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Sin embargo se han descrito casos de parada cardiaca tras su empleo, en la que los pacientes presentaron casi de forma simultánea convulsiones y asistolia, precisando maniobras de resucitación prolongadas sin éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad cardiaca de la bupivacaína se debe a la suma de una depresión profunda de la contractilidad miocárdica, asociada a una disminución intensa de la conducción ventricular, que a su vez facilitaría la aparición de arritmias por reentrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Varios mecanismos electrofisiológicos justifican estas acciones, siendo el bloqueo de los canales del sodio uno de los más relevantes, y en menor medida el bloqueo de los canales de calcio y de potasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta inhibición de los canales iónicos de sodio se expresa a nivel electrocardiográfico con un marcado ensanchamiento del intervalo QRS.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, estudios de laboratorio y de casos clínicos aislados sugieren que la administración de lípidos como el Intralipid (IL) en el contexto de una intoxicación por AL funcionaría como un antídoto con reducción potencial de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Uno de los mecanismos propuestos para justificar su acción beneficiosa es que estos agentes actuarían absorbiendo el AL: «lipid sink» en la terminología anglosajona, como consecuencia de su carácter lipofílico, reduciendo así el contenido tisular del tóxico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios preliminares sugieren que el IL puede modificar las acciones tóxicas de la bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, la información acerca de los efectos del IL en los cambios de la conducción cardiaca inducidos por la bupivacaína es limitada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue evaluar si la administración del IL revertía las alteraciones cardiacas inducidas por una dosis no letal de bupivacaína, pero que al mismo tiempo provocara una intensa afectación de la conducción eléctrica del corazón.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hipótesis fue que la administración de IL revertiría los efectos depresores de la conducción cardiaca inducidos por la bupivacaína.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio experimental, aleatorizado y controlado. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Animal del Hospital Universitario Gregorio Marañón (ACTA CEEA n.° 1. 2013). Se utilizaron 12 animales de la raza Large-White de ambos sexos, con un rango de peso entre 28 y 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (media de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg). Los animales fueron asignados a uno de los dos grupos utilizando una secuencia aleatorizada generada por un programa online: Research-randomizer. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la secuencia del diseño experimental realizado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preparación de los animales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los animales permanecieron en ayuno para sólidos al menos durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de forma previa a la realización del estudio, permitiéndose el acceso libre al agua. Los animales fueron premedicados con ketamina intramuscular en dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> administrada 20 minutos antes de su trasladado a quirófano. Cuando el animal presentaba un estado adecuado de sedación se trasladaba a quirófano donde se canalizaba una vena del pabellón auricular. Para la inducción anestésica se utilizó tiopental sódico (Tiobarbital Braun, B Braun medical S.A.) en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Seguidamente se realizaba la intubación orotraqueal del animal sin la utilización de relajantes musculares para evitar al máximo la administración de otros fármacos que pudieran interaccionar con el estudio. Los animales fueron sometidos a ventilación mecánica con oxígeno al 100% y el volumen minuto se ajustó para mantener una presión arterial de CO2 alrededor de 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg. (Respirador Dräger SA1, Dräger Medical Hispania S.A., España) La temperatura del animal se mantuvo próxima a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C con la utilización de una manta de calor (Warm Touch, Patient Warming System. Mallinckrodt Medica). Durante el procedimiento se infundió una solución de salino al 0,9%, en dosis entre 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano al 2,6%, que es la CAM descrita para el cerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se procedía a la instrumentación del animal mediante canalización eco-guiada (Vivid S5- GE Healthcare) de la vena y arteria femoral, para la monitorización invasiva y las determinaciones analíticas durante el procedimiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron los registros electrocardiográficos continuos de 12 derivaciones mediante electrocardiógrafo (ECG Lab3.0. Tecnomed 2000 S. L. Madrid), además del registro de la derivación estándar <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (PowerLab 16/30, AD Instruments). Los registros eran grabados de forma continua en un ordenador portátil.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protocolo experimental</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la instrumentalización y tras un periodo de estabilización se realizaba el registro basal y se procedía a la administración de una dosis inicial de bupivacaína de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> (clorhidrato de bupivacaína, Inibsacain, Inibsa), en 30 segundos. El objetivo tóxico de nuestro modelo pretendía inducir una toxicidad cardiológica relevante que definimos como un incremento en el intervalo QRS del 150%. Si este efecto no se producía a los tres minutos de la administración de la bupivacaína se administraba una dosis adicional de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, repitiéndose nuevamente si el objetivo tóxico no se alcanzaba, hasta un máximo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis inicial se eligió porque había mostrado en otros modelos de estudio de cardiotoxicidad por bupivacaína concentraciones superiores a 2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, que de forma típica inducen alteraciones electrofisiológicas intensas, pero sin producir asistolia con el deterioro consiguiente del animal, evitando así factores de confusión añadidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras constatar el efecto tóxico requerido se procedió a la administración de IL (suministrado por el servicio de farmacia del hospital) con una dosis de carga de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> infundido en un minuto seguido de una perfusión de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. La infusión de IL utilizada fue la que se recomienda en las guías publicadas por diferentes asociaciones de anestesia en el tratamiento de la intoxicación por anestésicos locales. En el grupo control se sustituyó la administración de IL por salino.