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A) Visión frontal. B) Vista lateral. Imágenes usadas con permiso de Nicholas Chrimes, <a class="elsevierStyleInterRef" target="_blank" id="intr0005" href="http://vortexapproach.org/">http://vortexapproach.org/</a></p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control exitoso de la vía aérea (VA) sigue siendo una competencia fundamental para el anestesiólogo, siendo considerado como el profesional más cualificado para la solución de una VA difícil. Sin embargo, los problemas derivados de un manejo inadecuado de la VA siguen siendo la causa más frecuente de morbimortalidad relacionados con la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la actuación ante VA dificultosa es el ejemplo típico de una situación clínica esperable, a pesar de que la presencia de la dificultad en un paciente concreto no sea conocida. Todos aquellos que se enfrentan a la VA conocen la posibilidad de encontrarse con una dificultad no predecible. Desde la perspectiva del paciente (y de la normativa legal), puede considerarse que una VA difícil es una complicación típica, cuantificable y predecible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De igual manera, desde la práctica cotidiana, a pesar de que esta situación no ocurre frecuentemente, se asume que el equipo debe estar preparado para afrontarla y solucionarla favorablemente. Una práctica clínica inapropiada puede agravar la situación y la severidad en el control de la VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De tal forma, que la ausencia de conocimiento y de un entrenamiento correctos son factores que contribuyen a la aparición de la complicación hasta en el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los abordajes o líneas de tratamiento para manejar una VA son 4:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje facial</span>: que incluyen las diferentes técnicas de oxigenoterapia (desde una cánula nasal común hasta un sistema de alto flujo), la ventilación manual con mascarilla facial (con adyuvantes) y las diferentes formas de soporte ventilatorio utilizando una máscara facial (como la ventilación mecánica no invasiva, Oxylator).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transglótico</span>: consiste en introducir un dispositivo dentro de la tráquea a través de la abertura glótica. La intubación endotraqueal sigue siendo el estándar de oro para el manejo de la VA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje supraglótico</span> (o extraglótico): utiliza dispositivos que gracias al sellado de la hipofaringe permiten la ventilación positiva a través de ellos. Algunos de estos dispositivos supraglóticos tienen sistemas diseñados para la prevención de la aspiración gástrica (como un canal de aspiración gástrico o una cazoleta de drenaje).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje infraglótico</span> (cervical, frontal del cuello [FONA: Front Of Neck Acces]): consiste en realizar un acceso a la VA por vía transcervical-transcutánea. Por sus consideraciones anatómicas, el lugar de elección debería ser la membrana cricotiroidea (cricotiroidotomía).</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> informa de las tasas de fracaso con los diferentes abordajes a la VA. Es importante hacer notar que el fracaso de un dispositivo incrementa la posibilidad de fracaso del siguiente, por ejemplo, en un paciente obeso con predictores positivos de dificultad para la intubación, presenta una incidencia mayor de dificultad para la ventilación (incluyendo la ventilación a través de un dispositivo supraglótico); así mismo, el acceso percutáneo a la VA puede ser muy complicado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente, podemos intercambiar entre estos accesos a la VA cuando fracasa uno de ellos, pudiendo ser utilizados indistintamente como rescate para la oxigenación del paciente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas se ha reducido la incidencia de complicaciones derivadas de la Anestesia. Las graves complicaciones de la hipoxemia mantenida tras un fracaso en la intubación que genera un daño neurológico permanente o la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> han sido un acicate para el desarrollo de nuevas estrategias y tecnologías que han redundado en una mejora en la atención y en el incremento de la seguridad del paciente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vías de esta mejora en el tratamiento de la VA han surgido nuevas tecnologías como son los videolaringoscopios (palas estándar o de intubación difícil), los diferentes dispositivos ópticos con tecnología de última generación tipo CMOS (como estiletes o videoendoscopios), así como sofisticados dispositivos supraglóticos de nueva generación, incluso con insuflación pasiva de la navícula; además de nuevas técnicas de denitrogenación o administración activa de oxígeno a altos flujos (tipo THRIVE), junto a avanzados sistemas de monitorización de la oxigenación tisular y diferentes métodos ventilatorios (ventilación neural). Por su parte, las distintas sociedades científicas han desarrollado sus propios algoritmos de tratamiento para aplicar todas estas nuevas tecnologías, de forma estructurada, con base en la mejor evidencia disponible y al consenso de los expertos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo este esfuerzo todavía se nos presentan severas complicaciones por el tratamiento incorrecto de una VA difícil inesperada. Algunos de estos problemas derivan de la forma en que tomamos decisiones y de cómo manejamos estos escenarios de crisis altamente estresantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Los factores humanos y la gestión de recursos durante la crisis</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Por qué las habilidades técnicas y los algoritmos no son suficientes para gestionar las situaciones más críticas? Es una realidad que el estrés altera la toma de decisiones y el desempeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Para intentar explicar esto es necesario definir 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>términos denominados «el factor humano» y « la gestión de recursos en situación de crisis» (CRM).