Actualización en anestesia y analgesia epidural y subaracnoidea en adultos

Lacassie, H.J.
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Su utilizaci&#243;n como t&#233;cnica anest&#233;sica &#250;nica es indiscutida y su uso como complemento de una anestesia general puede mejorar el resultado peri-operatorio de pacientes sometidos a cirug&#237;a mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dada su relevancia&#44; se analizar&#225;n algunos aspectos de la t&#233;cnica que han sido reevaluados con la finalidad de mejorar el resultado peri operatorio y disminuir el riesgo de complicaciones&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n pretende analizar los avances que han parecido m&#225;s relevantes para cada una de las t&#233;cnicas neuroaxiales&#46; La metodolog&#237;a incluye la evaluaci&#243;n cr&#237;tica de publicaciones en revistas indexadas&#44; revisando estudios bien dise&#241;ados y&#47;o casos cl&#237;nicos paradigm&#225;ticos aparecidos desde los a&#241;os 90 a julio de 2007&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica subaracnoidea</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anatom&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una punci&#243;n subaracnoidea habitualmente elegimos un interespacio que est&#233; alejado de la m&#233;dula espinal para evitar su punci&#243;n accidental&#46; Este interespacio debiera ser m&#225;s caudal que el borde inferior de la primera v&#233;rtebra lumbar &#40;L1&#41;&#44; ya que seg&#250;n los textos cl&#225;sicos&#44; el cono medular llega a esta altura en cerca de 90&#37; de los casos&#46; Sin embargo&#44; Broadbent et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> reevaluaron este punto en una cohorte de 97 pacientes a los que se realiz&#243; una resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RM&#41; y evidenciaron que en 19&#37; de los casos el cono medular se extend&#237;a m&#225;s caudal que L1&#46; Habitualmente solemos utilizar referencias anat&#243;micas como gu&#237;a para detectar el interespacio m&#225;s apropiado&#44; sin embargo&#44; esta pr&#225;ctica es inexacta y puede derivar en una elecci&#243;n con riesgo potencial&#46; Lirk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> estudiaron lo precisa que es la L&#237;nea de Tuffier &#40;o la l&#237;nea que une las crestas il&#237;acas&#41; para detectar un interespacio a nivel lumbar&#59; para ello&#44; estudiaron a una poblaci&#243;n de anestesi&#243;logos que deb&#237;an identificar en cad&#225;veres en posici&#243;n prono un interespacio al azar&#44; predecir a qu&#233; interespacio correspond&#237;a y luego corroborarlo con un estudio por im&#225;genes con tomograf&#237;a <a name="p419"></a>computarizada &#40;TC&#41;&#46; Pudieron comprobar que a pesar de tener una buena correlaci&#243;n global &#40;predicci&#243;n correcta con un rango de error de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;1 interespacio&#41;&#44; las predicciones sobreestimaron el interespacio &#40;un segmento m&#225;s cef&#225;lico que el predicho&#41; en 18&#37; de los casos a nivel lumbar y 13&#37; a nivel c&#233;rvico-tor&#225;cico&#46; En otro estudio similar al anteriormente mencionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; en 51&#37; de los casos los anestesi&#243;logos tambi&#233;n sobreestimaron el interespacio escogido&#46; Esto sumado a la evidencia de que el cono medular alcanza niveles m&#225;s caudales que lo tradicionalmente cre&#237;do&#44; pone en riesgo a nuestros pacientes de punci&#243;n medular accidental&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente&#44; cuando realizamos una punci&#243;n subaracnoidea en dec&#250;bito lateral asociado a flexi&#243;n de las extremidades inferiores en posici&#243;n genu-pectoral&#44; la cola de caballo se aleja de la l&#237;nea media hacia anterior y lateral a favor de la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#44; lo que aleja a las estructuras neurales de la punta de la aguja espinal&#46; Es decir&#44; frente a una punci&#243;n subaracnoidea&#44; debemos preferir puncionar lo m&#225;s a caudal posible y colocar al paciente en posici&#243;n dec&#250;bito lateral&#44; en posici&#243;n genu-pectoral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antropometr&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la dosis intratecal para un procedimiento quir&#250;rgico depende de varios factores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; La