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A. Colocación del transductor e introducción de la aguja en el abordaje descrito por Blanco. B. Imagen de ultrasonidos obtenida mediante la localización descrita por Blanco; la flecha señala la arteria acromiotorácica. C. Colocación del transductor e introducción de la aguja en el abordaje descrito por Fajardo. D. Imagen de ultrasonidos obtenida mediante localización descrita por Fajardo; la flecha indica la localización de inyección del anestésico local entre el músculo pectoral mayor y el menor.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a: arteria acromiotorácica; aa: arteria axilar; asub: arteria subclavia; pm: músculo pectoral menor, pM: músculo pectoral mayor; va: vena axilar.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en cirugía de mama en los últimos años tienen como objetivo conservar la mama sin generar deformaciones; para ello se ha generalizado el empleo de técnicas como la oncoplastia o mastectomía con reconstrucción posterior. El manejo anestésico de estos procedimientos quirúrgicos actuales menos invasivos se ha orientado hacia unos objetivos muy concretos con respecto al paciente: analgesia óptima, rehabilitación precoz, satisfacción global pre, intra y postoperatoria, mínimas complicaciones postoperatorias y alta precoz. La anestesia regional, por lo tanto, desempeña un papel fundamental para la obtención de los citados objetivos, puesto que proporciona una alta calidad analgésica, facilita la rehabilitación precoz de los pacientes y disminuye las complicaciones postoperatorias, como las cardiovasculares y pulmonares, entre otras, todo ello proporcionando la posibilidad de acortar la estancia y mejorando la satisfacción de los pacientes con respecto a su procedimiento.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual la técnica regional de referencia en la región torácica sigue siendo la analgesia paravertebral torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, desde el año 2011, con los trabajos publicados por Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>, han surgido numerosos bloqueos guiados por ultrasonidos para describir un abordaje periférico que sustituya al bloqueo de referencia y que aporte la misma eficacia con menor incidencia de complicaciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estos nuevos abordajes es poder bloquear mediante la administración de anestésico local (AL), en un espacio entre 2 fascias, toda la inervación de la mama. Para ello, en un inicio, la atención se centró en conseguirlo a través del bloqueo de los nervios pectorales y, posteriormente, de los nervios intercostales. Fajardo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> publicaron el bloqueo de manera aislada de las ramas cutáneas laterales (BRCL) y de las ramas cutáneas anteriores (BRCA) de los nervios intercostales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en nuestra práctica clínica diaria permanecen dudas y surgen nuevas inquietudes. Después de un análisis exhaustivo de la literatura científica, la revisión de las técnicas anestésicas empleadas para la cirugía de mama, un profundo estudio anatómico de la región anterior del tórax (incluyendo la disección en cadáveres y estudios de imagen con resonancia magnética y con contraste radiológico) y el empleo avanzado de la ecografía, se llegó a la conclusión de que era posible proceder a la analgesia a nivel periférico bloqueando las ramas cutáneas del 2.° al 6.° nervio intercostal como alternativa a los bloqueos del neuroeje. Así se describió el bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea medio-axilar (BRILMA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, que consiste en la administración de AL entre el músculo serrato anterior y los músculos intercostales externos, a nivel de la línea medio-axilar. 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Además se ha descrito la colocación mediante catéteres para analgesia continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el presente los nuevos bloqueos interfasciales están en fase de expansión, y debido a sus recientes descripciones la nomenclatura de los diferentes bloqueos puede generar confusión. Uno de los objetivos de este artículo es despejar dudas, definiendo claramente el plano donde se deposita el AL y las indicaciones de las diferentes técnicas. Los estudios publicados presentan importantes limitaciones metodológicas, y el bloqueo seleccionado en ocasiones en algunos de estos trabajos no parece ser el más adecuado al tipo de procedimiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda, numerosas respuestas se obtendrán de los resultados de los ensayos clínicos que comparen los nuevos bloqueos interfasciales de la pared torácica con el bloqueo paravertebral. Los nuevos bloqueos interfasciales poseen ventajas con respecto a los bloqueos neuroaxiales, como son la ausencia de bloqueo simpático, lo que disminuye la incidencia de hipotensión arterial asociada a la técnica, que alcanza de un 4% a un 21% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, así como la alta frecuencia de migración de catéteres a nivel paravertebral causando fallo de la técnica analgésica que alcanza hasta un 24%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. En cirugía reconstructiva de la región torácica mediante colgajos, como