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron tomas de sangre venosa y arterial para realizar valoración en los diferentes tiempos del estudio de las gasometrías arteriales, y determinación de niveles de bupivacaína (Autoanalizador de gases. GEM® Premier 3000. Modelo 5700).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Determinación de los niveles de bupivacaína</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de bupivacaína en plasma se realizó mediante cromatografía de líquidos acoplada a espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS) tal y como se aplicó a otros anestésicos locales. Para ello 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de muestras de sangre venosa femoral fueron centrifugadas a 4000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm durante 10 minutos. Todas las muestras fueron congeladas a -20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C hasta la realización de los análisis. El análisis se llevó a cabo a partir de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μL de plasma (previamente descongelados a temperatura ambiente) a los que se le añadió como patrón interno mepivacaína para su cuantificación. De cara a eliminar las posibles interferencias de la matriz se aplicó una extracción en fase sólida (columnas Strata-X (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La separación cromatográfica de la bupivacaína y su patrón interno se llevó a cabo en 1,5 minutos. La detección se llevó a cabo en el citado sistema MS/MS equipado con una fuente de electrospray ortogonal. La ionización de los analitos se realizó mediante ionización en modo positivo. El modo de espectrometría de masas de trabajo fue MRM (<span class="elsevierStyleItalic">multiple reation monitoring</span>) en el que se monitorizaron dos transiciones para la bupivacaína (289,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>149,2 y 289,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>84,2) y su patrón interno (247<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98 y 247<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70,1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tiempos y medidas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron medidas de los parámetros electrocardiográficos de forma basal y tras la administración de bupivacaína, cada minuto hasta alcanzar el objetivo tóxico (habitualmente en los primeros 5 minutos de su infusión). Tras la administración del IL los parámetros electrocardiográficos se determinaron al 1, 5, 10 y 30 minutos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medida de la duración del intervalo QRS:</span> se siguieron los criterios estándares sugeridos por la American Heart Association, y se consideraron los intervalos globales medidos en 12 derivaciones. La duración del QRS se midió en la derivación donde este se iniciaba más precozmente, hasta la derivación donde el intervalo QRS finalizaba de forma más tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intervalo PR:</span> medido desde el inicio de la onda P hasta la onda Q del intervalo QRS.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intervalo QT:</span> desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intervalo QT corregido para la frecuencia cardiaca:</span> (Qtc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT/√RR, fórmula de Bazett</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Análisis estadístico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS versión 20.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, EE. UU.).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se expresan como mediana y rango intercuartil. Se realizó un análisis descriptivo de los datos generales del estudio y características de los animales.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comparaciones entre los valores de QRS, niveles de bupivacaína, parámetros hemodinámicos, y de gasometrías entre el grupo IL y el grupo control, se realizaron con la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes. Las comparaciones entre los valores del QRS antes de administrar la bupivacaína, en el momento de máxima toxicidad y tras la administración del IL se hicieron con el test de Wilcolson para datos relacionados. No se realizaron correcciones del nivel de significación para contrastes múltiples.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tamaño de la muestra</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estimó que la prolongación media del intervalo QRS con la dosis de bupivacaína administrada sería superior a 150% del valor basal. Se consideró que una diferencia en la recuperación del valor del QRS superior al 50% entre el grupo Intralipid y el grupo control ya sería clínicamente relevante. Se estimó que 6 animales por grupo serían suficientes, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis media de bupivacaína que produjo el efecto requerido en el intervalo QRS fue de 4,33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en el grupo IL y de 4,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en el grupo C, P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59. Los valores hemodinámicos a lo largo del estudio y los valores gasométricos se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>, no existiendo diferencias significativas en ninguno de los parámetros entre el grupo IL y el grupo C con excepción de la pO2 tras la administración de bupivacaína, que fue ligeramente inferior en el grupo control (540<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg grupo IL vs. 495<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg grupo C).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de los niveles de bupivacaína a lo largo del estudio se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. En todos los animales se alcanzaron niveles tóxicos por encima de 2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. No hubo diferencias en los niveles sanguíneos entre ambos grupos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo un incremento significativo en el valor del intervalo QRS con la administración de bupivacaína que se ensanchó desde un valor basal de 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>± 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y de 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>± 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en el grupo IL y grupo C respectivamente, hasta 175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (Δ177%) en el grupo IL y 192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en el grupo C (Δ 228%); (P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,43). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra un ejemplo del efecto de la bupivacaína en el intervalo QRS.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la infusión del IL el ensanchamiento del intervalo QRS revirtió en el grupo IL, permaneciendo ensanchado en el grupo C (P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). A los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administración del IL el intervalo QRS disminuyó 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56% vs. 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76%, en relación al máximo incremento inducido por la B, P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03. El ensanchamiento del intervalo QRS permaneció significativamente aumentado en el grupo C a los 30 minutos con respecto al grupo IL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Otros cambios electrocardiográficos se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. El intervalo PR, se prolongó con la administración de bupivacaína, corrigiéndose parcialmente tras el IL, manteniéndose a los 10 minutos significativamente más prolongado en el grupo control (135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms grupo IL vs. 206<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 grupo C, P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002). El intervalo QTc también aumentó tras la administración de bupivacaína, sin embargo no se recuperaron los valores basales con la administración de IL y a los 30 minutos los valores eran similares en ambos grupos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indujeron arritmias en 6 animales, 3 episodios en cada grupo, siendo la más frecuente la aparición de bloqueo AV completo (un animal en el grupo IL y dos en el grupo control). Otras arritmias desarrolladas fueron la aparición de taquicardia ventricular no sostenida, 2 animales del grupo IL y un episodio de taquicardia ventricular sostenida en el grupo C. La administración de IL revirtió los episodios de arritmias con excepción de un espécimen que desarrolló un bloqueo AV de alto grado, con hipotensión marcada, que finalizó en asistolia. En este animal se realizó masaje cardiaco externo y se administró adrenalina 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> recuperando su situación hemodinámica y parámetros electrocardiográficos.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal hallazgo de este estudio ha sido que la administración de IL ha corregido de forma eficaz e intensa los efectos tóxicos que la bupivacaína ejerce en el sistema de conducción cardiaco, evaluados específicamente como una prolongación del intervalo QRS.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que los efectos depresores de la conducción cardiaca de la bupivacaína se manifiestan en el ECG como un ensanchamiento del intervalo QRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,13</span></a>. Esta prolongación a su vez se correlaciona con los niveles en sangre de bupivacaína y se atribuye al bloqueo de los canales rápidos de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En la práctica clínica se han descrito niveles plasmáticos de bupivacaína tras la realización de diferentes técnicas de anestesia regional, que pueden desencadenar importantes alteraciones electrofisiológicas y hemodinámicas. Así, ante la aparición de un ensanchamiento en el intervalo QRS en un paciente al que hemos realizado una técnica locorregional, debemos sospechar que puede presentar un efecto tóxico por el agente anestésico y establecer una vigilancia y tratamiento adecuado.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores en un modelo porcino de toxicidad por bupivacaína similar al nuestro, compararon los efectos en la conducción cardiaca tras la administración precoz de dos preparados de lípidos versus salino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este estudio mostró que la infusión precoz (30 segundos tras la dosis de la bupivacaína) de lípidos contrarrestaba los efectos electrofisiológicos y electrocardiográficos inducidos por la bupivacaína. Nuestro modelo de intoxicación por bupivacaína a diferencia del previamente mencionado, ha buscado específicamente un grado de toxicidad cardiaca intenso, con un incremento medio en el intervalo QRS superior al 150% y tras lograr este grado de toxicidad se aplicó el IL. Este retraso provocado en el sistema de conducción se traduce en una activación desfavorable tanto eléctrica como mecánica del ventrículo izquierdo. Esta despolarización anormal del miocardio puede a su vez ser responsable de la génesis de arritmias desencadenadas por un mecanismo de reentrada. El resultado favorable en la recuperación de la conducción eléctrica observado en nuestro estudio, cuando los efectos tóxicos de la bupivacaína han sido bien establecidos, refuerza la indicación establecida, del tratamiento con soluciones lipídicas en el contexto de una intoxicación accidental por bupivacaína. Sin embargo se debe enfatizar que a los 10 minutos de la administración del IL, los efectos de la bupivacaína en el intervalo QRS todavía persistían. Este hallazgo, unido a la persistencia de otras alteraciones electrocardiográficas incluso a los treinta minutos de la administración del IL, sugiere que se debe mantener una vigilancia clínica continua por persistir una situación de vulnerabilidad eléctrica cardiaca.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados son coincidentes con los de estudios previos que han mostrado que el IL revertía la parada cardiaca y depresión miocárdica inducida por la bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7,14,15</span></a>. En perros intoxicados con dosis más elevadas de bupivacaína que las utilizadas por nosotros, el tratamiento con IL asociado a otras medidas de resucitación cardiopulmonar resultó en una mayor supervivencia de los animales con respecto a un grupo control que no recibió lípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Así mismo el tratamiento previo con lípidos en ratas a las que se administró bupivacaína se acompañó de un incremento del 48% del valor de la dosis letal 50 de bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En general, la mayoría de los autores han objetivado que la administración de lípidos supone una mayor eficacia de las medidas de resucitación y de supervivencia en los modelos in vivo y de recuperación de los parámetros cardiacos en los modelos de corazón aislado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en los estudios experimentales, diversos casos clínicos de pacientes que presentaron una intoxicación aguda por AL han mostrado que la administración de lípidos favoreció la recuperación del paciente y a menudo cuando otras medidas de resucitación cardiopulmonar estándar habían fracasado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo protector de los lípidos en la intoxicación por los AL de larga duración sugiere su solubilidad en la emulsión lipídica, y una gran capacidad de unión de estas soluciones con los AL. El fenómeno de «lipid sink» propuesto por Weinberg es el más aceptado, mediante el cual se establecería un gradiente de concentración entre los tejidos y la sangre que desviaría el AL desde el corazón y otros tejidos hacia la sustancia lipídica. Otros mecanismos propuestos se relacionan con el aumento intracelular de ácidos grasos, que contrarrestaría la reducción de la producción de ATP, como consecuencia del bloqueo que inducen los AL en el transporte y oxidación de los ácidos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, actualmente el mecanismo último por el que las soluciones lipídicas son eficaces en el tratamiento de la intoxicación por AL precisa de subsecuentes clarificaciones.