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Visión lateral de las agujas en el sacro.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SIJ: articulación sacroilíaca.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. Cánovas Martínez, J. Orduña Valls, E. Paramés Mosquera, L. Lamelas Rodríguez, S. Rojas Gil, M. Domínguez García" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Cánovas Martínez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Orduña Valls" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Paramés Mosquera" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Lamelas Rodríguez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Rojas Gil" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Así se propicia una mejor recuperación del paciente al disminuir significativamente las complicaciones y la morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> y mejorando su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía siempre ha tenido un justificable interés en el estudio de la respuesta endocrinometabólica a la agresión quirúrgica, justificado en que el conocimiento de dicha respuesta podría proporcionar una ruta para la reducción de la morbimortalidad postoperatoria. Numerosos científicos, como Claude Bernard o Walter Cannon, estudiaron el concepto; Francis Moore y Douglas Wilmore describieron detalladamente la respuesta a la lesión y la importancia de una correcta nutrición, así como el soporte metabólico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacia año 2000, Henrik Kehlet empieza a preguntarse cuáles son los factores que provocan que los pacientes intervenidos de cirugía mayor abdominal no puedan ser dados de alta de forma más precoz, identificando como claves el dolor, el íleo y la incapacidad para la deambulación. La persistencia y la interactuación de estos, así como la aparición de complicaciones postoperatorias, prolongaban el tiempo de recuperación y la estancia hospitalaria media. Así, Kehlet decide estructurar una vía clínica para acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía colónica haciendo especial énfasis en esos 3 puntos, buscando un correcto control del dolor a través de analgesia locorregional, una nutrición oral precoz que disminuya la aparición de íleo y una movilización temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, demostrando mejoras no solo en cuanto a morbimortalidad, sino también en estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera habitual se ha considerado la respuesta endocrinometabólica a la agresión quirúrgica como algo inevitable e inherente al proceso perioperatorio. Sin embargo, un planteamiento multidisciplinar adecuado puede evitar sustancialmente esta respuesta. De la misma forma, ante la actitud clásica de reposo absoluto postoperatorio, una recuperación activa del paciente es capaz de facilitar a este el logro de alcanzar de manera más rápida la capacidad funcional que tenía anteriormente a la cirugía. Uniendo ambos planteamientos, los programas de rehabilitación multimodal o de recuperación intensificada (PRM o PRI) permiten que los pacientes se recuperen más rápidamente tras una cirugía mayor, disminuyendo la morbilidad asociada a la misma y reduciendo, en última instancia, el tiempo de ingreso hospitalario y los costes de cuidados asociados al proceso.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de estos programas de recuperación intensificada no radica en la creación y el cambio de una estrategia diferente de la habitual en nuestra práctica clínica, sino en la plena incorporación de todas las partes implicadas en el proceso quirúrgico, partiendo del sujeto principal, el paciente y sus familiares, que toma parte activa desde el momento del diagnóstico, y de una actuación transversal de los profesionales implicados, amparados todos ellos en la medicina basada en la evidencia científica, siendo el fin último la completa recuperación y reincorporación del paciente a su actividad familiar y social en el menor tiempo posible. Teniendo en cuenta este carácter multidisciplinar, el papel que adquiere el anestesiólogo dentro del programa de recuperación intensificada es clave, dado que hasta dos tercios de los ítems que forman parte del programa son responsabilidad directa o indirecta del anestesiólogo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Información al paciente sobre el proceso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente quirúrgico encara el proceso quirúrgico con altos niveles de estrés psicológico originados por el temor a una alteración grave en sus capacidades sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El miedo a no poder cumplir con sus responsabilidades laborales y familiares, la posibilidad de portar un estoma o no volver a ser una «persona normal» puede conducir a una situación de baja autoestima y depresión que puede obstaculizar el desarrollo del proceso perioperatorio del PRI. Este obstáculo puede reducirse con una adecuada educación al paciente, siendo responsabilidad del anestesiólogo clarificar las expectativas que el paciente tiene ante el proceso anestésico y quirúrgico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información exhaustiva del proceso puede mejorar la recuperación postoperatoria del paciente, particularmente en aquellos con altos niveles de ansiedad. Una explicación clara de lo que va a suceder durante la hospitalización facilita la adherencia al PRI del paciente, provocando una mejora en los tiempos de recuperación y en la estancia media hospitalaria. La información que reciba el paciente debe incluir una descripción detallada del proceso perioperatorio y de la estrategia analgésica, así como una estimación de la condición física del paciente durante el periodo de hospitalización. Numerosos metaanálisis demuestran que la información exhaustiva preoperatoria al paciente facilita la recuperación postoperatoria, reduce la ansiedad y el dolor y mejora el autocuidado y el manejo de síntomas postoperatorios, especialmente en los pacientes con más niveles de rechazo y de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que la información al paciente es más eficaz si se realiza antes del inicio de la optimización prequirúrgica que en el periodo preoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Particularmente en el paciente oncológico, es más adecuado que la información sobre el PRI que se da al paciente se realice en una sesión posterior a la del momento del diagnóstico y previa al inicio del PRI. Es importante, desde el primer momento, concienciar al paciente de su rol activo durante su proceso y de las tareas a desarrollar por el mismo para optimizar su estado preoperatorio de cara a la intervención quirúrgica y su postoperatorio inmediato, como por ejemplo ingesta de alimentos y movilización, así como de los criterios de alta hospitalaria. Una información incompleta de los criterios de alta puede originar un retraso en el alta del paciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta inicial también debe determinar cuáles son los factores sociales que pueden retrasar el alta del paciente. Frecuentemente los pacientes han alcanzado niveles médicos aptos para ser dados de alta hospitalaria, pero sus circunstancias sociales hace que estos deseen no ser dados de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En la medida de lo posible, estos factores deberían ser modificados preoperatoriamente en cooperación con el médico de atención primaria, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha determinado el método ideal para informar al paciente sobre el PRI, pero parece ser útil la creación de guías básicas para los pacientes. La información que reciba el paciente debe ser oral, escrita y fácilmente entendible. También es beneficioso mostrar al paciente y a sus familiares las instalaciones donde va a permanecer hospitalizado como parte del proceso de preadmisión. Los pacientes parece que se recuperan más rápido en un ambiente en el que solo se realiza cirugía programada. La planta de hospitalización debe estar diseñada de forma que transmita seguridad al paciente y refuerce