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Sin embargo, los fármacos anestésicos pueden inducir cambios biomoleculares y/o procesos moleculares involucrados en las funciones fisiopatológicas celulares, tales como la proliferación, la angiogénesis y la apoptosis celular, que pueden ser determinantes de la progresión de la enfermedad oncológica de los pacientes por la cual son intervenidos. Presentamos un resumen de cuáles son los principales hallazgos que existen en la actualidad sobre este tema.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una búsqueda bibliográfica utilizando la base de datos Medline/Pubmed (<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed</a>) incluyendo en la búsqueda los términos <span class="elsevierStyleItalic">«anesthesia and cancer»</span>, <span class="elsevierStyleItalic">«opioids and cancer»</span>, <span class="elsevierStyleItalic">«opioids and angiogenesis»</span>, <span class="elsevierStyleItalic">«regional anesthesia and cancer»</span>, <span class="elsevierStyleItalic">«halogenated and immunity»</span>, <span class="elsevierStyleItalic">«propofol and immunity»</span>, <span class="elsevierStyleItalic">«cicloxygenase and cancer»</span>, <span class="elsevierStyleItalic">«prostanglandins and cancer»</span> y <span class="elsevierStyleItalic">«prostaglandins and angiogenesis»</span> incluyendo todos los trabajos en lengua inglesa o española. El período de búsqueda incluyó de julio a septiembre de 2011, seleccionándose los artículos más recientes y de mayor interés para el objetivo de esta revisión.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes anestésicos hipnóticos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Melamed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> publicaron un estudio en ratas a las que se administraron células tumorales del cáncer de mama, manteniéndose anestesiadas (sin cirugía) con ketamina, tiopental, halotano o propofol. Observaron una reducción de la actividad de las células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> (NK) y un incremento del número de metástasis pulmonares, con todos los anestésicos excepto propofol. La ketamina era el fármaco que reducía de manera más potente la actividad y el número de las células NK. Estos efectos protumorales eran atenuados por la coadministración de un bloqueador beta (nadolol). Los resultados de este estudio experimental han abierto una prometedora línea de investigación para determinar el papel de los anestésicos generales sobre el curso de la enfermedad oncológica de los pacientes sometidos a cirugía de resección tumoral.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Óxido nitroso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El óxido nitroso interfiere en la síntesis de ADN, purina y timidilato y, deprime la quimiotaxis neutrofílica. Así, inhibe la formación de células hematopoyéticas que pueden ser importantes en la vigilancia tumoral. Adicionalmente, la función de los neutrófilos está deprimida y la producción de células mononucleares reducida. En ratones, se ha visto que el óxido nitroso está asociado a una aceleración en el desarrollo de metástasis pulmonares y hepáticas, siendo el más potente estimulador de metástasis hepáticas de los anestésicos estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Al contrario, en un estudio en el que se realizó un seguimiento de entre 4 y 8 años a pacientes operados de cáncer colorrectal, no se detectaron diferencias en relación a la recurrencia tumoral entre los pacientes anestesiados con óxido nitroso al 65% y aquellos pacientes a los cuales se les había administrado un 65% de nitrógeno más oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes inhalatorios</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestésicos volátiles inducen la apoptosis en linfocitos, reducen la citotoxicidad mediada por las células NK y alteran la elevación de citocinas generadas por las células NK en respuesta a las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Halotano, sevoflurano e isoflurano son citotóxicos para las líneas celulares del carcinoma pobremente diferenciado y podrían ayudar a contrarrestar la migración de células cancerígenas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los datos encontrados hasta la fecha en la mayoría de los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> del posible papel prometastásico de los anestésicos volátiles se basan en sus efectos inhibitorios tiempo y dosis-dependiente de la función de los neutrófilos, la supresión de citocinas liberadas por las células mononucleares en sangre periférica, la disminución en la proliferación linfocitaria y el efecto favorecedor sobre la inducción de la apoptosis linfocitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Adicionalmente, en los macrófagos expuestos a halotano, isoflurano, enflurano y desflurano (CAM: 0,25-2,0) se observa una disminución de la producción de óxido nítrico (NO) y de la expresión de óxido nítrico sintasa inducible. El sevoflurano <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> altera la elevación de las citocinas IL-1 beta y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), pero no de IL-2 en células NK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, el precondicionamiento con este halogenado promueve el crecimiento y proliferación de las células madre progenitoras del endotelio (efecto proangiogénico), lo cual podría promover el crecimiento tumoral y/o la teratogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los estudios en animales han corroborado estos efectos inmunosupresores de los anestésicos inhalatorios. Han demostrado tanto en ratones como <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, la inducción en la formación de células CD8+, células que suprimen la estimulación de las células NK citotóxicas, efecto mediado a través del interferón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Sin embargo, en la práctica clínica no se ha comprobado claramente un efecto inmunosupresor de los inhalatorios. Así, Goto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en cirugía de cataratas, comprobaron que concentraciones clínicamente relevantes de sevoflurano no influían en la apoptosis y número de neutrófilos, ni en la concentración de citocinas<span class="elsevierStyleBold">.