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Se irradia, desde la región ocular, al área parietotemporal, occipucio y región cervical posterosuperior ipsilateral. Se acompaña de lagrimeo intenso, enrojecimiento ocular, ptosis palpebral derecho y rinorrea. El dolor interrumpe el sueño nocturno y le obligaba a levantarse y caminar por la habitación presionando el globo ocular, en un intento de encontrar alivio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente aporta un calendario donde, por indicación de su neurólogo, ha detallado la frecuencia y duración de cada uno de los episodios que han ocurrido en los últimos 12 meses. Al inicio del cuadro, la cefalea se manifestaba con episodios de dolor de poco más de una semana de duración en los que se producía una o dos crisis de cefalea al día. Estos periodos se alternaban con periodos libres de dolor de cuatro o cinco semanas de media. Sin embargo, desde hace un año, se produjo una progresiva reducción de los periodos sin crisis hasta la desaparición de los mismos. Así, en los últimos ocho meses, las crisis son diarias sin periodos libres de dolor. Las crisis se inician, por lo general, entre las 13:00 y 15:00 h y ocasionalmente una entre las 16:00 y las 21:00 h con una frecuencia de una a tres al día. La intensidad del dolor es de 10, en la escala analógica visual (EVA) y de 15 en la escala de Lattinen: 4 + 3 + 3 + 2 + 3, con una duración media de las crisis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (60-120 min). Debido al aumento de la frecuencia y número de las crisis, su calidad de vida se ha visto gravemente afectada, con imposibilidad de mantener una actividad personal y laboral de calidad. A la exploración, encontramos hipersensibilidad a la palpación y a la presión en región occipital paramedial derecha y supraciliar derecha sin disestesia ni alodinia. No se observa focalidad neurológica ni puntos gatillo y en la resonancia magnética (RMN) cerebral y de órbita no se aprecian alteraciones significativas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Servicio de Neurología se intentaron diferentes tratamientos preventivos para prevenir las crisis y reducir su intensidad que no fueron eficaces (topiramato oral, prednisona oral y toxina botulínica epicraneal).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento profiláctico más eficaz fue el verapamilo en dosis crecientes hasta 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24 h (inicio con dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al día) y carbamazepina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg que consiguieron periodos de 24 h parcialmente libres de dolor, con una o ninguna crisis diaria, aunque solo durante seis semanas. Tras este tiempo las crisis se sucedieron, de nuevo, de forma diaria con episodios de más de dos al día.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la resolución de los episodios agudos resultaron parcialmente eficaces la administración de oxígeno al 100% de 6-12 L/min y zolmitriptán spray nasal 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Con la administración de oxígeno, durante al menos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, la puntuación de EVA se redujo de 10 a 7 (30%) y de 10 a 4 (60%) con la administración conjunta de oxígeno al 100% y zolmitriptán intranasal. La dosis de zolmitriptán administrada fue de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante la crisis. En caso de que la intensidad del EVA no se redujera a menos de 5 con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de zolmitriptán, se permitió una segunda dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con un intervalo, mínimo de dos horas. Se advirtió al paciente que no debía exceder la dosis máxima diaria de zolmitriptán de 10 mg/día.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra consulta, el paciente refiere una severa incapacidad funcional con imposibilidad para realizar un descanso nocturno reparador. Está muy afectado anímicamente porque ha constatado cómo los episodios de dolor son progresivamente más frecuentes e invalidantes. Demanda permiso por nuestra parte para incrementar la dosis de zolmitriptán por la necesidad de utilizar, cada vez más frecuentemente, la dosis máxima diaria para tratar el periodo agudo de cefalea.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la severa incapacidad funcional y al rendimiento analgésico parcial de las medidas farmacológicas utilizadas hasta el momento, indicamos iniciar técnicas intervencionistas como complemento del tratamiento farmacológico de base.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, realizamos un bloqueo percutáneo del ganglio esfenopalatino derecho con lidocaína al 2%, 2 cc más radiofrecuencia pulsada. Tras la técnica, el número de crisis vespertinas y nocturnas no se modificó, pero si su intensidad frente a las anteriores al bloqueo, EVA de 6 frente al 10 de las previas (reducción el 40%). Esta reducción fue aún más significativa al añadir oxígeno, consiguiendo un EVA de 2 (reducción del 80%) y haciendo innecesaria la administración de zolmitriptán. Sin embargo, esta mejoría solo se mantuvo tres semanas. En las siguientes cuatro semanas posteriores al bloqueo, las crisis de cefalea fueron progresivamente aumentando en intensidad, hasta llegar a valores de EVA previos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente realizamos una infiltración y bloqueo de los nervios occipital mayor izquierdo y nervio supraorbitario izquierdo bajo control ecográfico. Administramos triamcinolona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + bupivacaina al 0,25% 3 cc en el espació perineural de cada uno de ellos. Con esta técnica conseguimos reducción del EVA de 10 a 2 en las crisis (reducción del 80%) y del 100% al administrar oxígeno. La frecuencia de las crisis se redujo a una crisis en la primera semana tras el bloqueo y a tres crisis de cefalea en la segunda semana. Tras las cuales la frecuencia e intensidad de las mismas retornaron a niveles previos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la resistencia al tratamiento administrado hasta el momento, la intensidad del dolor y los resultados analgésicos esperanzadores del bloqueo nervioso periférico (occipital), indicamos el implante de un dispositivo de neuroestimulación periférica consistente en la inserción, percutánea, de dos electrodos octopolares sobre los nervios occipital mayor y nervios supraorbitario y supratroclear derechos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se llevó a cabo en el quirófano con anestesia local y sedación intravenosa. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo se realizó marcaje de las zonas de abordaje, planificación de la situación ideal definitiva de los electrodos, así como del área de anclaje de las conexiones, zona de tunelización en el cuello y región supraclavicular hasta el bolsillo subcutáneo también supraclavicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La colocación percutánea de los electrodos se realizó bajo control radiológico, con sedación suave IV (midazolam) y anestesia local (bupivacaína al 0,25%) en las zonas marcadas. El implante se realizó en una sola fase (electrodos y generador), sin fase de prueba.