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Vives y Devereaux (DOI: 10.1016/j.redar.2021.09.010). Si bien entendemos su punto de vista, nos gustaría hacer algunos comentarios al respecto, en calidad de coautores del documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> al que hacen referencia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante señalar que en el documento de consenso se especifica que «la decisión acerca de la antiagregación en el periodo perioperatorio/periprocedimiento no solo depende del balance entre los riesgos trombótico y hemorrágico, sino también del tipo y la indicación del tratamiento antiplaquetario», puntualizando que «no está recomendado el uso de antiagregación en prevención primaria». Entendemos que esta es la principal recomendación, que implica una individualización del tratamiento, incluyendo un algoritmo decisional para facilitar la decisión en cada paciente. Para la realización de este algoritmo se revisó, entre otros, el estudio Perioperative Ischemic Evaluation 2 (POISE-2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De hecho, este estudio mereció un detallado análisis por parte de los autores antes de definir las recomendaciones finales, si bien no se consideraron sus resultados dado que su metodología no reproduce la práctica propuesta por el documento y, por lo tanto, sus conclusiones no se consideraron extrapolables.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que el estudio POISE-2 concluyó que la administración preoperatoria de aspirina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía no reduce la incidencia de muerte o infarto no mortal a los 30 días del postoperatorio, asociándose a un incremento de la incidencia de hemorragia mayor (grupo aspirina vs. grupo placebo; HR: 1,23; IC 95%: 1,01-1,49; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04). Sin embargo, ese aumento del riesgo hemorrágico solo se observó en el estrato <span class="elsevierStyleItalic">«iniciación»,</span> que incluía pacientes sin tratamiento previo (que no se incluirían en el manejo propuesto por el documento de consenso). En este grupo de pacientes, el inicio de la administración de aspirina (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg desde 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía) aumentó el riesgo hemorrágico (HR: 1,34; IC 95%: 1,03-1,74; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03), sin disminuir los eventos cardiovasculares, pero esta propuesta de manejo de la aspirina no forma parte de la práctica habitual, estando de acuerdo que puede, efectivamente, contribuir al aumento del riesgo hemorrágico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, si se considera únicamente el estrato <span class="elsevierStyleItalic">«continuación»</span>, que incluyó pacientes con bajo o moderado riesgo trombótico en tratamiento crónico con aspirina, aunque el reinicio de aspirina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía no previno significativamente la aparición de infarto agudo de miocardio y de muerte cardiovascular en los primeros 30 días poscirugía (<span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> primario), tampoco se observó un incremento significativo de hemorragia (HR: 1,11; IC 95%: 0,84-1,48; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,47). Aun así, de nuevo, los tiempos de toma de aspirina no se corresponden con las recomendaciones del documento de consenso.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo trombótico, cabe señalar que en la práctica habitual existe un número no despreciable de pacientes que se excluyeron del POISE-2, como aquéllos con alto riesgo trombótico (<span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario de antigüedad menor a 6 semanas si era convencional o menor a un año si era liberador de fármacos). Estos pacientes tienen un mayor riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria, y probablemente se habrían beneficiado de mantener la aspirina perioperatoria. De hecho, en un análisis de subgrupos del POISE-2, la aspirina perioperatoria redujo el riesgo de muerte o infarto de miocardio no fatal al mes de la cirugía en los pacientes con una intervención coronaria percutánea de mayor antigüedad a la referida (4,3% de los pacientes, que tenían un riesgo trombótico moderado), los investigadores del POISE-2, recientemente han publicado que este beneficio persiste al año de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De hecho, solo el 23% de los pacientes tenían antecedentes de enfermedad coronaria y un 4,3% eran portadores de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario, por lo que la mayoría de los pacientes tenían un riesgo bajo de complicaciones tromboembólicas y, por tanto, el POISE-2 no refleja, como ya se ha comentado, la población de pacientes de alto-moderado riesgo isquémico tratada con antiagregantes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos explicados motivaron que los resultados del estudio POISE-2 no modificaran las recomendaciones esenciales que se recogen en el documento de consenso. En esta línea se encuentran también otras guías europeas publicadas con posterioridad al POISE-2 que recogen que, en pacientes en tratamiento crónico con aspirina, se debe realizar una valoración individualizada, considerando su interrupción si el riesgo hemorrágico de la cirugía supera el potencial beneficio cardiovascular de mantenerla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> o bien son manifiestamente partidarios de mantenerla siempre que el riesgo hemorrágico no sea vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA SERVEI SECOT y AEU" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. 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Carta al Director
“Carta al Director” como comentario a la correspondiente de Vives y Devereaux
“Letter to the Editor” response to Vives and Devereaux
a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, València, España
b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Fundació Puigvert, Barcelona, España
d Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari Doctor Peset, València, España
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