gestaci&#243;n condiciona cambios fisiol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41; que hacen a la paciente m&#225;s tolerante al dolor&#44; al aumento de temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y&#47;o m&#225;s sensible a los anest&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La cantidad de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; a nivel lumbar condiciona el efecto de los anest&#233;sicos&#46; Esto fue descrito por Carpenter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en un estudio realizado en voluntarios sanos&#44; en el que encontraron una correlaci&#243;n entre el efecto anest&#233;sico de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidoca&#237;na 5&#37; hiperb&#225;rica y la cantidad de LCR cuantificado por RM&#46; Este hallazgo fue posteriormente corroborado por Higuchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> utilizando bupivaca&#237;na isob&#225;rica&#46; Desafortunadamente&#44; no existe un buen par&#225;metro antropom&#233;trico que permita predecir la cantidad de LCR en una persona en particular&#46; Sullivan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> estudiaron prospectivamente 71 pacientes y correlacionaron la cantidad de LCR lumbar &#40;medido post reconstrucci&#243;n tridimensional con RM&#41; y par&#225;metros antropom&#233;tricos&#46; Pudieron obtener una correlaci&#243;n inversa significativa con el &#237;ndice de masa corporal &#40;&#8211;0&#44;27 &#40;p &#61; 0&#44;02&#41; y con el peso del paciente&#44; similar a lo encontrado por Carpenter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un ejemplo interesante es lo que ocurre en los pacientes con s&#237;ndrome de Marfan&#44; quienes por una alteraci&#243;n col&#225;gena secundaria a la mutaci&#243;n del gen de fibrilina-1&#44; presentan alteraci&#243;n de las estructuras que contienen col&#225;geno&#44; <a name="p420"></a>incluido el saco dural&#46; Estos pacientes presentan un ensanchamiento a nivel lumbar de dicho saco&#44; lo que hace que se acumule una mayor cantidad de LCR que en condiciones normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esto hace predecir que una anestesia espinal utilizada con dosis est&#225;ndar de anest&#233;sicos ser&#225; insuficiente&#44; como fue observado por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en dos pacientes embarazadas&#44; portadoras de un s&#237;ndrome de Marfan y que fueron sometidas a ces&#225;rea electiva con una anestesia espinal continua&#46; Las pacientes recibieron 17&#44;5 y 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na en dosis acumulativas respectivamente&#44; sin lograr un nivel sensitivo m&#225;s cef&#225;lico que T7&#44; requiriendo de anestesia general para completar el procedimiento&#46; Esto realza la importancia de la cantidad relativa de LCR como el factor predictor m&#225;s importante de &#233;xito para un bloqueo anest&#233;sico subaracnoideo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anestesia y analgesia subaracnoidea</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente ha sido motivo de discusi&#243;n la relaci&#243;n entre dosis-volumen-concentraci&#243;n de los anest&#233;sicos locales y su efecto subaracnoideo&#44; debido a lo dif&#237;cil que resulta separar factores que se interrelacionan&#46; Recientemente Malinovsky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> evaluaron la relaci&#243;n entre el volumen y baricidad de la bupivaca&#237;na como anest&#233;sico intratecal &#250;nico&#44; en una poblaci&#243;n de noventa adultos sanos&#46; A todos ellos se les administr&#243; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na isob&#225;rica o hiperb&#225;rica&#44; administrada en 2&#44; 5 &#243; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de volumen total&#46; Evaluaron latencia&#44; nivel sensitivo&#47;motor y duraci&#243;n analg&#233;sica&#46; Comprobaron que el volumen en el cual fueron administradas no influy&#243; en ninguno de los par&#225;metros analizados para cada grupo &#40;isob&#225;rico e hiperb&#225;rico&#41;&#46; Sin embargo&#44; la forma isob&#225;rica present&#243; mayor duraci&#243;n anest&#233;sica y bloqueo motor que la forma hiperb&#225;rica&#46; Esto es un argumento m&#225;s que apoya el concepto de que la forma isob&#225;rica tiene una mayor variabilidad anest&#233;sica que la hiperb&#225;rica y por lo tanto es menos predecible&#44; tal y como se ve habitualmente en cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n parece ser algo diferente cuando se analiza la capacidad analg&#233;sica de las drogas por v&#237;a intratecal&#46; Parpaglioni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> estudiaron 90 nul&#237;paras a t&#233;rmino en trabajo de parto&#44; distribuidas aleatoriamente en 3 grupos&#58; 2&#44;5&#44; 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de volumen total intratecal&#46; Se les administr&#243; como dosis inicial 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de levobupivaca&#237;na&#46; Comprobaron que a medida que aumentaron el volumen total intratecal&#44; disminuy&#243; la dosis efectiva 50&#37; &#40;DE50&#41; significativamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n comprobaron que al aumentar el volumen a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; disminuy&#243; la duraci&#243;n de la analgesia&#46; El volumen intermedio &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41; proporcion&#243; <a name="p421"></a>una duraci&#243;n de la analgesia similar y ausencia de hipotensi&#243;n&#44; comparable al volumen menor&#46; Por otra parte&#44; no hubo bloqueo motor&#44; lo que fue comparable al volumen mayor&#46; En resumen&#44; es muy probable que al analizar el concepto de anestesia&#44; el volumen que se est&#233; inyectando no sea tan cr&#237;tico como la masa de droga&#44; ya que se est&#225; administrando una dosis m&#225;xima o supram&#225;xima&#59; sin embargo&#44; al analizar el concepto de analgesia&#44; el volumen parece ser un factor cr&#237;tico en el comportamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica epidural</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica epidural al ser una t&#233;cnica percut&#225;nea con introducci&#243;n de un cat&#233;ter a ciegas hace que la ubicaci&#243;n final de &#233;ste sea desconocida&#46; Hogan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> estudi&#243; este punto en pacientes sometidas a braquiterapia bajo anestesia epidural&#44; cl&#237;nicamente adecuada&#46; A estas pacientes les realizaron una RM para corroborar la correcta posici&#243;n del equipo para la radioterapia y adem&#225;s detectar la posici&#243;n del cat&#233;ter en el espacio epidural&#46; A continuaci&#243;n administraron medio de contraste &#40;4 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41; para ver su distribuci&#243;n&#44; comprobando que de 20 cat&#233;teres&#44; en 8 el orificio distal estaba en el espacio epidural&#44; en 9 en las inmediaciones de los for&#225;menes intervertebrales y en 2 en el tejido paravertebral&#46; Luego&#44; al administrar el medio de contraste&#44; &#233;ste se escap&#243; por los for&#225;menes intervertebrales en todas las pacientes&#44; sin embargo&#44; tambi&#233;n se logr&#243; una distribuci&#243;n homog&#233;nea en el espacio epidural que fue proporcional al volumen inyectado&#46; Esto resalta el hecho de que para obtener una anestesia epidural correcta&#44; no es imprescindible que el cat&#233;ter est&#233; en la l&#237;nea media&#44; aunque s&#237; es deseable que esto sea as&#237;&#44; ya que la calidad analg&#233;sica &#40;en t&#233;rminos de simetr&#237;a&#41; es mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la tasa de fallos de los cat&#233;teres epidurales para analgesia postoperatoria&#44; Motamed et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> evidenciaron que una cuarta parte de estos no funcionan adecuadamente&#46; Las causas principales son la salida del cat&#233;ter&#44; la filtraci&#243;n de anest&#233;sico hacia el exterior o una dosis insuficiente de anest&#233;sicos&#46; Se deduce pues que habitualmente los fallos no son debidos a factores intr&#237;nsecos del paciente &#40;variantes anat&#243;micas&#44; barreras&#44; etc&#46;&#41;&#46; De hecho&#44; Hogan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en un estudio en cad&#225;veres encontr&#243; que la distribuci&#243;n de colorante administrado en el espacio epidural no era homog&#233;nea y ocurr&#237;a en forma de peque&#241;os canales &#40;similar a c&#243;mo se distribuye el l&#237;quido entre dos l&#225;minas pl&#225;sticas&#41; y sin barreras anat&#243;micas&#44; a excepci&#243;n de una fascia desde el ligamento longitudinal posterior a lateral que limita el flujo al espacio anterior&#46; Adem&#225;s detect&#243; un escape por los for&#225;menes laterales&#44; siguiendo los manguitos men&#237;ngeos radiculares&#44; lo que