su independencia para sus labores de autocuidado. Un ejemplo de ello es que no se sirvan las comidas a los pacientes en sus camas sino que se disponga de un comedor adyacente al que el paciente deba desplazarse para comer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Valoración preoperatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes considerados «de alto riesgo» supone el 13% del total de pacientes operados, pero es responsable del 80% de la mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las complicaciones que surgen en los pacientes posquirúrgicos en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días posteriores a la intervención tienen un papel determinante en la supervivencia a largo plazo de dichos pacientes, lo que hace que la reducción o la desaparición de dichas complicaciones tengan una importancia capital dentro de los PRI. La detección y la mejora de las comorbilidades por parte del anestesiólogo antes de la intervención constituyen un punto clave de las primeras etapas de los PRI y permiten una reducción en la morbilidad y en la necesidad de cuidados complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La evaluación preoperatoria permite realizar una valoración realista del riesgo quirúrgico, dando una oportunidad para poder modificar la función orgánica y la condición física general del paciente. Esta evaluación debería realizarse 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de la cirugía, aunque la urgencia neoplásica puede provocar que este proceso se adelante. Teniendo en cuenta que las complicaciones habituales de la cirugía mayor abdominal se centran en la morbilidad cardiovascular, el íleo postoperatorio, la infección de herida quirúrgica y la necesidad de trasfusión sanguínea, la detección de comorbilidades debería centrarse, sin excluir a otras, en la determinación del riesgo cardiovascular, el estado nutricional y la corrección de la anemia. Una visión general del proceso de evaluación preoperatoria puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía mayor abdominal se asocia a una marcada respuesta inflamatoria con un aumento de los requerimientos de consumo de oxígeno en dependencia de la magnitud de la lesión tisular y la agresión quirúrgica, provocando una activación de los sistemas neuroendocrinos y trombofibrinolíticos que predispone a los pacientes de alto riesgo a la aparición de episodios coronarios isquémicos o fallo cardiaco. La incidencia de episodios cardiovasculares en los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca es aproximadamente de 1-2%. Los pacientes de alto riesgo son aquellos que no son capaces de elevar de forma espontánea el rendimiento cardiaco hasta el nivel requerido por la respuesta neuroendocrina. Este grupo de riesgo puede ser identificado de forma preoperatoria y beneficiarse de una prehabilitación de cara a la intervención quirúrgica. Como señalan las Guías de Práctica Clínica de la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, los pacientes con enfermedad cardiaca activa, síndrome coronario inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmia clínicamente significativa o estenosis aórtica o mitral severa deberían ser evaluados por un cardiólogo antes de la realización de la cirugía.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con comorbilidad pulmonar son un grupo de alto riesgo de morbilidad perioperatoria. De forma general, ante la sospecha, basada en la historia clínica o la exploración física, de una enfermedad pulmonar subyacente no identificada, la realización de una espirometría con análisis de respuesta a broncodilatadores y una gasometría arterial puede estar justificada, así como la instauración del tratamiento de base correspondiente, siendo de especial importancia la comunicación con el médico de familia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El énfasis, desde el momento diagnóstico, en la importancia del cese del hábito tabáquico y en la movilización activa precoz postoperatoria tiene repercusiones en la disminución de atelectasias y complicaciones respiratorias. También se deben recomendar al paciente ejercicios que impliquen respiraciones profundas, como inspiraciones forzadas o fisioterapia pulmonar, ya que existe buena evidencia sobre la efectividad en la reducción de la morbilidad respiratoria perioperatoria de ese tipo de ejercicios pulmonares.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desnutrición preoperatoria es un factor de aumento de morbimortalidad quirúrgica y de aumento de estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, ya que la cirugía aumenta los requerimientos nutricionales y compromete la alimentación del paciente. Es recomendable realizar un cribado para identificar los pacientes en riesgo de desnutrición en cirugía mayor programada. Este cribado debería incluir índice de masa corporal, pérdidas de peso recientes e ingesta habitual del paciente. Los pacientes identificados en el cribado como de posible riesgo de desnutrición deberían ser estudiados en más profundidad para que, en caso de confirmación de esta, ser derivados para tratamiento nutricional, con control de tolerancia y respuesta, por parte del servicio de Endocrinología y Nutrición. Así mismo, se deben derivar para evaluación aquellos pacientes en los que se demuestre un mal control glucémico, así como aquellos en los cuales se detecte un estado de hiperglucemia no conocido, ya que existe suficiente evidencia de que la hiperglucemia perioperatoria es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de anemia en el periodo preoperatorio es frecuente, bien por déficit absoluto, bien por déficit funcional o bien por secuestro de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Para ello, se debe determinar la hemoglobina perioperatoria con la suficiente antelación, al menos 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes de la cirugía, para que la anemia pueda ser tratada eficazmente con sulfato ferroso oral, tomando como valores normales los establecidos por la Organización Mundial de la Salud (13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en hombres y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en mujeres). El tratamiento con hierro intravenoso se reserva para aquellas situaciones en las que no dé tiempo a instaurar el tratamiento oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, hay que aprovechar la valoración preoperatoria para informar de los efectos deletéreos del tabaco y del alcohol en el postoperatorio inmediato, y aconsejar al paciente el cese de su consumo. El consumo de tabaco está relacionado con un aumento del 50% de morbimortalidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, y su cese el mes previo a la intervención puede reducir la tasa de infección de herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, determinados centros están empezando a aplicar estrategias preoperatorias más complejas, denominadas como «prehabilitación quirúrgica». La prehabilitación quirúrgica busca disminuir las complicaciones perioperatorias optimizando el estado físico y la calidad de vida del paciente antes de realizar la intervención quirúrgica al implementar terapias nutricionales, fisioterapia respiratoria, ejercicio físico y terapias psicológicas conductuales destinadas a reducir la ansiedad perioperatoria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, adaptando estos a la capacidad basal del paciente. La prehabilitación mejora el estado físico preoperatorio de los pacientes, reduciendo la morbilidad y permitiendo una recuperación más rápida tras la cirugía. Los programas de prehabilitación han mostrado efectividad en cirugía cardiovascular, y posiblemente también sean efectivos en cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Preoperatorio inmediato</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la profilaxis antibiótica y antitrombótica, la falta de necesidad de preparación intestinal, el baño y la eliminación de vello corporal, en el preoperatorio inmediato los 2 temas más importantes para el anestesiólogo posiblemente sean, por un lado, el ayuno preoperatorio y el