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A pesar del aumento en la incidencia de infecciones provocadas por microorganismos gramnegativos, siguen siendo una causa rara de endocarditis sobre válvula nativa (1,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En concreto, la endocarditis infecciosa (EI) debida a <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> representa el 0,51% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los pacientes actualmente diagnosticados de EI por <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> son mayores de 70 años, con frecuencia diabéticos y con una enfermedad cardiaca subyacente (lesiones valvulares degenerativas). La proporción de hombres/mujeres en los casos confirmados de EI por <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> es de 10:26 (72,2% mujeres), aunque la EI en general es más frecuente en los hombres de edad avanzada. El tracto urinario parece ser la principal fuente de infección y suele implicar a las válvulas mitral y aórtica con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dada la agresividad de este microorganismo como patógeno extraintestinal, la cirugía es a menudo necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como es el caso que nos ocupa. 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Como antecedentes médicos relevantes destacan: fumador, obesidad mórbida, HTA en tratamiento farmacológico con ramipril, diabetes mellitus (DM) tipo 2 en tratamiento con insulina aspart, glargina y liraglutida, síndrome metabólico y síndrome obesidad-hipoventilación/síndrome de apnea del sueño en tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Además constaba en su historia clínica el informe de un ecocardiograma que se le realizó por signos de insuficiencia cardiaca en un ingreso previo por celulitis inguinoescrotal en el que se objetiva una función sistólica global conservada sin observarse valvulopatías. Se le realiza un TAC abdominal en el que se observa la presencia de pionefrosis derecha junto con múltiples abscesos renales y subhepáticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), por lo que se le practica una nefrectomía radical derecha abierta de urgencia junto con drenaje de los múltiples abscesos ese mismo día, con diagnóstico anatomopatológico de pielonefritis xantogranulomatosa. Se colocaron 2 drenajes tipo Penrose: uno superior en región subhepática y otro inferior en el lecho quirúrgico. La cirugía duró 180 minutos y se realizó mediante anestesia general balanceada. Durante la cirugía el paciente se inestabilizó hemodinámicamente, teniéndose que iniciar perfusión continua de norepinefrina (NE) a dosis de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min para mantener presiones arteriales medias de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. 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Al ingreso presentaba los siguientes datos analíticos: creatinina de 2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, potasio 5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, procalcitonina (PCT) 4,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, lactato 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, leucocitos 32.000 (neutrófilos 90%, cayados 4%), INR 1,56, IP 53%, APTT 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. Mantiene oliguria desde el inicio, aunque con buena respuesta a perfusión continua de diurético. Con los días presenta empeoramiento progresivo con shock séptico en evolución y drenajes purulentos, por lo que se procede a revisión quirúrgica del abdomen con hallazgo de pus abundante entre asas sin colecciones. Se procede a lavado de la cavidad peritoneal con suero fisiológico y colocación de sistema VAC (cierre asistido por vacío) ante la imposibilidad del cierre de la pared abdominal. En hemocultivos y cultivos de drenaje abdominal crece un <span class="elsevierStyleItalic">E. Coli</span> resistente a ampicilina, por lo que se mantiene con el mismo tratamiento antibiótico. Sin embargo, la evolución no es buena, sigue con gran inestabilidad hemodinámica, precisando soporte vasopresor a dosis muy altas, ventilación mecánica y fiebre mantenida de hasta 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C que no se controla con medidas físicas ni farmacológicas, por lo que se procede a hemodiafiltración venovenosa continua por vía femoral para control de la temperatura y se añaden linezolid y caspofungina empíricamente al tratamiento. Con los días se consigue control de la temperatura y el paciente presenta una mejoría tanto clínica como hemodinámica, con disminución de los parámetros infecciosos. Se consigue retirar el hemofiltro, la ventilación mecánica y el soporte vasopresor. Pese a la mejoría clínica, los parámetros tanto sépticos como infecciosos no acababan de normalizarse, y ante el hallazgo de un soplo sistólico panfocal no presente en las exploraciones previas se le solicitó un ecocardiograma transtorácico (ETT) en el que se observó presencia de insuficiencia mitral moderada junto con insuficiencia aórtica moderada-severa. Dado que el paciente no presentaba una buena ventana para la exploración ecocardiográfica se decidió completar el estudio con un ecocardiograma transesofágico (ETE) que evidenció una insuficiencia aórtica y mitral severas secundarias a rotura de velos con verrugas endocardíticas, así como un pseudoaneurisma en el seno de Valsalva izquierdo que afectaba a la continuidad mitroaórtica y fistulizaba a la aurícula izquierda con jet paralelo al anillo mitral que daba la vuelta a la aurícula (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). Tras valoración por cardiología y junto con el servicio de enfermedades infecciosas, dado el hallazgo