es concordante con los hallazgos de su estudio cl&#237;nico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y lo que han demostrado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido del espacio epidural&#44; en particular la <a name="p422"></a>grasa epidural&#44; puede ser un factor determinante en el comportamiento neurol&#243;gico de los pacientes&#46; Reina et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> describen situaciones en las cuales aumenta el contenido de grasa epidural en forma anormal&#44; como en cuadros de lipomatosis&#44; angiolipomas y liposarcomas&#44; que pueden comprimir las estructuras de esta zona y afectar el resultado de una cateterizaci&#243;n epidural o incluso producir d&#233;ficits neurol&#243;gicos espont&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La lipomatosis epidural se asocia a terapias corticoidales cr&#243;nicas&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; hipotiroidismo y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este &#250;ltimo factor ha sido analizado por Panni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; quienes determinaron en un estudio prospectivo en embarazadas a t&#233;rmino&#44; que pacientes con &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; mayor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg m<span class="elsevierStyleSup">&#8211;2</span>&#44; su DE50 para analgesia epidural del trabajo de parto inicial era un 60&#37; menor que de la dosis necesaria en pacientes con IMC menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esto constituye una evidencia indirecta de que el aumento de peso se correlaciona con una disminuci&#243;n del espacio epidural &#40;posiblemente por aumento del tejido adiposo epidural&#41;&#44; disminuyendo el continente epidural&#44; adem&#225;s del intratecal&#44; con la consiguiente modificaci&#243;n del comportamiento anest&#233;sico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez instalado el cat&#233;ter epidural&#44; surge la pregunta de c&#243;mo administrar las dosis sucesivas&#58; &#191;bolo o infusi&#243;n continua&#63; Sin duda que depender&#225; de la situaci&#243;n particular&#44; sin embargo&#44; se ha visto tanto en modelos experimentales como cl&#237;nicos que hay diferencias&#46; Hogan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostr&#243; que al administrar colorante en forma de bolos&#44; en un modelo de cad&#225;veres en fresco&#44; se distribu&#237;a homog&#233;neamente en el espacio epidural siguiendo una distribuci&#243;n por canales&#46; Sugiriendo que pudiera ser una forma de administraci&#243;n de anest&#233;sico local segura para producir un bloqueo uniforme&#44; mientras que un volumen comparable administrado por infusi&#243;n continua&#44; podr&#237;a no hacerlo&#46; Esta aseveraci&#243;n ha sido llevada a la cl&#237;nica para su comprobaci&#243;n&#46; Ueda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> estudiaron de forma prospectiva y al azar a 16 pacientes sometidas a cirug&#237;a ginecol&#243;gica&#46; La analgesia postoperatoria fue por v&#237;a epidural en igual dosis&#44; sin embargo&#44; se administr&#243; en forma de bolos intermitentes o bien como infusi&#243;n continua&#46; Pudieron comprobar que la administraci&#243;n por bolos permiti&#243; una distribuci&#243;n homog&#233;nea del anest&#233;sico&#44; logrando simetr&#237;a del bloqueo y una dispersi&#243;n mayor que en el grupo que se administr&#243; en forma continua &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; Esto destaca la importancia de la forma de administraci&#243;n de anest&#233;sicos por v&#237;a epidural&#44; lo que en un futuro cercano pudiera tener implicancias cl&#237;nicas importantes&#44; una vez que salgan al mercado bombas de infusi&#243;n programadas para dar bolos r&#225;pidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ecograf&#237;a y t&#233;cnicas neuroaxiales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas neuroaxiales no han sido ajenas al desarrollo de la ultrasonograf&#237;a&#46; Grau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han validado su uso con respecto al patr&#243;n oro que es la RM e incluso han establecido que permite una mejor reconocimiento de la duramadre&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; han visto que en la poblaci&#243;n obst&#233;trica pudiera mejorar la efectividad de la punci&#243;n epidural e incluso mejorar la calidad analg&#233;sica comparado