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, no hay evidencia sobre los beneficios de estas herramientas en el manejo de la VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No obstante, alguno de ellos, en concreto la gestión de los recursos en crisis, han sido probados con éxito en otras áreas que pueden tener situaciones de alto riesgo potencial (p. ej., en la industria nuclear, aeronáutica, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>. En la época de los 90, Gaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> adaptó estos nuevos conceptos al campo de la anestesia (Anesthesia CRM), y desde allí tienen especial presencia en el manejo de la VA.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor humano se relaciona con el desempeño personal y del equipo dentro de un sistema determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Esto significa que los humanos son falibles y nuestro desempeño durante una crisis se ve afectado por factores personales y ambientales, la presión externa y la sobrecarga cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Entre los factores personales, los más relevantes son: la fatiga, la falta de sueño, la perturbación emocional y la inexperiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. El 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society informó que los factores humanos contribuyeron a los resultados adversos en el 40% de todos los casos con lesiones graves o fatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el concepto de CRM en anestesia se refiere a las habilidades no técnicas requeridas para el trabajo en equipo efectivo en una situación de crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Aunque Gaba describió 15 principios clave, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuestiones principales son decisivas en el desempeño del equipo durante una crisis: la conciencia situacional, la toma de decisiones, la gestión de las tareas y el trabajo en equipo. En la crisis de la VA es común que la sobrecarga cognitiva también haga que los médicos «pierdan la vista del bosque, al ver solo un árbol» y se obsesionen con una sola tarea (error de fijación de la tarea).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, tenga en cuenta y maneje los factores humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, ya que la capacitación en CRM ha demostrado mejorar el rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y puede ser que el resultado sobre el paciente sea más exitoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">¿Por qué fallan las guías y los algoritmos de la vía aérea difícil?</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples guías clínicas de manejo de la VA difícil diseñadas por las principales sociedades científicas mundiales. Todas ellas se han desarrollado a partir de una revisión crítica de la literatura científica junto a un consenso de expertos aprobados por las diferentes sociedades nacionales que regularmente las publican y actualizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21-25</span></a>. Además, aportan una pauta común de actuación ante las situaciones clínicas habituales, una VA difícil conocida, no conocida y una solución final en el paciente no intubable no oxigenable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, además de las importantes actuaciones en la extubación segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. Para ello utilizan diferentes estrategias, así como el uso de diferentes dispositivos de intubación o ventilación, dependiendo de la experiencia o de la evolución tecnológica del momento. Sin embargo, a pesar del uso generalizado de estos algoritmos, no existe una fuerte evidencia del grado de beneficio de una estrategia concreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, si bien existe una moderada evidencia de que el uso de estas guías podría mejorar el tratamiento de la VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio NAP4 nos ha aportado una información detallada sobre los factores que contribuyen a los pobres resultados asociados con el manejo de la VA, relacionados claramente con las condiciones previas del paciente o la incapacidad predictiva de una VA difícil. Además, encuentran otros factores positivos de gran relevancia como el juicio correcto, la planificación, el equipamiento adecuado, la comunicación con el equipo y un entrenamiento en las técnicas de control de la VA.