el músculo dorsal ancho, debe tenerse en cuenta la importancia del bloqueo simpático, puesto que optimiza la perfusión de este en el postoperatorio mediante la vasodilatación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recuerdo anatómico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las glándulas mamarias situadas en la pared anterior del tórax se delimitan por estructuras claves para un adecuado abordaje anestésico-analgésico. Se extienden verticalmente desde la segunda a la sexta costilla, y horizontalmente desde el esternón (paraesternal) a la línea axilar media. La mama descansa sobre el músculo pectoral mayor, la porción más lateral se relaciona con el músculo serrato anterior y la porción más caudal de la mama con la porción superior del músculo oblicuo externo del abdomen. El tejido glandular posee una mayor concentración en el cuadrante súpero-externo de la mama, presentando una prolongación axilar (cola de Spence).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La axila es un compartimento en forma de pirámide cuadrangular situada entre el brazo y la pared torácica. Su base está formada por la piel de la axila y la porción más caudal por la fascia o aponeurosis clavicopectoral llamada ligamento suspensorio de la axila o de Gerdy. La base de la axila está inervada por el nervio intercostobraquial, que se anastomosa con el nervio cutáneo braquial medial, para inervar la piel de la axila y la cara superior interna del brazo, y se pueden lesionar en la disección quirúrgica de la axila. La axila se delimita en su cara anterior por la clavícula, la escápula por su cara posterior y medialmente por la primera costilla, generando el canal cervicoaxilar. La pared anterior está compuesta por 3 músculos: subclavio, pectoral mayor y pectoral menor, dispuestos en 2 planos, superficial y profundo. El plano superficial, formado por el pectoral mayor, se encuentra cubierto por la fascia clavicopectoral. Posteriormente al pectoral mayor y a la hoja profunda de su fascia se encuentra el plano profundo, constituido por los músculos subclavio y pectoral menor, con la fascia clavicopectoral rodeando ambos. La pared posterior de la axila la componen los músculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. La pared lateral es una delgada franja del húmero, correspondiente a la corredera bicipital, entre las inserciones musculares de las paredes anterior y posterior. La pared medial está constituida por el músculo serrato mayor, que tapiza las 4 o 5 costillas superiores y los músculos intercostales correspondientes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascia clavicopectoral es de forma triangular de base medial, desde la clavícula a la primera costilla, apoyándose en el esternón hasta la axila. Su borde superior se inserta en la cara inferior de la clavícula conteniendo el músculo subclavio mediante una vaina, esta vaina desciende hacia el borde superior del músculo pectoral menor constituyendo el segmento clavicopectoral, perforado por la vena cefálica, la arteria acromiotorácica y el nervio pectoral lateral. A nivel superficial la fascia clavicopectoral se continúa con la pared abdominal anterior y a nivel profundo está perforada por ramas de vasos y nervios que emergen de la fascia pectoral. En el vértice del triángulo las 2 hojas que la conforman se adosan de manera incompleta, separadas por un intersticio celular y a veces por una gruesa capa adiposa, localizada a nivel del borde inferior del músculo pectoral menor, que Gerdy denominó ligamento suspensorio de la axila.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la inervación, es posible clasificar los nervios implicados en la región torácica en 3 grandes grupos, los que proceden del plexo cervical superficial, los que proceden del plexo braquial y los que proceden de las divisiones anteriores de los nervios torácicos. <span class="elsevierStyleItalic">Del plexo cervical superficial</span> (C1-C4) proceden principalmente los nervios supraclaviculares, encargados de inervar el polo superior o más craneal de la región mamaria. <span class="elsevierStyleItalic">Del plexo braquial</span> proceden los nervios pectorales, lateral (C5-C7) y medial (C8 a T1), el nervio torácico largo o serrato anterior (C5-C7) y el nervio toracodorsal (C6 a C8). <span class="elsevierStyleItalic">De las divisiones anteriores de los nervios torácicos</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) proceden los nervios intercostales de T1 a T11, siendo el ramo anterior de T12 el denominado nervio subcostal, que se desliza por debajo de la duodécima costilla. En la inervación esternal afectan los nervios intercostales de T1 a T7 incluidos, y en la inervación mamaria de T2 a T6 incluidos. El nervio intercostobraquial corresponde a una rama cutánea lateral del segundo nervio intercostal que inerva la región superointerna del brazo. Este nervio posee relevancia al atravesar el compartimento axilar, ya que en numerosas ocasiones su daño o sección mediante la disección axilar, por ejemplo durante una linfadenectomía, puede ser causa de dolor agudo postoperatorio e incluso crónico en cirugía de mama.