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se implantaron dos electrodos octopolares de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud, 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, con una longitud de los polos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una distancia entre polos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en región supraciliar y occipital derecha, tunelizados subcutáneamente en el área posterolateral derecha del cuello hasta región infraclavicular. Tras comprobar radiológicamente la correcta posición de los electrodos y la existencia de parestesia en la región supraciliar, región occipital y temporoparietal del mismo lado, se conectaron al generador en el bolsillo subcutáneo infraclavicular (Sistema WaveWriter Alpha Prime 16, Boston Scientific) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros programados fueron los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un único programa activo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos áreas de estimulación independientes: una para el electrodo en posición supraorbital y otra para el electrodo en posición occipital.</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrodo en posición supraorbital:</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ancho de pulso 300 μs</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia 40 Hz</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulación continua</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Configuración eléctrica del campo: Cátodos en los polos 2, 3 y 4, fraccionalizados en 34, 33 y 33%, respectivamente. (El polo 1 sería el polo más distal). Ánodo en polo 8.</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrodo en posición occipital:</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ancho de pulso 280 μs</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia 40 Hz</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulación continua</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Configuración eléctrica del campo: Cátodos en los polos 1, 2 y 3, fraccionalizados en 34, 33 y 33%, respectivamente. (El polo 1 sería el polo más distal). Ánodo en polo 8.</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente refirió una mejoría significativa del dolor en cuanto a intensidad y frecuencia de las crisis, que le permitió dormir de forma ininterrumpida siete horas desde la primera noche tras el implante. Al mes, la frecuencia de las crisis se redujo de cuatro a un máximo de dos al día, siendo la mayor parte de los días de solo una única crisis diaria con EVA de 4, duración de menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y rápida respuesta a la administración de oxígeno al 100% con el que conseguía un EVA 0.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los tres meses la buena evolución ha permitido reducir la dosis de carbamazepina, hasta su retirada, así como también de verapamilo, que a los tres meses es de 120 mg/día (reducción de un 33,33% de la dosis).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses después de la colocación de los electrodos, el paciente tiene menos de dos crisis a la semana con un EVA de 4 y un test de Lattinen de 5 (1 + 1 + 1 + 1 + 1 = 5). Mantiene buena calidad de vida y sueño nocturno, puede realizar sus actividades cotidianas y se ha reincorporado a la vida laboral. No se han precisado cambios en la forma de estimulación. Manteniéndose, la programación que se realizó el día del implante.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cefalea en racimos. Epidemiología, fisiopatología, características clínicas y diagnóstico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después profundizaremos en la descripción de este tipo de cefalea primaria con los criterios diagnósticos que la definen, los datos que conocemos hoy en día sobre su fisiopatología y la posición que ocupa actualmente la neuromodulación en el abordaje terapéutico de la misma.</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cefalea en racimos. Definición clínica y criterios diagnósticos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros términos: Neuralgia ciliar, eritromelalgia cefálica, eritroprosopalgia de Bing, hemicránea angiopléjica, hemicránea neuralgiforme crónica, cefalea histamínica, cefalea de Horton, neuralgia hemicraneana (de Harris), neuralgia petrosa (Gardner), neuralgia de Sluder, neuralgia esfenopalatina y neuralgia vidiana.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CR es un trastorno de cefalea primaria en la que los pacientes experimentan numerosos ataques dolor de intenso que, generalmente, involucran la primera rama del nervio trigémino de forma unilateral (regiones periorbitaria, retroorbitaria y en la sien)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de CR, según la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea Tercera Edición (ICHD-3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefalea en racimos (<span class="elsevierStyleItalic">cluster headache</span>) criterios diagnósticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">A.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos cinco ataques que cumplen los criterios BD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">B.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor intenso, unilateral, en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, que sin tratamiento dura 15-180 minutos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">C.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cefalea se acompaña de al menos uno de los siguientes síntomas</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inyección conjuntival o lagrimeo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Congestión nasal ipsilateral o rinorrea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edema palpebral ipsilateral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sudoración ipsilateral facial y de la frente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miosis o ptosis ipsilateral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sensación de inquietud o agitación.</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">D.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia de ataques entre uno cada 48 horas y ocho al día.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">E.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No atribuible a otro trastorno.</p></li></ul></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cefalea en racimos episódica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripción: Los ataques de CR ocurren en periodos de entre siete días y un año de duración separados por periodos sin dolor de duración igual o superior a un mes. Criterios diagnósticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">A.</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ataques que cumplen los criterios A-E de la CR 3.1.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">B.</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos dos periodos de CR de entre siete días y un año de duración y separados por remisiones superiores a un mes.