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos proponen una secuencia de planes de actuación que pueden ser usados cuando falla la intubación endotraqueal, siempre priorizando la oxigenación y limitando las intervenciones sobre la VA para minimizar el traumatismo y las complicaciones. Sin embargo, estas recomendaciones frecuentemente fallan debido a la resistencia del profesional o las dificultades del sistema sanitario para implementarlas, como también por la falta de disponibilidad de los dispositivos descritos en ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. Burgers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> han demostrado que las principales barreras para la aplicación de estas guías son la dificultad tanto en el aprendizaje de las técnicas o habilidades, como en el desarrollo de las secuencias de rescate definidas en ellas. Leentjens y Burgers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> concluyen que las condiciones para que una guía sea exitosa serán el enfoque a un grupo homogéneo, en términos de compartir visiones comunes con motivación para adoptarlas y no como una imposición, sino como parte de una estrategia de seguridad que tenga sentido para ellos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas para explicar esto es que estas herramientas no abordan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuestiones esenciales: ¿cómo tomamos decisiones en estos eventos de estrés tan elevados? y ¿cómo organizamos nuestro equipo? Conocemos que los algoritmos están destinados a ser herramientas de enseñanza y aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, también han sido útiles en la fase de planificación de la gestión de una situación de crisis, pero no proporcionan un formato que pueda ser aplicado durante el transcurso de esta crisis por equipos altamente estresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Solo las últimas pautas de DAS nos recomiendan «detenernos y pensar» como una forma de administrar la fijación de tareas en situaciones de estrés.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, como nos informan las últimas directrices de la DAS, «es imposible que toda la complejidad de una crisis en la VA se pueda desarrollar a partir de un solo algoritmo o con unas pautas de actuación idénticas». Las acciones recomendadas en ellos son difíciles de implementar en una situación estresante y, a la vez, emergente de la VA.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, la adopción de directrices y la implementación de algoritmos no son suficientes por sí mismas para garantizar el éxito o evitar las complicaciones graves.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">¿Qué es una ayuda cognitiva? ¿Son útiles para la gestión de una situación de crisis en la vía aérea?</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos esquemas o diagramas han sido utilizados para ayudar en el manejo de una serie de situaciones de urgencia en anestesia, como son el shock anafiláctico, la crisis de hipertermia maligna, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, con la creencia de que ayudarán a los médicos a mejorar el rendimiento en términos de eficacia y precisión para completarla con éxito. Esta estrategia se llama «ayuda cognitiva o listas de verificación», que guiaría a los médicos en situación de estrés a través de una secuencia de pasos complejos y les evitaría omitir acciones clave. Bajo estrés, los médicos son menos capaces de recordar listas de acciones y es más probable que se obsesionen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Las ayudas también garantizarían que el rendimiento del equipo sea efectivo y los errores, disminuidos. Para que esto suceda, de acuerdo con los criterios de Marshall<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, una buena ayuda cognitiva debe tener las siguientes características: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> sus contenidos deben derivarse de las pautas de «mejores prácticas»; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> su diseño debe ser adecuado para ser utilizado durante urgencias; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> debería ser familiar tanto en la práctica como en el entrenamiento, y <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> debería ayudar a los miembros del equipo a actuar coordinadamente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quizás la más conocida como una herramienta simple que puede recordarse e implementarse fácilmente en una situación de crisis es el protocolo de Advanced Cardiac Life Support (ACLS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Esta herramienta está estandarizada, es aplicable a todas las situaciones de paro cardíaco y se puede enseñar universalmente a todos los miembros del equipo. Esta herramienta ha sido alimentada, actualizada y validada por años de experiencia en su uso en todo el mundo. Contrariamente a este enfoque, el desarrollo de un protocolo de gestión de la VA de urgencia presenta desafíos únicos, principalmente porque las opciones de administración son diversas y dependen de las habilidades y preferencias del operador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ayudas cognitivas se han utilizado en escenarios de urgencia y existe la percepción de que mejoran el rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, pero no han podido demostrar estas mejoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. En el escenario de crisis de la VA, Marshall y Mehra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> realizaron un estudio prospectivo para evaluar el uso de un algoritmo visualizado en un entorno simulado. No hubo diferencias significativas en el rendimiento técnico entre los grupos con y sin la ayuda, pero los participantes desarrollaron mejores habilidades no técnicas. Más recientemente, Long et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, al evaluar el uso de ayudas cognitivas en la preparación de equipos para la VA de urgencia en niños, concluyeron que su uso reduce los errores de omisión. Por otro lado, de acuerdo con el estudio de Burden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>, tal vez el rendimiento técnico con una ayuda cognitiva se mejora con una persona asignada a la lectura de su contenido.