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En 2011, en Cataluña se alcanzó un porcentaje de cirugía ambulatoria del 39% en hospitales públicos y de un 34% en privados, datos similares al porcentaje nacional pero lejos de países como Dinamarca (91%) o Noruega (64%), u otros más próximos como Italia o Portugal (alrededor del 50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre los años 2012 y 2014, a pesar de la depresión económica, la cirugía ambulatoria en España creció un 3,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones quirúrgicas han aumentado no solo en número, sino también en agresividad, lo que provoca un mayor dolor agudo postoperatorio (DAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En consecuencia, las técnicas analgésicas deberían avanzar paralelamente, tanto a nivel técnico como farmacológico. El DAP es el principal indicador de calidad en el ámbito de CMA, bien sea por la imposibilidad de dar de alta al paciente, por la necesidad de reingreso hospitalario o bien, simplemente, por el sufrimiento del paciente y la angustia de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el control del DAP moderado-severo, la administración de analgésicos vía oral suele ser insuficiente, siendo la vía intravenosa la de elección puesto que evita problemas de biodisponibilidad y permite un inicio de acción rápido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bombas elastoméricas permiten la administración simultánea de varios fármacos con diferentes mecanismos de acción (analgesia multimodal), siendo seguras y fáciles de utilizar a nivel ambulatorio. Sin embargo, no siempre se consigue un control óptimo del DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, quizá debido a la gran variabilidad de intervenciones, pacientes y guías de manejo postoperatorio. Es habitual utilizar antiinflamatorios no esteroideos y opioides menores a dosis variables. Los opioides mayores son menos utilizados en CMA, especialmente los de larga duración, a pesar de ofrecer mayor efecto analgésico y ser habituales en el medio hospitalario. No obstante, es necesario considerar efectos indeseables como las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), frecuentes tras administración de bolos intermitentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>. Por ello, creemos necesario buscar pautas analgésicas que permitan mejorar el control del DAP sin aumentar los efectos adversos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseñamos un estudio observacional cuyo objetivo era valorar la eficacia analgésica, la seguridad y los efectos secundarios de una perfusión intravenosa de metadona, tramadol, dexketoprofeno y ondansetrón a dosis bajas, administrada mediante un sistema de infusión elastómera durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a pacientes sometidos a intervenciones con presencia de dolor postoperatorio moderado-severo en régimen de CMA.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diseñó un estudio observacional para evaluar una serie temporal de pacientes intervenidos de procedimientos dolorosos (herniorrafia, hemorroidectomía y cirugía perineal) en régimen de CMA. Este proyecto se llevó a cabo en un hospital de tercer nivel sin población pediátrica, con procedimientos y pacientes complejos. Fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. Se informó a todos los pacientes de las características del estudio y sus posibles consecuencias, y se solicitó el consentimiento informado oral y escrito de todos los participantes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se desarrolló durante un periodo de 12 meses. Se evaluó la calidad analgésica, los efectos secundarios y los indicadores de calidad y seguridad de una pauta de analgesia multimodal intravenosa con la asociación de metadona, dexketoprofeno, tramadol y ondansetrón, administrada durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mediante bomba elastomérica. Los criterios de inclusión y exclusión se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó un infusor elastomérico de bajo flujo continuo, no electrónico, portátil y desechable (Infusor FOLFusor LV 5, Baxter<span class="elsevierStyleSup">®</span>). El dispositivo tenía una capacidad máxima de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y se administraba a un flujo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span> durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Las bombas fueron preparadas por una enfermera de anestesia e iniciadas tras la intervención. La elastómera se cargó con 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de metadona (0,002<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>), 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexketoprofeno (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>), 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetrón (0,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>). Se administró suero salino 0,9% hasta completar un volumen de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. El dispositivo se mantuvo durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se pautó paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vía oral como analgesia complementaria, y como medicación de rescate, metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (hasta un máximo de 2 dosis al día).