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nervios pectorales son nervios mixtos, predominantemente motores. El nervio pectoral lateral es de mayor tamaño que el nervio pectoral medial, procede del fascículo lateral del plexo braquial atravesando la fascia clavicopectoral por debajo de la clavícula, acompañando a la arteria acromiotorácica, dirigiéndose a la cara profunda del músculo pectoral mayor uniéndose a ramas del nervio pectoral medial a este nivel, formando el asa de los pectorales que inerva los músculos pectorales mayor y menor. El nervio pectoral medial procede del fascículo medial del plexo braquial, originando una rama que inerva el músculo pectoral menor y otra que forma el asa de los pectorales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio torácico largo, serrato anterior o torácico de Bell, es un nervio motor, que inerva el músculo serrato anterior, y su lesión provoca una escápula alada por la atrofia muscular produciendo dificultad a la elevación del brazo. Discurre verticalmente por la pared lateral del tórax.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio toracodorsal inerva el músculo dorsal ancho, cerca del borde lateral de la escápula, discurre por la pared posterior del compartimento axilar y su lesión produce atrofia de la pared posterior de la axila, con imposibilidad de aducción y extensión de la extremidad contra resistencia.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nervios intercostales discurren entre los músculos intercostales interno e íntimo. De ellos, emergen 2 ramas, denominadas perforantes o ramos cutáneos de los nervios intercostales. Estos son el lateral y el anterior. El ramo cutáneo lateral del nervio intercostal emerge a la piel desde su ubicación entre los músculos intercostales interno y el íntimo, pasando a través de los músculos intercostales externos y el músculo serrato anterior, en la línea media axilar. A su llegada al tejido subcutáneo se bifurca en el ramo anterior y el ramo posterior cutáneo lateral del nervio intercostal. El ramo cutáneo anterior del nervio intercostal, que sigue su camino entre los músculos intercostales interno e íntimo hasta el nivel paraesternal, emerge en ese punto hacia la piel, otorgando ramas que se entrecruzan con las contralaterales a nivel esternal y otras ramas que inervan la región medial del tórax. El complejo aréola-pezón representa una localización especial, puesto que se anastomosan ramas cutáneas anteriores y laterales del cuarto nervio intercostal principalmente, pero también puede existir aportación del tercer y quinto nervios intercostales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Bloqueos nerviosos guiados por ultrasonidos para cirugía de mama</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los bloqueos empleados para cirugía de mama son superficiales, excepto en pacientes muy obesos, por lo que se emplea una sonda lineal de alta frecuencia. Los nuevos bloqueos son reproducibles debido a su facilidad de realización y aprendizaje. Estos bloqueos son interfasciales, inyectando el AL entre 2 fascias musculares, facilitando su dispersión y alcanzando diferentes dianas, respondiendo a una similitud en su concepto con el bloqueo del plano transverso (bloqueo TAP) en la región abdominal.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bloqueo paravertebral</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral es el bloqueo de referencia a realizar en cirugía de mama. Su empleo guiado por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> proporciona seguridad y aumenta su eficacia. Pese a esto, el uso de los ultrasonidos durante el bloqueo paravertebral no asegura la correcta difusión del anestésico ni evita la posible migración de catéteres.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un bloqueo central, en el que se inyecta AL en un espacio conocido como paravertebral, de forma triangular a ambos lados de la columna vertebral, delimitado en su cara medial por el espacio epidural mediante los forámenes intervertebrales y en su cara lateral con el espacio intercostal, tras su paso por la apófisis transversa. En su cara anterior está delimitado por grasa y la pleura parietal, y en su cara posterior por el ligamento costotransverso y la apófisis transversa. A nivel craneal y caudal se comunica con los espacios paravertebrales adyacentes superior e inferior. Estas relaciones anatómicas permiten tener presente las localizaciones más probables de migración de los catéteres localizados en este espacio. La administración de AL en un determinado espacio paravertebral determina el bloqueo del ganglio simpático torácico y los nervios intercostales inmediatamente relacionados con ese nivel de punción. Los estudios que comparan punciones paravertebrales múltiples con mínimo volumen (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) versus punción única con mayor volumen (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) concluyen que las primeras poseen mejores resultados desde el punto de vista clínico y radiológico en su distribución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, por lo que actualmente se recomiendan punciones paravertebrales multinivel.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la visualización mediante ultrasonidos del ligamento costotransverso y la pleura para la realización correcta de este bloqueo y la disminución de complicaciones. La técnica ha sido descrita mediante varios abordajes, pudiendo ser los más conocidos los 2 que a continuación se mencionan; abordaje en plano sagital con la sonda en posición cráneo-caudal, paralela al eje longitudinal de la columna vertebral, con la introducción de la aguja de caudal a craneal y abordaje con el transductor posicionado transversal a la columna vertebral accediendo en plano de lateral a medial con respecto a la sonda de ultrasonidos.