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cefalea en racimos crónica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripción: Ataques de CR que ocurren durante más de un año sin remisión o con remisiones de duración inferior a un mes.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">A.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ataques cumplen los criterios A-E de la CR 3.1.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">B.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ataques recurren durante más de un año sin periodos de remisión o con periodos inferiores a un mes.</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de cefalea cursa en patrones cíclicos llamados periodos de racimos (brotes), que pueden durar semanas o meses, alternados con periodos de remisión de duración variable.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor se inicia de forma brusca, aunque algunos pacientes describen una sensación subjetiva de inminencia del inicio de difícil definición. Se caracteriza por ataques de dolor intenso periorbitario que aumenta rápidamente de intensidad, con un inicio y una resolución muy concreta. Sin tratamiento, los ataques de CR pueden durar de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a 3 h, con una duración promedio de 45 a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acompaña de una sintomatología autonómica característica que incluye signos de hiperactividad parasimpática como lagrimeo, inyección conjuntival y congestión nasal ipsilateral, así como signos de hipoactividad simpática con ptosis palpebral o miosis ipsilateral. Estos signos pueden estar ausentes en hasta un 3% de los pacientes.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis son estrictamente unilaterales, sin embargo, en ocasiones los ataques pueden irradiarse al lado contralateral durante la crisis (14%), o puede ocurrir un desplazamiento secuencial de un lado al otro (18%). Pero, casi invariablemente, de inicio, vuelve a aparecer en el mismo lado durante un periodo de racimo individual.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante para el diagnóstico, un hecho peculiar que ocurre durante los ataques y este es la sensación de inquietud que presenta el paciente. La agitación es una característica útil que puede ayudar a distinguir la CR de la migraña ya que, durante el episodio, los pacientes con migraña prefieren mantenerse en reposo. Sin embargo, durante las crisis de CR, por lo general, los pacientes son incapaces de permanecer en decúbito y característicamente, deambulan sin cesar, se mecen durante los ataques e intentan disminuir la intensidad del dolor aplicando presión en el área afectada.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general, una vez que termina un ataque, los pacientes no sienten dolor hasta el siguiente. Pueden tener ataques que van desde una vez al día hasta ocho veces al día y que suelen ocurrir a la misma hora, con un patrón circadiano. Existe una tendencia a que las crisis ocurran por la noche mientras duermen y se ha sugerido una relación con el ciclo de sueño REM.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo donde los pacientes tienen ataques de CR, se denomina episodio y puede variar entre seis y 12 semanas. Pueden experimentar episodios separados por meses o incluso años de remisión.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alcohol es el único desencadenante dietético reconocido de la CR. La nitroglicerina e histamina se ha utilizado para desencadenar ataques con fines de diagnósticos. Los olores fuertes (principalmente disolventes y humo de cigarrillo) y las siestas pueden desencadenar, también, ataques de CR. Estos desencadenantes solo suceden durante los racimos. Entre los periodos de brotes, los pacientes pueden fumar y beber alcohol sin iniciar ataques<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Epidemiología y genética de la cefalea en racimos</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia varía entre del 0,05% al 0,3% según los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, siendo más frecuente en el sexo masculino en una proporción hombre/mujer de 2/1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha señalado cierta predisposición genética en relación con el gen del receptor 2 de hipocretina. Los familiares de primer grado tienen un riesgo de cinco a 18 veces mayor y los familiares de segundo grado tendrían un riesgo de una a tres veces mayor en comparación con la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fisiopatología de la cefalea en racimos</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos subyacentes en la CR no están completamente definidos. Aunque existen datos firmes a favor de la implicación de tres estructuras: 1) el sistema trigeminovascular, 2) las fibras nerviosas parasimpáticas (reflejo autonómico del trigémino) y 3) el hipotálamo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">1)Sistema trigeminovascular</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema trigémino vascular está compuesto por las siguientes estructuras craneales sensibles al dolor: el complejo trigeminocervical (TCC) (complejo que tiene conexiones con neuronas de tercer y cuarto orden), los grandes vasos intracraneales, los vasos piales, los grandes senos venosos y la duramadre. Todos, rodeados por un plexo de fibras no mielinizadas que procede de la división oftálmica del nervio trigémino en la fosa anterior y de las raíces dorsales cervicales superiores en la fosa posterior. Este plexo contiene fibras nerviosas sensitivas, simpáticas y parasimpáticas. Las fibras simpáticas se originan en el ganglio cervical superior ipsilateral y las fibras parasimpáticas tienen su origen en el ganglio esfenopalatino y ótico.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se activa el sistema trigeminovascular, parece hacerlo de forma unilateral, puesto que el dolor sólo se percibe en un lado de la cabeza, en el área de la división oftálmica del nervio trigémino.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al nervio occipital mayor (GON), parece existir una interacción entre los nervios occipital y trigémino dentro del TCC.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GON es un nervio sensitivo en su recorrido superficial en la región occipital. Más del 90% de sus axones emergen de las neuronas sensoriales primarias que se encuentran en C2 y el 10% restante emerge de C3. Las proyecciones centrales del GON siguen una distribución laminar y morfológica compleja, convergiendo algunas de ellas con las aferencias que proceden del ganglio trigémino en el TCC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">2) Activación parasimpática (reflejo autonómico del trigémino)</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio trigémino está conectado a través del núcleo salival superior al sistema parasimpático vehiculizado a través del nervio facial. Estas fibras nerviosas parasimpáticas atraviesan el ganglio esfenopalatino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> de camino a la periferia, donde pueden producir síntomas autonómicos como inyección conjuntival, lagrimeo rinorrea y vasodilatación craneal y extracraneal. Además, las fibras parasimpáticas que se originan en el núcleo salival superior pasan a través del ganglio ótico y ganglios carotideos pudiendo producir vasodilatación. La activación del sistema parasimpático por el nervio trigémino es lo que se conoce como «el reflejo autonómico del trigémino». La capacidad del nervio trigémino para desencadenar este reflejo se limita a la primera división del nervio trigémino, al menos en lo que respecta a la respuesta vasodilatadora intracraneal.