epidural. A continuación administraron medio de contraste (4 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL) para ver su distribución, comprobando que de 20 catéteres, en 8 el orificio distal estaba en el espacio epidural, en 9 en las inmediaciones de los forámenes intervertebrales y en 2 en el tejido paravertebral. Luego, al administrar el medio de contraste, éste se escapó por los forámenes intervertebrales en todas las pacientes, sin embargo, también se logró una distribución homogénea en el espacio epidural que fue proporcional al volumen inyectado. Esto resalta el hecho de que para obtener una anestesia epidural correcta, no es imprescindible que el catéter esté en la línea media, aunque sí es deseable que esto sea así, ya que la calidad analgésica (en términos de simetría) es mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la tasa de fallos de los catéteres epidurales para analgesia postoperatoria, Motamed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> evidenciaron que una cuarta parte de estos no funcionan adecuadamente. Las causas principales son la salida del catéter, la filtración de anestésico hacia el exterior o una dosis insuficiente de anestésicos. Se deduce pues que habitualmente los fallos no son debidos a factores intrínsecos del paciente (variantes anatómicas, barreras, etc.). De hecho, Hogan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, en un estudio en cadáveres encontró que la distribución de colorante administrado en el espacio epidural no era homogénea y ocurría en forma de pequeños canales (similar a cómo se distribuye el líquido entre dos láminas plásticas) y sin barreras anatómicas, a excepción de una fascia desde el ligamento longitudinal posterior a lateral que limita el flujo al espacio anterior. Además detectó un escape por los forámenes laterales, siguiendo los manguitos meníngeos radiculares, lo que es concordante con los hallazgos de su estudio clínico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y lo que han demostrado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido del espacio epidural, en particular la <a name="p422"></a>grasa epidural, puede ser un factor determinante en el comportamiento neurológico de los pacientes. Reina et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> describen situaciones en las cuales aumenta el contenido de grasa epidural en forma anormal, como en cuadros de lipomatosis, angiolipomas y liposarcomas, que pueden comprimir las estructuras de esta zona y afectar el resultado de una cateterización epidural o incluso producir déficits neurológicos espontáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La lipomatosis epidural se asocia a terapias corticoidales crónicas, síndrome de Cushing, hipotiroidismo y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Este último factor ha sido analizado por Panni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, quienes determinaron en un estudio prospectivo en embarazadas a término, que pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg m<span class="elsevierStyleSup">–2</span>, su DE50 para analgesia epidural del trabajo de parto inicial era un 60% menor que de la dosis necesaria en pacientes con IMC menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto constituye una evidencia indirecta de que el aumento de peso se correlaciona con una disminución del espacio epidural (posiblemente por aumento del tejido adiposo epidural), disminuyendo el continente epidural, además del intratecal, con la consiguiente modificación del comportamiento anestésico.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez instalado el catéter epidural, surge la pregunta de cómo administrar las dosis sucesivas: ¿bolo o infusión continua? Sin duda que dependerá de la situación particular, sin embargo, se ha visto tanto en modelos experimentales como clínicos que hay diferencias. Hogan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostró que al administrar colorante en forma de bolos, en un modelo de cadáveres en fresco, se distribuía homogéneamente en el espacio epidural siguiendo una distribución por canales. Sugiriendo que pudiera ser una forma de administración de anestésico local segura para producir un bloqueo uniforme, mientras que un volumen comparable administrado por infusión continua, podría no hacerlo. Esta aseveración ha sido llevada a la clínica para su comprobación. Ueda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> estudiaron de forma prospectiva y al azar a 16 pacientes sometidas a cirugía ginecológica. La analgesia postoperatoria fue por vía epidural en igual dosis, sin embargo, se administró en forma de bolos intermitentes o bien como infusión continua. Pudieron comprobar que la administración por bolos permitió una distribución homogénea del anestésico, logrando simetría del bloqueo y una dispersión mayor que en el grupo que se administró en forma continua (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>). Esto destaca la importancia de la forma de administración de anestésicos por vía epidural, lo que en un futuro cercano pudiera tener implicancias clínicas importantes, una vez que salgan al mercado bombas de infusión programadas para dar bolos rápidos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ecografía y técnicas neuroaxiales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas neuroaxiales no han sido ajenas al desarrollo de la ultrasonografía. Grau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han validado su uso con respecto al patrón oro que es la RM e incluso han establecido que permite una mejor reconocimiento de la duramadre. Más aún, han visto que en la población obstétrica pudiera mejorar la efectividad de la punción epidural e incluso mejorar la calidad analgésica comparado con la técnica tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Arzola et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> han evaluado esta tecnología y tratado de simplificar su uso con miras a una mayor aplicabilidad clínica, al modificar la técnica de Grau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> utilizando el transductor para realizar un corte transversal (en vez de longitudinal paraespinal), con imagen única. De este modo se obtiene una ventana sonográfica apropiada que permite realizar mediciones y dar una buena idea de la dirección y profundidad de la punción con la aguja epidural.