con la t&#233;cnica tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Arzola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> han evaluado esta tecnolog&#237;a y tratado de simplificar su uso con miras a una mayor aplicabilidad cl&#237;nica&#44; al modificar la t&#233;cnica de Grau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> utilizando el transductor para realizar un corte transversal &#40;en vez de longitudinal paraespinal&#41;&#44; con imagen &#250;nica&#46; De este modo se obtiene una ventana sonogr&#225;fica apropiada que permite realizar mediciones y dar una buena idea de la direcci&#243;n y profundidad de la punci&#243;n con la aguja epidural&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya ha sido mencionado&#44; existen limitaciones que impedir&#225;n su masificaci&#243;n en un futuro pr&#243;ximo&#46; Entre &#233;stas destacan&#58; Entrenamiento&#44; este punto es el menos problem&#225;tico ya que con personal entusiasta&#44; su dominio debiera ser similar al de otras &#225;reas&#46; La curva de aprendizaje a&#250;n no ha sido determinada&#44; sin embargo&#44; pareciera ser que el uso de ultrasonido mejora el aprendizaje con respecto a la t&#233;cnica convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#59; Costo&#58; Es posible que en situaciones especiales &#40;trauma&#44; anatom&#237;a compleja&#44; pacientes obst&#233;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; etc&#46;&#41; su relaci&#243;n costo&#47;beneficio se incline favorablemente&#59; Tiempo&#58; el tiempo necesario para realizar un estudio sonogr&#225;fico pudiera parecer excesivo&#44; sin embargo&#44; esto pudiera ser exactamente lo opuesto en casos dif&#237;ciles&#44; lo que ahorrar&#237;a tiempo y posiblemente sufrimiento en los pacientes&#59; Caracter&#237;sticas <a name="p423"></a>t&#233;cnicas del equipo&#58; Se requiere de un transductor que permita una visualizaci&#243;n de las estructuras con una resoluci&#243;n razonable&#46; Los equipos disponibles hoy en d&#237;a operan con frecuencias de 5&#8211;8 Mhz&#44; lo que permite una resoluci&#243;n de 0&#44;2&#8211;0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; Ventana sonogr&#225;fica&#58; El neuroeje es dif&#237;cil de visualizar dada su constituci&#243;n primordialmente &#243;sea&#44; es as&#237; que las ventanas sonogr&#225;ficas son peque&#241;as e impiden tanto la visualizaci&#243;n completa de las estructuras como la realizaci&#243;n de una punci&#243;n por la misma ventana&#59; Finalmente&#44; los materiales disponibles para realizar una punci&#243;n neuroaxial no han sido dise&#241;ados para ser vistos con la ecograf&#237;a&#44; lo que dificulta su seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es posible que en un futuro cercano dispongamos de equipos que permitan una visualizaci&#243;n multiplanar&#44; que facilite la visi&#243;n de las agujas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y por lo tanto&#44; simplifique su uso y mejore el rendimiento de la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la ultrasonograf&#237;a se perfila como una herramienta interesante para optimizar las punciones neuroaxiales&#44; sin embargo&#44; a&#250;n falta m&#225;s informaci&#243;n y grupos independientes que logren reproducir los resultados reportados hasta ahora&#44; antes de masificar esta t&#233;cnica&#46; La ecograf&#237;a como coadyuvante para la realizaci&#243;n de bloqueos regionales perif&#233;ricos ha llegado para quedarse&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica combinada espinal-epidural &#40;CEE&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes con mielograf&#237;a y con RM han demostrado el efecto que tiene la administraci&#243;n de volumen en el espacio epidural &#40;&#8220;top-up&#8221;&#41; sobre el volumen de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esta maniobra&#44; utilizada en el contexto de una anestesia CEE es lo que se denomina Extensi&#243;n con Volumen Epidural o EVE&#46; B&#225;sicamente implica que la compresi&#243;n extr&#237;nseca del saco dural con el volumen epidural &#40;soluci&#243;n fisiol&#243;gica y&#47;o an&#233;stesicos&#41; puede producir un ascenso rostral del anest&#233;sico subaracnoideo entre 3&#8211;4 met&#225;meros&#44; como fue descrito originalmente por Blumgart et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esta maniobra es tiempo-dependiente y debe ser realizada antes de 20&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de