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">3) Hipotálamo</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios de CR suelen presentarse en la misma época estacional, con un patrón circanual que podría tener relación con los cambios de luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se suma el hecho de que las crisis individuales durante los racimos son recurrentes y suelen manifestarse a la misma hora del día, con predominio nocturno, indicando la existencia de un mecanismo central añadido que implicaría al hipotálamo. Se han sugerido alteraciones en la secreción de melatonina y de diferentes hormonas neuroendocrinas del eje hipotalámico que podrían estar involucradas en esta ritmicidad de los ataques<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a><span class="elsevierStyleInf">.</span> Asimismo, los estudios de neuroimagen funcional han confirmado una activación muy específica de la sustancia gris hipotalámica durante ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento farmacológico de la cefalea en racimos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el abordaje farmacológico se escapa de los objetivos de este artículo. Pero a modo de resumen, hemos de considerar que el tratamiento inicial de la CR implica un tratamiento abortivo de acción rápida, un tratamiento de transición y un tratamiento preventivo que intenta espaciar y disminuir el número de ataques.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Americana de Cefaleas (AHS) publicó en 2016 una guía basada en la revisión sistemática de la literatura con el fin de proporcionar directrices, basadas en la evidencia para el tratamiento agudo y preventivo del CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, actualizando la guía de la Academia Americana del Neurología (AAN) del 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en esta revisión, se pueden hacer las siguientes consideraciones al respecto:</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las crisis de dolor solo se enumeran tres recomendaciones de nivel A para el tratamiento agudo: sumatriptán subcutáneo, zolmitriptán intranasal y oxígeno de alto flujo.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento profiláctico: El verapamilo es la terapia preventiva más utilizada. Todavía hoy solo tiene una recomendación de Nivel C a pesar de su uso generalizado en la práctica. En el tratamiento preventivo de la CR solo existe un tratamiento que tenga una recomendación de Nivel A: inyección de esteroides en el nervio occipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Neuromodulación en el tratamiento de la cefalea en racimos</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos farmacológicos agudos y preventivos de la CR son, en muchos casos, mal tolerados y de eficacia limitada. Las técnicas de neuromodulación empiezan a posicionarse como una opción segura en el abordaje terapéutico de la CR, permitiendo reducir el excesivo consumo de medicación y evitando sus efectos sistémicos.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas que no requieren cirugía o que necesitan una cirugía mínimamente invasiva, deben considerarse en cualquier etapa del tratamiento de la cefalea como opciones complementarias para el tratamiento de la CR en pacientes con dificultades para cumplir la posología farmacológica, que precisan altas dosis o con efectos secundarios intolerables.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias de neuromodulación pueden dividirse en:</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuromodulación no invasiva:</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1) Estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) y estimulación magnética transcraneal (EMT).</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicación de corrientes eléctricas o campos magnéticos sobre el cuero cabelludo para intentar regular la actividad del córtex primario y la corteza dorsolateral prefrontal y tálamo. Su efectividad no está demostrada en el tratamiento de la CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2) Estimulación del nervio vago (ENV o nVNS):</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un dispositivo portátil que produce una señal eléctrica de bajo voltaje, una ráfaga de onda sinusoidal de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kHz que dura 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (cinco ondas sinusoidales, cada una con una duración de 200 μs). Dichas ráfagas repetidas una vez cada 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (25 Hz), generan una onda de 24 V (voltaje máximo) y corriente de salida máxima de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA, los usuarios pueden ajustar la amplitud de la estimulación.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de aplicar gel conductor a las dos superficies de contacto de acero inoxidable, se administran tres estimulaciones consecutivas de 2 minutos en el cuello al inicio de síntomas premonitorios o dolor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos de efectividad y buena tolerancia para el tratamiento de la CR, aunque aún son precisos estudios más exhaustivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos realizados hasta ahora no han podido demostrar la eficacia de la nVNS como alternativa al tratamiento agudo o profiláctico en la CR crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Sin embargo, se ha propuesto incluir nVNS en las guías para el tratamiento de la CR episódica con un nivel de evidencia I y un grado de recomendación B para el tratamiento sintomático y un nivel de evidencia II y un grado de recomendación A para el tratamiento preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Neuromodulación invasiva central</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulación cerebral profunda hipotalámica (DBS): Se ha demostrado un éxito del 64%, nivel de evidencia IIB, como tratamiento preventivo en pacientes con CR crónica médicamente intratable, mediante la estimulación y el implante quirúrgico de electrodos en el hipotálamo posterior, tálamo sensorial, periacueductal sustancia gris periventricular y la corteza cingulada anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la gravedad de las posibles complicaciones, la estimulación cerebral solo se recomienda después de agotar otras modalidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Neuromodulación invasiva periférica</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de neuroestimulación se perfila como una de las herramientas terapéuticas mejor posicionadas dentro del arsenal terapéutico disponible para el tratamiento preventivo de la CR. Debido a los prometedores resultados de los diferentes estudios y a lo escaso de sus complicaciones.