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Sin embargo, la preocupación que suscitan los trombos en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ERET), el inicio rápido del bloqueo del sistema simpático, y la posible activación paradójica de los receptores cardioinhibitorios han impedido quizá que se generalice el uso de este enfoque. A pesar de los problemas de deterioro de la hemodinámica en estos pacientes, un estudio reciente no encontró diferencia en cuanto a la incidencia de bradicardia e hipotensión entre los pacientes que reciben anestesia combinada espinal-epidural y general (CEE) y anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. CEE y anestesia epidural continua han sido utilizadas también en pacientes con cardiomiopatía dilatada sometidos a trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia espinal continua (ASC) tiene ventajas potenciales sobre otras formas de anestesia neuroaxial continua, dado que pueden administrarse dosis bajas ajustadas de anestésico local a lo largo del procedimiento quirúrgico. Esto mejora la estabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y aporta un bloqueo duradero con inicio rápido y un bajo riesgo de toxicidad al anestésico local.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el primer caso en el que se ha utilizado ASC durante un trasplante renal en una paciente con regurgitación mitral grave crónica. Se obtuvo consentimiento informado de la paciente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer caucásica de 49 años, de 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y altura de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con ERET causado por nefritis lúpica (actualmente lupus eritematoso sistémico no activo), fue programada para trasplante renal urgente. Su historia clínica incluyó hipotensión arterial secundaria, hiperparatiroidismo, anemia crónica y MR grave crónica (con indicación de cirugía debido a disnea de esfuerzo). Era fumadora, y había estado tomando ARB, una estatina, y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de aspirina para prevención primaria, más deflazacort 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id. La exploración física no reveló predictores de vía aérea difícil. Las pruebas de laboratorio reflejaron los siguientes valores: 10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de hemoglobina, hematocrito del 31%, anemia megaloblástica, plaquetas y tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada normales, creatinina de 6,70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea de 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se observó ritmo sinusal en el ECG. El ecocardiograma transtorácico (ETT) reveló regurgitación mitral funcional grave con un área del orificio regurgitante efectivo de 0,32 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, volumen regurgitante de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/latido, fracción regurgitante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>50%, y dilatación del ventrículo izquierdo con fracción de eyección máxima del 50%. Dichos hallazgos fueron confirmados en el ecocardiograma transesofágico, que reflejó reversión del flujo en las venas pulmonares, respaldando la gravedad del chorro excéntrico. La cirugía se llevó a cabo en un hospital terciario con unidad de cirugía cardiaca. El anestesiólogo practicante tenía experiencia en anestesia cardiaca.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gasometría arterial realizada en el momento del ingreso reveló normocalemia (4,6 mmol/l) y ausencia de signos de sobrecarga de fluidos, por lo que no hubo necesidad de demorar la cirugía por realización de hemodiálisis preoperatoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el quirófano, se inició monitorización con electrocardiograma de 5 derivaciones, presión arterial no invasiva, y pulsioximetría, insertándose línea arterial radial y catéter venoso yugular interno mediante guía ecográfica. Se situó seguidamente a la paciente en posición sentada, insertándose un catéter espinal (Pajunk intralong® 21G/25G) al nivel de L3-L4 utilizando una técnica «a través de aguja». Seguidamente se colocó a la paciente en posición supina, administrándose 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de sufentanilo y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína hiperbárica, seguidos de otro bolo de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de sufentanilo hasta alcanzar T4, transcurridos 20 min. El ecocardiograma transtorácico confirmó la alteración de la función ventricular y el no empeoramiento de la regurgitación mitral durante la administración del bloqueo subaracnoideo. Se administró un bolo adicional de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de sufentanilo transcurridas cerca de 2,5 h, logrando un volumen total de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína y 10 mcg de sufentanilo. El procedimiento tuvo una duración de 3 h, siendo el tiempo de isquemia fría de aproxidamente15 h. Se administró oxígeno suplementario (2 l/minuto) a través de una cánula nasal, y se realizó gasometría arterial, según se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Se administraron metilprednisolona y micofenolato mofetil para inmunosupresión.