</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propofol</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol, parece tener efectos opuestos al resto de anestésicos generales. Diferentes estudios han observado efectos beneficiosos antimetastásicos, de mecanismo incierto. Se ha propuesto que la inhibición de la COX-2, y por ende de la prostaglandina E2 (PGE2), podría resultar en una mejora de la respuesta antitumoral del sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Otros autores han propuesto que el débil mecanismo antagonista beta adrenérgico del propofol pudiera estar involucrado en su protección antitumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se ha observado que el propofol diluido en triglicéridos de cadena larga produce una disminución en la actividad de los neutrófilos, pero no cuando es diluido en triglicéridos de cadena larga y media. Se deduce que las preparaciones de los fármacos también pueden influir en la actividad de los neutrófilos, hallazgo similar observado con etomidato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Kushida et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en un modelo experimental animal, estudiaron el efecto sobre la actividad antimetastásica del propofol y de intralipid, tras la inoculación subcutánea de células tumorales. La actividad de las células NK estaba disminuida cuando se administraba intralipid o suero salino, manteniéndose dicha actividad con propofol. También el crecimiento del tumor fue menor con propofol que con suero salino. Siddiqui et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> describieron que el propofol conjugado a ácidos omega-3 poliinsaturados (propofol-docosahexaenoato y propofol-eicosapentaenoato), compuestos que no pueden emplearse en la anestesia general, inhiben la adhesión celular (15-30%), migración (50%) y apoptosis (40%) en las células tumorales del cáncer de mama. Mammoto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, estudiando el efecto inmunomodulador del propofol en ratones, observaron como después de administrar cepas de células cancerosas humanas (melanoma, cáncer de cérvix, osteosarcoma o fibrosarcomas) disminuían las metástasis pulmonares en los animales tratados con propofol sin afectar al crecimiento de los tumores primarios inoculados. Sin embargo, las dosis administradas y la duración del tratamiento eran mayores que en la práctica clínica habitual. Sin embargo, Garib et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a> mostraron un aumento de la migración de las células del cáncer de mama en ratones a los que se les inoculan dichas células y se mantenían anestesiados con propofol.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes estudios clínicos en los que se ha comparado los efectos del propofol con los de la anestesia inhalatoria sobre marcadores responsables de progresión tumoral, aunque es difícil precisar si los efectos se deben a un agente en concreto o a otros anestésicos empleados. Se ha descrito un mayor descenso del número de células CD3+, CD4+ y CD8+, de la expresión de HLA-DR y de los marcadores de activación CD25+, CD26+ y CD69+, cuando es utilizada una anestesia inhalatoria en vez de una intravenosa pura con propofol-sufentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Inada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> observaron, en pacientes sometidos a craneotomía, como la anestesia inhalatoria (isoflurano) en comparación con la intravenosa con propofol, producía una disminución del cociente linfocitos T helper tipo 1 y 2 (Th1/Th2) lo cual facilitaría la progresión tumoral, y Ren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> confirmaron estos hallazgos con isoflurano frente a propofol en lobectomía por cáncer de pulmón. Hipotetizan que el propofol promueve la activación y diferenciación de las células Th periféricas, con lo que se salvaguardaría la inmunidad celular antimetastásica perioperatoria. Deegan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> al estudiar a las pacientes sometidas a extirpación de cáncer de mama, observaron que la aplicación de una técnica anestésica basada en propofol más bloqueo paravertebral torácico (BPVT) en comparación con las que recibieron sevoflurano más BPVT mostraban una inhibición <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la proliferación, pero no de la migración celular de las células del cáncer de mama. Describiendo en otro estudio, que existía una atenuación de la IL-1A (citocina protumoral) y un aumento de la IL-10 (citocina antitumoral), así como una disminución de las metaloproteinasas de matriz extracelular, (enzimas proteolíticas que favorecen la invasión celular, angiogénesis y metástasis) en el grupo propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Ke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, observaron que la anestesia intravenosa (remifentanilo más propofol) atenuaba en mayor proporción la respuesta inflamatoria frente a la inhalatoria (isoflurano), evaluado mediante el análisis de los valores de TNF-alfa, IL-6 e IL-10, citocinas relacionadas con la actividad antitumoral.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, para el mantenimiento de la hipnosis durante la anestesia general, con los datos experimentales y clínicos disponibles actualmente, podemos deducir que aunque el efecto de los anestésicos inhalatorios y del propofol sobre el sistema inmune con capacidad antimetastásica no está completamente aclarado, aunque la comparación de ambas técnicas en este aspecto favorecería al propofol.