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes incluidos se les informó durante la visita preoperatoria del tipo de anestesia propuesta, pauta analgésica postoperatoria y seguimiento domiciliario establecidos. Se realizó la analítica preoperatoria habitual que incluía función renal para descartar retraso en la eliminación de fármacos. Se realizó ECG de 12 derivaciones en el que se podía descartar un intervalo QT patológicamente prolongado. Se solicitó el consentimiento informado oral y escrito de todos los pacientes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día del procedimiento, en el prequirófano se administró 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ranitidina, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexketoprofeno intravenoso según el protocolo de la unidad. La intervención fue realizada por el equipo de referencia según técnica quirúrgica y anestésica habituales. En el postoperatorio inmediato se inició el tratamiento con la bomba elastomérica a través de un catéter venoso periférico situado en el miembro superior, en una zona donde el catéter no se acodara con los cambios de posición del miembro, con la finalidad de mantener una perfusión constante. En la unidad de recuperación postanestésica se administró metadona intravenosa en bolos sucesivos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, hasta conseguir un valor en la Escala Visual Analógica (EVA) menor de 3 antes de trasladar al paciente al área de readaptación al medio (ARM). Como antiemético se administró bolo único de ondansetrón en caso de NVPO. Se mantuvieron los criterios de alta habituales. La enfermera del ARM explicó al paciente y al cuidador los cuidados del catéter y la bomba, los posibles efectos secundarios, los signos de alarma, el protocolo de control postoperatorio y facilitó un teléfono de contacto disponible 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para dudas relacionadas con la intervención y el tratamiento. Este teléfono estaba atendido por un anestesiólogo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron dos visitas de enfermería domiciliaria, a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, para controlar la calidad y seguridad del tratamiento. Se realizó control del correcto funcionamiento del catéter, de la bomba y la normalidad de la zona de venopunción. Se evaluaba el estado clínico del paciente, los efectos adversos, el grado de dolor en reposo y movimiento (según la EVA, el Test de Lattinen y la Escala de Andersen), la necesidad de analgesia de rescate, la valoración de la herida quirúrgica y, finalmente, el grado de actividad, bienestar y satisfacción del paciente. En la segunda visita a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, además de lo anterior, se retiró la elastómera y el catéter intravenoso y se realizó la cura correspondiente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermera de ARM realizó una llamada telefónica a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de finalizar la perfusión) para el control de la analgesia, la recuperación del paciente y el estado físico y psíquico. A los 7 días de la intervención, la enfermera de ARM realizó una encuesta telefónica de satisfacción tanto al paciente como al cuidador. Se evaluó el trato recibido, la opinión sobre los tratamientos y cuidados proporcionados y la opinión de si querría ser incluido en el programa en un futuro. Se dio la opción de aportar cualquier comentario adicional.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue diseñado como un estudio observacional. Con base en la casuística anual de la unidad de CMA del hospital y en el tiempo estimado para su realización, se consideró la inclusión de una muestra de 100 pacientes, considerando que la pérdida de casos se situaría entre el 30 y el 40% por no cumplir los criterios propuestos para el control postoperatorio domiciliario. Consideramos que el análisis de una muestra no inferior a 60 pacientes sería representativo de la población. Los datos fueron presentados en forma de número de pacientes y porcentajes o en medias y desviación estándar, según las características de las variables analizadas. Para evaluar los distintos procedimientos quirúrgicos se empleó el test no paramétrico de Kruskal-Wallis y, para el análisis del valor del EVA a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, el test de Wilcoxon. En ambos análisis, se estableció como significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 104 pacientes potencialmente incluibles, 22 fueron excluidos directamente por no poder ser atendidos en régimen de hospitalización domiciliaria por vivir alejados de la zona de accesibilidad, uno por contraindicaciones técnicas, 2 por imposibilidad de accesibilidad de la enfermería domiciliaria y 4 por presentar riesgo biológico. De los 75 restantes, 2 fueron excluidos del estudio: uno por no aceptación del circuito y el otro por presentar enfermedad psiquiátrica no detectada durante la entrevista inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de los resultados se realizó sobre los 73 pacientes restantes. Todos ellos finalizaron el estudio. Se incluyeron 42 hombres y 31 mujeres.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 37% de los pacientes (27 pacientes) fueron intervenidos de cirugía de herniorrafia inguinal, el 30% (22 pacientes) de cirugía proctológica (hemorroidectomía), y el 33% restante (24 pacientes) de cirugía menor sobre el periné. La media de edad fue de 55 años en el grupo de herniorrafia, de 46 años en el grupo de hemorroidectomía y de 38 años en el grupo de cirugía del periné. El índice de masa corporal fue similar en los 3 grupos (herniorrafia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; hemorroidectomía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25,62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; cirugía perineal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). La técnica anestésica dominante fue la anestesia general inhalatoria balanceada, empleada en 71 pacientes (97%), siendo en 2 pacientes la anestesia general intravenosa (3%). Todos los pacientes incluidos en el estudio pudieron ser dados de alta a domicilio con buen control del dolor y sin NVPO.