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Las habilidades no técnicas en anestesia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio NAP4 nos ha aportado información, no esperada, con relación al pobre manejo de la VA por los anestesiólogos británicos. Este estudio describe una actuación pobre o subóptima en más del 78% de los casos en los que apareció una complicación en la VA. Tras el análisis de las causas de este escalofriante dato, aparecen como factores contribuyentes, el tener un equipo poco entrenado y con una mala comunicación entre sus miembros, además de un erróneo juicio clínico a la hora de afrontar la VA del paciente. Por el contrario, lo antagónico mejoraría los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estos factores forman parte de las llamadas habilidades no técnicas (non technical skills [NTS]) definidas por Flin et al. como «una herramienta cognitiva, social y personal que complementa la habilidad técnica y contribuye hacia la seguridad y la eficiencia en la realización de una tarea»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por lo tanto, estas NTS definen el comportamiento del anestesiólogo dentro del quirófano que no está relacionado con su experiencia clínica ni con el uso de fármacos o equipamiento técnico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Dentro de ellas distinguimos entre herramientas interpersonales de comunicación, como el trabajo en equipo y el liderazgo; y las ayudas cognitivas, en cuanto a la conciencia de la situación y la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento en estas habilidades no técnicas puede permitirnos una mejora en nuestro quehacer diario, sobre todo en situaciones de estrés, aquellas que exigen que haya un funcionamiento global correcto, tanto en el establecimiento del plan a seguir, el seguimiento minucioso del algoritmo, la asignación correcta de las tareas al equipo de trabajo y en la ejecución precisa de las técnicas que estén indicadas realizar en cada momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51-53</span></a>. Este entrenamiento tanto en las habilidades técnicas como en las ANTS puede realizarse en un entorno simulado que permite alcanzar altos niveles de ejecución exitosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54,55</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la evidencia actual de la eficacia de las ayudas cognitivas y las habilidades no técnicas en anestesia no es concluyente debido principalmente a las limitaciones de la investigación con estas herramientas. Por lo tanto, se necesitarán más estudios para determinar la contribución real de este tipo de ayudas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">El algoritmo VÓRTEX</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue en el año 2005 cuando ocurre el desgraciado caso Bromiley. La Sra. Bromiley fue programada para una cirugía endoscópica nasosinusal y septoplastia con anestesia general. Salvo una ligera restricción de la movilidad cervical no presentaba ningún factor predictor de dificultad en la intubación. Sin embargo, tras múltiples maniobras fallidas para intentar restaurar la oxigenación, la situación evolución hacia una paciente no intubable no oxigenable. Tras largos minutos de hipoxemia severa la paciente pudo finalmente ser intubada. Desgraciadamente falleció días después en la UCI.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quizás motivado por este desafortunado accidente, Nicholas Chrimes inicia el desarrollo de una herramienta de trabajo de alta sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> con la intención de detectar y resolver anticipadamente los problemas evidenciados por un mal manejo de la VA. Se desarrolla con la finalidad de evitar el error de fijación en una determinada técnica o tarea, mejorar en la toma de decisiones y promover el trabajo en equipo. Utiliza el concepto de las 4 líneas de tratamiento en la VA anteriormente descritas, con un formato sencillo de manera que cada pauta de actuación se denomina «línea de vida» en el diseño Vórtex, evitando intencionalmente nombrar o recomendar técnicas o dispositivos específicos. Este diseño pretende ser fácil en su aprendizaje, desarrollo y recuperación durante una situación de crisis o urgencia en la VA. El algoritmo permite movimientos de una línea de vida a otra, siempre tomando la intubación traqueal como estándar, si bien no se limita solo a ella.