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya ha sido mencionado, existen limitaciones que impedirán su masificación en un futuro próximo. Entre éstas destacan: Entrenamiento, este punto es el menos problemático ya que con personal entusiasta, su dominio debiera ser similar al de otras áreas. La curva de aprendizaje aún no ha sido determinada, sin embargo, pareciera ser que el uso de ultrasonido mejora el aprendizaje con respecto a la técnica convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>; Costo: Es posible que en situaciones especiales (trauma, anatomía compleja, pacientes obstétricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, etc.) su relación costo/beneficio se incline favorablemente; Tiempo: el tiempo necesario para realizar un estudio sonográfico pudiera parecer excesivo, sin embargo, esto pudiera ser exactamente lo opuesto en casos difíciles, lo que ahorraría tiempo y posiblemente sufrimiento en los pacientes; Características <a name="p423"></a>técnicas del equipo: Se requiere de un transductor que permita una visualización de las estructuras con una resolución razonable. Los equipos disponibles hoy en día operan con frecuencias de 5–8 Mhz, lo que permite una resolución de 0,2–0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; Ventana sonográfica: El neuroeje es difícil de visualizar dada su constitución primordialmente ósea, es así que las ventanas sonográficas son pequeñas e impiden tanto la visualización completa de las estructuras como la realización de una punción por la misma ventana; Finalmente, los materiales disponibles para realizar una punción neuroaxial no han sido diseñados para ser vistos con la ecografía, lo que dificulta su seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Es posible que en un futuro cercano dispongamos de equipos que permitan una visualización multiplanar, que facilite la visión de las agujas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y por lo tanto, simplifique su uso y mejore el rendimiento de la técnica.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la ultrasonografía se perfila como una herramienta interesante para optimizar las punciones neuroaxiales, sin embargo, aún falta más información y grupos independientes que logren reproducir los resultados reportados hasta ahora, antes de masificar esta técnica. La ecografía como coadyuvante para la realización de bloqueos regionales periféricos ha llegado para quedarse.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnica combinada espinal-epidural (CEE)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes con mielografía y con RM han demostrado el efecto que tiene la administración de volumen en el espacio epidural (“top-up”) sobre el volumen de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Esta maniobra, utilizada en el contexto de una anestesia CEE es lo que se denomina Extensión con Volumen Epidural o EVE. Básicamente implica que la compresión extrínseca del saco dural con el volumen epidural (solución fisiológica y/o anéstesicos) puede producir un ascenso rostral del anestésico subaracnoideo entre 3–4 metámeros, como fue descrito originalmente por Blumgart et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Esta maniobra es tiempo-dependiente y debe ser realizada antes de 20–30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de la dosis intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y/o antes de la regresión de dos metámeros del bloqueo sensitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, para que surta efecto. De otra manera, incluso puede disminuir la duración del bloqueo sensitivo si se usa una técnica de EVE con solución fisiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Un posible beneficio agregado es una regresión más rápida del bloqueo motor (˜60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.) al utilizar EVE con solución fisiológica, comparada con una dosis intratecal única, en pacientes sometidas a operación cesárea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, lo que pudiera tener un impacto positivo en la disminución del tiempo de estancia en una unidad de recuperación postoperatoria. Finalmente y como dato anecdótico, el efecto compresor del saco dural por la maniobra EVE, persiste durante al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, como ha sido demostrado por dos grupos independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica CEE <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> puede disminuir los requerimientos de fármacos intratecales, posiblemente por un efecto de masa generado por el catéter epidural o bien por una igualación de las presiones atmosférica y epidural, lo que podría disminuir el volumen del saco dural y por lo tanto disminuir la cantidad de LCR. Este efecto ha sido comprobado, tanto para pacientes sometidas <a name="p424"></a>a cirugía ginecológica como para cesárea electiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Lo anterior puede tener implicaciones clínicas al permitir reducir la dosis intratecal en aproximadamente un 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Sin embargo, el mismo grupo demostró que este efecto no se produce en pacientes embarazadas en trabajo de parto, que son sometidas a operación cesárea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, frente a la disyuntiva si la técnica CEE (la punción de duramadre-aracnoides) influye en el nivel anestésico alcanzado por una dosis epidural, pareciera ser que este efecto es escaso, si es que existe. Thomas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> utilizaron un modelo de pacientes embarazadas en trabajo de parto a quienes las distribuyeron en dos grupos; punción o no-punción con una aguja de punta cónica 27G (sin administrar droga en el espacio intratecal), para luego seguir con las dosis habituales por vía epidural. Ellos no encontraron diferencias entre los grupos, a pesar de que otros autores sí habían encontrado diferencias, aunque con una metodología diferente. Sus resultados pueden justificarse por otras razones que la sola punción meníngea. Leighton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> utilizaron una técnica CEE con agujas calibre 24 y 25G, administrando sufentanil intratecal, donde su efecto residual podría explicar las diferencias encontradas entre ambos grupos. Sin duda que punciones con agujas de mayor calibre (18–25G) sumado a la administración de anestésicos epidurales cerca de la solución de continuidad meníngea puede tener un efecto clínico mayor al esperado, tal y como se ha demostrado en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las técnicas neuroaxiales siguen habiendo hallazgos novedosos que estimulan el quehacer diario. Los nuevos métodos diagnósticos por imágenes nos han hecho comprender