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación describiremos cuatro tipos de neuromodulación invasiva periférica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulación del ganglio esfenopalatino (SPGS)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulación del nervio occipital (ONS)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulación del nervio supraorbitario (SONS)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuroestimulación combinada occipital y supraorbitaria (ONS-SONS)</p></li></ul></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros informes sobre el uso de la neuroestimulación de nervios periféricos (SNP) en el tratamiento de las cefaleas primarias generaron un gran interés por sus prometedoras posibilidades terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21–26</span></a>. Estas terapias SNP para el dolor crónico se desarrollaron en paralelo a la SCS durante las décadas de 1970 y 1980, pero el interés por esta metodología como tratamiento llegó solo después de 1999, cuando se publicaron casos de ONS como tratamiento para neuralgia occipital intratable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. A partir de entonces, los trabajos de investigación posterior se desarrollaron principalmente a lo largo de dos vías clínicas: SNP para las neuralgias cefálicas y SNP para las cefaleas primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26–37</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En seguida describiremos las técnicas de neuromodulación invasiva periférica utilizadas para el tratamiento de la CR y sus niveles de evidencia, con el fin de situar la estimulación conjunta del nervio occipital y supraorbitario, que realizamos en nuestro paciente, en un contexto, que nos permita la toma de decisiones a la hora de plantear opciones terapéuticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) Neuromodulación. Niveles de evidencia</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">1) Sistema de microestimulador en la fosa pterigopalatina. Estimulación del ganglio esfenopalatino</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un sistema de estimulación diseñado para encajar en la anatomía facial con un cable integrado colocado cerca de la SPG, con un abordaje transoral mediante una incisión gingival. El microestimulador comunica con un control remoto manual por ondas de radio, funciona de forma inductiva y no contiene batería. Utilizando el control remoto, los pacientes aplican estimulación a demanda para tratar los ataques individuales de CR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38–42</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados indican que la estimulación SPG podría ser un tratamiento preventivo, así como un tratamiento de ataque agudo, pero se trata de una técnica muy compleja técnicamente y no exenta de potenciales complicaciones. Por ello, a pesar de tener un nivel de evidencia grado IIA sobre el tratamiento sintomático de la CR y grado IIIB sobre el tratamiento preventivo, su uso se ha limitado a un reducido número de pacientes.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre el bloqueo o ablación por radiofrecuencia del SPG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> con series de casos o informes de casos que utilizan diferentes tipos de agentes bloqueadores y los ensayos con un pequeño número de pacientes, no demuestran evidencia suficiente en cuanto a la efectividad de estos tratamientos. A pesar de ello, los resultados, apuntan a que los tratamientos sobre el SPG podría ser prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38–43</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">2) Estimulación del nervio occipital</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participación del hipotálamo posteroinferior ipsilateral en los ataques de CR y los hallazgos de estudios experimentales, muestran la convergencia de las aferencias durales y el GON en la vía trigeminocervical. Debido a esto, se consideró que la estimulación de este nervio podría influir en la evolución de CR y podría justificar, en parte, el éxito de la estimulación occipital en la CR aun sin encontrar una parestesia concordante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta idea se apoya en múltiples estudios que muestran cómo, tras la inyección occipital de corticoide en el GON, se produce una dilatación en el tiempo de la crisis y reducción de su intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27–29</span></a>. Debido a ello, la AHS estableció el procedimiento como una recomendación de clase A para el tratamiento profiláctico de la CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, la colocación de un electrodo occipital para el tratamiento de la CR tiene un nivel de evidencia grado III, para la prevención de la crisis de CR, con un grado de recomendación B. Su complejidad técnica es escasa, al igual que las posibles complicaciones derivadas. Por ello, podría posicionarse como la técnica de neuromodulación de primera elección en este tipo de cefalea. Se precisan más estudios, con diseños específicos ya que la mayoría de las referencias bibliográficas se centran en su indicación en la migraña crónica.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">3) Neuroestimulación supraorbitaria para tratamiento de la cefalea en racimos</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009, Narouze publicó la primera aplicación exitosa de la estimulación del nervio supraorbitario para las cefaleas en racimo, utilizando protocolos de implantes de neuroestimulación similares a los que aplican ONS a las cefaleas en racimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Con posterioridad diferentes trabajos reforzaron la validez de esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">4) Neuroestimulación combinada occipital y supraorbitaria en la cefalea en racimos</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linder fue el primero en informar sobre ONS-SONS combinados en pacientes adolescentes, encontrando respuestas terapéuticas en 11 adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Posteriormente varios grupos de estudios y comunicaciones de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a> han descrito implantes sobre ambos nervios periféricos con una respuesta positiva, en cuanto a la reducción en la frecuencia de las crisis de dolor y la e intensidad de las mismas en pacientes con el diagnóstico de CR resistente al tratamiento farmacológico.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Implante neuroestimulador periférico en la cefalea en racimos: ¿es preciso buscar la parestesia?</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estándar clínico, del implante de electrodos de neuroestimulación consiste en conseguir producir una parestesia inducida que cubra, de la forma más fiel posible, la región anatómica del dolor percibido. Esta parestesia sería el indicador clínico de que se está estimulando la zona correcta del sistema nervioso que genera el dolor (parestesia concordante).