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Descripción general</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Vórtex (o diagrama en forma de embudo) se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Consiste en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>círculos que dibujan 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>zonas o capas: la externa es la «zona verde», el centro es el «vórtice», que incluye una zona interna que es la «VA quirúrgica de urgencia». La zona media azul (vórtice) muestra las 3 líneas de vida para una VA no quirúrgica: la ventilación con máscara facial, la intubación endotraqueal y la VA supraglótica. La zona azul oscuro interior o VA quirúrgica de urgencia se representa de una manera diferente para mostrar que es un enfoque excepcional.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de cualquier intervención, manteniendo la respiración espontánea, el paciente se encuentra en la «zona verde» exterior, con un nivel de oxigenación alveolar normal, lo que supone una «zona de seguridad».</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que la intervención comienza con la inducción de la anestesia, el paciente cae en la «zona de vórtice» donde una de las 3 líneas de vida debe restaurar y mantener la oxigenación alveolar. El médico es libre de elegir la línea de vida inicial y el orden en que se usarán las líneas de vida, según el plan programado y los objetivos de la intervención (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluación previa de la vía aérea y el concepto de lista de verificación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo del Vórtex también incluye una evaluación de la VA y una lista de verificación de seguridad del plan seleccionado. La evaluación de la VA es fundamental porque nos va a dar una información previa sobre las posibles complicaciones, por lo tanto, nos permite establecer una estrategia anticipada de una dificultad prevista. Esta evaluación o predicción sobre la VA no solo incluye consideraciones anatómicas y fisiológicas, sino también elementos situacionales y clínicos (factores humanos) que pueden influir en la actuación clínica. Con esta herramienta, el médico debe poder evaluar la capacidad de establecer una VA segura con cada una de las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>líneas de vida, y extender las mismas estrategias para el período de espera en el caso de fracaso de alguna/s de ella/s.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lista de verificación del plan a desarrollar es un aspecto clave de la seguridad en las intervenciones para un correcto trabajo en equipo y para la prevención de la hipoxia del paciente. Se recomienda que esta herramienta se use en combinación con el algoritmo Vórtex primario y el dispositivo de trabajo elegido de la zona verde.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Intentos y optimizaciones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que con cada manipulación sobre la VA se puede provocar un traumatismo y daño tisular que puede dificultar el acceso a la misma, los intentos reiterados de intubación sin éxito generan edema y sangrado que puede redundar en dificultades para la ventilación y la oxigenación. Por ello, el Vórtex recomienda limitar los intentos con cada línea de vida hasta un máximo de tres. Además, cualquier repetición con cada línea de vida se debe hacer introduciendo algunas modificaciones a la técnica para aumentar las posibilidades de éxito del nuevo intento.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, mostramos algunas de las llamadas «maniobras de optimización»<ul class="elsevierStyleList" id="lis0028"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manipulaciones, de la cabeza/cuello/laringe y del dispositivo mismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivos adjuntos, adecuados para cada línea de vida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamaño/tipo, cambio de los dispositivos en uso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flujo de succión en hipofaringe/oxígeno, y/o controlar/aumentar el flujo de oxígeno.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tono muscular, uso o aumento de la relajación muscular.</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto tiene 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>significados: primero, que el clínico debe decidir qué optimizaciones son más eficaces antes de cada intento, y segundo, que no es necesario realizar los 3 intentos permitidos con cada línea de vida si se han implementado todas las optimizaciones.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El «mejor esfuerzo»: optimice para tener éxito o antes de declarar el fracaso</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalización de estas 5 maniobras de optimización conduce al concepto de «mejor esfuerzo» con cada línea de vida (incluso podría realizarse con menos de 3 intentos). Se recomienda que al menos uno de los intentos debe ser realizado por el clínico más experimentado. Este «mejor esfuerzo» de una línea de vida dada significa que se ha alcanzado la optimización máxima y, si no tiene éxito en la restauración de la oxigenación alveolar, debe declararse «fracaso» y decidir realizar otro enfoque diferente.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo cuando se ha alcanzado el fracaso con las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>líneas de vida (en su «mejor esfuerzo»), el médico debe prepararse para ejecutar la 4.ª y última línea de vida (CICO), incluso si la oxigenación sigue siendo adecuada.