suministro de bebidas carbohidratadas, y por otro lado, la utilización de glucocorticoides y sedantes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ayuno posquirúrgico convencional favorece la deshidratación, aumenta la tasa de náuseas y vómitos postoperatorios y empeora el riesgo de sufrir situaciones de resistencia a la insulina postoperatoria, una respuesta metabólica habitual a la agresión quirúrgica. El suministro de maltodextrinas orales al 12,5% hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía no aumenta el volumen gástrico y no está asociada a ningún riesgo, mejorando la resistencia a la insulina, disminuyendo las complicaciones postoperatorias y mejorando el bienestar subjetivo del paciente al disminuir la sed y el hambre, y ha demostrado ser capaz de provocar una pequeña disminución en la estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de una dosis única de glucocorticoides previa a la intervención quirúrgica reduce las complicaciones postoperatorias al disminuir la respuesta inflamatoria y la síntesis de prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Así mismo, la utilización de sedantes de vida media corta, como el midazolam, facilita el manejo del paciente durante los procesos de analgesia locorregional sin aumentar los riesgos perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Periodo intraoperatorio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente este es el período durante el cual el anestesiólogo es más activo dentro del programa de recuperación intensificada, siendo clave su actuación en aspectos como la analgesia, la sueroterapia, la elección de fármacos para la inducción, la profilaxis de las náuseas y los vómitos, el mantenimiento de la normotermia o el bloqueo neuromuscular y su reversión.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe ser monitorizado inicialmente cumpliendo con los estándares internacionales marcados por la <span class="elsevierStyleItalic">World Federation of Societies of Anaesthesiologists</span> (WFSA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, incluyendo fracción inspirada de oxígeno, pulsioximetría, electrocardiografía, presión arterial no invasiva y temperatura central. Además de ello, se recomienda: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>monitorizar la profundidad anestésica a la que está sometido el paciente mediante el índice biespectral (BIS) o dispositivo equivalente para evitar situaciones de sobredosificación, especialmente en ancianos, en los que hay evidencia de que los niveles excesivos de hipnosis pueden aumentar el riesgo de delirium postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el uso de monitorización objetiva de bloqueo neuromuscular mediante <span class="elsevierStyleItalic">train-of-four</span> (TOF) y ratio TOF T1-T4, para poder mantener un grado de bloqueo neuromuscular moderado que facilite la visualización del campo quirúrgico al cirujano, especialmente durante cirugía laparoscópica, y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>realizar controles de glucemia intraoperatoria para detectar situaciones de hiperglucemia o hipoglucemia, correlacionadas con un aumento de comorbilidad posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En caso de ser necesario realizar un sondaje vesical, la sonda debe ser retirada lo antes posible, sin que el sondaje se prolongue más de 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la monitorización no rutinaria, la medición cruenta de la presión arterial queda reservada para los pacientes con patología cardiovascular grave, o bien en las situaciones en que se prevean problemas durante el intraoperatorio o el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, salvo que su cateterización sea indispensable para poder instaurar un monitor para guía de fluidoterapia dirigida a objetivos hemodinámicos. El uso del catéter venoso central queda reservado a pacientes en los que se prevea la utilización de vasopresores o inotropos en perfusión continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, o que sus necesidades nutricionales requieran la utilización de soluciones de nutrición parenteral total.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de inducción anestésica empleado por el anestesiólogo debe permitir que tanto el proceso de inducción como el de despertar sean relativamente rápidos, utilizando inductores de acción corta como el propofol, en combinación con opiáceos de acción corta o ultracorta, como el fentanilo o el remifentanilo, y manteniendo la hipnosis, bien con anestésicos inhalados como el sevoflurano o el desflurano o bien mediante anestesia total intravenosa (TIVA). Esta última puede ser más beneficiosa en los pacientes con más susceptibilidad a sufrir náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). No existe ningún ensayo clínico aleatorizado que compare las diferentes técnicas de hipnosis en entorno ERAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener la normotermia del paciente de forma activa, ya que disminuye el dolor y las posibilidades de infección en la herida quirúrgica y previene la coagulopatía inducida por la hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Así mismo, la fracción intraoperatoria de oxígeno debe ser al menos de 0,5. La hiperoxia busca mejorar la función neutrofílica, reduciendo la incidencia de infección de herida quirúrgica sin aumentar la incidencia de atelectasias pulmonares y disminuyendo la incidencia de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Para la prevención de estos últimos, todos los pacientes deben ser estratificados según la escala de Apfel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y planificarse una estrategia de prevención de NVPO en función de esta, evitando el óxido nitroso y los anestésicos halogenados y realizando TIVA en los pacientes con alto riesgo de sufrir NVPO. No debe usarse sonda nasogástrica de forma rutinaria en los pacientes, ya que retrasa la tolerancia, no mejora la función intestinal, no previene las complicaciones posquirúrgicas y alarga la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la fluidoterapia perioperatoria tiene un efecto directo en los resultados de la cirugía, esta debe individualizarse según las necesidades individuales del paciente, de tal forma que se mantenga un volumen circulatorio adecuado y se eviten en lo posible situaciones de sobrecarga, buscando conseguir el «balance cero» durante el periodo perioperatorio y mantener un correcto aporte tisular de oxígeno. La utilización de fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) puede disminuir complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria, aunque no ha demostrado estar asociada a una disminución de mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. Aunque la monitorización con ecodoppler transesofágico fue recomendada por NICE en 2011 en pacientes de alto riesgo y en aquellos en los que se considerara una monitorización invasiva, los autores de la misma concluyeron que la utilización de un determinado algoritmo de FGO debe ser planificada en función de la monitorización disponible en cada centro, la morbilidad del paciente y el tipo de intervención quirúrgica, ya que en pacientes de alto riesgo una monitorización arterial invasiva es razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. No existe una monitorización ideal para realizar FGO, ya que cada una de ellas tiene ventajas e inconvenientes. No existen suficientes ensayos en los que se compare la realización de FGO con distintos dispositivos, y estos no han demostrado ser intercambiables, puesto que no se obtienen los mismos resultados cuando se comparan entre sí con un mismo algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. La utilización de algoritmos para FGO en los que se realiza un tratamiento con fluidos, vasoconstrictores e inotropos resulta más beneficiosa. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presenta un algoritmo básico de actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control del dolor es un punto clave dentro de las estrategias de recuperación intensificada desde su creación. La búsqueda de un método de analgesia que confiera un alto grado de bienestar para el paciente sin interferir en otros puntos clave de los PRI ha generado un gran número de estrategias analgésicas perioperatorias para formar parte de los programas de recuperación intensificada.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, la mayoría de estudios realizados sobre analgesia perioperatoria ofrecían comparaciones entre la utilización de opiáceos intravenosos y la cateterización e infiltración del espacio epidural a nivel torácico con anestésicos locales, con o sin opiáceos añadidos, ofreciendo una clara superioridad de estos últimos sobre los primeros en cirugía mayor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Sin embargo, aunque actualmente la cateterización epidural torácica sigue siendo la técnica de elección en cirugía abdominal mayor abierta, el desarrollo de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, la infiltración con anestésicos locales de los puertos de acceso y el desarrollo de técnicas analgésicas de bloqueo nervioso periférico guiado por ecografía, como el bloqueo del plano del músculo transverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> o de las vainas de los rectos, y la no inocuidad de la técnica de cateterización epidural, hacen poner en duda la conveniencia de la cateterización epidural torácica en cirugía abdominal mayor en las intervenciones realizadas con técnica laparoscópica, quedando reservada para los pacientes con patología pulmonar asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Tampoco podemos dejar de señalar la importancia de los coadyuvantes dentro de las estrategias analgésicas de recuperación intensificada. Algunos de ellos son de utilización más convencional, como los antiinflamatorios no esteroideos, pero otros son de uso más reciente o controvertido, como la ketamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> o la gabapentina o la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, los cuales también deben ser tenidos en cuenta a la hora de implementar una línea de actuación analgésica en un programa de recuperación intensificada. Un ejemplo de algoritmo de analgesia perioperatoria puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para proceder al despertar del paciente, primero debe objetivarse que el ratio T1-T4 del TOF esté por encima de 0,9 antes de extubar al paciente, ya que valores inferiores se asocian a bloqueo neuromuscular residual, aumento de mortalidad y complicaciones postoperatorias, especialmente respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. En las situaciones de bloqueo residual de origen aminoesteroideo previo a la extubación se puede utilizar sugammadex en cualquier tipo de bloqueo residual ajustando la dosis a la profundidad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, o neostigmina y atropina en los casos de bloqueo residual leve en pacientes que no cursen con miopatía o miastenia gravis, taquiarritmias, desnutrición, patología pulmonar u obesidad mórbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Así mismo debe utilizarse neostigmina y atropina en casos de bloqueo residual leve de origen bencilisoquinolínico.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, existen otro tipo de medidas intraoperatorias, no tanto anestésicas como quirúrgicas, que también tienen relevancia en la fase intraoperatoria de los programas de recuperación intensificada, como la preparación de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, el tipo de abordaje (mínimamente invasivo o mediante incisión transversa frente a la laparotomía media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>) o la no utilización de drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Periodo postoperatorio y alta hospitalaria</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente en la unidad de recuperación postanestésica debe ser ajustado a los estándares reconocidos para todos los pacientes según el procedimiento quirúrgico y el tipo de anestesia empleado. Una vez en planta, los esfuerzos deben ir dirigidos a que el paciente recupere su autonomía funcional lo antes posible, es decir, sea capaz de alimentarse y moverse por sí mismo de tal forma que se acorten los tiempos de recuperación, mejorando el estado funcional del paciente.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque mantener al paciente en dieta absoluta era una medida habitual en el postoperatorio que pretendía evitar las náuseas y vómitos postoperatorios, disminuir el efecto del íleo paralítico y prevenir la fuga de las anastomosis, los modelos de recuperación intensificada proponen el inicio de la alimentación oral temprana frente al concepto tradicional de dieta absoluta postoperatoria, ya que esta reduce la mortalidad, la morbilidad y la estancia hospitalaria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. El reposo en cama aumenta la resistencia a la insulina. Además, produce la pérdida de masa y de fuerza muscular, la disminución de la función pulmonar y la de la oxigenación celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. La movilización precoz se ha relacionado de forma evidente con disminución en la aparición de úlceras por presión, trombosis venosa profunda, neumonía y complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. A pesar de la evidencia en este sentido, la movilización temprana no es práctica habitual en el postoperatorio de cirugía abdominal. Una movilización precoz requiere de un control adecuado del dolor postoperatorio y una limitación en el uso de sondas y drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Esta movilización debe iniciarse el mismo día de la cirugía. Otro tipo de medidas no invasivas ni farmacológicas, como el uso de goma de mascar en el periodo postoperatorio, parece tener también un efecto positivo en la recuperación de la función intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta del paciente debe ser planificada y personalizada a la situación del mismo. El uso de documentos informativos estandarizados mejora la comprensión de los pacientes sobre la información recibida al alta. Los retrasos en el alta, debidos a la enseñanza del manejo de los estomas, se reducen considerablemente si se han realizado instrucciones preoperatorias y durante el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Las recomendaciones al alta personalizadas influyen en la estancia media y los reingresos, mejorando la satisfacción de los pacientes, pero su influencia en la mortalidad, en los resultados sanitarios y en los costes es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados de los programas de recuperación intensificada</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la terapia convencional, los programas de recuperación intensificada en cirugía colorrectal han demostrado no solo disminuir la estancia media, sino también disminuir las complicaciones totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Estas disminuciones no solo se producen en pacientes ideales, sino que también se dan en poblaciones consideradas clásicamente «en riesgo», como la población anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Así mismo, estos resultados no solo se encuentran en cirugía colorrectal, sino que también se dan en otros tipos de cirugía mayor abdominal, como la duodenopancreatectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> o la cirugía hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es lógico pensar que la disminución de estancia media y morbilidad de los programas de recuperación intensificada tengan consecuencias en los costes totales de proceso. Pero, desafortunadamente, la publicación de los datos de costes suele ser bastante inconsistente y deficiente. Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> señala que, aunque no presentó significación estadística, la reducción de costes podría variar desde 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ a 6.537<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ por paciente intervenido de cirugía colorrectal mediante programas de recuperación intensificada frente al tratamiento convencional. En nuestro medio, el trabajo de Salvans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> demostró una disminución estadísticamente significativa en los costes totales por paciente sometido a programas de recuperación intensificada de cirugía colorrectal (RICA: 8.107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.117 euros vs. control: 9.019<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.667 euros; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), principalmente a costa del descenso de los gastos de la unidad de hospitalización.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Implantación</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder implantar un PRI con éxito es capital disponer de un equipo multidisciplinar que trabaje de una forma coordinada, ya que el trabajo de implantación del PRI suele ser un cambio radical en cuanto a actitud terapéutica desde el momento del diagnóstico hasta el momento del alta del paciente. Cada miembro del equipo (que debería incluir a cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, nutricionistas, gestores, estomaterapeutas, fisioterapeutas, gestores y otros implicados) debe realizar su labor teniendo como objetivo final la optimización del estado del paciente en el proceso perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Los objetivos del grupo de trabajo deberían ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la asistencia actual respecto al programa de recuperación intensificada previsto (valorando la práctica clínica habitual).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acordar los cambios necesarios para la implantación (considerando los cambios precisos determinados por la evidencia científica: medicina basada en la evidencia).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar problemas potenciales de la implantación (gestión del cambio, resistencia al cambio).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimar las inversiones o reasignaciones de recursos necesarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crear un plan para la implantación del programa de recuperación intensificada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acordar qué indicadores serán recogidos para medir el efecto del programa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la visibilidad del programa de recuperación intensificada en la organización.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actuar como modelos para estimular la adopción del cambio.</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, se deberían crear subgrupos encargados de aplicar los cambios definidos por el grupo de trabajo, como los cambios en la preparación del paciente, en el manejo del dolor o en la documentación e información que recibe el paciente.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la correcta aplicación del programa de recuperación intensificada es clave que el binomio formado por cirujano-anestesiólogo sea capaz de presentar el cambio de una forma positiva y que garanticen el desarrollo de una vía clínica adaptada a las necesidades locales. Así mismo, es esencial que cada uno de los miembros del grupo tenga en consideración las necesidades del resto de miembros del grupo, así como de los otros actores implicados por la vía clínica, tales como los servicios de dirección y gestión. Los grupos que fueron capaces de implementar programas de rehabilitación multimodal en poco tiempo enfatizan la importancia de la colaboración interdepartamental y la cooperación cercana entre todos los profesionales y departamentos implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creación de la vía clínica del programa de recuperación intensificada es el punto clave del grupo de trabajo. Este documento debe cubrir todos los aspectos desde el momento del diagnóstico hasta el alta y registrar todo el proceso. Aunque es posible crear vías clínicas desde cero, la mayoría de equipos tienden a adaptar protocolos de otros centros o utilizar como base de trabajo las guías publicadas por ERAS-Society<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">69-73</span></a>. La vía clínica de rehabilitación intensificada en cirugía abdominal (RICA) presentada el 15 de septiembre de 2015 por el Ministerio español de Sanidad, Política Social e Igualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> describe 95 recomendaciones bajo el sistema GRADE redactadas tras una revisión sistemática bajo la metodología PRISMA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). De la misma forma, el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal/ERAS-Spain también pone a su disposición los protocolos de consenso creados por dicha sociedad en <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.grupogerm.es/">www.grupogerm.es</a> (disponibles como material suplementario a este artículo; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) requieren un complejo abordaje interdisciplinar para su correcta implantación. En ellos el papel del anestesiólogo es clave, no solo por ser parte integrante del equipo quirúrgico, sino también porque sobre él recaen puntos clave de los programas de recuperación intensificada, como la sueroterapia intraoperatoria o la estrategia analgésica perioperatoria. Los programas de recuperación intensificada en cirugía abdominal han demostrado disminuir la estancia media y las complicaciones totales frente al manejo convencional, pudiendo también disminuir los costes asociados a la intervención.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Colaboradores</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colaboradores (por orden alfabético): P. Casado Durández, E. del Valle Hernández, A. Frutos Pérez-Surio, J.J. Hernández Aguado, C. Loinaz Segurola, M.A. López Oriva, J.I. Martín Sánchez, C. Martín Trapero, E. Martínez Hurtado, M. Moralejo, C. Nogueiras Quintas, M. Ortega Urbaneja, J.M. Ramírez Rodríguez, A. Rodríguez Antolín, E. Rodríguez Cuellar, P. Ruiz López, A. Suarez de la Rica.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiación</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo no ha recibido financiación para su elaboración.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RCF: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme y Fresenius-Kabi. Miembro del equipo editorial de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Española de Anestesiología y Reanimación</span>. No involucrado en el proceso de revisión del documento.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JRM: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme, Braun, Deltex Medical, Edwards Lifesciences y Fresenius-Kabi. Beca educacional de Vifor Pharma. Miembro del equipo editorial de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Española de Anestesiología y Reanimación</span>. No involucrado en el proceso de revisión del documento.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAG: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme. Miembro del equipo editorial de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Española de Anestesiología y Reanimación</span>. No involucrado en el proceso de revisión del documento.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JLV: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMCV: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Información al paciente sobre el proceso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Valoración preoperatoria" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Preoperatorio inmediato" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Periodo intraoperatorio" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Periodo postoperatorio y alta hospitalaria" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados de los programas de recuperación intensificada" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Implantación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Colaboradores" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack211706" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-14" "fechaAceptado" => "2015-11-09" "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.elsevier.es/redar">www.elsevier.es/redar</a>.