</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con neuralgia occipital u otros dolores de cabeza que se concentran sobre el occipucio, la ONS produce una parestesia concordante sobre la distribución C1-2-3 (zona de percepción del dolor). Igualmente ocurre para los pacientes con dolor neuropático centrado en la región supraorbitaria que se tratan con un estimulador supraorbitario. Por lo tanto, todos los estudios relacionados con el tratamiento de la neuralgia occipital con ONS y las diversas neuralgias localizadas del trigémino con SONS / IONS (supraorbitario/infraorbitario) siguen el estándar histórico de parestesia concordante.</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje significativo de migrañas, sin embargo, se localizan en las regiones frontotemporales y, en estos casos, la ONS produce una parestesia occipital no concordante. Teniendo esto en cuenta, Reed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> considera que el informe de Dodick de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> sobre el uso de ONS para las cefaleas en racimo fue un paso importante hacia la evolución de las indicaciones de neuroestimulación en el tratamiento de las cefaleas primarias, ya que fue el primer informe que documenta el éxito del tratamiento de un paciente con parestesia no concordante y plantea el desafío de entender como la estimulación de los nervios occipitales consigue, en un porcentaje de casos, aliviar el dolor sobre los nervios distantes del trigémino aunque se ha demostrado que la tasa de respuesta es notablemente más baja que las observadas cuando se aplica la neuroestimulación directamente al área de dolor (parestesia concordante)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centrándonos en el caso clínico que nos ocupa hemos de puntualizar algunos de los aspectos del implante elegido para nuestro paciente.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas de las series en las que se implantan electrodos sobre el nervio occipital para el tratamiento de la CR se colocan dos electrodos para cubrir ambos nervios occipitales, ante la posibilidad del cambio de lateralidad en la evolución de la enfermedad. Nosotros limitamos la colocación de los electrodos supraorbitario (SONS) y occipital (ONS) únicamente a la zona ipsilateral al dolor.</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos varios hechos para decidir el implante occipital unilateral:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el implante puede realizarse en ambos nervios occipitales no se ha demostrado una clara ventaja sobre el implante unilateral en la zona del dolor en el caso de la CR, en parte debido a la metodología, poco rigurosa, de los estudios hasta la fecha, con pequeñas series de casos no aleatorizados y ausencia de grupos control para la CR. El escaso número de complicaciones que supone la colocación perineural occipital y la mínima incidencia de migración del electrodo ha hecho que algunos autores aconsejen el implante bilateral. Sin embargo, la colocación bilateral es una recomendación basada en la posibilidad de que se precise una estimulación contralateral al dolor de inicio durante la vida útil del implante. En la CR las crisis son estrictamente unilaterales y aunque los ataques pueden irradiarse al lado contralateral durante la crisis en un porcentaje inferior al 15% o producirse un desplazamiento secuencial de un lado al otro en menos del 20% de los episodios, casi invariablemente, el dolor, de inicio, vuelve a aparecer en el mismo lado durante un periodo de racimo individual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo expuesto se añade que, valoramos que la colocación dual occipital más supraorbitaria supondría un aumento en el consumo energético reduciendo la vida útil de la batería, obligando a la selección de un generador específico, recargable y que además admitiese, al menos, 24 polos, acotando las posibilidades de elección del tipo de generador. Actualmente, se han comunicado en la literatura más de 200 pacientes con CR tratados con estos dispositivos de los que el 85% son bilaterales y 15% unilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección de la localización combinada de electrodos en las áreas seleccionadas para nuestro paciente se ha basado en el área predominante del dolor y en los datos aportados en la bibliografía para el tratamiento mediante neuroestimulación de la CR.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, hemos tenido en cuenta el inicio de la clínica en el área de la primera rama del trigémino y hemos considerado las conexiones de esta división con el TCC y el GON el a través del reflejo autonómico del trigémino. Por ello y tras el éxito del bloqueo combinado occipital y supraorbitario consideramos que la neuroestimulación combinada de ambas áreas podría jugar un papel terapéutico relevante cuando se han agotado otras posibilidades de tratamiento en la CR.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente el bloqueo anestésico occipital y supraorbitario mejoró la sintomatología. La estimulación conjunta del GON y supraorbitario ha conseguido un control aceptable de las crisis de dolor. El abordaje de dos áreas, implicadas en el desarrollo de la cefalea, permite un enfoque terapéutico más amplio, además de multiplicar las posibilidades de estimulación, permitiendo activar los electrodos de forma simultánea e individual.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los resultados, en nuestro paciente, son alentadores, el caso que exponemos es sólo un caso que sirve para ilustrar el recorrido a través de las principales opciones terapéuticas y la compleja fisiopatología, escasamente comprendida de las cefaleas trigeminoautonómicas con numerosas redes neurales interrelacionadas y una desesperante capacidad adaptativa que lleva frecuentemente a la tolerancia terapéutica, convirtiendo en ineficaz los tratamientos que inicialmente yugulan las crisis y/o las espacian en tiempo.</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la neuroestimulación, como parte del arsenal terapéutico de la CR, la variabilidad de los resultados en la literatura podría deberse, en parte, al breve seguimiento y a las diferentes definiciones de paciente respondedor. Los estudios se basan fundamentalmente en la neuroestimulación del nervio occipital uni o bilateral. Siendo la serie más larga hasta la fecha la publicada en 2020 con 105 pacientes y un seguimiento de 43,8 meses, en el que se informa de una reducción en la frecuencia de ataques de > 50% en el 69% de los pacientes con un implante bilateral de electrodos occipitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que la estimulación combinada occipital y supraorbitaria podría mejorar el porcentaje de respondedores actuando sobre dos de las regiones anatómicas implicadas.</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados son alentadores. Pero se precisan nuevos ensayos terapéuticos, con grupos control, que evalúen de forma significativa, la efectividad y la idoneidad de las diferentes opciones de neuromodulación. para el tratamiento y prevención de una patología, que es, gravemente invalidante.