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Se puede observar la amplia distribución periarticular del contraste, con difusión cefálica y posterior en los nervios geniculados superiores (imágenes A y B), y una difusión más localizada en el punto de infiltración en los geniculados inferiores (imágenes C y D). En la imagen E se observan los cortes coronales de la pieza anatómica en la que se aprecia la distribución del contraste en el lugar anatómico descrito para los nervios geniculados.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artroplastia total de rodilla (ATR) es un procedimiento quirúrgico frecuente, que se caracteriza por presentar en el postoperatorio un dolor moderado a severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El bloqueo femoral se convirtió hace algunos años en una herramienta fundamental para el manejo multimodal de estos pacientes por su elevada eficacia analgésica y mínimos riesgos. Sin embargo, con la implementación de los modelos Fast-Track, el bloqueo femoral ha sido cada vez más cuestionado por la disminución de la fuerza del músculo cuádriceps, la dificultad que comporta en la deambulación precoz y el aumento de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La técnica de infiltración local con anestésicos (conocida como LIA por local infiltration analgesia) se ha ido imponiendo en los procesos de Fast-Track en ATR. En la LIA se administran grandes volúmenes de anestésico local (AL; habitualmente 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL), a los que se asocia ocasionalmente el bloqueo del nervio safeno (bloqueo en el canal de los adductores)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente, en los últimos años ha surgido un interés en los nervios geniculados por su papel activo en la inervación sensitiva de la cápsula anterior de la rodilla. Se han obtenido buenos resultados con el tratamiento ablativo con radiofrecuencia de los nervios geniculados en pacientes con dolor crónico de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Recientemente, Franco et al. describen la disposición constante y las referencias anatómicas de estos nervios (ramos aferentes de la cápsula articular) con la unión de las epífisis y diáfisis de la tibia y el fémur para el tratamiento ablativo por radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planteamos un estudio descriptivo anatómico-clínico con el objetivo de evaluar el posible impacto futuro de la técnica de bloqueo perioperatorio de los nervios geniculados en ATR. En el estudio anatómico en 2 rodillas de cadáver nuestro objetivo fue definir la distribución de una solución inyectada guiada por ecografía en el área correspondiente a la localización anatómica de los nervios geniculados descrita por Franco et al. y la localización ecográfica descrita por Yasar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En el estudio clínico nuestro objetivo fue evaluar la viabilidad de la técnica ecográfica para el abordaje de estos nervios y los resultados clínicos analgésicos en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio de la ATR.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodología en el estudio anatómico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las piezas (2 piernas) de cadáver fresco criopreservado a −20°, de un varón, adulto mayor, sin antecedentes de intervenciones en las rodillas, fue realizado en el Departamento de Anatomía de la Universidad de Barcelona, previa aprobación por el Comité de Ética e Investigación Clínica. Con el cadáver en posición de decúbito supino se realizó la técnica de bloqueo ecoguiado de los nervios geniculados. Se empleó una sonda lineal de 6-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz conectada al ecógrafo M-Turbo<span class="elsevierStyleSup">®</span> (SonoSite, Bothell, WA, Estados Unidos). La punción fue realizada con una aguja de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Para la localización de los nervios nos basamos en las siguientes referencias óseas y musculotendinosas: para el nervio geniculado superomedial (NGSM), el epicóndilo femoral medial y el tendón del adductor magno; para el nervio geniculado inferomedial (NGIM), la meseta de la tibia y la inserción tibial del ligamento colateral medial; para el nervio geniculado superolateral (NGSL), el epicóndilo femoral lateral y la inserción del músculo vasto externo, y para el nervio geniculado inferolateral (NGIL), la meseta tibial y la cabeza del peroné. Se preparó una mezcla de suero fisiológico al 0,9% 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml asociado a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de azul de metileno y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en total), y se administraron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la misma en el lugar que consideramos se encontraba cada nervio (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en total). Para el estudio de la distribución de la mezcla inyectada se realizó un escáner de la rodilla. Las imágenes DICOM obtenidas en el volumen del escáner fueron manipuladas mediante el software abierto para Mac (OsiriX, Pixmeo, Suiza), con el objetivo de evidenciar la distribución de la solución inyectada. Posteriormente se congelaron las piezas a −20° durante un periodo de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para realizar cortes coronales de 1,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de espesor y así tener la visión directa del azul de metileno inyectado.