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fármacos analgésicos</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE inhiben la ciclooxigenasa (COX), enzima fundamental de la cascada del ácido araquidónico que finaliza con la síntesis de los distintos eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos). La influencia de las prostaglandinas sobre el cáncer parece mediada por 2 mecanismos. Uno indirecto a través de su interacción con el sistema inmune antitumoral. La PGE2, sintetizada por los macrófagos, produce una disminución en el número de células NK con una reducción de la actividad citotóxica, afectando también a la respuesta mediada por linfocitos T citotóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, favoreciendo la secreción de citocinas de tipo Th2 respecto a las Th1, fenómeno que se da en el período perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26–28</span></a>. El segundo es un mecanismo directo de interacción con el crecimiento y la diseminación tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La PGE2 posee efectos proangiogénicos en las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los efectos protumorales de las PG, parece lógico pensar que los AINE pudieran tener un posible efecto antitumoral. Así, indometacina perioperatoria, sola o en asociación con nadolol, mostró en roedores una reducción en la diseminación metástasica tumoral (con mayor preservación en el número de células NK sistémicas y en tejido pulmonar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. También indometacina pareció restaurar la función de los macrófagos que se alteraba por el aumento de PG, asociándose este efecto a un menor desarrollo de metástasis pulmonares de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. La utilización perioperatoria de ketorolaco a pacientes con cáncer de mama ha demostrado conseguir una reducción en la recidiva postoperatoria tumoral, pero no con diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la expresión de COX-2 en las células del carcinoma colorrectal<span class="elsevierStyleBold">,</span> así como en cáncer de pulmón, mama, cérvix, piel o vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>. Además, existió una relación entre la expresión a nivel tumoral de la COX-2 y del VEGF y a una mayor densidad microvascular intratumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Incluso la administración de celecoxib se relacionó con una menor proliferación de células de cáncer de colon, así como a una disminución en los fenómenos de neovascularización y un menor desarrollo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Actualmente el celecoxib está aprobado por la FDA para la prevención de cáncer de colon en pacientes con poliposis adenomatosa familiar.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, un metaanálisis concluye un efecto antitumoral de la aspirina a dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios (efecto predominante sobre COX-1) en la prevención primaria y disminución de la mortalidad del cáncer de colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Opioides</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son fundamentales en el tratamiento del dolor agudo y crónico en el paciente oncológico, así como el perioperatorio de la cirugía oncológica, pero uno de los efectos no deseados de estos fármacos es la inmunosupresión. Los opioides producen una inhibición de la inmunidad celular y en menor grado también de la humoral, de manera dosis dependiente y que parece de mayor relevancia para la morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En este sentido son varios los estudios que han encontrado una asociación entre la administración de opioides y la susceptibilidad a infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. Actualmente existe una creciente preocupación del efecto que pueden tener los opioides en la progresión oncológica, favoreciendo la diseminación de las células tumorales y el establecimiento de metástasis a través de 2 mecanismos fundamentales, la interacción con el sistema inmunológico y la estimulación de la angiogénesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44–46</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de opioides se ha relacionado con una disminución en el número y actividad de las células NK, inhibición en la producción de citocinas inmunoestimulantes como el interferón-γ (IFN-γ) y la interleucina-2 (IL-2), menor proliferación y activación linfocitaria T, así como con una menor producción de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacción de los opioides con el sistema inmune se produce de manera indirecta, a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y de manera directa a través de receptores específicos para opioides como el μ3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Estos receptores μ3 y otros como el OGFr (receptor del factor crecimiento opioide), intervienen en los procesos de señalización celular que median la producción de anticuerpos y la citotoxicidad mediada por células NK. Martin-Kleiner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> observaron que la morfina es capaz de unirse a estos receptores, mientras que la unión de otros opioides sintéticos como el fentanilo y los opioides endógenos se produce con mucha menor afinidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Empieza a haber evidencia de que las células tumorales son capaces de secretar por sí mismas péptidos opioides que los activan, resultando por tanto un mecanismo de regulación autocrina, por lo que parece que estas moléculas podrían tener un papel importante en la regulación del crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Los efectos inmunomoduladores son más relevantes en la administración aguda (cirugía-anestesia o reanimación), que en aquellos sometidos a tratamientos crónicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También los opioides afectan a la integridad del endotelio vascular, donde producen proliferación y migración de las células endoteliales (angiogénesis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. La morfina, en modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> y en concentraciones habituales en la práctica clínica, estimula la angiogénesis y la proliferación de las células del endotelio microvascular a través de una vía de señalización muy similar a la descrita para el VEGF, esto ha sido demostrado en un modelo de cáncer de