</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, consideramos importante hacer referencia a las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología y Neurocirugía en su documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, que señala la conveniencia de someter la indicación de implante al consenso de comités multidisciplinarios integrados por neurólogos expertos en cefaleas y neuralgias, neurocirujanos, neurorradiólogos y médicos de las Unidades del Dolor.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1839689" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1603193" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1839688" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1603194" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Cefalea en racimos. 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Los tratamientos farmacológicos agudos y preventivos son, en muchos casos, mal tolerados y de efectividad limitada.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Debido a la mejora en la comprensión de su fisiopatología de la CR, los dispositivos de neuromodulación se han posicionado como opciones seguras y eficaces de tratamiento preventivo y el tratamiento agudo de la CR. Haremos un recorrido sobre la información disponible hasta el momento y además, exponemos el caso de un paciente con CR incapacitante, muy resistente al tratamiento médico, tratado en nuestra Unidad del Dolor con el implante de un sistema de neuroestimulación de nervio periférico de nervios supraorbitario (SON) y nervio occipital mayor (GON).</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A continuación revisaremos los criterios diagnósticos que la definen la CR, lo datos que conocemos, a día de hoy, sobre su fisiopatología y la posición que ocupa actualmente la neuromodulación en el abordaje terapéutico de la misma. Con la descripción del caso clínico de un paciente tratado en nuestra Unidad del Dolor con una cefalea especialmente severa y resistente al tratamiento farmacológico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cluster headache (CH) is included under section 3 - Trigeminal autonomic cephalalgias (TAC) of the International Headache Society (IHS) classification. It is one of the most frequent, painful and disabling primary headaches. Acute and preventive pharmacological treatments are often poorly tolerated and of limited effectiveness. Due to improved understanding of the pathophysiology of CH, neuromodulation devices are now considered safe and effective options for preventive and acute treatment of CH. In this paper, we review the information available to date, and present the case of a patient with disabling cluster headache highly resistant to medical treatment who underwent implantation of a peripheral nerve neurostimulation system to stimulate the supraorbital nerves (SON) and greater occipital nerve (GON) in our Pain Unit. We also review the diagnostic criteria for CH, the state of the knowledge on the pathophysiology of CH, and the role played by neuromodulation in treating this condition</p></span>" ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2161 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 326389 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anatomía nerviosa facial. 1: Nervio frontal derecho. 2: Rama lateral del nervio supraorbitario derecho. 3: Rama medial del nervio supraorbitario derecho. 4: Nervio supratroclear derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1364 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 227814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Localización del nervio occipital mayor.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1217 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 266389 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Marcas quirúrgicas.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1533 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 263656 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrodo occipital y supraorbitario derecho.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1737 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 228300 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conexiones del complejo trigeminocervical y nervio occipital.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 901 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 55139 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de aplicación externa de un dispositivo de estimulación del nervio vago.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1965 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 265767 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de posición de electrodo tetrapolar bilateral sobre nervio occipital mayor y menor.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1637 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 145726 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dispositivo de neuromodulación inhalámbrico implantado en la fosa pterigopalatina.</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>.</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GI: gastrointestinal; SC: subcutáneo.</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se puede utilizar</p>" "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento farmacológico agudo de la CR - Evidencia positiva</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sumatriptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve a moderada: síntomas torácicos y parestesia distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aerosol nasal de 20 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve a moderada: síntomas torácicos y parestesia distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zolmitriptán (nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aerosol nasal de 5 o 10 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve: sabor desagradable, somnolencia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxígeno al 100% 7-12 L / min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno notificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sumatriptán (spray nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B: probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zolmitriptán (oral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B: probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación del ganglio esfenopalatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilización en CH crónico insatisfecho con el tratamiento habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B: probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>(Spray nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína al 4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suave: sabor desagradable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B Probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clorhidrato de cocaína / lidocaína al(Spray nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% / 10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Octreótido(Subcutáneao) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 μg SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve: alteración