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirugía, la paciente permaneció hemodinámicamente estable, con ritmo sinusal, siendo la presión arterial media superior a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante el despinzamiento, y manteniéndose la presión venosa central por encima de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Se administró un total de 1.100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides. La pérdida de sangre fue mínima (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), no precisándose fármacos vasopresores.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se requirieron fármacos sedantes, permaneciendo la paciente tranquila, cómoda y cooperadora a lo largo del procedimiento. La analgesia consistió en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metamizol, realizando el cirujano una infiltración en la herida quirúrgica de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína al 0,75%. Al finalizar la cirugía, se retiró el catéter espinal sin complicaciones, tras administrar 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de morfina. La analgesia intravenosa postoperatoria multimodal incluyó únicamente fármacos no opioides.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la unidad de cuidados intensivos se administraron más cristaloides dirigidos al objetivo debido al colapso inspiratorio de la vena cava inferior y los hallazgos del ETT. Se inició perfusión de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min de dopamina y 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h de furosemida, con buena respuesta. Transcurridas 3 h en la unidad de cuidados intensivos, la diuresis permaneció por encima de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h. La paciente fue trasladada a cuidados intermedios transcurridas 12 h, permaneciendo allí hasta el 3<span class="elsevierStyleSup">er</span> día. El periodo postoperatorio transcurrió sin incidentes, sin molestias de tipo cefalea pospunción, náuseas, parestesia o prurito. La función del injerto renal fue excelente, el valor de creatinina nadir fue de 1,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl el 14° día, recibiendo la paciente el alta domiciliaria el 15° día postoperatorio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia espinal continua aporta un bloqueo neuroaxial rápido, de baja dosis y ajustable. No se requirieron vasopresores durante la administración del bloqueo ni durante el periodo intraoperatorio. La ASC proporciona bloqueos sensoriales y motores adecuados a este tipo de cirugía. No fue necesaria sedación, y la paciente permaneció cómoda a lo largo del procedimiento. Esto nos permitió monitorizar la profundidad del bloqueo y ajustar el anestésico local a las necesidades de la paciente y del procedimiento.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos bupivacaína hiperbárica dado que la dispersión de la solución es más predecible, y puede ajustarse con el posicionamiento del paciente. Añadimos sufentanilo para mejorar la calidad del bloqueo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gasometría arterial seriada reflejó hipercapnia ligera debido al bloqueo sensorial en T4, pero como no existieron signos de hipertensión pulmonar no se requirió intervención de la vía aérea. Esta leve acidosis metabólica podría haber contribuido a la dosis total de bupivacaína y a la demora entre la segunda y tercera dosis.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como los pacientes con ERET están en riesgo de sufrir neuropatía, se extrajo el catéter al finalizar la cirugía para minimizar los déficits neurológicos. A pesar de ello, el dolor fue controlado con un único bolo de morfina espinal y fármacos i.v. no opioides.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El buen manejo intraoperatorio es esencial para minimizar el riesgo de demora de la función del injerto, debiendo evitarse la administración liberal de fluidos para minimizar la aparición de edema en el tejido del injerto renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Deberá individualizarse la fluidoterapia para mantener la perfusión renal y evitar las complicaciones que pudieran derivarse de la sobrecarga de líquidos. Sin embargo, no existe regla de oro para evaluar el estatus de los fluidos. El ETT es una técnica aplicada en el punto de atención, no invasiva, que puede calcular el gasto cardiaco, y que fue utilizada durante la administración de la anestesia espinal para evaluar la función de la válvula mitral. Sin embargo, a fin de evitar la contaminación o interferencia del campo quirúrgico, no utilizamos intraoperatoriamente ETT, ecografía Doppler de la vena hepática, ni índice de colapsabilidad de la vena cava inferior para evaluar la respuesta a los fluidos. No tuvimos acceso a los parámetros dinámicos no invasivos para determinar el volumen intravascular y la adecuación de la reanimación con fluidos, y decidimos no utilizar la línea arterial invasiva a este fin (aun cuando es razonablemente precisa en pacientes con respiración espontánea), y sí utilizar en su lugar las variables de presión estática (presión arterial media, presión venosa central) y gasto urinario tras el despinzamiento. Para evitar el agravamiento de la RM, se monitorizaron detenidamente el equilibrio de fluidos acumulado y la simpatectomía inducida por ASC.