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodología en la serie de casos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenida la aprobación por el Comité de Ética e Investigación Clínica, realizamos un estudio descriptivo, observacional, que incluyó 12 pacientes programados para ATR primaria, con un rango de edad entre 65-85 años, ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, sometidos a ATR. Como criterios de exclusión se consideraron: rechazo a participar en el estudio, antecedente de alergia a los AL, alteración en las pruebas de coagulación y déficit neurológico o demencia. En el área de prequirófano se realizó monitorización estándar con frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva (PANI) y pulsioximetría. Todos los voluntarios recibieron premedicación con midazolam 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenoso y profilaxis antibiótica según el protocolo de la institución. Las estructuras anatómicas de la región proximal y distal de la rodilla fueron visualizadas usando un ecógrafo M-Turbo<span class="elsevierStyleSup">®</span> con sonda lineal de alta frecuencia 6-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz. Para realizar los bloqueos se utilizó una aguja de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con alargadera. Se avanzó la aguja con la técnica fuera de plano, el anestésico que se utilizó fue bupivacaína isobara al 0,25% con adrenalina 1:200.000, colocando 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la mezcla en cada uno de los 4 nervios a bloquear (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en total). El bloqueo de los nervios geniculados fue realizado por un anestesiólogo con habilidad en anestesia regional guiada por ecografía. El paciente se colocó en decúbito supino, con la rodilla a operar ligeramente flexionada y el pie apoyado sobre un soporte colocado en la camilla. El anestesiólogo se ubicó ipsilateral a la extremidad a operar; se realizó asepsia con clorhexidina al 70%. El transductor del ultrasonido fue colocado en una orientación coronal al eje de la pierna en el área correspondiente a bloquear. Para el bloqueo del NGSM colocamos el transductor a nivel del epicóndilo medial del fémur y lo desplazamos proximal hasta encontrar el tubérculo de los adductores. En el punto medio de estas 2 estructuras se logró observar el latido de la arteria genicular superomedial; en este punto avanzamos la aguja fuera de plano y dejamos la punta próxima a dicha arteria, y a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del hueso (sin resistencia a la inyección) se aspiró para descartar la colocación intravascular y luego administramos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de nuestro AL, observando como este se desplaza cercano a la arteria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el bloqueo del NGIM el transductor se colocó sobre la meseta medial de la tibia y se desplazó distalmente hasta observar la inserción del ligamento colateral medial en la tibia. En el punto medio de estas estructuras se observó el pulso de la arteria genicular inferomedial; administramos nuestro AL próximo a la arteria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Para el bloqueo del NGSL colocamos el transductor a nivel del cóndilo lateral femoral y desplazamos en sentido proximal hasta encontrar la parte profunda del vasto lateral, observamos el latido de la arteria genicular superolateral y en este punto depositamos nuestro AL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Finalmente, para el bloqueo del NGIL apoyamos nuestro transductor en la meseta lateral de la tibia y realizando un desplazamiento distal, anterior a la cabeza del peroné, se puede observar la arteria genicular inferolateral, donde inyectaremos nuestro AL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Después de hacer los bloqueos geniculados el paciente era trasladado al quirófano para realizar la ATR, bajo anestesia subaracnoidea a nivel L3-L4, en abordaje medial, con aguja punta de lápiz de 25-27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G. Se administraba bupivacaína isobara al 0,5% 10-12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fentanilo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg. Durante el intraoperatorio se realizó sedación mediante perfusión continua de propofol a las dosis necesarias para mantener el estado de consciencia en un nivel de Ramsay 3. Según el protocolo, los pacientes recibieron paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g intravenoso previamente al inicio de la isquemia y tramadol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al retirar la isquemia. Tras finalizar la intervención, el paciente era trasladado a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) hasta la reversión del bloqueo motor. Se indicó a la enfermera del área de recuperación (ciega en el tratamiento analgésico recibido) que anotara la hora de reversión parcial del bloqueo motor (dorsiflexión del pie) y la hora de reversión total (flexión de la rodilla contralateral). Se explicaba al paciente la evaluación del dolor mediante la escala numérica (EN); una vez revertido el bloqueo motor, si el paciente refería un dolor en la EN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, se administraba dexketoprofeno ajustado a función renal; si en la URPA el dolor en la EN era<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5, el anestesiólogo realizaba un bloqueo femoral de rescate; se explicaba al paciente la evaluación del dolor a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del bloqueo genicular y se indicaba el uso de opioide de rescate si la EN era<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 (hidrocloruro de petidina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcutáneo). En la habitación se continuaba con el tratamiento farmacológico establecido como protocolo institucional (dexketoprofeno alterno con paracetamol iv/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Al siguiente día se entrevistaba al paciente y se le preguntaba acerca del descanso nocturno (bueno/malo) y la satisfacción de la técnica (sí/no).