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El bloqueo de las ramas laterales de los nervios intercostales en la línea axilar media (BRILMA) o bloqueo en el plano del músculo serrato intercostal, es un bloqueo superficial ecoguiado que puede realizarse para anestesia o analgesia en cirugía de mama, cirugía abdominal supraumbilical, toracotomía, fracturas de costillas o inserción de tubo torácico, con efecto economizador de opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–9</span></a>. En estas situaciones, el bloqueo BRILMA es una buena alternativa a las técnicas neuroaxiales profundas tales como el bloqueo paravertebral torácico y la analgesia epidural, con menos riesgos asociados, y una sola punción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervación sensorial de la pared torácica la aportan los nervios intercostales que recorren la parte inferior del músculo intercostal interno. En la línea axilar media, las ramas cutáneas laterales perforantes emergen superficialmente. La rama cutánea lateral perfora el músculo intercostal externo que discurre profundamente hacia el músculo serrato anterior en este punto. A nivel subcutáneo, el nervio se divide en las ramas anterior y posterior. El bloqueo BRILMA consiste en la inyección ecoguiada de un anestésico local entre el músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo, en la línea axilar media, al objeto de bloquear la rama cutánea lateral de los nervios intercostales, antes de dividirse en las ramas anterior y posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. La difusión del anestésico local desde la pared torácica anterior y lateral a la línea axilar media posterior se ha evidenciado en estudios de cadáveres y mediante RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5,9,10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se describe la necesidad de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico local para cubrir cada dermatoma de la pared torácica, con un total de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para cada bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. Un estudio en modelos porcinos reveló que la difusión de anestésico local en el bloqueo BRILMA depende del volumen, con un 31% de mayor difusión con volúmenes de 20 versus 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Los estudios clínicos sobre bloqueos en el plano interfascial describen el uso de volúmenes de anestésico local de entre 15 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se ha descrito una duración del bloqueo sensorial producido por BRILMA de hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, se describió BRILMA al nivel de la 5.ª costilla para cirugía de mama y fractura de costilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8</span></a>, sin embargo ha sido utilizado exitosamente al nivel de la 8.ª costilla para analgesia en cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se prevé que las incisiones subcostales produzcan dolor de moderado a intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, describimos el uso del bloqueo BRILMA ecoguiado al nivel de la 6.ª costilla para aportar analgesia en la extirpación de cartílago costal para colgajo laríngeo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente otorgó su consentimiento informado para el procedimiento anestésico y la publicación de este informe.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 49 años de edad programada para reparación de estenosis subglótica idiopática con colgajo de cartílago costal desde la 10.ª costilla y traqueotomía. La paciente había sido sometida previamente a 5 dilataciones subglóticas mediante broncoscopia rígida, a pesar de lo cual la estenosis recurrió. Además, la paciente tenía antecedentes de reflujo gastroesofágico y recibía tratamiento diario de pantoprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, lepicortinolo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y budesonida 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención se realizó bajo TIVA con propofol y remifentanilo, asegurándose la vía aérea con intubación orotraqueal con videolaringoscopio. La traqueotomía se realizó al final del procedimiento. Se aportó analgesia intraoperatoria con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina intravenosa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la cirugía se realizó bloqueo BRILMA modificado ecoguiado al nivel de la 6.ª costilla, con la paciente situada en posición supina con abducción del brazo derecho. En un campo aséptico se situó una sonda ecográfica lineal (L25xp, 13-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, EE. UU.) en la línea axilar media derecha, en la sexta costilla. Se pudo visualizar la sección cruzada de la costilla, identificándose el plano intercostal del serrato, el serrato anterior más superficialmente, la costilla y los músculos intercostales en el plano intermedio, y la pleura y el pulmón en el plano profundo. Se insertó una aguja ecogénica de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (SonoPlex STIM, calibre 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; Pajunk, Geisingen, Alemania) en el plano, en dirección caudocraneal. Cuando la punta de la aguja alcanzó la 6.ª costilla, y tras una aspiración negativa, se inyectaron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína al 0,2% bajo el músculo serrato, y por encima de la costilla. Se observó la difusión del anestésico local separando el músculo serrato de la costilla y los músculos intercostales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La realización de la técnica analgésica no tuvo complicaciones, extubándose de inmediato la tráquea tras la aparición de la anestesia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Postoperatoriamente se administró a la paciente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol/cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketorolaco/cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol/cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Fue trasladada a la unidad de recuperación, desde donde recibió el alta transcurridas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, refiriendo un nivel máximo de dolor de 3/10 (dolor leve/moderado) en la escala analógica numérica (malestar de garganta relacionado con la traqueotomía), sin necesidad de analgesia de rescate. No refirió dolor en la caja torácica, y no precisó dosis adicionales de morfina intravenosa. Se suspendió la administración de tramadol al 2.