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Bloqueo interpectoral y bloqueo pectoral modificado</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">bloqueo pectoral, interpectoral o Pecs I</span>, consiste en la inyección de AL entre la hoja profunda de la fascia pectoral y la fascia clavicopectoral, de manera general, entre el músculo pectoral mayor y menor a nivel infraclavicular. Es muy importante identificar la arteria acromiotorácica a ese nivel, incluso mediante el empleo del doppler para evitar su punción accidental. En la mayor parte de los casos se puede visualizar el nervio pectoral lateral al lado de la arteria, puesto que es de mayor tamaño que el nervio pectoral medial. La administración de anestésico a este nivel bloquea los nervios pectorales lateral y medial, nervios predominantemente motores. El empleo de este bloqueo debe tenerse en cuenta en caso de cirugía reconstructiva de mama, incluso debe valorarse la posibilidad de bloqueo continuo mediante la colocación de catéter guiado por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestra experiencia, el bloqueo interpectoral lo realizamos en el postoperatorio inmediato de una cirugía reconstructiva de mama, puesto que la variabilidad interindividual de dolor agudo postoperatorio generada por los nervios pectorales es amplia, desde inexistente a mialgias diferidas de intensidad leve en la zona infraclavicular, a un dolor severo. Se administra para punción única, en este caso, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml aproximadamente de AL de larga duración como la ropivacaína o levobupivacaína, y en caso de requerir un bloqueo continuo, tras un bolo de similar volumen, colocamos un dispositivo elastomérico.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción fue realizada mediante un abordaje coracoideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> similar al bloqueo infraclavicular, con la sonda de ultrasonidos posicionada en sentido craneocaudal e introduciendo la aguja en plano con respecto al transductor, de craneal a caudal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a> se publicó un nuevo abordaje colocando la sonda paralela a la clavícula e infraclavicular, introduciendo la aguja desde medial a lateral en plano con respecto al transductor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) (vídeo 1 [material adicional <span class="elsevierStyleItalic">on line</span>]).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">bloqueo pectoral modificado o Pecs II</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> consiste en 2 inyecciones de AL, con un mismo punto de entrada en la piel, una entre la hoja profunda del músculo pectoral mayor y la fascia clavicopectoral, y otra entre las fascias del músculo pectoral menor y del músculo serrato anterior, a un nivel diferente al bloqueo pectoral o Pecs I. La sonda de ultrasonidos se ubica en el tercio lateral de la clavícula, orientada en oblicuo (vídeo 2 [material adicional <span class="elsevierStyleItalic">on line</span>]), visualizándose la segunda, tercera y cuarta costillas, los músculos pectoral mayor y menor que finalizan su recorrido y se objetiva el ligamento clavicopectoral o ligamento de Gerdy y el comienzo del músculo serrato anterior. No existe en la actualidad una evidencia acerca del volumen de AL a inyectar, aunque se han publicado varios estudios con un empleo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml entre los músculos pectorales mayor y menor, y otros 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml entre el músculo pectoral menor y el músculo serrato anterior. El objetivo de este bloqueo fue el alcanzar mediante una única punción toda la inervación de la mama; sin embargo, mediante esta técnica se bloquean los siguientes nervios: nervios pectorales (lateral y medial), nervio intercostobraquial, ramas cutáneas laterales superiores de los intercostales (dependiendo del volumen empleado pueden alcanzarse desde el 2.° intercostal hasta el 8.°) y nervio torácico largo. Este abordaje no permite alcanzar las ramas anteriores de los nervios intercostales ni el complejo aréola-pezón en su totalidad. El Pecs II aporta analgesia al compartimento axilar bloqueando los dermatomas implicados en intervenciones quirúrgicas, como la linfadenectomía, mediante un abordaje de la axila a través de su pared medial (T2-T3).