mama en roedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero por otra parte, el dolor postoperatorio se relaciona con la disminución de los mecanismos fisiológicos antimetastásicos, por lo que el efecto de los mórficos en el escenario de un dolor perioperatorio refractario a otros tratamientos podría ser beneficioso para la inmunidad celular. En modelos animales la supresión de hiperalgesia utilizando morfina frenaba el crecimiento de las metástasis pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55,56</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración intraoperatoria de fentanilo también suprime la citotoxicidad mediada por las células NK, pero los estudios clínicos (inmunosupresión mediada por células NK, de duración dosis dependiente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> o experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> (desarrollo de metástasis y dosis de fentanilo) que si hallan relación deben enfretarse a otros que no la encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe menos información de los efectos inmunes del remifentanilo y además esta es contradictoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60,61</span></a>. El tramadol además de su efecto sobre el receptor μ tiene efectos adrenérgicos y serotoninérgicos, y parece preservar la función inmune perioperatoria en comparación con la morfina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>. Tampoco hidromorfona, oxicodona, oximorfona y buprenorfina tendrían un efecto inmunosupresor significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Probablemente los opioides con menor similitud estructural con la morfina y menor afinidad por los receptores μ sean los menos inmunosupresores.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas opioides pueden contrarrestar los efectos de la morfina sobre las células inmunes y la progresión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54,65</span></a>. Se está investigando el papel de la metilnaltrexona, antagonista opioide que no es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, para antagonizar selectivamente los efectos periféricos de los opioides sobre la angiogénesis y el sistema inmune. <span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> atenúa el crecimiento tumoral y la aparición de metástasis pulmonares, sugiriendo una influencia directa de los opiáceos en el crecimiento del cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y, potencia el efecto antitumoral de quimioterápicos como el bevacizumab y el 5-flurouracilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, a pesar de no poseer datos concluyentes en humanos como para conocer de forma precisa la relevancia clínica de los efectos prooncogénicos de los opioides, parece probable que la administración aguda de opioides en altas dosis en un contexto quirúrgico puede favorecer la diseminación tumoral en los casos de la cirugía oncológica, tanto por sus efectos sobre la inmunidad celular como por su efecto proangiogénico. El dolor agudo se considera un factor prometástasico, el alivio del dolor será una medida eficaz antimetástasica, pero analgésicos como AINE, anestesia regional o tramadol, parecerían preferibles a los mórficos.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anestesia regional</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta utilización de anestesia-analgesia regional proporciona un buen control del dolor, atenúa la respuesta neuroendocrina al estrés y conlleva un menor requerimiento de inhalatorios y mórficos. También es bien conocido que la anestesia regional, asociada o no a general, produce una atenuación de la inmunosupresión relacionada con la cirugía, evaluada mediante citocinas, o número y actividad de las células NK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68–70</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un modelo en roedores se obtuvo una de las primeras evidencias experimentales de que la anestesia regional en comparación con morfina sistémica, era capaz de atenuar la susceptibilidad postoperatoria a metástasis pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Se han obtenido resultados similares con otros modelos (por ejemplo anestesia subaracnoidea y metástasis hepáticas en laparotomías, con mejor preservación de inmunidad celular frente a humoral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En seres humanos, en cirugía oncológica mamaria, la realización de un BPVT se relacionó con unos niveles menores de IL-1β e IL-8 y un aumento en los de IL-10 en comparación con la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. IL-10 se ha relacionado a efectos antiproliferativos sobre las células tumorales y contra del desarrollo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. En otro estudio similar hubo menor concentración del VEGF y un aumento en los niveles de factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), moléculas con influencia demostrada en la progresión del cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Sin embargo, O¿Riain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> no han podido corroborarlo con BPVT asociado a anestesia general frente a esta aislada.