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Left side view, with the probe sited perpendicular at the C6 transverse process level (TEP). SCM: sternocleidomastoid muscle; MSM: medial scalene muscle; ASM: anterior scalene muscle; ISG: interscalene groove with brachial plexus nerve roots; CA: carotid artery; JV: internal jugular vein (moderately colapsed because of slight semi-sitting position of the patient at the time of puncture). Scale at right in cm.</span><span class="elsevierStyleBold">B.</span><span class="elsevierStyleItalic">Same image projection as in A (patient explored in the lateral decubitus position). Tissue distortion can be observed with spreading of fluid involving all soft tissues including the subcutaneous and fat layers and muscles. The internal jugular vein cannot be observed due to compression, and carotid artery (CA) can be seen with a reduced diameter surrounded by fluid. Trachea cannot be seen in this image due to displacement. SCM: sternocleidomastoid muscle; TP: C6 tranverse process. 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Se han utilizado también las palabras clave referidas a la patología de otros órganos y sistemas asociada a la afectación hepática. En ocasiones la falta de novedades han obligado a refrescar publicaciones menos recientes, pero referentes en su ámbito del conocimiento y que forman parte del manejo clínico protocolizado del paciente con afectación hepática. También, se ofrecen recomendaciones según la opinión de los autores y su experiencia clínica, en relación a la valoración integrada del paciente afecto de hepatopatía crónica y al manejo anestésico según el tipo de cirugía propuesto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoración preoperatoria de la afectación hepática</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hígado es un órgano único, representa el 2% del peso corporal y posee dos sistemas de perfusión: arterial, que representa entre el 20–35% del flujo sanguíneo hepático, de alta presión y rica en oxígeno (representa el 50% del aporte de oxígeno); y el portal, que representa el 65–80% del flujo sanguíneo, de baja presión (7–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y rica en nutrientes. Ambos sistemas mantienen un equilibrio constante en su porcentaje de contribución al flujo sanguíneo hepático, pero el incremento en la demanda de oxígeno por el hepatocito se obtiene mayoritariamente por un incremento en la extracción celular. El hepatocito tiene las funciones de síntesis proteica; formación de la bilis y síntesis de colesterol y lípidos; la regulación de los nutrientes <a name="p574"></a>corporales; el metabolismo y la conjugación de los componentes lipofílicos mediada por los enzimas del grupo citocromo P450 y las glucuronidos UGT asas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general al valorar la disfunción hepática consideraremos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de alteraciones hepática: hepatocelular, colostasis y mixta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación: aguda/subaguda/crónica/reagudización de la patológica crónica/en fase terminal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad: leve/estable/descompensada.</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia y presentación clínicas nos clasificarán a nuestro paciente. Las manifestaciones clínicas relevantes en la etapa inicial y por ello de gran ayuda en la sospecha de la afectación hepática son: ictericia, fatiga, picor y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio de función hepática a determinar en plasma son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores de daño celular: AST (indicador de toxicidad alcohólica), ALT (indicador de proceso activo).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores de colostasis: FA y gammaGT. – Indicador de destoxificación y de excreción: Br indirecta o no conjugada, ligada a la albúmina (70%), Br directa o conjugada (30%) que se excreta por el riñón.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores de alteración de la síntesis: Albúmina, prealbumina, INR, factor VII (tiempo de vida medio de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas), fibrinógeno (tiempo de vida medio de 5 días).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores de alcoholismo activo, la elevación de la gammaGT, del volumen crepuscular del hematíe y del ac. úrico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores de hipertensión portal: Hemoglobina, cifra de plaquetas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores de infección viral aguda: Anticuerpos antiHAV IgM para la hepatitis A; HbsAG (antígeno de superficie, más precoz que la alteración enzimática) y los anticuerpos IgM HbcAg-HbsAg, para la hepatitis B; y anticuerpos antiHCV, niveles de virus RNA, para la hepatitis C.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras determinaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos antimitocondriales para el diagnóstico de la cirrosis biliar primaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cifras de cobre y de hierro en plasma para determinar la enfermedad de Wilson y la hemocromatosis.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas diagnósticas de la imagen que se aplican en el paciente con afectación hepática son principalmente: los ultrasonidos, el escáner abdominal y la resonancia magnética nuclear, que ofrecen una alta sensibilidad para determinar el grado de degeneración grasa del hígado, de la integridad del árbol biliar y del sistema de perfusión arterial y portal, permitiendo la medida del flujo sanguíneo hepático. La biopsia hepática se reserva para determinar la severidad y el pronóstico de la afectación.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comorbilidad asociada a la disfunción hepática</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción hepática afecta a todos los órganos y sistemas, cuya presentación es variable y no está directamente relacionada con el grado de disfunción.