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El desarrollo y divulgación de estas estrategias en las que se minimiza o incluso se evita completamente su uso <span class="elsevierStyleItalic">(opioid free anesthesia)</span>, así como un mayor desarrollo de técnicas locorregionales y adyuvantes terapéuticos, permiten afrontar procedimientos quirúrgicos complejos con resultados en términos de dolor adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales objetivos de estos abordajes libres de opioides son el conseguir una analgesia óptima, manteniendo una estabilidad hemodinámica, la cual se consigue en parte gracias a la supresión de la respuesta simpática que producen los estímulos nocioceptivos. Generalmente se emplean combinaciones de fármacos, que actúan a diversos niveles dentro de la transmisión del dolor. La combinación de fármacos permite el empleo de dosis más ajustadas comparadas con las que necesitaríamos si los usáramos en monoterapia, consiguiendo con esto minimizar los posibles efectos no deseados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta curioso también que pese a ser ampliamente utilizados, las verdaderas reacciones alérgicas atribuidas a los opioides son prácticamente anecdóticas, según series publicadas representan alrededor del 1% de las reacciones anafilácticas dentro del periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico que combina un abordaje multimodal, libre de opioides, que en nuestro caso se tuvo que realizar por presentar la paciente una alergia documentada a opioides.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 75 años, propuesta para una cirugía de resección pulmonar por un adenocarcinoma de reciente diagnóstico. En la visita preoperatoria la paciente explica un evento que requirió de maniobras de soporte vital tras la administración de morfina endovenosa. También explica que recientemente ha tenido que interrumpir el uso de fentanilo transdérmico por una reacción alérgica cutánea. Entre ambos eventos fue sometida a multitud de intervenciones quirúrgicas sin presentar complicaciones. Desde la consulta preoperatoria la paciente fue derivada a visita con alergología. Se le realizaron pruebas epicutáneas, siendo estas positivas para morfina y fentanilo, con lo que la recomendación fue la de evitar todos los derivados opioides. Esta recomendación motivó la búsqueda de un abordaje alterativo, en nuestro caso realizamos una combinación de dexmedetomidina, ketamina y un bloqueo paravertebral.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexmedetomidina, un bloqueante α2 altamente selectivo, que además tiene actividad nocioceptiva, parece que disminuye el consumo de opioides en cirugía abdominal, además de atenuar la respuesta simpática, y también parece tener cierto efecto sobre la vasoconstricción hipóxica, disminuyendo el shunt intrapulmonar y por ende mejorando la oxigenación, de especial utilidad en cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La dexmedetomidina se inició desde el antequirófano a dosis de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg·kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>·min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, que se disminuyó hasta 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg·kg<span class="elsevierStyleSup">-</span>·min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> durante el intraoperatorio. Además de la dexmedetomidina administramos ketamina 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg tras la inducción y mantuvimos una perfusión durante la cirugía a dosis de 0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>·h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. La ketamina como agonista NMDA y su cierta actividad sobre receptores opioides, ha demostrado disminuir el consumo de opioides en el postoperatorio; sin embargo, ese efecto no se veía reflejado en la disminución de puntuación en escalas de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Como técnica locorregional realizamos un bloqueo paravertebral ecoguiado, no solo por ser la técnica de elección en nuestro centro para estas cirugías, sino que la evidencia actual sugiere que es una técnica equivalente a la epidural torácica, con un perfil de seguridad mejor, además de aportar la ventaja de poderlo realizar con el paciente anestesiado con un elevado grado de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Nosotros realizamos un abordaje parasagital ecoguiado y administramos un bolus inicial de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína 0,375%, que repetimos de forma horaria durante el intraoperatorio. Como analgesia postoperatoria se conectó un sistema de analgesia controlado por la paciente, con dosis horaria de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína 0,375%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de lo especificado, como mantenimiento se realizó una anestesia inhalatoria con un rango de sevofluorano espirado entre 1,2-1,4%, y se administró analgesia convencional con AINE y paracetamol.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe reseñar que el procedimiento, que finalmente fue una lobectomía superior derecha por videotoracoscopia, transcurrió sin incidencias. La paciente se mantuvo estable hemodinámicamente con una frecuencia en torno a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y una TAM alrededor de los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg. Fue extubada en quirófano, tras la suspensión de la infusión de ketamina, y trasladada a la unidad de reanimación donde permaneció durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas con un régimen de analgesia convencional e infusión paravertebral, con un EVN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0. Fue portadora de drenaje torácico durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. La paciente fue dada de alta hospitalaria 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas más tarde, habiendo permanecido en todo momento con un EVN inferior a 4.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un momento como el actual, en el que las técnicas quirúrgicas tienden a ser mínimamente invasivas, y la creciente implementación de protocolos de recuperación rápida, <span class="elsevierStyleItalic">fast track</span>, contribuye ya no solo a la búsqueda de abordajes que permitan minimizar o incluso evitar el uso de opioides, sino a que estos se incluyan en nuestra práctica clínica habitual. De la racionalización del uso de opioides podríamos esperar una disminución de efectos adversos comunes, como las náuseas y vómitos, que no revistiendo especial gravedad suponen una importante molestia para el paciente. Siendo conscientes de la limitación que supone un único caso, creemos que este abordaje multimodal que describimos presentó un resultado positivo en términos de dolor, ya que se mantuvo con un EVN inferior a 4 durante toda su estancia hospitalaria sin complicaciones asociadas. La cirugía torácica podría ser un buen tipo de cirugía en la que implementar abordajes en los que se racionalice o incluso evite el uso de opioides, ya que es bien conocido que el abuso de estos se encuentra asociado a una mayor incidencia de complicaciones respiratorias.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E.N. Brown" 1 => "M. 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