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medio axilar o serrato-intercostal</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medio axilar (bloqueo BRILMA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8,9,12</span></a>) o bloqueo serrato-intercostal consiste en la administración de AL entre el músculo serrato anterior y los músculos intercostales externos, al nivel de la línea medio-axilar, mediante una única punción, en el espacio intercostal entre 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costillas. La técnica permite bloquear las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales en su salida hacia la piel, así como, mediante difusión, las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales que continúan su trayecto entre los músculos intercostales interno e íntimo. Así, se bloquea la principal inervación de la mama, incluyendo el complejo aréola-pezón de manera completa. Mediante este bloqueo también se alcanza la analgesia del compartimento axilar por su abordaje en su pared medial, alcanzando los dermatomas T2-T3, así como se bloquea el nervio intercostobraquial. La sonda se coloca en posición craneocaudal en línea medio axilar, visualizándose las costillas, la pleura, los músculos intercostales, el músculo serrato anterior y el tejido subcutáneo. La aguja se introduce desde caudal a craneal en plano con respecto al transductor. Se administran alrededor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico, unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por segmento a bloquear. Es posible la recolocación de la aguja hacia niveles más craneales sin necesidad de nuevas punciones si se precisa, aunque con una correcta posición de la punta de la aguja en el plano interfascial se visualiza una fácil y correcta dispersión del anestésico. Los autores recomendamos la búsqueda con la punta de la aguja de la costilla para evitar punciones inadvertidas en la musculatura intercostal o más profundamente hacia la pleura; la búsqueda de la costilla permite inyectar el anestésico por debajo del músculo serrato anterior de manera más segura, observándose la dispersión correcta del AL en el plano interfascial, entre el músculo serrato anterior y los músculos intercostales externos de los niveles a bloquear (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> [vídeo 3 del material adicional <span class="elsevierStyleItalic">on line</span>]). Los músculos intercostales se comportan como haces musculares entrecruzados que resultan altamente porosos al anestésico, permitiendo su fácil difusión, mientras que el músculo serrato anterior se comporta como un fuerte músculo, difícil de atravesar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este bloqueo posee una ventaja con respecto a los bloqueos intercostales, y es que el bloqueo BRILMA se realiza mediante punción única administrando el AL por encima de los músculos intercostales y por debajo del músculo serrato anterior, mientras que los bloqueos intercostales resultan de la inyección de AL en el interior de los músculos intercostales, produciendo abombamiento de estos, realizándose múltiples punciones en diferentes espacios intercostales, y es posible una diferencia en el riesgo de toxicidad por alta vascularización de estos músculos, a diferencia del espacio interfascial en donde se inyecta en el BRILMA, aunque esto último precisaría de estudios para ser confirmado.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Bloqueo del plano serrato</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo descrito en 4 voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Consiste en la administración de AL entre el músculo serrato anterior y el músculo dorsal ancho al nivel de la línea media axilar y por debajo del músculo serrato anterior, con el transductor de ultrasonidos ligeramente oblicuo con el extremo superior en dirección craneoanterior y el extremo inferior en dirección caudal-posterior, en un nivel entre la cuarta y la quinta costilla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>, [vídeo 4; material adicional <span class="elsevierStyleItalic">on line</span>]). Se introduce la aguja en plano con respecto a la sonda desde craneal a caudal. Bloquea las ramas laterales y anteriores de los nervios intercostales, el nervio toracodorsal y el compartimento de la axila. Este bloqueo se ha aplicado con éxito para analgesia postoperatoria en cirugía de hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, tras toracotomía para esofaguectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o tras fracturas costales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Indicaciones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la confusión generada en recientes publicaciones en cuanto a la nomenclatura y utilidad de estos nuevos bloqueos, resulta de gran interés establecer las indicaciones de las técnicas regionales anestésicas, según la intervención quirúrgica propuesta; en función de nuestra experiencia los autores proponemos unas recomendaciones en la siguiente tabla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su aplicación se debe tener en cuenta que es imprescindible conocer el dolor postoperatorio esperable según la intervención programada, así ante una cirugía con una intensidad de dolor leve (tumorectomía en región mamaria, oncoplastia que afecte la piel y el tejido subcutáneo, cuadrantectomía de mama, etc.), el manejo mediante infiltración de la herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, asociado a analgésicos como paracetamol y/o antiinflamatorios no esteroideos, puede ser la mejor estrategia de analgesia multimodal. Así, pacientes con un dolor esperable de intensidad moderada-severa (oncoplastia con afectación del complejo aréola-pezón, linfadenectomía axilar, mastectomía, cirugía reconstructiva de mama, etc.) se benefician de la realización de bloqueos nerviosos asociados a la anestesia general y/o sedación intraoperatoria.