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoración de la función cardiaca</span>: La miocardiopatía cirrótica se caracteriza por disfunción sistólica y diastólica, prolongación de la repolarización ventricular (intervalo QT) y respuesta disminuida a la estimulación beta. En muchos casos, sin embargo, la clínica se evidencia en situación de estrés cursando con insuficiencia cardiaca aguda. La ecocardiografía transtorácica preoperatoria informará del estado de la función ventricular y de la presencia de alteraciones valvulares, aunque limitada debería formar parte de una primera evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coronariopatía en el cirrótico determina complicaciones graves en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> por ello ante la presencia de síntomas de afectación coronaria se recomiendan según la disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>:</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a) El índice de calcio que determina mediante tomografía computarizada la cantidad de calcio depositada en las arterias coronarias; b) la prueba de estrés con dobutamina, valorada mediante ecocardiografía con perfusión de contraste, cuya sensibilidad aumenta en los pacientes sintomáticos. La angiografía coronaria se reserva cuando las anteriores resultan positivas, ya que al ser un procedimiento invasivo no está exento de complicaciones.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoración de la función respiratoria</span>: La presencia de ascitis comporta en algunos pacientes su extensión al espacio pleural, pero en general con leve repercusión ventilatoria y gasométrica, excepto cuando ocupa el espacio pleural de manera masiva y crónica, produciendo un colapso total del pulmón en ocasiones irreversible. Por el contrario, el síndrome hepatopulmonar (SHP) que se define por la triada: a) disfunción hepática; b) hipoxemia arterial; y c) vasodilatación pulmonar, es relativamente frecuente. El SHP se debe confirmar mediante una ecocardiografía de contraste con suero salino, y se cuantifica por medio de la gammagrafía con microagregados de albúmina marcada. Los pacientes con SHP avanzado tienen un riesgo superior y por ello se contraindican procedimientos quirúrgicos mayores incluido el trasplante hepático, cuando la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal es ≤ 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión portopulmonar (HTPP) es una manifestación avanzada de la patología hepática, y cuyo pronóstico depende de la capacidad de mantener el gasto cardiaco. La ecocardiografía es una prueba excelente para excluir la presencia de HTPP, con un valor predictivo negativo del 100%. Se verifica mediante tres hallazgos hemodinámicos: a) presión media en arteria pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; b) resistencia vascular pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 240 din.sg.cm<span class="elsevierStyleSup">–5</span>; y c) presión capilar pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg mediante el cateterismo cardiaco derecho. Cuando la presión pulmonar media sea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y las resistencias pulmonares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240 din.sg.cm<span class="elsevierStyleSup">–5</span> es recomendable diferir la cirugía e iniciar tratamiento vasodilatador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoración de la función renal</span>: El estado circulatorio hiperdinámico consecuencia de la hipertensión portal produce una potente vasodilatación del territorio esplácnico de manera que el volumen sanguíneo es insuficiente para llenar las áreas vasodilatadas, produciéndose una importante actividad del sistema simpático y la liberación de sustancias vasoconstrictoras (renina-angiotensina-aldosterona), que retienen sodio y agua. La intensidad de la reacción vasoconstrictora renal condiciona la cantidad de filtrado glomerular y la retención de sodio y agua, produciendo ascitis, edemas e hiponatremia dilucional, que configuran el fracaso renal agudo o síndrome hepatorrenal (SHR). La hiperpotasemia es poco frecuente, excepto en los pacientes tratados con inhibidores de la <a name="p575"></a>aldosterona. Los factores precipitantes son la infección bacteriana, en especial la peritonitis espontánea, y la hipovolemia secundaria a la punción evacuadora de líquido ascítico, por lo que debe prevenirse con la administración de albúmina. Se deben excluir otras causas, como el fracaso prerrenal por hipovolemia (relacionada principalmente con la hemorragia digestiva), la nefrotoxicidad inducida por analgésicos y aminoglucósidos, y las causas orgánicas (glomerulonefritis). El SHR mejora sensiblemente con el tratamiento de un beta-bloqueante adrenérgico y/o la colocacion de una derivación portocava por vía transyugular (TIPS), que reducen la presión portal, pero el tratamiento de elección sería el análogo de la vasopresina, terlipresina, valorando su eficacia en función de la elevación de la presión arterial y del descenso de los niveles de bilirrubina producidos, aunque este fármaco no está exento de riesgo, principalmente relacionado con complicaciones isquémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de afectación renal crónica y aquellas situaciones avanzadas de lesión renal mixta (hepatorrenal y leve alteración morfológica) condicionan el manejo intraoperatorio en la cirugía mayor, en especial en el trasplante hepático, que deberá hacerse preferiblemente con hemofiltración o hemodiálisis.