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presentaban dolor leve (EVA <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) en reposo el 86% de los pacientes, y en movimiento, el 62% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>); a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, el 90% en reposo y el 77% en movimiento. Alrededor del 30% precisó analgesia de rescate. En la Escala de Andersen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el 89% presentó puntuación ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, y ninguno presentó puntuación alta. En el Test de Lattinen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), predominaron los valores bajos (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) en más del 90% de los pacientes para todos los ítems.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el dolor postoperatorio según los procedimientos quirúrgicos. El dolor en reposo parece ser ligeramente más intenso en el grupo de hemorroidectomía, si bien la herniorrafia y los procedimientos sobre el periné presentan un dolor superior en movimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos adversos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), el 2,7% presentó vómitos a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El 4,1% tuvo problemas con el acceso venoso a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y con la elastómera. Se produjeron: una salida accidental del catéter, 2 casos de extravasación, 2 de flebitis locales y un problema con el catéter que no se especificó (paciente intervenido de polipectomía perianal; EVA: en reposo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, en movimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6). Hubo un caso de alergia cutánea menor a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (un día después de retirada la elastómera). En un caso hubo un vaciamiento incompleto de la elastómera a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (hemorroidectomía; EVA: en reposo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0, en movimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) y en otro, la llave de paso se encontraba cerrada a la visita de la enfermera. En un caso, a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se detectó vaciamiento precoz del dispositivo (hemorroidectomía; EVA: en reposo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0, en sedestación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7) pero sin presentar efectos secundarios. En ningún caso se constataron problemas graves.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la entrevista telefónica de satisfacción, realizada a los 7 días, contestaron 34 pacientes y sus respectivos cuidadores. El 100% de pacientes y cuidadores entrevistados consideró el trato recibido como bueno/muy bueno, y todos se sintieron acompañados por el equipo. El 100% de los cuidadores y el 85% de los pacientes repetirían en el programa sin cambiar nada; el 14% lo haría bajo condiciones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAP en cirugía mayor sin ingreso continúa siendo un factor importante tanto por la repercusión en la recuperación del paciente y en su percepción de calidad del proceso asistencial como por la aparición de complicaciones a largo plazo como los síndromes de dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Según nuestro estudio, la administración intravenosa continua mediante bomba elastomérica de una pauta de analgesia multimodal que contiene metadona es eficaz en el tratamiento domiciliario de cirugías dolorosas, tanto en reposo como en movimiento. La adición de metadona intravenosa a dosis bajas no incrementa la aparición de efectos secundarios. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados del estudio en cuanto a control del dolor, las complicaciones derivadas de la vía de administración (flebitis, extravasación, disfunción del dispositivo, etc.) pueden suponer un riesgo para el paciente. Por ello, aunque son infrecuentes, requieren supervisión directa por parte de un profesional sanitario.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio, los valores de EVA registrados son ligeramente menores que los observados en estudios similares, a pesar de que las dosis de tramadol y dexketoprofeno utilizadas en nuestro caso fueron inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7</span></a>. Así, en el estudio de Rodríguez de la Torre et al., la valoración telefónica del EVA medio en reposo a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue de 2,13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y en el de Serra et al., la media de EVA a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue de 1,35 y a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, de 1,28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro estudio, los valores medios fueron de 1,21 a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y de 0,57 a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En el segundo día postoperatorio todos nuestros pacientes referían EVA ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Es destacable la distinción realizada en nuestro estudio entre DAP en reposo y DAP en movimiento, puesto que este último es clave en la recuperación precoz del paciente por facilitar su movilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una valoración más completa del DAP se utilizó la Escala de Andersen, un test observacional que valora el dolor tanto estático como dinámico, y que tiene buena correlación con otras escalas de DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestro caso, el 84% de los pacientes presentó valores de 0-1, lo que refleja buen control analgésico tanto en reposo como en movimiento.