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este diseño estructurado para definir el «mejor esfuerzo» con cada línea de vida es importante desde 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>perspectivas: facilita el uso de las maniobras de optimización ya definidas y constituye una herramienta de decisión para pasar de una línea de vida fallida a una nueva alternativa con posibilidades de éxito.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">El estado CICO: el cuarto sistema de rescate</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado CICO (“Can’t Intubate-Can’t Oxigenate scenario”) es también una herramienta complementaria compuesta por pasos definidos que preparan al equipo para iniciar rápidamente el «rescate CICO» una vez que el mejor esfuerzo de todas las líneas de vida ha sido declarado como fracasado. Por supuesto, el médico es libre de saltar directamente a la cuarta línea de vida si la condición clínica o circunstancias lo aconsejan, como, por ejemplo, ante un paciente con una VA difícil anticipada y con una saturación inferior al 90% en deterioro progresivo, o bien ante intentos fallidos consecutivos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>líneas de vida.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio NAP4 demostró que cuando se tomó la decisión de un rescate CICO, el paciente estaba severamente hipóxico o cerca de la muerte. Por lo tanto, se espera que, si se utiliza la cuarta línea de vida, la decisión será respaldada por el mejor esfuerzo realizado con todas las líneas de vida no quirúrgicas sin que el paciente esté todavía severamente hipoxémico. Esto permitiría, al menos hipotéticamente, unos mejores resultados de éxito (sin secuelas severas de daño hipóxico) no solo para la situación de rescate CICO, sino también en todas las líneas de vida.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La zona verde, una zona segura para tomar la decisión correcta</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La «zona verde», como se describe, es un área de control transitorio de la VA por una de las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>líneas de vida. La «zona verde» se alcanzaría cada vez que un rescate puede restaurar la oxigenación alveolar. Y la entrada en la «zona verde» se puede confirmar mediante la presencia de una curva ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o un valor de elevación de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Un valor sostenido de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> usando técnicas de oxigenación apneica no es «zona verde» porque no pueden restaurar la oxigenación en un paciente ya desaturado.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra la «zona verde» en la base superior del embudo, pero también alrededor del embudo. Esto significa que se puede alcanzar la «zona verde» a diferentes niveles durante la actuación en la «zona de vórtice», lo que indica que el paciente no ha vuelto a la situación inicial cuando respiraba espontáneamente, pero la oxigenación se restableció mediante el uso de una de las 3 líneas de vida no quirúrgicas. Dependiendo de cuántas líneas de vida se han utilizado, se ingresará a la zona verde en un nivel superior o inferior a lo largo del Vórtex. Por supuesto, un nivel inferior significa que se han utilizado más líneas de vida con optimizaciones y, por lo tanto, hay menos opciones hasta el rescate final CICO.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, si se usa un rescate CICO, también hay una «zona verde» ya que esta línea de tratamiento también proporciona una adecuada oxigenación alveolar. Por lo tanto, cualquier «zona verde» es una zona transitoria de seguridad. Solo regresar a la respiración espontánea es una zona de seguridad ilimitada.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez que se alcanza la «zona verde» se supera la amenaza de hipoxemia crítica. La zona verde da tiempo para oxigenar al paciente, reunir recursos y desarrollar una nueva estrategia. Tal y como se expresa en el algoritmo de la DAS, es el momento de «parar y pensar» en los siguientes pasos a seguir.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una nueva oportunidad para conseguir la oxigenación del paciente significa un nuevo tiempo de apnea segura en caso de que se necesite una nueva instrumentación sobre la VA. El ensamblaje de recursos involucra personal («pedir ayuda»), equipos y, eventualmente, cambio de ubicación (p. ej., del departamento de urgencias al quirófano).</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer acceso a la VA debe ser una estrategia que permita devolver al paciente a una zona de seguridad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0029"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">mantenimiento de la oxigenación con la última línea de vida exitosa utilizada, ya sea para despertar al paciente o proceder con la cirugía si fuera urgente o esté indicado;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">convertir la técnica exitosa en otra línea de vida más apropiada, manteniendo al paciente en la zona verde, o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">reemplazar la técnica exitosa por otra más adecuada pero, cuidado con salir de la zona verde y volver a ingresar en el vórtice; hay que evitar detener el suministro de oxígeno para implementar la nueva técnica.