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoración de la función cognitiva</span>: La disfunción cognitiva que aparece en la enfermedad hepática determina la morbilidad y mortalidad, su presentación clínica es variada y en muchos pacientes sólo es evidenciable mediante el test de psicométricos. Incluso en las formas más leves y subclínicas puede haber una importante afectación de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El mecanismo fisiopatológico por el que se produce la encefalopatía hepática más aceptado es que las sustancias nitrogenadas procedentes de la digestión intestinal alcanzan el cerebro sin la depuración que supone su paso por el hígado, debido a las derivaciones portosistémicas. Sin embargo, los niveles séricos de amonio no guardan relación con el grado de encefalopatía, a pesar de que se considera una toxina clave en su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se deberá identificar y corregir la posible causa del cuadro, que pueden ser variadas: hemorragia digestiva, infección, estreñimiento, ingesta proteica excesiva, fármacos como sedantes y diuréticos, alteraciones hidroelectrolíticas, insuficiencia renal, colaterales portosistémicas, implante de un TIPS. Reducir el aporte nitrogenado por vía digestiva y aportar disacáridos y antibióticos orales no absorbibles (neomicina, rifaximina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> son las medidas más eficaces para su prevención, aunque nunca se ha probado en ensayos clínicos aleatorios. El uso de flumacenilo produce una rápida mejoría de la sintomatología cortical y está indicado para el tratamiento del coma hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoración de la hemostasia-coagulación</span>: La afectación hepática avanzada produce alteraciones hemostáticas graves en que tanto sangrado como trombosis pueden coexistir, debido a un balance complejo entre las vías procoagulantes y las antihemostáticas. Ello se traduce en un porcentaje alto de transfusión en el paciente afecto de hepatopatía al que se realiza un procedimiento quirúrgico o un procedimiento invasivo intracavitario, o en aquellos pacientes con infección bacteriana activa. Paradójicamente, los pacientes cirróticos presentan una incidencia de trombosis venosa superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, y el concepto de autoprotección por la coagulopatía no debe ser aceptado, en especial en aquellos pacientes con degeneración grasa del hígado de tipo no alcohólico, cuya tendencia a la trombosis es manifiesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En general, se tiende a considerar que la corrección profiláctica de factores de la coagulación no es adecuada dado que no existe una evidencia de mejora clínica y por otra parte produce un desequilibrio entre el precario balance de los factores procoagulantes-prohemostásicos-antifibrinolíticos naturales y los profibrinolíticos-anticoagulantes.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlación de las pruebas de hemostasia y coagulación convencionales y el sangrado durante la cirugía mayor, incluyendo el trasplante hepático, es muy limitada y por ello no permite predecir aquellos pacientes que requerirán un mayor número de derivados sanguíneos durante el procedimiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El riesgo de sangrado y transfusión está determinado por la edad de los pacientes, la severidad de la hepatopatía según el indicador de MELD, el valor de la hemoglobina preoperatoria y el valor de fibrinógeno plasmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La valoración individualizada y a pie de paciente <span class="elsevierStyleItalic">(“point of care monitorization”)</span> con el tromboelastografo o la tromboelastrometría (TEG) se han mostrado de utilidad en el manejo operatorio de los pacientes de trasplante hepático. En el paciente cirrótico el patrón del TEG se caracteriza por presentar una disminución de la máxima firmeza del coágulo (MCF), una disminución del tiempo de coagulación (CT) y del tiempo de formación del coágulo (CFT). La correlación del TEG con los valores de fibrinógeno, antitrombina III y la cifra de plaquetas es buena; no existe por el contrario una buena correlación con las pruebas de coagulación convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez producido el daño quirúrgico, la reacción hemostática da como resultado la producción de un coágulo de fibrina para sellar el sitio de lesión o ruptura en un vaso sanguíneo, y requiere de una “explosión de trombina” para convertir suficiente fibrinógeno en fibrina para establecer un coágulo de fibrina estable y resistente a la fibrinolisis prematura. La hemorragia grave en los pacientes con afectación hepática y cirugía mayor es una combinación de la pérdida de sangre de origen quirúrgico por la afectación de los vasos sanguíneos que se puede reparar quirúrgicamente; y de la coagulopatía y la hemorragia difusa resultante, que requieren un enfoque sistémico para su tratamiento. La coagulopatía es el resultado de la disminución de los factores de coagulación de la sangre producida por el sangrado (significativa para valores de hematocrito inferiores al 30%) y por la infusión de líquidos y componentes sanguíneos (con el fin de restablecer los niveles de volumen circulatorio total y la capacidad de transporte de oxígeno), todos ellos contribuyen a la dilución de los componentes del plasma. Además, el consumo problemático de los factores de coagulación en la zona lesional agrava el déficit de factores. También, la función de las plaquetas y de los factores de coagulación puede resultar afectada por la acidosis y la hipotermia; y finalmente el daño tisular grave libera enzimas fibrinolíticas que conduce a la lisis de los coágulos que ya se han formado.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración profiláctica de fármacos antifibrinolíticos, en especial el ácido tranexámico se ha mostrado eficaz en la reducción de los requerimientos de productos <a name="p576"></a>sanguíneos en la afectación hepática avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Si bien esta actuación farmacológica debería ser confirmada para los pacientes con una afectación hepática menos evolucionada y en otros modelos quirúrgicos distintos del trasplante hepático; aun así, parece razonable el uso de ácido tranexamico, de manera eficaz y con seguridad, en especial asociado a la monitorización con TEG, o bien como rescate si se mantiene el sangrado activo una vez efectuadas las correcciones de los factores de la coagulación.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad sistémica asociada con la hepatopatía</span>: cirrosis biliar primaria, (CBP) síndrome de Budd-Chiari, amiloidosis, insuficiencia hepática aguda.