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra escala empleada fue el Test de Lattinen, método multidimensional en el que se valoran varios parámetros que indican no solo el grado de dolor, sino también el componente emocional derivado de este y su repercusión en el individuo. Aunque es más utilizada en dolor crónico, se consideró que la escala podía aportar información importante también en procesos agudos. Más del 90% mostró una puntuación ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 (siendo 4 el valor mínimo y 20 el máximo), lo que se traduce en que el dolor fue escaso y tuvo poca repercusión para los pacientes.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al dividir a los pacientes por procedimientos quirúrgicos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grado de dolor postoperatorio. Sin embargo, el dolor en reposo parece ser ligeramente más intenso en el grupo de hemorroidectomía, mientras que la herniorrafia y la cirugía del periné presentan un dolor superior en movimiento.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor en reposo estuvo bien controlado en todos los grupos, siendo ligeramente mayor en el grupo de hemorroidectomía, pero sin alcanzar valores de dolor severo (mediana de EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0; percentil 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en el grupo hemorroidectomía a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el dolor en movimiento, los grupos de herniorrafia y cirugía perineal muestran mayores puntuaciones de EVA que el de hemorroidectomía, especialmente a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (mediana a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y percentil 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en hemorroidectomías; mediana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y percentil 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 en herniorrafia y cirugía perineal).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, los valores en movimiento de los grupos se aproximan. Sin embargo, en el grupo de cirugía perineal, los valores extremos de EVA en movimiento son más elevados. La relación hombre:mujer de este grupo es de 3:7, inversa a la de los otros grupos, y la media de edad (38 años) es menor, lo que podría explicar la mayor puntuación de dolor, ya sea por tener una menor tolerancia al dolor o porque los individuos más jóvenes suelen tener mayor actividad. Esta última posibilidad podría justificar que el grado de analgesia en reposo fuera similar en los 3 grupos.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios encontrados fueron similares a los de estudios comparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La adición de metadona a dosis bajas a la bomba elastomérica no supuso un incremento de los efectos secundarios, y en ningún caso hubo efectos graves. Sin embargo, aunque infrecuentes, se produjeron complicaciones derivadas de la vía de administración que no causaron problemas graves pero que, en nuestra opinión, deben ser supervisadas por personal sanitario.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las elastómeras permiten aplicar dos conceptos clave en el manejo del DAP, como son la analgesia multimodal y las perfusiones intravenosas continuas. Con ellas se pueden combinar fármacos de distinto mecanismo de acción, lo que permite potenciar el efecto y la calidad analgésica y minimizar los efectos secundarios al requerir menor dosis de cada uno de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span></a>. La vía intravenosa evita los problemas de biodisponibilidad y permite una titulación farmacológica más previsible, especialmente en perfusión continua, donde la concentración plasmática permanece estable en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La ausencia de picos y valles disminuye el riesgo de efectos secundarios y dolor, respectivamente. Sin embargo, no se puede asegurar que no haya un vaciamiento precoz descontrolado por mal funcionamiento del dispositivo, lo que podría provocar que se alcanzaran niveles farmacológicos demasiado elevados. Por este motivo, a la hora de planificar la composición de la elastómera se consideraron dosis totales no tóxicas de todos los fármacos, especialmente pensando en los efectos de la metadona. No obstante, problemas como la extravasación o la flebitis también son motivo de supervisión especializada.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la valoración del programa, el 100% de los pacientes y cuidadores entrevistados consideró que el trato recibido fue bueno/muy bueno, y la gran mayoría repetiría en un programa similar. Un grado de satisfacción elevado por parte de pacientes y familiares es fundamental para potenciar la cirugía ambulatoria, lo que permite optimizar recursos y reducir listas de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para ello, es clave un buen control analgésico con mínimos efectos secundarios y una buena asistencia en domicilio.