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0070" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3644 "Ancho" => 3292 "Tamanyo" => 407383 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de evaluación preoperatoria incluido en la vía clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4055 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 275156 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de fluidoterapia dirigida a objetivos hemodinámicos incluido en la vía clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3725 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 399789 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento analgésico perioperatorio incluido en la vía clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones aprobadas en febrero de 2015 por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Utilizando el protocolo PRISMA se realizaron diferentes estrategias de búsqueda (última actualización en octubre de 2014) para identificar los estudios pertinentes que cumplieran los criterios de inclusión, utilizando EMBASE, MEDLINE y Cochrane Library. No hubo restricciones en la fecha y en lenguas de publicación. Se realizaron búsquedas manuales de referencias adicionales para identificar todos los artículos de revisión y las guías y recomendaciones de práctica clínica basadas en la evidencia. En las revisiones sistemáticas realizadas, 2 investigadores independientes evaluaron cada título y el resumen con el fin de descartar cualquier ensayo clínico aleatorizado (ECA) irrelevante e identificar aquellos potencialmente relevantes. Se analizaron estos ECA seleccionando exhaustivamente aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión seleccionados en cada caso o tema. La extracción de datos de los ECA fue realizada por 2 investigadores diferentes y cualquier discrepancia considerada fue evaluada, requiriendo un mayor análisis y confirmación por un tercer investigador. Los autores revisaron el análisis de datos con el fin de evitar errores en la transcripción de los mismos. Cada una de las recomendaciones fue emitida tras revisión sistemática realizada por Protocolo PRISMA por parte de miembros de grupo elaborador de la vía clínica para recuperación intensificada de cirugía abdominal y aprobadas posteriormente por todo el grupo. La recomendación y el grado de evidencia se realizaron mediante sistema GRADE.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fortaleza GRADE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los pacientes deben recibir información oral y escrita completa de lo que se les solicita para mejorar su recuperación después de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los pacientes con patología cardíaca activa de reciente aparición o descompensada deben ser evaluados por cardiólogos previamente a la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda realizar un cribado nutricional a todos los pacientes que vayan a ser intervenidos mediante cirugía mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuando se identifica a un paciente en riesgo de desnutrición, se debe realizar una valoración nutricional completa, establecer un plan de tratamiento nutricional, con monitorización de la tolerancia y respuesta a ese plan. Algunas determinaciones de laboratorio pueden informar del grado de inflamación asociado a la enfermedad (albúmina, proteína C reactiva, etc.) y de posibles déficits de nutrientes (vitaminas, minerales), permitiendo una mejor clasificación sindrómica de la desnutrición que presenta el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El control de la hiperglucemia es fundamental y se debe llevar a cabo por un servicio de endocrinología en casos de mal control glucémico y por atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere la determinación preoperatoria de HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria puesto que esta está asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los que se va a realizar cirugía programada, al menos, 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes de la cirugía, lo que permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si es necesario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica se encuentre dentro de los márgenes de normalidad definidos por la OMS (hombres Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; mujeres ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el tratamiento con hierro oral, en pacientes anémicos, durante 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días previos a la intervención con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de sulfato ferroso para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la PAS en pacientes con cáncer colorectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el tratamiento con hierro intravenoso en pacientes anémicos en cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el uso de hierro intravenoso, en lugar de hierro oral, en aquellos casos en que este se contraindique o el tiempo sea insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa) para el tratamiento preoperatorio de la anemia derivada de hemorragia ante la existencia de fibromiomas uterinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El ayuno se limitará a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para sólidos y a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para líquidos, incluidos pacientes obesos y diabéticos, puesto que está ampliamente demostrado que un ayuno mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no aporta ningún beneficio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la administración de bebida carbohidratada (200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc) con 12,5% de maltodrextinas, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la intervención, de forma regular, puesto que esto reduce la ansiedad y la resistencia a la insulina. Utilizar incluso en pacientes diabéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En aquellos pacientes en los que el vaciamiento gástrico esté prolongado se tomarán medidas para prevenir la regurgitación durante la inducción anestésica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes diabéticos se sugiere que la bebida carbohidratada se administre con su medicación antidiabética habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe abandonar el consumo de tabaco un mes previo a la cirugía, puesto que su consumo aumenta hasta un 50% el riesgo de complicaciones pulmonares; y del mismo modo, el consumo de alcohol, que condiciona más complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere la realización de ejercicios de prehabilitación preoperatorios con el fin de mejorar la capacidad funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la realización de baño completo previo a la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda, en los casos en que es necesario eliminar el vello, hacerlo con empleo de maquinillas eléctricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda preparación mecánica del colon excepto en aquellos casos de cirugía rectal en que existan posibilidades de estoma de protección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte - \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La no preparación podría contribuir a una más rápida recuperación del peristaltismo intestinal y a una menor estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las medias de compresión son efectivas en la reducción de la incidencia de ETE en pacientes quirúrgicos, reduciendo el riesgo, aún más, si se combina con agentes farmacológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los dispositivos de compresión neumática intermitente disminuyen la incidencia de ETE, siendo más efectivo el método combinado con medidas farmacológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son igualmente efectivas para la prevención de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la profilaxis rutinaria con antibióticos