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de nuestra experiencia, y en contra de lo publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, consideramos de poca utilidad la elección del Pec I en dosis única para la analgesia de la cirugía de mama no reconstructiva, porque como se ha comentado previamente la inervación de la mama es proporcionada por los nervios intercostales (T2 a T6), y ante un vaciamiento axilar es necesario bloquear también los dermatomas T2-T3. Con el bloqueo Pec I se bloquean los nervios pectorales (medial y lateral), predominantemente motores, y en nuestra opinión la principal indicación de este bloqueo es la cirugía reconstructiva de mama con colocación de implantes subpectorales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual es preciso tener en cuenta la existencia de las múltiples posibilidades analgésicas para el manejo del dolor postoperatorio mediante técnicas regionales guiadas por ultrasonidos. El conocimiento de ellas, así como de la anatomía de la región para los anestesiólogos en la actualidad es crucial, puesto que existe evidencia científica con nivel A que recomienda la realización de técnicas regionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2,29,30</span></a> para cirugía de mama como coadyuvante de la anestesia general por múltiples motivos, entre los que destacan la mejora del tratamiento del dolor agudo postoperatorio, la menor incidencia de dolor crónico, la mejoría en la rehabilitación posquirúrgica, la disminución de las complicaciones pulmonares y cardiovasculares, etc. Teniendo especial relevancia, aunque todavía sin estudios concluyentes, su asociación con la recidiva/recurrencia en cirugía oncológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31–33</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan más estudios, aunque los buenos resultados en las series publicadas, generan cierto optimismo en este campo.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas nuevas técnicas guiadas por ultrasonidos poseen un fácil aprendizaje, pero no se debe obviar el conocimiento de la anatomía de la región, el aprendizaje de la identificación de las estructuras mediante ultrasonidos y la adquisición de habilidades para el manejo del binomio aguja-transductor para una correcta visualización de la aguja y del AL en todo momento. Las posibles complicaciones derivadas de los bloqueos guiados por ultrasonidos para cirugía mamaria se dividen en 2 grupos, las comunes a la realización de un bloqueo nervioso y las particulares de la localización torácica; dentro del primer grupo cabe destacar la toxicidad por anestésicos locales debido a la importante vascularización de la zona con vasos arteriales como la arteria acromiotorácica a nivel infraclavicular, las arterias mamarias internas a nivel paraesternal o los vasos intercostales, y dentro del segundo debe tenerse en cuenta el neumotórax debido a la proximidad de la pleura.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres606190" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620231" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres606191" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620232" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Recuerdo anatómico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Bloqueos nerviosos guiados por ultrasonidos para cirugía de mama" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Bloqueo paravertebral" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Bloqueo interpectoral y bloqueo pectoral modificado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medio axilar o serrato-intercostal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Bloqueo del plano serrato" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Indicaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-26" "fechaAceptado" => "2015-11-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec620231" "palabras" => array:4 [ 0 => "Mastectomía" 1 => "Ultrasonografía" 2 => "Dolor postoperatorio" 3 => "Bloqueo nervioso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec620232" "palabras" => array:4 [ 0 => "Mastectomy" 1 => "Ultrasound" 2 => "Postoperative pain" 3 => "Nerve block" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía mamaria ha experimentado cambios en los últimos años motivando nuevas iniciativas para el manejo anestésico de estos pacientes, en aras de lograr la mayor calidad y una rápida recuperación. La herramienta fundamental que ha permitido una mejora significativa en los avances de la anestesia regional para enfermedad mamaria ha sido la ultrasonografía, impulsando la descripción e incorporación a la práctica clínica de los bloqueos interfasciales de la pared torácica, pese a que todavía el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> siga considerándose el bloqueo paravertebral. Es muy probable que estos bloqueos produzcan cambios en los protocolos de actuación en los próximos años. Se realiza una revisión de la anatomía de la región mamaria, descripción de los bloqueos y técnicas de realización, así como sus indicaciones, todo ello según los artículos disponibles y la opinión de los autores en función de su experiencia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The breast surgery has undergone changes in recent years, encouraging new initiatives for the anaesthetic management of these patients in order to achieve maximum quality and rapid recovery. The fundamental tool that has allowed a significant improvement in the progress of regional anaesthesia for breast disease has been ultrasound, boosting the description and introduction into clinical practice of interfascial chest wall blocks, although the reference standard is still the paravertebral block. 