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinadas patologías, las manifestaciones clínicas extrahepáticas predominan sobre las propiamente hepáticas. La CBP afecta fundamentalmente a mujeres, su prevalencia en Europa es de 1 caso/100.000, se caracteriza por la destrucción progresiva de los pequeños conductos biliares intrahepáticos, se manifiesta por una colostasis crónica asociada a títulos de AMA (anticuerpos antimitocondriales) superiores a 1/100. Sus manifestaciones clínicas suelen ser la astenia y el prurito, que precede a la ictericia indicativa de una fase avanzada de la enfermedad. Puede haber osteomalacia secundaria a malabsorción de vitaminas liposolubles, que puede ser causa de fracturas óseas tras trauma-tismos mínimos o de aplastamientos vertebrales, aspecto que debemos considerar en relación al bloqueo neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Budd-Chiari es una entidad clínica rara y grave que afecta preferentemente a mujeres jóvenes, y que cursa con en la obstrucción del flujo sanguíneo a cualquier nivel entre las pequeñas venas intrahepáticas y la vena cava inferior suprahepática. La presentación clínica clásica es dolor abdominal agudo, ascitis, hepatomegalia, y trastorno trombótico subyacente. Por ello, el tratamiento se basa en la administración de fármacos antitrombóticos y en ocasiones la implantación de un TIPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polineuropatía amiloidótica familiar (PNAF) es una forma hereditaria autosómica dominante, que se produce por el depósito de una forma mutante de prealbúmina llamada transtirretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> causando polineuropatías, cardiomiopatía, nefropatía y alteraciones gastrointestinales y oculares. La afectación cardiaca se manifiesta como miocardiopatía restrictiva y bloqueos de la conducción intracardiaca, que se mantienen incluso después del trasplante hepático, único tratamiento disponible en la actualidad.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia hepática aguda, de presentación clínica variable, conduce a complicaciones, en especial el edema cerebral y la coagulopatía, que pueden derivar al fracaso multiorgánico, siendo fundamental el manejo de estos pacientes, evitando las complicaciones, es especial las derivadas de la monitorización de la presión intracraneal, que es una medida controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escalas de riesgo hepático</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes cirróticos muestran un riesgo considerable de complicaciones perioperatorias, en especial en pacientes con edad avanzada y en los procedimientos urgentes. Las limitaciones del ASA en estos pacientes han facilitado el uso de otras escalas de riesgo. Se ha empleado el índice de Child-Turcotte-Pugh (CTP) para predecir el riesgo quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). El trasplante hepático ha validado la clasificación MELD <span class="elsevierStyleItalic">(Model for End-Stage Liver Disease)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a>. El índice MELD está fundamentado en tres variables objetivas: el cociente internacional normalizado “INR”, la bilirrubina total y la creatinina sérica; utiliza una fórmula matemática en base al logaritmo de estas variable: ELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,57 x ln (Cr)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,78 x ln (Bil)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,20 x ln (INR)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,43; creatinina y bilirrubina expresadas en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. El calculo se efectúa mediante un modelo informático, disponible gratuitamente en la dirección electrónica: <a href="http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.html">www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.html</a>. En la comparación de ambos índices, el CTP, aunque diferencia claramente el riesgo quirúrgico para el grupo A con el B y C, recurre a interpretaciones subjetivas de algunas variables, tales como la ascitis o la encefalopatía; el MELD establece un punto crítico numérico para cada procedimientos quirúrgico en los que se ha aplicado. El valor del MELD que se <a name="p577"></a>asocia a un incremento significativo de mortalidad en el trasplante hepático varia entre un valor de 23 y de 25, muy superior al que determina la mortalidad en otros tipos de cirugía, que se establece entre un valor de 8 para la cirugía de resección hepática hasta un valor de 15 en las cirugías que no afectan la función hepática en el postoperatorio. Ello es debido a la mejoría clínica producida por la substitución del hígado en el caso del trasplante; mientras que en el resto de cirugías el deterioro de la función hepática en el postoperatorio determina los resultados finales. El índice MELD complementa su valor predictivo al considerar el sodio plasmático y la cifra de albúmina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33–36</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implicaciones de la disfunción hepática para el anestesiólogo</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos relevantes en la valoración preoperatoria de la cirugía electiva o urgente<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha clínica de un proceso vírico o toxico de afectación hepática, se debe demorar la cirugía si es posible y solicitar exploraciones complementarias para confirmar el diagnóstico. Se presenta una hepatitis fulminante entre el 0,1–1% de las hepatitis por virus, según el tipo de virus y la edad de los pacientes. La cronificación hacia la cirrosis se produce en el 10% de la hepatitis B y en el 85% de la hepatitis C. Cabe considerar que el acto anestésicoquirúrgico agravarán hacia la descompensación hepática las hepatitis agudas y crónicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar hepatotoxicidad por fármacos (los más comunes son la isoniazida, contraceptivos, carbamazepina, valproato, fenitoína, retrovirales, estatinas y el paracetamol), tóxicos industriales (fósforo, solventes) o compuestos herbales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar hepatotoxicidad en los pacientes que reciben nutrición parenteral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar la degeneración grasa del hígado causada por la diabetes tipo II, la obesidad mórbida y el consumo de alcohol. Estas situaciones pueden evolucionar hacia la cirrosis hepática, que es un estado evolutivo caracterizado por hipertensión portal, ascitis, varices esofágicas, facilidad para la peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía y la afectación de los sistemas pulmonar y renal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos administrados para el control de los síntomas de la cirrosis hepática (bloqueante beta-adrenérgico, diuréticos, análogos de la vasopresina, octeótrido), interaccionan directamente con los fármacos anestésicos. Es importante mantenerlos hasta el día de la intervención, dado sus efectos beneficiosos sobre el flujo sanguíneo hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de ascitis produce un incremento en la presión intraabdominal y el desplazamiento de las vísceras abdominales en sentido ascendente y descendente, que deberá ser tenido en cuenta al realizar punciones para bloqueos nerviosos y para el acceso venoso central. La utilización de la ultrasonografía tendría ventajas obvias en la detección de las variantes anatómicas, la presencia de trombosis venosa, y la localización de estructuras como la pleura, el peritoneo y los vasos arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></li></ul></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo anestésico</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El soporte del banco de sangre.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pro/contras de la monitorización básica y avanzada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener el flujo sanguíneo hepático, que está influenciado por los fármacos anestésicos, la hemorragia intraoperatoria, el transporte de oxígeno, los pinzamientos vasculares, la posición quirúrgica del paciente y la hipotermia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil farmacocinético de los fármacos usados en anestesia, que en general diferencia tres grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>: aquéllos con unión proteica baja y alta tasa de extracción hepática y por ello influenciados por el flujo hepático: propofol, etomidato, morfina, fentanilo, naloxona, furosemida, bupivacaína, lidocaína, ketamina, propanolol, labetalol; aquéllos con una extracción hepática baja, que se acumularán en el paciente con cirrosis: tiopental sódico, diazepam, teofilina, metadona; y aquéllos dependientes parcialmente del flujo sanguíneo hepático y con una actividad directa relacionada con la concentración plasmática: midazolam, relajantes musculares, ropivacaína, mepivacaína.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil metabólico de los fármacos que esté tomando el paciente, en especial los fármacos antiepilépticos tipo carbamazepina y la fenitoína que reducen la acción de los relajantes musculares, inhiben el metabolismo de los opioides, y provocan una disminución del aclaramiento de la ropivacaína y del rocuronio. En general, hay que considerar las interacciones de los fármacos con los enzimas hepáticos, citocromo P450 y las sulfotransferasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reposición de volemia mediante albúmina intravenosa si se evacúa la ascitis durante el procedimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corrección de la coagulopatía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>) es especialmente controvertida, ya que la expansión de volumen puede ser un factor de sangrado al incrementar la presión portal y producir un desequilibrio entre los factores pro y anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La administración de plasma fresco congelado, plaquetas y fibrinógeno debe reservarse a las situaciones de sangrado activo y la evidencia de un déficit marcado de estos componentes. La cifra de 50.000 plaquetas por microlitro es el limite inferior aceptado para la administración de plaquetas durante el sangrado activo; la corrección profiláctica sin evidencia de sangrado activo, independientemente de la cifra de plaquetas, no estaría indicada y por ello no se recomienda. La corrección profiláctica de los valores de las pruebas hemostáticas (tiempo de tromboplas-tina tisular, protrombina o INR) en el paciente cirrótico, bien sea con plasma fresco o con complejo protrombínico no debería realizarse si no hay evidencia de sangrado, ya que los efectos adversos, trombosis o edema pulmonar, pueden determinar el pronóstico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41–44</span></a>. La desmopresina se usa de manera regular en aquellos pacientes con alteración de la hemostasia primaria, en base a una mejora del tiempo de sangría, aunque no en el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas neuroaxiales no son recomendables en el paciente afecto de disfunción hepática primaria o cuando la disfunción puede producirse en el postoperatorio, principalmente en aquellos procedimientos con pérdida significativa de volumen hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio el metabolismo de los fármacos estará reducido, en especial de los opioides. Las técnicas <a name="p578"></a>de analgesia incisional en administración de anestésicos locales, única o mediante catéter colocado durante la cirugía, ofrecen potenciales ventajas que se deberían explorar con estudios controlados.