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Le Cras et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> en pacientes sometidos a resección prostática transuretral con anestesia subaracnoidea frente a general, el cociente Th1/Th2 fue superior, sin observarse un aumento en el número total de linfocitos Th<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el efecto beneficioso de la anestesia regional sobre la recurrencia tumoral pudiera estar relacionado con los efectos sistémicos de los anestésicos locales. Estos poseen unos efectos denominados pleiotrópicos, que no están relacionados con el bloqueo de los canales de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> y que se han relacionado con efectos neuroprotectores, antiinflamatorios, broncodilatadores, antitrombóticos o antiinfecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. Investigaciones clínicas demuestran los efectos beneficiosos de la administración de lidocaína iv durante la cirugía de colon sobre el control del dolor, el acortamiento del íleo y la inmunomodulación perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. La mayoría de ellos aparecen con dosis por debajo de las utilizadas en los bloqueos regionales. También hay estudios que extienden los efectos pleiotrópicos a la capacidad antiproliferativa de los AL frente a las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79–84</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios clínicos comparativos de anestesia regional frente a general sobre el pronóstico tumoral</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2000 se publicó el primer estudio clínico comparando el pronóstico oncológico en función de la técnica anestésica empleada, y se observó mayor supervivencia tras resección de melanoma con anestesia local en comparación con anestesia general (recurrencia de melanoma 40% mayor con anestesia general)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>. Posteriormente, en cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> tras cirugía con anestesia general y analgesia intravenosa con opioides había 4 veces más recaídas tumorales, más metástasis y menor supervivencia frente a anestesia/analgesia paravertebral. Sin embargo, hasta ahora no hay trabajos puramente prospectivos, por lo que no hay una clara evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87–95</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han diseñado 3 estudios prospectivos que están evaluando el papel de la técnica anestésica sobre la recurrencia tumoral en cáncer colorrectal (NCT00684229)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>, mama (NCT00418457)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> o pulmón (NCT01179308)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia clínica que valora la influencia de los fármacos anestésicos sobre la progresión tumoral es escasa, sí que se puede reconocer en base a los estudios experimentales y clínicos, que la utilización de técnicas anestésicas/analgésicas basadas en el uso de propofol, tramadol, AINE y anestesia regional con anestésicos locales y la consiguiente disminución del consumo perioperatorio de opiáceos, pueden resultar favorecedoras para proteger la respuesta inmune antimetastásica del organismo en un período de especial susceptibilidad protumoral como es el perioperatorio.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114319" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101633" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114318" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101634" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Agentes anestésicos hipnóticos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Óxido nitroso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Agentes inhalatorios" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Propofol" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fármacos analgésicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antiinflamatorios no esteroideos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Opioides" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Anestesia regional" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Estudios clínicos comparativos de anestesia regional frente a general sobre el pronóstico tumoral" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-20" "fechaAceptado" => "2012-04-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101633" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anestesia" 1 => "Cáncer" 2 => "Tumoral" 3 => "Regional" 4 => "Epidural" 5 => "Angiogénesis" 6 => "Opioides" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101634" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anaesthesia" 1 => "Cancer" 2 => "Tumoral" 3 => "Regional" 4 => "Epidural" 5 => "Angiogenesis" 6 => "Opioids" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los últimos años existe una creciente preocupación acerca del efecto que los fármacos anestésicos utilizados durante una cirugía oncológica pueden tener sobre la progresión tumoral a largo plazo. Se ha observado en estudios de laboratorio como algunas sustancias utilizadas durante un proceso anestésico influyen en la inmunovigilancia tumoral, la proliferación celular o los procesos de angiogénesis tumoral. La posible relevancia clínica de la técnica anestésica utilizada respecto a la progresión tumoral a largo plazo y la supervivencia, está aún por determinar. Sin embargo, en base a estudios retrospectivos, parece que aquellas técnicas anestésicas combinadas con la utilización de anestesia y analgesia regional pueden resultar beneficiosas respecto a aquellas que se sustentan en la utilización de opioides. Futuras investigaciones deben ayudar a esclarecer la relevancia clínica a largo plazo del proceso anestésico durante una cirugía oncológica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There has been growing concern over the last few years on the effect that the anaesthetic drugs used during oncological surgery could have on long-term tumour progression. In laboratory studies, it has been observed how some substances used during the anaesthetic procedure influence tumour immunosurveillance, cell proliferation or tumour angiogenesis processes. The possible clinical relevance of the anaesthetic technique used as regards long-term tumour progression and survival is still to be determined. However, based on retrospective studies, it appears that those anaesthetic techniques combined with the use of regional anaesthesia and analgesia may be beneficial compared to those that are maintained on the use of opioids. Further research should help to clarify the long-term clinical relevance of the anaesthetic process during oncological surgery.