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito distintas pautas analgésicas para tratamiento con elastómera intravenosa en CMA que habitualmente incluyen antiinflamatorios no esteroideos y opioides menores como el tramadol en dosis variables, asociadas o no a antieméticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7</span></a>. No obstante, hay pacientes en los que el manejo del DAP no es completamente satisfactorio. Cuando el dolor es moderado-severo puede ser necesario el uso de opioides mayores para proporcionar una analgesia adecuada. Los opioides de larga duración han sido utilizados tradicionalmente en el tratamiento del dolor oncológico y del dolor crónico precisamente por ofrecer un efecto más prolongado y estable. Sin embargo, su uso para el manejo del DAP es una práctica menos habitual, a pesar de las potenciales ventajas que plantea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Además de evitar picos y valles analgésicos, a dosis equipotentes a fármacos de acción más corta, como la morfina, permiten disminuir la dosis total diaria necesaria para controlar el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, reduciendo los efectos secundarios derivados del tratamiento y mejorando la calidad de la analgesia. A pesar de la escasez de estudios con metadona en dolor postoperatorio, comienzan a aparecer estudios como el de Miranda et al. en el que se demuestra el efecto sinérgico de la combinación metadona-morfina, metadona-fentanilo y metadona-tramadol en un modelo de dolor visceral en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por todo lo anterior, en nuestro centro hemos utilizado la metadona durante más de 30 años como opioide mayor de elección para el tratamiento parenteral del DAP moderado-severo con buenos resultados. Por ello, consideramos que podía ser adecuada para el tratamiento de pacientes de CMA en procedimientos de dolor elevado.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metadona es un opioide sintético equipotente a la morfina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10,13</span></a> que actúa en receptores opioides μ y δ, bloqueando los receptores N-metil-D-aspartato e inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina en el sistema nervioso central, lo que le confiere utilidad para el tratamiento y prevención del dolor neuropático, del dolor crónico, la tolerancia a opioides y la hiperalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10,11,13,14</span></a>. Otras ventajas son su gran estabilidad cardiovascular a dosis terapéuticas, ausencia de efecto euforizante y menor síndrome de abstinencia que la morfina, además de su bajo coste de comercialización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su potencial arritmogénico (alargamiento patológico del intervalo QT y arritmias ventriculares graves), la mayoría de publicaciones se refieren a pacientes en tratamiento crónico de deshabituación con dosis muy superiores a las utilizadas para el tratamiento del DAP, sobredosis de metadona y asociación a otros fármacos o drogas de abuso que también alargan el QT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estudios como el de Anderson y Alvarado, realizados con dosis terapéuticas en pacientes quirúrgicos (cirugía cardiaca), no apreciaron cambios hemodinámicos. Sin embargo, parece prudente no administrar metadona cuando el intervalo QTc sea ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10,15,16</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para modular otras vías nociceptivas se utilizó dexketoprofeno y tramadol. El tramadol actúa como agonista μ, δ y κ, y por inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina, lo que le permite actuar sobre el dolor neuropático. No crea tolerancia ni dependencia, y provoca escasos efectos cardiovasculares y de depresión respiratoria. A nivel teórico, tanto el tramadol como la metadona actúan sobre receptores opioides. Sin embargo, se ha demostrado que existen varios subtipos de receptores μ, δ y κ distribuidos de forma desigual por el sistema nervioso, y que la activación simultánea de unas combinaciones de receptores u otras en distintos lugares pueden generar efectos analgésicos muy diferentes, por lo que la asociación de varios opioides puede potenciar el efecto antinociceptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Otros trabajos sugieren que la interacción entre opioides depende también del tipo de estímulo nociceptivo y de los mecanismos no opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12,17</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque poco probable, un problema potencial de opioides como el tramadol y la metadona es que, por su capacidad para aumentar la concentración de serotonina intrasináptica, podrían provocar síndrome serotoninérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El desencadenamiento del síndrome es característicamente dosisdependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, por lo que suele ocurrir tras combinaciones de varios fármacos que incrementen la serotonina o con capacidad para estimular los receptores serotoninérgicos 5-HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span> y 5-HT<span class="elsevierStyleInf">1A</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En los casos graves suele estar implicado un fármaco de alto riesgo (como son los inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO] o los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina [IRS])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18,20</span></a>, aunque también puede deberse a la suma de varios fármacos de riesgo bajo-intermedio a dosis elevadas. Es importante recordar que fármacos como el linezolid poseen actividad IMAO, por lo que en estos casos sería necesario valorar tratamientos alternativos con fármacos no serotoninérgicos como la morfina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. La sintomatología es leve en la mayoría de los casos registrados, aunque puede llegar a ser mortal.