más la anatomía normal y patológica del neuroeje, lo que sin duda redundará en una mejor atención a nuestros pacientes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mis agradecimientos a la Srta. Isabel Guerrero S. por el aporte de las figuras al presente manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173107" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161376" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173106" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161375" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Índice" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica subaracnoidea" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Anatomía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Antropometría" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Anestesia y analgesia subaracnoidea" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Técnica epidural" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Ecografía y técnicas neuroaxiales" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Técnica combinada espinal-epidural (CEE)" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-07-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161376" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neuroaxial" 1 => "Subaracnoidea" 2 => "Epidural" 3 => "Analgesia combinada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161375" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neuraxial" 1 => "Subarachnoid" 2 => "Epidural" 3 => "Combined analgesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta una puesta al día actualizada de los últimos avances en manejo clínico e imágenes de las técnicas neuroaxiales más utilizadas en la actualidad: anestesia y analgesia epidural, subaracnoidea y la combinada espinal-epidural.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present an update of the latest advances in clinical management and images of the most commonly used neuraxial techniques in epidural, subarachnoid, and combined spinal-epidural anesthesia and analgesia.</p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 833 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 217198 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vista axial a nivel L3-L4 en tres posturas distintas: Decúbito supino (panel izquierdo); Decúbito lateral izquierdo sin flexión de las piernas (panel central); Decúbito lateral izquierdo con máxima flexión de las piernas (panel derecho). Puntos negros sólidos en saco dural: cauda equina. Adaptado de Takiguchi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 934 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 175470 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gráfico que muestra la DE50 de levobupivacaína intratecal para analgesia de la primera etapa del trabajo de parto. Las figuras ennegrecidas representan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las líneas punteadas representan la dosis mínima de anestésico local (DMAL) para cada volumen: DMAL 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL = 1,97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg; DMAL 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL = 1,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg; DMAL 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL = 1,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Es decir, a mayor volumen de la dosis, mejora el rendimiento de la droga (ver texto para detalles). 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X: DE50 de la dosis administrada en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de volumen total; Y: DE50 de la dosis administrada en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de volumen total; Z: Dosis anestésica.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1013 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 132822 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación de la difusión del medio de contraste en el espacio epidural (flechas ondulantes y curvas). Flecha blanca gruesa: Ligamento longitudinal posterior. Flecha negra gruesa: Escape transforaminal. GRD: Ganglio radicular dorsal, uno de los principales implicados en el mecanismo de acción anestésico del bloqueo epidural. Adaptado de Hogan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 615 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 86017 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Figura izquierda demuestra la distribución de medio de contraste epidural en paciente con administración en infusión continua. Figura derecha: administración de medio de contraste en bolos. Nótese que la distribución es más amplia en la inyección con bolos, pero a su vez, la concentración es menor, lo que se representa por una imagen más tenue del inyectado en la figura derecha. Adaptado de Ueda et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 895 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 147571 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gráfico que muestra el volumen efectivo 50% de bupivacaína epidural para analgesia de la primera etapa del trabajo de parto. Las figuras ennegrecidas representan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las líneas negras horizontales representan el volumen mínimo de la mezcla analgésica (VMAL) para cada grupo: VMAL bupivacaína 0,25% = 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL (IC 95%: 6,9–11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL); VMAL bupivacaína 0,125% = 13,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL (IC 95%: 12,4–14,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL) (p = 0,002). Es decir, a mayor volumen de la dosis, mejora el rendimiento de la droga (ver texto para detalles). 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Factores dependientes de la técnica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tipo de droga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Baricidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Velocidad de inyección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266330.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales factores implicados 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valign="top">Ingurgitación plexo venoso epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Aumento del tejido adiposo epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Alcalosis del LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Menor unión a proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => 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