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Consideraciones clínicas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha producido un avance extraordinario en las técnicas de anestesia regional asistiendo a una gran demanda por parte de los pacientes y de los equipos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Sin embargo, a pesar de la eficacia demostrada de los AL, el riesgo de toxicidad sistémica sigue siendo un problema recurrente desde su introducción en la práctica clínica. Los datos de nuestro estudio avalan otros previos que muestran que el IL revierte los efectos en la conducción cardiaca inducidos por dosis tóxicas de bupivacaína. La observación del estudio mostrando que los efectos tóxicos cardiacos persisten durante un tiempo prolongado de al menos 10 minutos, sugiere que la vigilancia del paciente debe ser mantenida hasta asegurar su estabilidad y que la situación de riesgo ha desaparecido. Si bien son las medidas de precaución las prioritarias en la práctica de la anestesia regional para evitar un suceso adverso, ante una eventual toxicidad cardiaca la administración de una emulsión de lípidos debe ser uno de los tratamientos en consideración para revertir los efectos tóxicos de la bupivacaína en el sistema eléctrico de conducción cardiaco.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Limitaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio, no ha evaluado el mecanismo de acción del Intralipid por lo que no podemos establecer específicamente su actuación, sin embargo la existencia de un grupo control en el que los efectos tóxicos cardiacos se mantienen corrobora la eficacia del antídoto. Así mismo, desconocemos si los efectos de recuperación cardiaca serían extrapolables a un modelo con dosis más elevadas de bupivacaína y con mayor toxicidad cardiaca. Sin embargo los niveles obtenidos en nuestro estudio son los suficientemente tóxicos dado el impacto observado en los parámetros electrocardiográficos, lo que justifica las conclusiones del mismo.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio ha mostrado que la administración de Intralipid ha revertido eficazmente la toxicidad cardiaca inducida por una dosis tóxica no letal de bupivacaína. Estos hallazgos justifican el empleo de Intralipid en el contexto de una intoxicación por bupivacaína, tal y como se recomienda en las guías de manejo de la toxicidad por anestésicos locales, sin olvidar las medidas de resucitación cardiopulmonar que deben de instaurarse concomitantemente en casos de intoxicación grave por estos agentes.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiación</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado por el Instituto de salud Carlos III, convocatoria 2011.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a los contenidos del presente manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres591402" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec606991" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres591401" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec606990" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Preparación de los animales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protocolo experimental" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Determinación de los niveles de bupivacaína" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tiempos y medidas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tamaño de la muestra" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Consideraciones clínicas" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-11-24" "fechaAceptado" => "2015-02-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec606991" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bupivacaína" 1 => "Toxicidad cardiaca" 2 => "Intervalo QRS" 3 => "Intralipid" 4 => "Antídoto" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec606990" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bupivacaine" 1 => "Cardiac toxicity" 2 => "QRS interval" 3 => "Intralipid" 4 => "Antidote" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La toxicidad cardiaca inducida por la bupivacaína (B) se relaciona con el bloqueo de los canales de sodio, que se traduce por un ensanchamiento del intervalo QRS. Estudios experimentales recientes, sugieren que el Intralipid (IL) es eficaz en revertir la toxicidad cardiaca de la B. Nuestro objetivo fue analizar la evolución temporal del ensanchamiento del QRS inducido por la B con la administración de IL.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doce cerdos fueron anestesiados con tiopental sódico, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, y sevoflurano a concentración alveolar mínima de 2,6%. Tras la instrumentalización se administró un bolo de B de 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> con el objetivo de inducir un aumento de 150% en la duración del QRS. El grupo IL recibió 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de IL seguido de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL kg min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>; el grupo control (C) recibió salino. Se registraron los parámetros electrocardiográficos tras la infusión de B y a 1, 5,10 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administración de Intralipid/salino.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La administración de B (4,33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en el grupo IL y 4,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en el grupo C) indujo cambios electrocardiográficos similares en ambos grupos; el porcentaje medio de incremento máximo en el QRS fue de 184<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62% en el grupo IL, y de 230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56% en el grupo C. El IL revirtió el ensanchamiento del QRS inducido por la B, a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de su administración el intervalo QRS disminuyó 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56% vs. 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76%, en relación al máximo incremento inducido por la B, en el grupo IL y grupo C respectivamente.