GI, reacción en el lugar de la inyección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] 1 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento farmacológico agudo de la CR - Evidencia insuficiente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dihidroergotamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de aerosol nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No reportado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel U: evidencia insuficiente para hacer recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Somatostatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Somatostatina 25 μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel U: evidencia insuficiente para hacer recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 30 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel U: evidencia insuficiente para hacer recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] 2 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento profiláctico de la CR - Evidencia positiva</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población estudiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyección suboccipital de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico y crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No grave: dolor transitorio en el lugar de la inyección, dolor de cabeza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyección única o serie de inyecciones con corticosteroides a nivel suboccipital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A: establecido como eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Civamide (spray nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No graves: ardor nasal, lagrimeo, faringitis, rinorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 μl de civamide al 0,025% en cada fosa nasal/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B: probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico y crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado a grave: náuseas, mareos, temblores, poliuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litio 900 mgConcentración sérica 0,7 a 1,2 mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verapamilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico y crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De leve a moderado: estreñimiento, arritmia, fatiga, bradicardia. No se notificaron eventos adversos graves con una dosis diaria < 720 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verapamilo 360 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH crónico refractario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado a grave: náuseas, mareos, temblores, poliuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Warfarina diariamente con un INR entre 1,5 y 1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melatonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico y crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno efecto adverso notificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melatonina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada noche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">válvula de demanda de oxígeno, que proporciona caudales de hasta 160 L/min.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Se han descrito diferentes dosis y modos de administración. Otra opción es 0,5 a 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de lidocaína al 4% con un spray nasal.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Los regímenes de esteroides incluían una sola inyección suboccipital de betametasona de acción corta y prolongada o una serie de tres inyecciones suboccipitales con cortivazol, cada una de las cuales se realizaba con 48 a 72 horas de diferencia como tratamiento adicional al verapamilo.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">El valproato sódico (1.000-2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día), sumatriptán (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al día), estimulación cerebral profunda hipotalámica unilateral no son eficaces en la reducción de la frecuencia de los ataques. Evidencia NEGATIVA Nivel B: posiblemente ineficaz</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Cimetidina 800-2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y clorfeniramina 16-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, misoprostol 300 μg al día, oxígeno hiperbárico al 100%, candesartán 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día no son eficaces en la reducción de la frecuencia de los ataques. Evidencia NEGATIVA Nivel C: posiblemente ineficaz.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento farmacológico CR</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CTA: cefaleas trigémino-autonómicas.</p><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Belvís Nieto R.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica de neuromodulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad y estrategia terapéutica</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación transcutánea del nervio supraorbitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migraña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación magnética transcraneal de pulso simple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migraña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación no invasiva del nervio vago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migraña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en racimos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación invasiva de las ramas terminales del nervio trigémino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación invasiva del tracto del nervio trigémino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación invasiva del ganglio esfenopalatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en racimos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación invasiva de los nervios occipitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuralgia occipital. Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en racimos Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras CTA. Prevención. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación medular cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en cefalea en racimos, migraña, neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación cerebral transcortical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación cerebral profunda hipotalámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en racimos. Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras CTA. Prevención. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación cerebral profunda talámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de evidencia y grados de recomendación de la neuromodulación en diferentes cefaleas y neuralgias craneofaciales empleando los criterios para actuaciones terapéuticas de la Guía Oficial de Práctica Clínica en Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cluster headache" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. 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