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hepatopatía y procedimiento quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>)</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de cualquier cirugía supone un riesgo importante de desestabilización de la función hepática en los pacientes cirróticos, por ello la indicación quirúrgica es excepcional cuando se dispone de un tratamiento médico alternativo. La morbilidad y mortalidad perioperatorias se correlacionan bien con la clasificación de Child-Pugh, de forma que los pacientes con Child A tienen un riesgo mode-rado y por ello no se contraindica la cirugía, por el contrario los pacientes en la clase C o con un valor de MELD superior a 20, se debe reflexionar en la conveniencia de ser intervenidos de forma electiva por el elevado riesgo que tienen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. En general, se considera que la cirugía abdominal es de alto riesgo, tanto por la posibilidad de alterar el flujo sanguíneo hepático como por la hemorragia quirúrgica debida a la hipertensión portal y la presencia de adherencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes Child B y previamente preparados, se recomiendan la técnicas mínimamente invasivas, en especial la laparoscópica para la cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. La presencia de ascitis refractaria puede aumentar la incidencia de dehiscencia de las suturas quirúrgicas y favorecer la peritonitis bacteriana. La ascitis provoca herniación de la pared abdominal, indicándose la reparación quirúrgica no sin controversia, ya que la mortalidad de este procedimiento menor llega a ser del 8% y en ocasiones es causa precipitante para realizar un trasplante hepático, en estos casos puede ser útil la realización preoperatoria de un TIPS, aunque la experiencia es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. La mayor incidencia de complicaciones se da en grandes cirugías como las resecciones gástricas e intestinales, tanto de intestino delgado como grueso, que pueden estar desaconsejadas en cirróticos que no estén en la clase A de la clasificación de Child-Pugh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía hepática</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de resección hepática <span class="elsevierStyleItalic">in situ o ex situ</span>, limitada o extendida a otras estructuras adyacentes, en especial la resección de la vena cava retrohepática, pueden realizarse con éxito en función de la experiencia del equipo multidisciplinar y aplicando técnicas anestésico-quirúrgicas derivadas del trasplante hepático, en especial el uso de una derivación venovenosa entre la cava y la porta hacia la yugular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54–57</span></a>. En el caso de las grandes resecciones la selección de los pacientes es muy importante, en especial su reserva cardiovascular que debe estar preservada. Las resecciones hepáticas simples <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> tienen excelentes resultados siempre que se ajuste la resección a la reserva funcional restante medida mediante el aclaramiento del verde indocianina o la escintigrafía con tecnecio; puede mejorarse la tolerancia con la embolización previa por vía percutánea de la vena porta, induciendo una hipertrofia compensadora del área hepática no resecada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Aun así, en un reciente estudio epidemiológico sobre mortalidad operatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, el trasplante hepático y la cirugía hepática pertenecen al grupo de cirugías de más alta mortalidad a pesar de la moderada co-morbilidad asociada en comparación con otras cirugías. La duración del pinzamiento del hilio hepático, la trombosis portal, el volumen resecado, el valor preoperatorio de la albúmina y la aplicación de quimioterapia preoperatoria determinan la tolerancia y los resultados en la resección hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. La resección hepática produce un acortamiento del recorrido diafragmático de hasta el 60% que se recupera al séptimo día del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trasplante hepático (TH)</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos objetivos primordiales son preservar la estabilidad hemodinámica y controlar la hemorragia. Aunque la técnica de preservación de la vena cava ha reducido sustancialmente los cambios hemodinámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>, la monitorización mediante el catéter de fracción de eyección del ventrículo derecho, con el posible aditamento de la ecocardiografía transesofágica son los métodos de referencia en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63–65</span></a>. El conocimiento continuo de la precarga, poscarga y contractilidad cardiaca y una mayor comprensión del síndrome postreperfusion del injerto hepático nos va a permitir practicar una reposición de fluidos restrictiva, junto con la indicación precisa de fármacos inotropos y/o vasopresores. Se deben evitar las situaciones de hipervolemia que favorecen al sangrado por incremento en la presión portal y por la hemodilución de los factores de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66–68</span></a>. El consumo de hemoderivados ha descendido drásticamente; aún así, el 20% de los pacientes presentan una hemorragia copiosa, prevenible parcialmente con la administración de ácido tranexámico durante el procedimiento. La tromboelastografía es el método más completo de evaluar la coagulación en quirófano y puede facilitar el manejo de los pacientes durante el TH.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que se asocian con una morbi-mortalidad más elevada son un valor del MELD superior a 23, la presencia de un síndrome hepatorenal, la transfusión de hemoderivados superior a 7 concentrados de hematíes y el fracaso renal postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. La asociación de cirugía cardiaca con el trasplante hepático no produce una mejora sensible de los resultados de ambos procedimientos por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Por el contrario, los pacientes sin factores de <a name="p579"></a>riesgo que no han presentado complicaciones en el intraoperatorio pueden beneficiarse de programas de recuperación acelerada, realizándose la extubación traqueal al finalizar el procedimiento, aunque sigue siendo motivo de controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía oncológica</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios clásicos advierten de altas tasas de mortalidad en incluso en pacientes clasificados como Child A. Aplicando el índice de MELD, la mortalidad esperada es lineal. En la cirugía