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El IL revirtió eficazmente el ensanchamiento del intervalo QRS inducido por la B. El tiempo hasta la normalización de los parámetros electrocardiográficos puede prolongarse más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Mientras persistan los fenómenos de toxicidad cardíaca, las medidas de resucitación y monitorización deben continuarse hasta que los parámetros de conducción cardíaca se hayan restaurado de forma adecuada.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The principal mechanism of cardiac toxicity of bupivacaine relates to the blockade of myocardial sodium channels, which leads to an increase in the QRS duration. Recently, experimental studies suggest that lipid emulsion is effective in reversing bupivacaine cardiac toxicity. We aimed to evaluate the temporal evolution of the QRS widening induced by bupivacaine with the administration of Intralipid.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Twelve pigs were anesthetized with intravenous sodium thiopental 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> and sevoflurane 1 MAC (2.6%). Femoral artery and vein were canalized for invasive monitoring, analysis of blood gases and determination of bupivacaine levels. After instrumentation and monitoring, a bupivacaine bolus of 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> was administered in order to induce a 150% increase in QRS duration (defined as the toxic point). The pigs were randomized into two groups of six individuals. Intralipid group (IL) received 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>of IL over one<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minute, followed by an infusion of 0.25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL kg min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Control group (C) received the same volume of a saline solution. The electrocardiographic parameters were recorded, and blood samples were taken after bupivacaine and 1, 5, 10 and 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes after Intralipid/saline administration.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bupivacaine (4.33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg in IL group and 4.66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg in C group) induced similar electrocardiographic changes in both groups; mean maximal percent increase in QRS interval was 184<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62% in IL group, and 230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56% in control group (NS). Lipid administration reversed the QRS widening previously impaired by bupivacaine. After ten minutes of the administration of IL, the mean QRS interval decreased to 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56% vs. 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76% relative to the maximum widening induced by bupivacaine, in IL and C group, respectively.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intralipid reversed the lengthening of QRS interval induced by the injection of bupivacaine. Time to normalization of electrocardiographic parameters can last more than 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. While the phenomena of cardiac toxicity persist, resuscitation measures and adequate monitoring should be continued until adequate heart conduction parameters are restored.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este estudio fue seleccionado y premiado en el 19.ª Reunión anual ESRA-ESPAÑA, 2013.</p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 645 "Ancho" => 1637 "Tamanyo" => 67263 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diseño experimental.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1057 "Ancho" => 1646 "Tamanyo" => 85585 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles venosos de bupivacaína. Los valores se expresan como mediana y rango intercuartil.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1463 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 349136 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplo de cómo la administración de bupivacaína provoca un ensanchamiento del intervalo QRS. La duración del QRS en situación basal era de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y con la administración de bupivacaína se prolongó hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 994 "Ancho" => 1624 "Tamanyo" => 72204 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del intervalo QRS a los largo del estudio en ambos grupos. Pre-IL, 1, 5, 10, 30 min-IL: valores del QRS preadministración del Intralipid y en los sucesivos minutos tras su administración. Los valores se expresan como mediana y rango intercuartil.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2224 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 614344 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplo de los efectos del Intralipid en el intervalo QRS. El inicio del registro muestra un ritmo sinusal con una frecuencia de 75 lpm con complejos QRS anchos de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, la flecha señala el efecto de la administración del intralipid, observándose una P bloqueada por un Wenckebach nodal y a continuación aparecen complejos QRS estrechos de 80 ms.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica. 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title="table-entry " align="char" valign="top">63 (55-69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FC bupivacaína lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">92 (81-99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83 (69-97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TAS bupivacaína (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">73 (56-96) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">76 (62-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TAS 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">94 (69-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">97 (83-107) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TAD 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47(36-62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55(45-63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FC 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">97 (54-102) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 (84-113) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TAS 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">130 (83-140) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">113 (101-130) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TAD 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">82 (45-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67(60-74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966284.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros hemodinámicos en los diferentes tiempos del estudio</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos se expresan como mediana y rango intercuartil.