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una tabla de recolección de datos con las variables demográficas: edad, peso, talla y sexo, también la hora de inicio de la anestesia intradural, el tiempo de isquemia, la hora de finalización de la intervención, la hora de la reversión parcial y total del bloqueo motor, la necesidad de rescate con AINE y/o bloqueo femoral por inadecuado control del dolor, la valoración del dolor en la habitación a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de realizado el bloqueo de geniculados y el consumo de fármacos de rescate en este periodo. Se realizó un análisis descriptivo de los datos. Estos se expresaron en medias y desviación estándar, mediana y rangos, o número de pacientes y porcentajes, según las características de las variables. Dado el objetivo del estudio y las características de la muestra, no se realizaron análisis estadísticos comparativos de los datos obtenidos.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudio anatómico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los nervios geniculados se realizó siguiendo las referencias óseas y/o musculares. El procedimiento ecoguiado fue realizado con abordaje fuera de plano en la pierna 1 y en plano en la pierna 2. La reconstrucción tridimensional de las piernas del cadáver realizada en el escáner mostró a nivel de los nervios geniculados superiores una distribución del volumen que se extendía en dirección cefálica y posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A y B). En los geniculados inferiores la distribución se mantuvo más localizada: el lado medial seguía la parte medial de la tibia y en el lado lateral se mantuvo justo craneal a la cabeza del peroné, sobre la tibia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C y D). Tras la congelación de la rodilla a −20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C se procedió a realizar cortes coronales de la rodilla, de anterior a posterior. La tinción de azul de metileno mostró una distribución acorde con la reconstrucción mediante TC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>E).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados en la serie de casos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio participaron 12 pacientes ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (8 mujeres y 4 hombres), con un promedio de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 años de edad y un IMC de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Durante la estancia en la URPA el 67% de los pacientes manifestaron dolor en la región anterior del fémur, con EN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, pero solo el 33% precisó rescate con AINE (dolor según EN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). Uno de los pacientes refirió dolor en la región posterior, con EN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Ningún paciente precisó bloqueo femoral una vez revertida la anestesia subaracnoidea, con un tiempo medio de reversión total del bloqueo de 203<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de realizado el bloqueo, el 33% de los sujetos tuvo dolor, con EN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5, que precisó rescate con opioides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B). El 92% de los pacientes tuvo buen descanso nocturno y manifestó estar satisfecho con la técnica analgésica realizada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados preliminares avalan que la infiltración de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,25% con adrenalina en los nervios geniculados, en el contexto de un tratamiento analgésico multimodal en los programas Fast-Track de la prótesis total de rodilla, puede controlar adecuadamente el dolor postoperatorio, con una buena distribución del volumen administrado alrededor de la cápsula articular anterolateral de la rodilla.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervación de la articulación de la rodilla es compleja y va a ser muy dependiente de los nervios que inervan la musculatura que se inserta alrededor de la articulación de la rodilla, siguiendo la ley de Hilton<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. Por ello no es de extrañar una alta participación del nervio femoral y sus ramas terminales a través de sus 2 nervios principales, el del músculo cuádriceps y el safeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Así, los ramos articulares geniculares superolateral y superomedial se hallan inervados por ramos nerviosos provenientes del nervio del cuádriceps. El nervio obturador, a través de su ramo posterior, aporta información sensitiva articular al NGSM. El NGIM procede predominantemente a través de ramos sensitivos del nervio infrapatelar, proveniente del nervio safeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Finalmente, el NGIL presenta aportaciones provenientes del nervio peroneo común. En este contexto, el nervio ciático y tibial presenta ramos sensitivos periarticulares en la cápsula posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. A nivel práctico, podemos concluir que la articulación se halla inervada anteriormente (anterolateral) por el nervio femoral y el nervio peroneo común; y posteriormente, por ramos provenientes del nervio ciático, del nervio tibial y del nervio obturador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7,14</span></a>. La reciente descripción anatómica de los nervios geniculados realizada por Franco et al. destaca su localización constante a nivel próximo a las metáfisis del fémur (distal) y de la tibia (metáfisis proximal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Así mismo, la ablación por radiofrecuencia guiada por visión radioscópica de los nervios geniculados