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el tramadol como la metadona son IRS débiles. El tramadol además aumenta levemente la liberación de serotonina a nivel sináptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Al plantear el estudio se cuestionó su interacción, pero se optó por utilizarlos porque su administración conjunta permitía disminuir significativamente las dosis totales, por lo que se consideró que el riesgo era bajo. Autores como Hillman et al. consideran que la asociación de varios mórficos es una práctica clínica habitual que, en condiciones normales, no suele ocasionar síndrome serotoninérgico, por lo que vinculan la aparición de síntomas al uso simultáneo de fármacos de acción serotoninérgica más potente que los opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En los estudios consultados se manejaron dosis diarias de metadona de entre 90-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, mientras que en nuestro estudio se administró una dosis de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día. No obstante, se excluyeron del estudio los pacientes en tratamiento psiquiátrico, y una enfermera realizó un seguimiento presencial y telefónico durante y tras el tratamiento sin apreciar sintomatología. Tampoco se registró ninguna incidencia en el teléfono de guardia de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h disponible para los pacientes.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas más frecuentes del tramadol son las náuseas y vómitos, que también es un efecto dependiente de la dosis, pudiendo limitar su uso en CMA. En nuestro caso, además de disminuir la dosis de tramadol a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span> (lo que supone una dosis de un 56% menos que en el estudio de Rodríguez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, un 75% menos que en el de Serra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o un 78% menos que en el de Recasens et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>), adjuntamos ondansetrón a la elastómera.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ondansetrón es un antagonista 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> que, mezclado con tramadol en suero salino a 4-25°C, permanece estable hasta 14 días en estudios de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque algunos estudios, como el publicado por Stevens, Woodman y Owen, concluyen que el ondansetrón disminuye el efecto analgésico del tramadol en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Sin embargo, decidimos utilizarlo porque no inhibe las vías no serotoninérgicas y por ser un antiemético eficaz con evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A en la prevención y tratamiento de NVPO con dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Basándonos en este concepto, y teniendo en cuenta que las escalas de riesgo de NVPO como la de Apfel no tienen suficiente valor predictivo para las NVPO tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, se administró a todos los participantes una dosis horaria de 0,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las limitaciones del estudio, hay que destacar que se trata de un estudio sin grupo control y con un tamaño muestral pequeño. Además, dado el amplio abanico de intervenciones y de pautas farmacológicas publicadas, es difícil compararlo con otros estudios. Otro aspecto a considerar es que la composición de la bomba elastomérica fue similar en todos los grupos quirúrgicos, y no se tuvieron en cuenta los datos antropométricos a la hora de prescribir las dosis de fármacos (salvo en el caso de la metadona), lo que puede provocar sobre o infradosificación en pesos extremos. En nuestra opinión, se necesitan estudios que puedan ser comparables para poder definir las pautas más eficaces según la intervención y el tipo de paciente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en nuestro estudio observacional, podemos concluir que las pautas analgésicas con metadona en perfusión elastomérica continua son eficaces y seguras. Sin embargo, debido a los efectos adversos potenciales de los fármacos y de la vía de administración (flebitis, extravasación, disfunción del dispositivo, etc.), estos tratamientos precisan de una supervisión en el tiempo. La asistencia domiciliaria de estos pacientes en el postoperatorio inmediato debería pues ser la norma.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiación</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado por Baxter España mediante la donación de bombas elastoméricas</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Agradecimientos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos especialmente la colaboración de la Dra. Adela Faulí Prats por su inestimable contribución en el desarrollo de este estudio.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1031870" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988922" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1031869" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988921" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-09" "fechaAceptado" => "2018-01-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec988922" "palabras" => array:4 [ 0 => "Metadona" 1 => "Bomba elastomérica" 2 => "Dolor postoperatorio" 3 => "Cirugía mayor ambulatoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec988921" "palabras" => array:4 [ 0 => "Methadone" 1 => "Infusion pumps" 2 => "Postoperative pain" 3 => "Outpatient surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La analgesia en cirugía mayor ambulatoria (CMA) necesita evolucionar paralelamente a la complejidad quirúrgica. Diseñamos un estudio para intentar mejorar la analgesia en cirugía dolorosa mediante elastómera intravenosa. Como novedad, se incluyó metadona.