</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes consideraciones influyen en la toma de decisiones dentro de la «zona verde», que se pueden estratificar en 4 categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situacional: incluye tanto la urgencia como la complejidad de la situación en la que se realizó el acceso a la VA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vía aérea: incluye la estabilidad del suministro de oxígeno alveolar, el nivel y las variaciones de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, y el nivel de entrada a la zona verde. Cuanto menor sea el nivel de entrada a la zona verde, menos opciones habrá disponibles para restaurar la oxigenación alveolar antes de decidir el acceso último (rescate CICO).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: incluye el riesgo de aspiración y la viabilidad del ayuno, que puede verse influido por el nivel de consciencia y el estado respiratorio previo del paciente, el uso de fármacos y la indicación del acceso sobre la VA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Médico: implica la experiencia del médico con una técnica determinada. No es aconsejable utilizar una técnica en la que el clínico no esté familiarizado.</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera que sea la opción adoptada en la zona verde, siempre debe incluir un plan alternativo en caso de que la opción elegida fracase, que puede ser bien el resto de las maniobras de optimización que aún queden disponibles o bien decidir realizar un rescate CICO.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Limitaciones del algoritmo Vórtex</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia Vórtex surge como una respuesta individual ante las limitaciones encontradas en la mayor parte de los algoritmos y el desarrollo de estrategias dinámicas, que no solo tienen en cuenta aspectos técnicos para la respuesta exitosa ante un problema en una VA.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos se diseñaron con base en la evidencia científica del momento y acordada, tras su análisis, por un grupo de expertos que la aplican en su ámbito de actuación. Son, por tanto, estructuras concretas y aplicadas para un entorno geográfico definido, la mayor parte nacionales, si bien algunas podrían tener una validación supranacional por su seguimiento más allá de la zona en la que fueron diseñadas. El Vórtex pretende tener un alcance global por tener un diseño e idea simple según sus 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>autores.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, ninguna estrategia del Vórtex no está incluida ni descrita en los algoritmos ya conocidos. Todos ellos establecen unas pautas de actuación sobre la VA de menor a mayor agresividad, según las necesidades y el estado de oxigenación del paciente. Todas ellas buscan la oxigenación como punto de equilibrio para establecer la siguiente estrategia, desde la primera guía (Algoritmo de la American Society Anesthesia, 1993)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> una vez alcanzada la oxigenación efectiva del paciente tenemos que valorar conscientemente si seguir con este dispositivo o técnica, cambiarlo a otro mejor, despertar al paciente o resolverlo finalmente con un acceso cruento percutáneo a la VA.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de «pensar en qué hacer a continuación» tras la restauración de la oxigenación del paciente está implícita en todas las guías desde su génesis, de hecho, es una cualidad natural del ser humano, incluidos los médicos y anestesiólogos.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implementar las actitudes no técnicas en las pautas de actuación de los anestesiólogos ante los problemas de una dificultad encontrada en el tratamiento de la VA difícil, es tanto un mérito como una limitación de la estrategia Vórtex, ya que va a tener limitaciones para su introducción en los programas docentes de nuestro residentes (la simulación no está extendida en España como parte de la formación de los residentes de Anestesia, Emergencias o Cuidados intensivos), así como difícil de demostrar con evidencia científica suficiente.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">¿Cuál es la contribución del Vórtex al manejo de la vía aérea?</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Vórtex no pretende ser una alternativa a los algoritmos ya disponibles, sino una herramienta que permite complementarlos. De hecho, no es un algoritmo en sí mismo, sino más bien una ayuda cognitiva. En comparación con la estructura clásica de los algoritmos, con signos y flechas, el diseño visual Vórtex tiene algunas ventajas en cuanto a su simplicidad, ser fácil de recordar y recuperar por todos los miembros del equipo. Estas características ayudan a reducir la «carga cognitiva» del equipo durante una situación estresante como lo es una urgencia de la VA, facilita una comunicación efectiva, ya que usa y repite los mismos términos y conceptos para todo el equipo, mejora el proceso de toma de decisiones, lo hace aplicable en cualquier ubicación y mantiene la conciencia situacional de todos miembros del equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Otra característica de la estrategia Vórtex se relaciona con su aplicabilidad en cualquier escenario de manejo emergente de la VA.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, este enfoque novedoso para el manejo de la VA usando un algoritmo basado en ayudas cognitivas y listas de verificación puede representar una alternativa para la solución del problema de la VA difícil. Los estudios para validar este enfoque pueden ser difíciles de diseñar y tal vez solo su implementación a gran escala podría hacerlo.