como tratamiento del dolor crónico articular de la rodilla está obteniendo buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En los últimos años algunos artículos han descrito referencias vasculares, óseas y musculoligamentosas para poder realizar el abordaje ecoguiado del NGSM y el NGSL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera parte de nuestro estudio utilizó 2 piezas anatómicas de cadáver para realizar el bloqueo del NGSL, el NGSM, el NGIL y el NGIM guiado por ecografía, basándonos en las referencias anatómicas descritas previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Tras analizar la distribución del volumen por escáner y los cortes sagitales y su coincidencia con dicha descripción planteamos la técnica de los 4 bloqueos geniculados para una serie de pacientes. La segunda parte del estudio consistió en realizar nuestro abordaje ecoguiado a un grupo de pacientes sometidos a ATR primaria bajo anestesia intradural, como alternativa a la LIA en los programas de Fast-Track; hicimos un control del dolor basado en la evaluación de la EN dejando como opción de rescate analgésico la utilización de AINE o la realización del bloqueo femoral si precisaba, según el grado de dolor de nuestros pacientes. El abordaje ecográfico se facilita por la visión de los epicóndilos femorales y la identificación clara de las metáfisis. Esto, asociado a la referencia vascular de las arterias geniculadas correspondientes, convierte esta técnica en fácil y accesible incluso en la población obesa (IMC medio de nuestro grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31,9); cabe resaltar que las arterias geniculares inferolateral y superolateral no fueron claramente observadas con el ecógrafo en algunos de los pacientes; en estos casos administramos el medicamento basándonos en las referencias anatómicas propuestas por Franco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestro estudio, primero realizamos los bloqueos geniculados con el paciente sedado y previamente a la realización de la anestesia intradural; esto, motivados por la necesidad de la cooperación del paciente con respecto a la posible aparición de parestesias o dolor referido con la punción o en el momento de la inyección del AL; sin embargo, ningún paciente refirió parestesia. Esto nos demuestra que el abordaje podría ser realizado tras la anestesia espinal con seguridad, evitando la molestia de la punción en el paciente y, a su vez, reduciendo el tiempo entre el bloqueo y el inicio de la intervención, así como mejorando la duración postoperatoria del bloqueo. Analizamos que en el cadáver la distribución del volumen en la inyección del NGSM y el NGSL fue en dirección cefálica y posterior, solo un 8,3% del total de la muestra refirió dolor en la región posterior de la rodilla, haciéndonos pensar que esta técnica puede proporcionar un cubrimiento analgésico de la cápsula posterior. El volumen total de AL que utilizamos fue de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, siendo mucho menor que el volumen utilizado habitualmente en los protocolos de Fast-Track con el empleo de la LIA (100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de AL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Teniendo en cuenta esta marcada reducción del volumen, nuestros resultados analgésicos en el postoperatorio inmediato son similares a los reportados en la literatura tras elevados volúmenes de AL (LIA clásica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4,19,20</span></a>. Esta importante reducción del volumen empleado con respecto a la LIA clásica realizada por los cirujanos, no ecodirigida, puede tener un importante interés a nivel de costes con la llegada de los nuevos AL de liberación lenta (bupivacaína liposomal), que ya han demostrado su eficacia en el procedimiento de ATR. La administración de solo un 10-20% (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) del fármaco empleado con respecto a la LIA clásica (100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) representaría una importante reducción en cuanto a los costes del procedimiento analgésico postoperatorio inmediato.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien nuestros datos resultan alentadores, varias son las limitaciones de nuestro estudio. La distribución del fármaco administrado debe ser reproducible en los pacientes y de forma homogénea. Por ello, 2 muestras realizadas sobre cadáver (2 rodillas) pueden no ser representativas de la distribución en vivo; por lo tanto, recomendamos que nuestros resultados preliminares de distribución sean corroborados en estudios clínicos futuros. No hemos hallado en la literatura la descripción de esta distribución cuando se realizan bloqueos diagnósticos o terapéuticos en dolor crónico de rodilla. La serie clínica reportada es escasa, realizada por 2 cirujanos expertos en esta cirugía, con tiempos de isquemia relativamente escasos, por lo que podría no ser representativa de la generalización de los procedimientos de artroplastia. Deberían realizarse amplias series para corroborar nuestros resultados preliminares y serían necesarios estudios comparativos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico local a nivel de los 4 nervios geniculados de la rodilla produce una distribución amplia periarticular. Nuestros datos preliminares en una serie de 12 pacientes sometidos a ATR parece ser clínicamente efectiva. A pesar de ello, son necesarias amplias series de casos y estudios comparativos con la LIA que corroboren estos alentadores resultados.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Autoría</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>. González Sotelo: diseño del estudio, inclusión de pacientes, seguimiento y recogida de datos, análisis de los resultados, preparación del texto y aprobación final del manuscrito.