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional en pacientes ASA I-II, intervenidos en CMA de cirugías con dolor postoperatorio moderado-severo. Se administró analgesia durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mediante elastómera intravenosa de metadona, tramadol, dexketoprofeno y ondansetrón a dosis bajas, y paracetamol oral. A las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se evaluó la eficacia analgésica en reposo y en movimiento (Escala Visual Analógica [EVA], Escala de Andersen y Test de Lattinen), la necesidad de analgesia de rescate y los efectos adversos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 73 pacientes: un 37% de ellos intervenidos de cirugía de pared abdominal, un 30% de hemorroidectomías y un 33% de cirugía del periné. La mediana en reposo a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0, y en movimiento, fue de 3 a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y de 2 a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En la Escala de Andersen, a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el 89% presentó puntuación ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. En el Test de Lattinen, el 90% presentó una puntuación ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6. Precisó rescate el 30%. Dos pacientes presentaron vómitos a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se observaron problemas menores con el catéter y la elastómera en el 8% de los pacientes.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La analgesia multimodal con metadona intravenosa administrada mediante bomba elastómera para cirugía ambulatoria dolorosa es eficaz y segura. Sin embargo, es necesaria vigilancia para identificar disfunciones del dispositivo.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analgesia in Ambulatory Surgery (AS) needs to evolve in parallel with surgical complexity. We designed a study to try to improve analgesia in painful surgery using an intravenous elastomeric pump. As a novelty, methadone was included.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An observational study, physical status ASA I-II, underwent ambulatory surgeries with moderate-severe postoperative pain. Analgesia was administered for 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h by an intravenous multimodal elastomeric pump (methadone, tramadol, dexketoprofen and ondansetron at low doses). Visual Analogue Scale (VAS) at rest and movement were evaluated at 24 and 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Andersen Scale, Lattinen Test, rescue analgesia and side-effects were recorded at 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h after surgery.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We included 73 patients: 37% abdominal wall surgery, 30% hemorrhoidectomies and 33% perineal surgery. Median VAS score at rest and movement were 0 and 3 at 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, and 0 and 2 at 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. At 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, Andersen's Scale score was ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 in 89%, and Lattinen Test ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 in 90% of patients. Rescue medication was administered in 30% of patients. Two patients had vomiting at 24 and 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Minor catheter and pump dysfunctions were observed in 8% of patients.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multimodal analgesia with intravenous methadone administered by elastomeric perfusion at home is effective and safe. However, monitoring is needed to diagnosis dysfunction of devices.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 849 "Ancho" => 1576 "Tamanyo" => 66893 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala de dolor de Andersen a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntuación: 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No dolor en reposo ni a la movilización o la tos; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No dolor en reposo y ligero a la movilización o la tos; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ligero en reposo o moderado a la movilización o la tos; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado en reposo o intenso a la movilización o la tos; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intenso en reposo o extremo a la movilización o la tos; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy intenso en reposo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2405 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 125507 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Box-plot que muestra los valores de EVA observados a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los distintos grupos de procedimientos quirúrgicos analizados. La variable fue estudiada en reposo y en movimiento.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ABS: Área básica de salud.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clasificación ASA I-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rechazo de la participación (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterios quirúrgicos y anestésicos de CMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Discapacidad física o psíquica relevante (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disponer de un cuidador capaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No pertenecer al ABS del hospital (22)<br>Riesgo biológico (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenciones con dolor moderado-severo:<br>• Hemorroidectomía<br>• Hernioplastia<br>• Patología perineal (quistes vulvares, plastias labiales, condilomas, cistocele, fistulectomía, quiste pilonidal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contraindicación de la técnica o fármacos (1):<br>• Alergia o intolerancia<br>• Enfermedad renal o hepática grave<br>• Arritmias graves, alteraciones QT<br>• Enfermedad inflamatoria intestinal<br><br>Imposibilidad de asumir por el equipo de hospitalización a domicilio (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756913.