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.elsevierfmc.com/">www.elsevierfmc.com</span></p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ATP: adenosin trifosfato; EGF: factor de crecimiento epidérmico; HB-EGF-like: factor de crecimiento epidérmico ligado a heparina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anestésico local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo utilizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo antiproliferativo tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sakaguchi 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cancer de lengua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhición del EGF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mammoto 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modulación factor de crecimiento HB-EGF-like \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Karniel 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína y bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibición de la glucólisis, disminución de ATP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arai 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prilocaína > Lidocaína > bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma histiocítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de la apoptosis tumoral, en sinergia con la hipertermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martinsson 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ropivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenocarcinoma de colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ Proliferación tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yoon 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína y tetracaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cancer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibición de la motilidad celular por alteración del citoesqueleto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202295.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efectos antiproliferativos de los anestésicos locales</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AE: anestesia epidural; AET: anestesia epidural torácica; AG: anestesia general; AR: anestesia regional; AS: análisis secundario; BPVT: bloqueo paravertebral torácico; GU: genitourinario; IO: intraoperatorio; M: metástasis; ND: no diferencias; NM: no metástasis; PCA: analgesia controlada por paciente; PO: postoperatorio; PSA: antígeno prostático específico; R: retrospectivo; RR: riesgo relativo; SV: supervivencia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor (año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AG/AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Schlagenhauff (2000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43/29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG: ↓ SV(RR: 1,46) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exadaktylos (2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79/50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BPVT IO+PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV libre de metástasis (36 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BPVT: 94% (87, 100)AG: 77% (68, 87)(p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biki (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">123/102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AET IO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑PSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV libre de recurrenciaAET: 76% vs. AG: 49% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tsui (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑PSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wuethrich (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">158/103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV y progresión enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR: 0,45 (0,27, 0,75) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002) ↓ progresión clínica del cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Christopherson (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG+AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NM: AR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SV (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gottschalk (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">253/256 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG+AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo hasta recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NDSubgrupo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66 a.: ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SV si AET (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ismail (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cérvix (braquiterapia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69/63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroaxial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Myles (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digestivo, GU, otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">216/230 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV libre de recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">de Oliveira (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ovario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127/55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AE (IO o PO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo libre de recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AE (IO): 73 mesesAE (PO): 33 meses (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002)AG: 38 meses (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lin (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ovario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37/106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AE (IO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV 3 y 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AE: 78 y 61%AG: 58 y 49%RR: 1.214 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,043) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202296.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios clínicos comparativos: anestesia regional frente a general sobre el pronóstico tumoral</p>" ] ] ] "bibliografia" 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