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La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.elsevier.es/redar">www.elsevier.es/redar</a>.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0020"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0060" ] ] ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2149 "Ancho" => 2387 "Tamanyo" => 335431 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema anatómico del trayecto y divisiones de los nervios intercostales en sus ramos cutáneos anterior y lateral en la línea media axilar. El ramo cutáneo lateral del nervio intercostal emerge a la piel, bifurcándose en ramo anterior y posterior. Obsérvese cómo el ramo cutáneo anterior del nervio intercostal continúa su trayecto hasta emerger hacia la piel a nivel paraesternal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1915 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 409245 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de los abordajes para un bloqueo interpectoral o Pec I. A. Colocación del transductor e introducción de la aguja en el abordaje descrito por Blanco. B. Imagen de ultrasonidos obtenida mediante la localización descrita por Blanco; la flecha señala la arteria acromiotorácica. C. Colocación del transductor e introducción de la aguja en el abordaje descrito por Fajardo. D. Imagen de ultrasonidos obtenida mediante localización descrita por Fajardo; la flecha indica la localización de inyección del anestésico local entre el músculo pectoral mayor y el menor.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a: arteria acromiotorácica; aa: arteria axilar; asub: arteria subclavia; pm: músculo pectoral menor, pM: músculo pectoral mayor; va: vena axilar.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1602 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 503775 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BRILMA o bloqueo serrato-intercostal. A. Posición del transductor. Secuencia de 3 imágenes de ultrasonidos. B. Entrada de la aguja, las flechas localizan la aguja. C. Inyección del anestésico local. D. Difusión del anestésico local.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AL: anestésico local; 5c: 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla; m Ic; músculos intercostales; m Serr: músculo serrato anterior; pl: pleura.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 865 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 165906 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bloqueo del plano del serrato. A. Posición de la sonda de ultrasonidos. B. Imagen de ultrasonidos.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La flecha ubica la trayectoria de la aguja para la punción y el lugar diana para inyección del anestésico local.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">4c: 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla; 5c: 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla; DA: músculo dorsal ancho; m Serr: músculo serrato anterior, pl: pleura.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BRCA: bloqueo de las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales; BRILMA: bloqueo de las ramas de los nervios intercostales en la línea medio-axilar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oncoplastia mama complejaMastectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paravertebral oBRILMA oBloqueo del plano serrato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía reconstructiva de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los previos asociados a Pec I en postoperatorio inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si intervención bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plantear bilateralidad oEpidural sustituyendo a paravertebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfadenectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paravertebral oBRILMA oBloqueo del plano serrato oPecs II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab992745.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intervenciones quirúrgicas y técnica regional recomendada</p>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 2833705 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 2822484 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc2.m4v" "poster" => "mmc2.jpg" ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.flv" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc3.mp4" "ficheroTamanyo" => 2624992 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc3.m4v" "poster" => "mmc3.jpg" ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.flv" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "upi0020" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc4.mp4" "ficheroTamanyo" => 2672681 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc4.m4v" "poster" => "mmc4.jpg" ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc4.flv" "poster" => "mmc4.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. 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