oncológica abdominal la asociación de un nivel bajo de albúmina y un MELD superior a 15 determinan una mortalidad del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Ambos, el valor de albúmina y el Child (B y C) determinan la mortalidad en la cirugía oncológica de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugías cardiaca y vascular</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo turbulento generado por el pinzamiento de la aorta, así como la obstrucción del flujo hepático producida por las valvas y otras compresiones quirúrgicas, pueden producir una descompensación hepática en los pacientes con leve afectación hepática. En las cirugías con pinzamiento vascular que excluya la perfusión arterial a nivel del tronco celiaco se produce invariablemente una insuficiencia hepática transitoria con alteración grave de la coagulación en pacientes con función hepática normal; esta alteración puede ser irreversible en los pacientes con una leve afectación hepática (Child A y MELD inferior a 8). En los pacientes con afectación hepática la circulación extracorpórea influencia el flujo sanguíneo hepático y determinan el resultado postoperatorio, la puntuación del MELD posee un valor predictivo superior al euroSCORE, con un punto de corte crítico para un valor de MELD de 13 puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres175331" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec163664" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres175332" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec163665" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Valoración preoperatoria de la afectación hepática" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comorbilidad asociada a la disfunción hepática" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Escalas de riesgo hepático" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Implicaciones de la disfunción hepática para el anestesiólogo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manejo anestésico" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Hepatopatía y procedimiento quirúrgico (Tabla 2)" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cirugía hepática" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Trasplante hepático (TH)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Cirugía oncológica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Cirugías cardiaca y vascular" ] ] ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2011-10-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec163664" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cirrosis hepática" 1 => "Hemostasia" 2 => "Coagulación" 3 => "Cirugía" 4 => "Anestesia" 5 => "Mortalidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec163665" "palabras" => array:5 [ 0 => "Liver cirrhosis Hemostasis" 1 => "Coagulation" 2 => "Surgery" 3 => "Anesthesia" 4 => "Mortality" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha analizado la información relevante relacionada con la alteración de la función hepática y el acto anestésico y la reanimación postoperatoria. Se ha analizado de manera sistemática la afectación hepática por sistemas y las complicaciones del paciente cirrótico según el tipo de cirugía. La corrección de la coagulopatía en el paciente cirrótico es especialmente controvertida, ya que la expansión de volumen puede ser un factor de sangrado al incrementar la presión portal y producir un desequilibrio entre los factores pro y anticoagulantes. La morbilidad y mortalidad perioperatorias se correlacionan bien con la clasificación de Child-Pugh y el MELD, de forma que los pacientes con Child A tienen un riesgo moderado y por ello no se contraindica la cirugía. Por el contrario, los pacientes en la clase C o con un valor de MELD superior a 20, no deben ser intervenidos de forma electiva por el elevado riesgo que tienen. En general se considera que la cirugía abdominal es de alto riesgo, ya que altera el flujo sanguíneo hepático y facilita la hemorragia quirúrgica debida a la hipertensión portal.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We review information on impaired liver function, focusing on concepts relevant to anesthesia and postoperative recovery. The effects of impaired function are analyzed by systems of the body, with attention to the complications the patient with liver cirrhosis may develop according to type of surgery. Approaches to correcting coagulation disorders in the cirrhotic patient are particularly controversial because an increase in volume may be a factor in bleeding owing to increased portal venous pressure and imbalances in the factors that favor or inhibit coagulation. Perioperative morbidity and mortality correlate closely to Child-Pugh class and the score derived from the model for end-stage liver disease (MELD). Patients in Child class A are at moderate risk and surgery is therefore not contraindicated. Patients in Child class C or with a MELD score over 20, on the other hand, are at high risk and should not undergo elective surgical procedures. Abdominal surgery is generally considered to put patients with impaired liver function at high risk because it causes changes in hepatic blood flow and increases intraoperative bleeding because of high portal venous pressures.</p>" ] ] "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Jefe de Servicio.</p>" "identificador" => "fn0005" ] 1 => array:3 [ "etiqueta" => "2" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Jefe de Sección.</p>" "identificador" => "fn0010" ] 2 => array:3 [ "etiqueta" => "3" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Facultativo Especialista</p>" "identificador" => "fn0015" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CP: complejo protrombinico; TEG: tromboelastograma. PIC: presión intracraneal. IHA: insuficiencia hepática aguda. (Ref.: 17–23, 41–45, 66–69).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Restricción de fluidos perioperatorios. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Evitar la hemodilución de los. factores de la coagulación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Albúmina intravenosa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Si se evacúa la ascitis durante el procedimiento. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Plasma profiláctico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No está indicado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Corrección con plasma. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Exclusivamente si el sangrado es difuso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Corrección con CP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No está indicado, riesgo de trombosis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Corrección con crioprecipitado o fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sangrado difuso y valor de fibrinógeno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/L o amplitud máxima del Fib-Tem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm-Ext-Tem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Profilaxis con ácido tranexámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Aceptada en el trasplante ortotópico de hígado. Se desconoce en otras cirugías abdominales. Recomendada en la cirugía ortopédica mayor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tratamiento con ácido tranexámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sangrado difuso a pesar de reposición importante de plasma, plaquetas y fibrinógeno. Lisis de coágulo detectada por TEG. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Si la cifra de plaquetas es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10.000 por microlitro o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50.000 por microlitro si se realizan procedimientos intervencionistas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Desmopresina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Eficacia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>. Si la cifra de plaquetas es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150.000 por microlitro. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Factor VIIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No esta indicado por riesgo alto de trombosis. Única excepción en la monitorización de la PIC en la IHA. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Antitrombina III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No está indicada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sí, en el postoperatorio. Riesgo de trombosis venosa, en especial en la esteatosis hepática no alcohólica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Antagonistas vitamina K \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Raramente indicada. Riesgo alto de sangrado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267652.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo periperatorio de la hemostasia-coagulación en el paciente con hepatopatia crónica</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MELD, Model for End-Stage Liver Disease (disponible gratuitamente en la dirección electrónica: <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.html">www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.html</span>); CH-P índice de Child-Turcotte-Pugh.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicadores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cirugía elective \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">CH-P C; MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cirugía de resección hepatica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">CH-P C; MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trasplante hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia y MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cirugía oncológica abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia y MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cirugía oncológica de cabeza y cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ch-P B-C y hipoalbuminemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cirugía con pinzamiento vascular arterial a nivel del tronco celiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ch-P A y MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Circulación extracorporeal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267653.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valor predictivo de complicaciones graves y mortalidad en el paciente cirrótico según el tipo de cirugía</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:78 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cirrhotic cardiomyopaty" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "F. Wong" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s12072-008-9109-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hepatol Int" "fecha" => "2009" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "294" "paginaFinal" => "304" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19669380" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perioperative considerations in patients with cirrhotic cardiomyopaty" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. Biancofiore" 1 => "M. Mandell" 2 => "G. Della Rocca" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Anesthesiol" "fecha" => "2010" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "128" "paginaFinal" => "132" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiac morbility and mortality related to orthotopic liver transplantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G. Therapondos" 1 => "A. Flapan" 2 => "J. Plevris" 3 => "P. 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Anestesia en el paciente con alteración de la función hepática
Anesthesia in the patient with impaired liver function
A. Sabatéa,1,
, F. Acosta Villegasb,1, A. Dalmaua,2, M. Kooa,2, T. Sansano Sánchezb,3, C. García Palencianob,3
Autor para correspondencia
asabatep@bellvitgehospital.cat
Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitari de Bellvitge. IDIBELL. Feixa Llarga, s/n. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitari de Bellvitge. IDIBELL. Feixa Llarga, s/n. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.