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de inclusión y exclusión</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Intensidad del dolor (Escala Visual Analógica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reposo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Movimiento (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reposo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Movimiento (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leve (0-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 (86,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (61,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 (90,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 (76,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado (4-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (12,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (32,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (15,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Severo (8-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No valorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (6,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (8,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rescate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">23 (31,5%)</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">21 (28,8%)</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756914.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Problemas con el catéter venoso, la elastómera o datos incompletos.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intensidad del dolor y necesidad de analgesia de rescate a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado (puntuación en la escala) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Intensidad del dolor</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ligero (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 (84,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modesto (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (13,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intenso (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insoportable (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Frecuencia del dolor</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Raramente (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 (86,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuente (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (9,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy frecuente (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Continuo (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Consumo de analgésicos</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ocasionalmente (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 (80,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Regular y pocos (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (17,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Regular y muchos (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muchísimos (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Incapacidad</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ligera (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73(100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ayuda necesaria (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incapacidad total (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Horas de sueño</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 (83,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Despierta alguna vez (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (9,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Despierta varias veces (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insomnio (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sedantes (+1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756915.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Test de Lattinen a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Náuseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (5,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (6,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Problemas con el acceso venoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Problemas con la elastómera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensión sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros: alergia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Datos incompletos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (6,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756916.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efectos secundarios a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evolución de la cirugía mayor ambulatoria en Cataluña, 2001-2011" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "F. 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La sanidad española en cifras, Coslada: Círculo de Sanidad; 2017, p. 215-6." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estrategias para el tratamiento del dolor" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. López" 1 => "A. López" 2 => "M. Zaballos" 3 => "P. Argente" 4 => "F. Bustos" 5 => "C. Carrero" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed." 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