° día postoperatorio, y al 4.° día postoperatorio retomó un programa analgésico <span class="elsevierStyleItalic">per os</span> libre de opioides. Al 5.° día postoperatorio la paciente recibió el alta de la unidad de seguimiento del dolor agudo. Durante el periodo de seguimiento la paciente refirió únicamente malestar/dolor correspondiente a un máximo de 3/10 en la escala analógica numérica, y no precisó analgesia de rescate. No se refirió dolor costal durante el seguimiento de la unidad de dolor agudo ni hasta el alta ambulatoria al 13° día postoperatorio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo BRILMA unilateral se realizó al nivel de la 6.ª costilla para producir analgesia postoperatoria para extirpación de cartílago costal, con resultados positivos. Existe motivo para creer que las técnicas anestésicas/analgésicas juegan un papel importante a la hora de reducir el uso de opioides postoperatorios. La técnica BRILMA se reveló como economizadora de opioides, ya que no se precisaron dosis de rescate de morfina, ni consumo de opioides tras el 2.° día postoperatorio, aun cuando una incisión subcostal puede producir dolor considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La analgesia efectiva del área subcostal fue aportada por este bloqueo BRILMA modificado. Durante su estancia en el hospital, la paciente refirió únicamente dolor de leve a moderado (localizado principalmente en el cuello), y ausencia de dolor en la caja torácica, lo cual sugiere que el bloqueo sensorial fue efectivo. El hecho de que la paciente fuera inmediatamente extubada, y que no se produjeran complicaciones respiratorias los días siguientes, refuerza el éxito de la técnica analgésica practicada para la pared torácica. La analgesia adecuada tras la cirugía torácica y abdominal superior es un factor clave para la prevención de complicaciones respiratorias postoperatorias tales como neumonía, neumotórax y tromboembolismo pulmonar.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro entender, existen algunos estudios que reportan bloqueos analgésicos BRILMA exitosos al nivel de la 8.ª costilla, aunque en la literatura no existe descripción de su uso para intervenciones quirúrgicas en el cartílago costal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Al ser un bloqueo en el plano interfascial, se espera un efecto similar aun realizándose a un menor nivel, ya que está inervado por los nervios intercostales. Un punto débil de nuestro enfoque, que también constituye una oportunidad de aprendizaje futuro, es que podríamos haber obtenido más ventaja del efecto analgésico y economizador de opioides del bloqueo si lo hubiéramos realizado antes de la incisión quirúrgica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BRILMA es un bloqueo en el plano interfascial superficial, con simple sonoanatomía, lo cual es fácilmente reproducible en la mayoría de los pacientes. Puede realizarse con seguridad tanto bajo sedación como anestesia general, disminuyendo el número de punciones necesarias para cubrir múltiples niveles metaméricos de la pared torácica, así como el riesgo de neumotórax y toxicidad del anestésico local. Por tanto, es una técnica segura de utilizar en cirugía torácica, especialmente si la comparamos con bloqueos más profundos tales como el epidural o paravertebral, o incluso con bloqueos intercostales múltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En este caso clínico, el bloqueo BRILMA aportó analgesia para la extirpación de cartílago costal. A nuestro juicio, deberán realizarse más estudios clínicos sobre los enfoques del bloqueo BRILMA modificado, para verificar la efectividad de esta técnica para procedimientos quirúrgicos en la pared torácica y el abdomen superior, además de las cirugías de mama y colecistectomías.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no ha recibido financiación ni patrocinio alguno.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1423328" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1301159" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1423329" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1301158" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-10-13" "fechaAceptado" => "2020-01-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1301159" "palabras" => array:5 [ 0 => "Manejo del dolor" 1 => "Dolor agudo" 2 => "Nervios intercostales" 3 => "Anestésico local" 4 => "Pared torácica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1301158" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pain management" 1 => "Acute pain" 2 => "Intercostal nerves" 3 => "Local anesthetic" 4 => "Thoracic wall" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El bloqueo de las ramas laterales de los nervios intercostales en la línea axilar media (BRILMA) es un bloqueo ecoguiado interfascial para la analgesia en cirugía torácica y abdominal, y es una buena alternativa a las técnicas neuroaxiales. Presentamos el caso de una mujer de 49 años programada para reparación de estenosis idiopática subglótica, con extracción de cartílago costal de la décima costilla y traqueotomía. Tras la cirugía se realizó sin incidencias el bloqueo BRILMA unilateral con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína al 0,2% a nivel de la 6.ª costilla. En el postoperatorio, la paciente refirió un máximo de dolor de 3/10. No requirió opioides tras el segundo día postoperatorio, aunque una incisión subcostal puede producir dolor de considerable intensidad. BRILMA es una técnica superficial, fácilmente reproducible en la mayoría de los pacientes. 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At the end of the surgery, unilateral ultrasound-guided BRILMA block with 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of ropivacaine 0.2% was performed at the level of the 6<span class="elsevierStyleSup">th</span> rib, uneventfully. Postoperatively, the patient referred a maximum level of pain of 3/10. There was no opioid consumption after the 2<span class="elsevierStyleSup">nd</span> postoperative day, although a subcostal incision may produce considerable pain. BRILMA is a superficial block, easily reproducible in most patients. 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