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ASC requiere dosis bajas de anestésico local, que reduce el efecto de dichos fármacos en la poscarga durante el periodo postoperatorio. La monitorización sensata del estado volémico y la administración de una dosis baja de dopamina y furosemida nos permitió optimizar la función del injerto sin comprometer la regurgitación mitral.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso particular, la ASC nos permitió ajustar el anestésico local a las necesidades de la paciente y de la intervención. Esto, a su vez, estabilizó la hemodinámica para evitar el agravamiento de la RM de la paciente, optimizó la perfusión del injerto, y contribuyó al buen resultado logrado en esta paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Autoría/colaboradores</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">António A. Pires: este autor se implicó en la planificación y ejecución de la técnica anestésica y redactó el documento con la ayuda de Mariana J. Correia y João Sousa.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariana J. Correia: esta autora se implicó en la planificación y ejecución de la técnica anestésica y supervisó el trabajo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">João Sousa: este autor ayudó a la evaluación de la función cardiaca de la paciente y se implicó en la planificación y ejecución de la técnica anestésica.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2138159" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1815435" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2138160" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1815436" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Autoría/colaboradores" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-11-15" "fechaAceptado" => "2024-01-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1815435" "palabras" => array:6 [ 0 => "Anestesia espinal continua" 1 => "Ecocardiografía" 2 => "Manejo hemodinámico" 3 => "Trasplante renal" 4 => "Regurgitación mitral" 5 => "Anestesia neuroaxial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1815436" "palabras" => array:6 [ 0 => "Continuous spinal anaesthesia" 1 => "Echocardiography" 2 => "Haemodynamic management" 3 => "Kidney transplantation" 4 => "Mitral regurgitation" 5 => "Neuraxial anaesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La anestesia para trasplante renal en una paciente con regurgitación mitral grave es un reto real, dada la necesidad de un manejo hemodinámico sensato para evitar el edema pulmonar y maximizar la reperfusión del órgano trasplantado. Esta es la primera experiencia descrita en la literatura de anestesia espinal continua en una paciente con regurgitación mitral grave y crónica a quien se realizó trasplante renal de un donante cadáver. Se utilizó monitorización ecocardiográfica transtorácica durante el procedimiento para evitar el agravamiento de la regurgitación mitral de la paciente. Intraoperatoriamente, se administraron 17,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de cristaloides, no requiriéndose vasopresores. La anestesia espinal continua preservó la hemodinámica y la perfusión del injerto durante el procedimiento.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anaesthesia for kidney transplant in a patient with severe mitral regurgitation is a real challenge given the need for judicious haemodynamic management to avoid pulmonary oedema and maximise reperfusion of the transplanted organ. This is the first experience described in the literature of continuous spinal anaesthesia in a patient with chronic severe mitral regurgitation undergoing cadaver donor kidney transplant. Transthoracic echocardiography monitoring was used during the procedure to avoid aggravating the patient's mitral regurgitation. Intraoperatively, 17.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg of crystalloids were administered and no vasopressors were required. Continuous spinal anaesthesia preserved haemodynamics and graft perfusion during the procedure.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hb: hemoglobina; HCO3: ion bicarbonato; pCO2 y pO2: presión parcial de dióxido de carbono y oxígeno.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Gasometría arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">pCO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">pO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Lactato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Hb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">HCO3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Exceso de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(mmol/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(g/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(mmol/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(mmol/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">213 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">167 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-5,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3524665.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gasometría arterial durante el periodo intraoperatorio</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mitral regurgitation complicates postoperative outcome of noncardiac surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "H.C. 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