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1062072" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1010608" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1062071" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1010609" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Los factores humanos y la gestión de recursos durante la crisis" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Por qué fallan las guías y los algoritmos de la vía aérea difícil?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Qué es una ayuda cognitiva? ¿Son útiles para la gestión de una situación de crisis en la vía aérea?" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Las habilidades no técnicas en anestesia" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "El algoritmo VÓRTEX" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Descripción general" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Evaluación previa de la vía aérea y el concepto de lista de verificación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Intentos y optimizaciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "El «mejor esfuerzo»: optimice para tener éxito o antes de declarar el fracaso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "El estado CICO: el cuarto sistema de rescate" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "La zona verde, una zona segura para tomar la decisión correcta" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Limitaciones del algoritmo Vórtex" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "¿Cuál es la contribución del Vórtex al manejo de la vía aérea?" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-03-23" "fechaAceptado" => "2018-05-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1010608" "palabras" => array:4 [ 0 => "Vía aérea difícil" 1 => "Intubación difícil" 2 => "Algoritmos" 3 => "Vortex" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1010609" "palabras" => array:4 [ 0 => "Difficult airway" 1 => "Airway management" 2 => "Algorithm" 3 => "Vortex approach" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El aislamiento de la vía aérea es un área esencial en la anestesia. Los anestesiólogos se consideran los profesionales más expertos para resolver cualquier problema relacionado con una vía aérea difícil. Sin embargo, las complicaciones derivadas del manejo incorrecto de la vía aérea siguen siendo una de las causas más frecuentes de morbimortalidad asociada a la anestesia.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La estrategia mediante algoritmos de tratamiento para resolver estas dificultades ha demostrado su fracaso debido a varios factores relacionados con su estructura y su aplicación clínica.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El enfoque Vortex surge como una respuesta a las limitaciones encontradas en los algoritmos de manejo de una vía aérea difícil, utilizando una estrategia de ayudas para reducir la carga cognitiva y el error de fijación. Esta nueva estrategia puede representar una solución al problema de la dificultad de la vía aérea y, poder así, reducir la incidencia de complicaciones.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Airway management is an essential area in anaesthesia, and anaesthesiologists are considered the most expert professionals to manage airway tasks. However, complications related to inadequate airway management remain the most frequent cause of morbidity and mortality.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algorithmic strategy to solve difficulties fails, due to several factors related to its structure and clinical application.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Vortex Approach has emerged as a response to the limitations found in the algorithmic strategy of managing the difficult airway, by using a cognitive aid strategy to reduce cognitive load and fixation error. This new strategy may represent a solution to the elusive problem of the challenging airway and reduce the complications rate.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 337 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 31896 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama Vórtex con sus 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>zonas. A) Visión frontal. B) Vista lateral. Imágenes usadas con permiso de Nicholas Chrimes, <a class="elsevierStyleInterRef" target="_blank" id="intr0005" href="http://vortexapproach.org/">http://vortexapproach.org/</a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 317 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 41414 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posible secuencia de actuación sobre las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>líneas de vida no quirúrgicas, cuyo fracaso finalmente conduce al cuarto nivel de rescate. Imágenes usadas con permiso de Nicholas Chrimes, <a class="elsevierStyleInterRef" target="_blank" id="intr0010" href="http://vortexapproach.org/">http://vortexapproach.org/</a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 327 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 31952 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La «zona verde» en el borde superior, alrededor y en el vértice del Vórtex. 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