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En el estudio catalán la frecuencia de reacciones alérgicas había sido de 1:10263 anestesias realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, similar al realizado en Francia (1:13000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en Australia (1:10.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, mientras que en Noruega la incidencia estimada era de 1:6000 anestesias, ocupando los opioides el 4º ó 5º puesto en frecuencia representando de un 1,4 a un 19%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En todos los estudios citados los causantes más comunes de reacciones adversas habían sido los relajantes musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Presentamos nuestra experiencia en el manejo del dolor perioperatorio sin emplear opioides de un paciente alérgico a fentanilo y succinilcolina al que se le realizó una artrodesis lumbar L2-L4 bajo anestesia general.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un paciente varón de 67 años y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con antecedente de una reacción adversa consistente en broncoespasmo más angioedema facial aparecida 2 años antes en el contexto de una anestesia general para colecistectomía, y atribuida en principio al fentanilo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación alergológica preoperatoria los “prick test” cutáneos (realizados con fentanilo sin diluir en la zona anterior del brazo) resultaron positivos para succinilcolina y fentanilo, y negativos para morfina, remifentanilo y alfentanilo, esta negatividad no descartaba plenamente el riesgo de una reacción alérgica a estos otros opioides, lo que motivó que no se realizase test de tolerancia y que el consejo final alergológico fuese evitar cualquier opioide.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una premedicación habitual (midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, ranitidina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, atropina 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenoso 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes de la inducción) seguido de una inducción con propofol 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y rocuronio 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, lográndose la intubación traqueal en buenas condiciones. El mantenimiento anestésico se hizo con perfusiones continuas de rocuronio (0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y propofol (0,7–1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) más sevoflurano (fracción espirada 1,5–2%) en mezcla de oxígeno/protóxido 50% para mantener un índice biespectral entre 40–60.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia comenzó con metamizol magnésico 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, dexametasona 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y ketamina 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg previos a la incisión quirúrgica, y se continuó durante los 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos que duró el procedimiento con infusión continua de ketamina (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, dosis total 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Antes de cerrar la herida quirúrgica los neurocirujanos colocaron bajo visión directa un catéter en el espacio epidural para infusión de ropivacaína en bolo inicial de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL al 0,5%. El paciente despertó tranquilo y confortable (EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). Se inició infusión continua a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de ropivacaína 0,375%, pero 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas después la concentración se redujo al 0,2% por bloqueo motor (Bromage 2).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El catéter epidural se mantuvo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en el postoperatorio durante la cuales el paciente tuvo puntuaciones EVA menores de 3. La analgesia postoperatoria se continuó por vía endovenosa con metamizol magnésico 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como analgesia de rescate. Esta pauta analgésica fue bien tolerada por el paciente, quien consideró satisfactorio el conjunto de la analgesia perioperatoria.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente no se manifestó la alergia cruzada al relajante, ya que a pesar de que ocurren hasta en un 60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> los test cutáneos para el rocuronio había sido negativos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponíamos de la opción de emplear opioides de una familia diferente a la del fentanilo, ya que la estructura química básica de las 3 familias de opioides es diferente (fenantrenos tipo morfina, fenilpiperidinas tipo meperidina,<a name="p54"></a> y difenilheptanos tipo metadona); no obstante, ha sido descrito que los anticuerpos antimorfina sí pueden reaccionar frente a opioides de las otras 2 familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y el Servicio de Alergología nos había advertido sobre esta posibilidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desestimamos realizar la intervención bajo anestesia espinal por la desventaja de perder el control sobre la vía aérea de un paciente situado en decúbito prono. La colocación de catéteres epidurales de visu por parte del neurocirujano al finalizar la intervención ha sido descrita previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y la adoptamos para proporcionar analgesia postoperatoria.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del dolor intraoperatorio sin emplear opioides ni anestesia locorregional se realizó satisfactoriamente con la administración preventiva de analgésicos y la perfusión intraoperatoria de ketamina, cuyo efecto analgésico proviene de su efecto antagonista no competitivo de los receptores NMDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Nuestra experiencia en este terreno era escasa, y elegimos seguir las recomendaciones propuestas por Himmelseher et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> consistente en aplicar un bolo preincisional de ketamina con dosis de entre 0,25–0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, según lo doloroso del proceso, seguido bien de bolos de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, bien de una perfusión continua de entre 125 a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, también en función de lo doloroso del proceso. Nosotros aplicamos la dosis máxima en bolo, y posteriormente elegimos la administración en perfusión continua porque consideramos que nos proporcionaría un manejo más inmediato de las eventuales situaciones que pudieran surgir, a dosis intermedia de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Sr. Director" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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