intravenosos, de 30 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de incisión quirúrgica (o en quirófano). En los procedimientos prolongados se aconseja repetir dosis de acuerdo a la vida media de los fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la visita preoperatoria de las enfermeras de quirófano para disminuir la ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los ansiolíticos de corta duración no interfieren en el inicio de la recuperación ni aumentan la estancia hospitalaria, pudiendo ser utilizados para facilitar la realización de técnicas de anestesia regional cuando estén indicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La administración de una dosis única de glucocorticoides puede tener un impacto significativo en la duración del ingreso hospitalario sin incrementar la tasa de complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La monitorización del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante capnografía debe ser obligada en toda cirugía, especialmente en la laparoscópica, puesto que cualquier modificación en la curva de presión telespiratoria de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ser un signo de complicación intraoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La monitorización de la temperatura debe ser central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La profundidad anestésica se monitorizará mediante el índice biespectral (BIS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es necesario el uso de monitorización objetiva (neuroestimulación con acelerometría, mecanomiografía, electromiografía, kinemiografía) del bloqueo neuromuscular (BNM) con los parámetros de estímulo simple, recuento postetánico, TOF y TOF ratio durante el uso de BNM para conocer en todo momento el grado de BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La glucemia se monitorizará, dado que la hiperglicemia intraoperatoria puede dar lugar a un aumento de las complicaciones en el postoperatorio aunque debe ser evitado el uso de una terapia intensiva con insulina, debido al riego de hipoglicemias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuando se coloque sondaje vesical, se hará con las medidas de asepsia oportunas, y se sugiere que sea retirada en el menor tiempo posible (a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía o, como mucho, a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La monitorización invasiva no está indicada de forma rutinaria, siendo útil en pacientes seleccionados la canalización arterial invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La inserción de CVC no está indicada de forma rutinaria. Se valorará en casos seleccionados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La desinfección de la piel previa a la delimitación del campo quirúrgico se debe hacer en círculo de limpio a sucio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de clorhexidina en solución alcohólica al 1% como antiséptico para la piel del campo quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar agentes anestésicos de acción corta en inducción y mantenimiento que permitan un rápido despertar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La inducción y el mantenimiento de la anestesia se pueden guiar por el monitor «bispectral index» (BIS), evitando así los niveles de profundidad excesiva de la hipnosis (BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30), especialmente en los ancianos, en los que hay evidencia de que una anestesia demasiado profunda puede ser perjudicial y puede aumentar el riesgo de confusión postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda el empleo de técnica laparoscópica si se dispone de la experiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si se realiza cirugía abierta, el empleo de incisiones transversas, de localización baja cuando sea posible, se acompañan de menor dolor postoperatorio y complicaciones pulmonares, aunque no existe una clara evidencia de su ventaja sobre otro tipo de incisiones. Si no es posible el empleo de una incisión transversa, se realizará una incisión media, intentando que sea lo más reducida posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La administración intraoperatoria de altas concentraciones de oxígeno (al menos FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 50%) es una estrategia suplementaria que disminuye el riesgo de infección de la herida quirúrgica en pacientes que precisan cirugía abdominal y que reciben profilaxis antibiótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La alta fracción inspirada de oxígeno reduce el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, de forma más marcada en pacientes que reciben anestésicos inhalatorios sin profilaxis antiemética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La alta concentración de oxígeno no aumenta la incidencia de atelectasias postoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda evitar la hipotermia intraoperatoria en la cirugía abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe estratificar el riesgo de NVPO en todos los pacientes mediante la escala de Apfel y realizar profilaxis en función de esta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de propofol para la inducción y el mantenimiento de la anestesia en pacientes de riesgo elevado de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda evitar el uso de óxido nitroso en pacientes con alto riesgo de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda evitar el uso anestésicos inhalatorios en pacientes con alto riesgo de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda minimizar el uso de opiáceos intraoperatorios y postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con bajo riesgo de NVPO no está indicada la profilaxis en todos los pacientes, excepto en cirugía de alto riesgo, incluyendo cirugía laparoscópica, laparotomía, urológica, de mama, plástica y maxilofacial, en cuyo caso se realizará profilaxis con monoterapia farmacológica mediante dexametasona en la inducción anestésica o droperidol al final de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con riesgo moderado de NVPO están indicadas las medias para disminuir los riesgos basales así como la terapia doble farmacológica con dexametasona y droperidol u ondansetrón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con riesgo elevado de NVPO están indicadas las medidas para disminuir los riesgos basales y profilaxis farmacológica con triple terapia mediante dexametasona, droperidol y ondansetrón, administrando este al final de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La administración de terapia combinada es preferible a la monoterapia en pacientes de riesgo moderado-alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En aquellos casos en los que se presenten NVPO se debe iniciar tratamiento con un antiemético de una familia distinta a la utilizada para la profilaxis; en caso de no haber realizado profilaxis, se recomienda el uso de ondansetrón a bajas dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de sonda nasogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de monitorización de volumen sistólico (VS) variación de volumen sistólico (VSS) para guiar la administración intraoperatoria de fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se indica la administración de fluidos en aquellos casos en los que haya una caída de VS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% o una VVS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe mantener una perfusión continua restrictiva de fluidos con el fin de evitar sobrecarga hídrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La hipotensión intraoperatoria debe ser tratada con vasopresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe establecer un rango de presión arterial media de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe mantener un IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5 l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, utilizando inotropos en caso de no respuesta a volumen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorización con CardioQ o métodos basados en análisis de contorno de pulso validados (Flotrac, ProAQT, CNAP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El bloqueo neuromuscular (BNM) profundo <span class="elsevierStyleItalic">train of four</span> (TOF)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0, con al menos 1 o 2 respuestas de recuento postetánico o dependiendo del paciente, un bloqueo moderado con no más de una respuesta del TOF, puede permitir una mejor visualización del campo laparoscópico al cirujano, por lo que sería recomendable mantener dicho nivel de bloqueo con BNM en bolos o en perfusión continua, hasta el final de la intervención con neumoperitoneo para mantener presiones intraabdominales <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es necesario el uso de monitorización objetiva (neuroestimulación con acelerometría, mecanomiografía, electromiografía, kinemiografía) del BNM con los parámetros de estímulo simple, recuento postetánico, TOF y TOF ratio durante el uso de BNM para conocer en todo momento el grado de BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En la educción anestésica es necesaria, previa a la extubación, un TOF ratio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con valores de TOF ratio <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 existe más riesgo de sufrir complicaciones respiratorias, hipoxemia y desaturación de oxígeno durante el traslado y llegada a la reanimación, incluyendo la necesidad de reintubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Para alcanzar un TOF ratio ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 es necesario, si se parte de bloqueo profundo, revertir con sugammadex, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg o, en caso de bloqueo moderado, con 1 o 2 respuestas al TOF de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso, si se ha utilizado BNM aminoesteroideo, como el rocuronio y el vecuronio; no se debe extubar hasta alcanzar un TOF ratio ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9. Cuando existan al menos 3-4 respuestas del TOF se puede revertir el BNM con neostigmina y atropina, y no se debe extubar hasta TOF ratio ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se puede utilizar sugammadex, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, en lugar de atropina y neostigmina, cuando exista bloqueo residual, con TOF <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9, o moderado, con 1-3 respuestas del TOF, en pacientes con miopatías mitocondriales, distrofias y miopatía muscular, miastenia gravis, antecedentes de taquiarritmias y cardiopatía isquémica, en el gran anciano, desnutrición severa, bronquitis crónica y asma, metabolizadores lentos del BNM, SAOS y obesidad mórbida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En caso de utilizar BNM bencilquinolínicos como atracurio, cisatracurio o mivacurio se debe revertir cuando existan al menos 3-4 respuestas del TOF, con neostigmina (0,05-0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) y atropina (0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg); no se debe extubar hasta TOF ratio ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9. No se puede realizar reversión con sugamadex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En obesidad mórbida se sugiere utilizar BNM en base a peso ideal y utilizar sugammadex si se ha utilizado rocuronio o vecuronio, para revertir en base a este peso ideal. Si el BNM se realiza en base a pesos corregidos, el sugammadex, al unirse de forma equimolar, se debe utilizar en base al mismo peso corregido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se sugiere el uso de naloxona para revertir los efectos de opiáceos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe realizar analgesia epidural dentro de una anestesia combinada a todos los pacientes sujetos a procedimientos de cirugía mayor abdominal abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No está recomendada la cateterización epidural como método analgésico de rutina en cirugía mayor abdominal laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se pueden beneficiar de la analgesia epidural aquellos pacientes con patología pulmonar asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe individualizar la estrategia analgésica intentando evitar la utilización de opiáceos y favoreciendo la utilización de bloqueo del plano del transverso, analgesia espinal o infiltración de puertos con anestésicos locales cuando la analgesia epidural no esté indicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La cateterización del espacio epidural para infusión de anestésicos locales para analgesia en cirugía abdominal mayor debe ser realizada a nivel torácico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se deben añadir pequeñas dosis de opiáceos a las dosis de anestésico local que se vayan a suministrar por vía epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La realización de un bloqueo del plano del transverso bilateral con anestésicos locales podría beneficiar a aquellos pacientes que precisan cirugía abdominal mayor y que no se pudieran beneficiar de analgesia epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La realización de bloqueos de la fascia de los músculos rectos abdominales podría beneficiar a aquellos pacientes sujetos a cirugía abdominal mayor que no se puedan beneficiar de analgesia epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se deben utilizar como terapia coadyuvante para el control del dolor en aquellos pacientes a los que se haya realizado cirugía abdominal mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe suministrar ketamina i.v. a aquellos pacientes en tratamiento con opiáceos mayores para analgesia en cirugía mayor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La utilización de sulfato de magnesio i.v. intraoperatoria como coadyuvante analgésico podría mejorar el control del dolor de aquellos pacientes sujetos a cirugía abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos los pacientes que precisen cirugía abdominal mayor deberían recibir una dosis preoperatoria de gabapentina o pregabalina por vía oral antes de la cirugía. Se prefiere gabapentina en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Durante la cirugía en paciente de riesgo de desarrollar insulinorresistencia (obesos, ancianos, larga duración quirúrgica) se deberían evitar niveles de glucemia por encima de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tras la intervención quirúrgica, debería realizarse a los pacientes un control estricto glucémico por debajo de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El objetivo de tratamiento de hiperglucemia posquirúrgica en pacientes diabéticos no está formalmente definido. Sin embargo, valores inferiores a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o superiores a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl parecen perjudiciales y deberían ser evitados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda la utilización de drenajes, excepto en cirugía pélvica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda alimentación precoz en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la movilización en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postquirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la realización de fisioterapia respiratoria preoperatoria y postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los pacientes y sus cuidadores deben recibir al alta información personalizada, comprensible y completa. Planificar el alta e informar adecuadamente sobre cuidados tras el alta influye en la estancia media y en reingresos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1030780.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones de la vía clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 260511 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:74 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of patients in fast track surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.W. 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