la dosis intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y&#47;o antes de la regresi&#243;n de dos met&#225;meros del bloqueo sensitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; para que surta efecto&#46; De otra manera&#44; incluso puede disminuir la duraci&#243;n del bloqueo sensitivo si se usa una t&#233;cnica de EVE con soluci&#243;n fisiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Un posible beneficio agregado es una regresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida del bloqueo motor &#40;&#732;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&#41; al utilizar EVE con soluci&#243;n fisiol&#243;gica&#44; comparada con una dosis intratecal &#250;nica&#44; en pacientes sometidas a operaci&#243;n ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; lo que pudiera tener un impacto positivo en la disminuci&#243;n del tiempo de estancia en una unidad de recuperaci&#243;n postoperatoria&#46; Finalmente y como dato anecd&#243;tico&#44; el efecto compresor del saco dural por la maniobra EVE&#44; persiste durante al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; como ha sido demostrado por dos grupos independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica CEE <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> puede disminuir los requerimientos de f&#225;rmacos intratecales&#44; posiblemente por un efecto de masa generado por el cat&#233;ter epidural o bien por una igualaci&#243;n de las presiones atmosf&#233;rica y epidural&#44; lo que podr&#237;a disminuir el volumen del saco dural y por lo tanto disminuir la cantidad de LCR&#46; Este efecto ha sido comprobado&#44; tanto para pacientes sometidas <a name="p424"></a>a cirug&#237;a ginecol&#243;gica como para ces&#225;rea electiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Lo anterior puede tener implicaciones cl&#237;nicas al permitir reducir la dosis intratecal en aproximadamente un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el mismo grupo demostr&#243; que este efecto no se produce en pacientes embarazadas en trabajo de parto&#44; que son sometidas a operaci&#243;n ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; frente a la disyuntiva si la t&#233;cnica CEE &#40;la punci&#243;n de duramadre-aracnoides&#41; influye en el nivel anest&#233;sico alcanzado por una dosis epidural&#44; pareciera ser que este efecto es escaso&#44; si es que existe&#46; Thomas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> utilizaron un modelo de pacientes embarazadas en trabajo de parto a quienes las distribuyeron en dos grupos&#59; punci&#243;n o no-punci&#243;n con una aguja de punta c&#243;nica 27G &#40;sin administrar droga en el espacio intratecal&#41;&#44; para luego seguir con las dosis habituales por v&#237;a epidural&#46; Ellos no encontraron diferencias entre los grupos&#44; a pesar de que otros autores s&#237; hab&#237;an encontrado diferencias&#44; aunque con una metodolog&#237;a diferente&#46; Sus resultados pueden justificarse por otras razones que la sola punci&#243;n men&#237;ngea&#46; Leighton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> utilizaron una t&#233;cnica CEE con agujas calibre 24 y 25G&#44; administrando sufentanil intratecal&#44; donde su efecto residual podr&#237;a explicar las diferencias encontradas entre ambos grupos&#46; Sin duda que punciones con agujas de mayor calibre &#40;18&#8211;25G&#41; sumado a la administraci&#243;n de anest&#233;sicos epidurales cerca de la soluci&#243;n de continuidad men&#237;ngea puede tener un efecto cl&#237;nico mayor al esperado&#44; tal y como se ha demostrado en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las t&#233;cnicas neuroaxiales siguen habiendo hallazgos novedosos que estimulan el quehacer diario&#46; Los nuevos m&#233;todos diagn&#243;sticos por im&#225;genes nos han hecho comprender m&#225;s la anatom&#237;a normal y patol&#243;gica del neuroeje&#44; lo que sin duda redundar&#225; en una mejor atenci&#243;n a nuestros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mis agradecimientos a la Srta&#46; Isabel Guerrero S&#46; por el aporte de las figuras al presente manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Anatom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Factores dependientes de la t&#233;cnica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tipo de droga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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