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo Intralipid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pH basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,52 (7,42-7,53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,49 (7,44-7,55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pO2 basal (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">506 (347-545) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">445 (316-542) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pCO2 basal (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34 (31-46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 (34-47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CO3H<span class="elsevierStyleSup">−</span> basal (mmol litro<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 (21-37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 (28-35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EB basal (mmol litro<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (-3-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (4-12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SaO2 Basal (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pH bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,48 (7,41-7,50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,48 (7,45-7,53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pO2 bupivacaína (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">542 (531-545) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">488 (474-520) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pCO2 bupivacaína (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 (40-46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 (34-40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CO3H<span class="elsevierStyleSup">−</span> bupivacaína (mmol litro<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 (27-37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 (27-29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EB bupivacaína (mmol litro<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (2,7-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (4-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SaO2 bupivacaína (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pH Intralipid/salino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,44 (7,38-7,52) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,46 (7,43-7,55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pO2 Intralipid/salino (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">526 (254-577) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">483 (422-499) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pCO2 Intralipid/salino (mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 (35-44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 (32-47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CO3H<span class="elsevierStyleSup">−</span> Intralipid/salino(mmol litro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 (21-35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 (27-30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EB Intralipid/salino (mmol litro<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(-4-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (4-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SaO2 Intralipid/salino (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966286.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gasometrías arteriales obtenidas en las diferentes fases del estudio</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FC: frecuencia cardíaca; lpm: latidos por minuto; PR: tiempo de conducción aurículo-ventricular; QRS: duración del intervalo QRS; QTc: duración del intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca.</p><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presentan los parámetros electrocardiográficos tras la intoxicación por bupivacaína inmediatamente antes de la administración del Intralipid y los mismos parámetros a los 10 y 30 minutos de administrar el Intralipid. Los datos se expresan como mediana y rango intercuartil.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo Intralipid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FC basal lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">106 (93-107) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">102 (80-108) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PR basal (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 (80-128) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">119 (98-135) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QRS basal (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 (58-71) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 (50-68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QTc basal (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">502 (489-523) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">515 (455-550) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FC bupivacaína lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">92 (81-99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83 (69-97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PR bupivacaína (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">160 (146-170) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">200 (178-206) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QRS bupivacaína (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">171 (155-206) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">198 (176-207) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QTc bupivacaína (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">579 (531-625) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">590 (563-635) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FC 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87 (61-103) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">98 (68-114) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PR 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">130 (120-155) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">200 (185-230) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QRS 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">88 (75-128) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">170 (144-219) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QTc 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">560 (439-597) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">569 (486-620) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FC 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Intralipid/salino lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">97 (54-102) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 (84-113) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PR 30<span class="elsevierStyleHsp" 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