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F. Maculé: seguimiento de los pacientes y aprobación final del manuscrito.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J. Minguell: seguimiento de los pacientes y aprobación final del manuscrito.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R. Bergé: realización del estudio anatómico, preparación del texto y aprobación final del manuscrito.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C. Franco: asesoramiento en el estudio anatómico, preparación del texto y aprobación final del manuscrito.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>. Sala-Blanch: diseño del estudio, seguimiento y análisis de los resultados, preparación del texto y aprobación final del manuscrito.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres939433" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912933" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres939432" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912932" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Metodología en el estudio anatómico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Metodología en la serie de casos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estudio anatómico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados en la serie de casos" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Autoría" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-02-01" "fechaAceptado" => "2017-04-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec912933" "palabras" => array:4 [ 0 => "Bloqueo ecoguiado" 1 => "Nervios geniculados" 2 => "Artroplastia total de rodilla" 3 => "Analgesia postoperatoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec912932" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ulltrasound-guided block" 1 => "Genicular nerves" 2 => "Total knee arthroplasty" 3 => "Postoperative pain" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La artroplastia total de rodilla (ATR) es una cirugía con un dolor postoperatorio moderado-severo. Los modelos Fast-Track emplean técnicas de infiltración local con anestésico con elevados volúmenes (100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Nos planteamos realizar el bloqueo de los nervios geniculados con bajo volumen de anestésico local. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la distribución periarticular de estos bloqueos en un modelo humano (cadáver) y describir la técnica en un grupo preliminar de pacientes sometidos a ATR.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la fase anatómica se realizó el bloqueo de 4 nervios geniculados (superomedial, superolateral, inferomedial e inferolateral) con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico local con contraste yodado y azul de metileno en cada uno de ellos (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en total). Se realizó en cadáver fresco y se evaluó la distribución del medio inyectado mediante escáner y cortes coronales en sus 2 rodillas. La fase clínica incluyó a 12 pacientes programados para ATR. Se realizó, preoperatoriamente, el bloqueo ecoguiado de los 4 nervios geniculados y evaluamos su eficacia clínica mediante la valoración del dolor tras la reversión del bloqueo subaracnoideo y a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de realizado el bloqueo. Se midió el dolor mediante escala numérica y se evaluó la necesidad de analgesia de rescate.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observó una amplia distribución periarticular del contraste por escáner que fue posteriormente evaluado en los cortes coronales. La distribución seguía la cápsula articular sin introducirse en la articulación, tanto en el fémur como en la tibia. En el grupo de pacientes, el dolor tras la reversión del bloqueo subaracnoideo fue de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, precisando analgesia de rescate un 42% de los pacientes. A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, el dolor según la escala numérica fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, precisando analgesia de rescate un 33% de ellos.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La administración de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico local a nivel de los 4 nervios geniculados de la rodilla produce una distribución amplia periarticular. Nuestros datos preliminares en una serie de 12 pacientes sometidos a ATR parece ser clínicamente efectiva. A pesar de ello, son necesarios amplias series de casos y estudios comparativos con la analgesia mediante infiltración local que corroboren estos alentadores resultados.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Total knee arthroplasty (TKA) is an operation with moderate to severe postoperative pain. The Fast-Track models employ local infiltration techniques with anaesthetics at high volumes (100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). We proposed a genicular nerve block with low volume of local anaesthetic. The aim of our study is to evaluate the periarticular distribution of these blocks in a fresh cadaver model and to describe the technique in a preliminary group of patients submitted to TKA.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materials and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the anatomical phase, 4 genicular nerves (superior medial, superior lateral, inferior medial and inferior lateral) were blocked with 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of local anaesthetic with iodinated contrast and methylene blue in each (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml in total). It was performed on a fresh cadaver and the distribution of the injected medium was evaluated by means of a CT-scan and coronal anatomical sections on both knees. The clinical phase included 12 patients scheduled for TKA. Ultrasound-guided block of the 4 genicular nerves was performed preoperatively and their clinical efficacy evaluated by assessing pain after the reversal of the spinal block and at 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h after the block. Pain was measured using the numerical scale and the need for rescue analgesia was evaluated.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A wide periarticular distribution of contrast was observed by CT-scan, which was later evaluated in the coronal sections. The distribution followed the joint capsule without entering the joint, both in the femur and in the tibia. The pain after the reversal of the subarachnoid block was 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, requiring rescue analgesia in 42% of the patients. At 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, the pain according to the numerical scale was 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, 33% required rescue analgesia.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The administration of 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of local anaesthetic at the level of the 4 genicular nerves of the knee produces a wide periarticular distribution. Our preliminary data in a series of 12 patients undergoing TKA seems to be clinically effective. Nevertheless, extensive case series and comparative studies with local infiltration techniques with anaesthetics are needed to support these encouraging results.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2061 "Ancho" => 2833 "Tamanyo" => 319778 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica de abordaje «fuera de plano» de los nervios geniculados en los pacientes. Imagen 1: nervio geniculado superomedial; imagen 2: nervio geniculado inferomedial; imagen 3: nervio geniculado superolateral; imagen 4: nervio geniculado inferolateral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1964 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 404344 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución observada del contraste en el modelo cadavérico tras el bloqueo de los nervios geniculados, según la reconstrucción tridimensional de la tomografía computarizada. Se puede observar la amplia distribución periarticular del contraste, con difusión cefálica y posterior en los nervios geniculados superiores (imágenes A y B), y una difusión más localizada en el punto de infiltración en los geniculados inferiores (imágenes C y D). En la imagen E se observan los cortes coronales de la pieza anatómica en la que se aprecia la distribución del contraste en el lugar anatómico descrito para los nervios geniculados.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1860 "Ancho" => 2486 "Tamanyo" => 128542 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores de dolor postoperatorio según la escala numérica en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) tras la reversión completa del bloqueo subaracnoideo (imagen A) y a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias (imagen B). Datos expresados en porcentaje de pacientes sobre los valores de la escala numérica.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EN: escala numérica; URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica.</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores expresados en media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar o número de casos, según las variables.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Talla (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Género (hombre/mujer) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de isquemia (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reversión parcial (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reversión total (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EN URPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rescate URPA (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EN 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rescate planta (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descanso nocturno (bien/mal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad percibida (bien/mal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">210 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">175 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">255 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">190 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">173 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">190 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">225 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">154 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">195 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">165 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">159 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">205 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">165 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">210 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">165 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">205 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">164<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">158<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">203<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1588501.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables demográficas, tiempo de isquemia quirúrgica, tiempo de reversión del bloqueo subaracnoideo, escala numérica del dolor y rescate analgésico en los pacientes incluidos en la serie de casos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pain therapy following joint replacement. 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