actual y el crecimiento de un <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus epidermidis</span> resistente a linezolid y sensible a daptomicina en el cultivo de líquido abdominal tomado en uno de los recambios de VAC, se decidió modificar la pauta antibiótica a ceftriaxona, ciprofloxacino y daptomicina. Se consultó el caso con el servicio de cirugía cardiaca del hospital de referencia y se realizó un TAC corporal completo que descartó la presencia de posibles embolismos sépticos. Con todos estos datos, el paciente cumplía 2 criterios mayores (hallazgo ecocardiográfico de verrugas endocardíticas y hemocultivos positivos con crecimiento de un microorganismo compatible con EI) de los criterios modificados de Duke para el diagnóstico clínico definitivo de endocarditis. Sin más demora el paciente fue trasladado a cirugía cardiaca donde se le practicó una sustitución de válvula aórtica y mitral por prótesis mecánicas, así como reconstrucción de la unión mitro-aórtica, del techo de la aurícula izquierda y de la raíz aórtica con doble parche de pericardio. El cultivo de ambas válvulas fue negativo, en probable relación con la antibioterapia iniciada previamente. En el postoperatorio el paciente presentó múltiples complicaciones, incluyendo un taponamiento cardiaco que requirió de una nueva intervención quirúrgica para drenaje del mismo. Se modificó el tratamiento en varias ocasiones por crecimiento de diferentes gérmenes en hemocultivos, incluyendo: <span class="elsevierStyleItalic">S. epidermidis</span> multirresistente al cabo de una semana del diagnóstico de EI, tratado con tigeciclina y daptomicina durante 4 semanas; <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas maltophilia</span> a los 15 días del diagnóstico de EI, que fue tratado con cotrimoxazol durante 10 días; y <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> resistente a equinocandinas a los 15 días también del diagnóstico de EI, que se trató con fluconazol durante 4 semanas. Una vez cumplidas las 6 semanas de tratamiento de la EI y con resultado negativo en los últimos hemocultivos, se suspendió el tratamiento antibiótico. Finalmente, tras 70 días de ingreso en reanimación fue dado de alta a la planta de hospitalización y posteriormente a su domicilio, con controles cardiológicos ambulatorios.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EI debida a <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> es infrecuente y se observa sobre todo en mujeres mayores, especialmente en aquellas con diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la EI debida a <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> también puede verse en pacientes más jóvenes. Fayyaz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> documentaron que <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> se detectó en el 8,4% de los pacientes de 20 a 40 años con EI. Otros estudios han demostrado que <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> representa un tercio de las EI producidas por bacilos gramnegativos del grupo no HACEK y que es el bacilo gramnegativo más común causante de EI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Estos hallazgos sugieren que la frecuencia de EI debida a <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> puede ser mayor de lo que se creía anteriormente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 33 casos de EI por <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> sobre válvula nativa publicados en la base de datos PubMed en los últimos 31 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, la mayoría presentaban afectación predominante de la válvula mitral, seguida de la válvula aórtica. Solo un paciente presentaba afectación bivalvular mitroaórtica, como ocurre también en el caso que nos ocupa. Como comorbilidades de base en los pacientes revisados destacaban afecciones como la diabetes, la malignidad y el tratamiento con hemodiálisis, que pueden reflejar un estado de inmunosupresión subyacente. El exceso de consumo de alcohol y la cirrosis también se asociaron con aumento de la incidencia de EI por gérmenes gramnegativos del grupo no HACEK, puesto que provocan la desintegración de la mucosa intestinal, lo cual aumenta el riesgo de migración transmural de <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> hacia la circulación y el tracto gastrointestinal no oral. El paciente de nuestro caso, de los factores de riesgo mencionados solamente presenta uno, la diabetes mellitus.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> patógenas extraintestinales (ExPEC) son filogenética y epidemiológicamente diferentes de las comensales y de las cepas patógenas intestinales. Al igual que las comensales, parecen ser incapaces de causar una enfermedad intestinal y pueden colonizar de manera estable el tracto intestinal del huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. A pesar de su baja adherencia al tejido endocárdico, lo que explica la baja incidencia de EI por <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, poseen una serie de factores de virulencia extraintestinales como las adhesinas, toxinas, invasinas, los sistemas de captación de hierro (sideróforos), y los mecanismos evasores de las defensas del huésped que los hacen ser patógenos muy virulentos una vez que ingresan en un territorio extraintestinal normalmente estéril, como es la vía urinaria. Comúnmente, se conoce que el tracto urinario es una fuente de adquisición de patógenos en pacientes con EI por bacterias gramnegativas del grupo no HACEK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a>. De los 33 casos de EI por <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> sobre válvula nativa publicados en PubMed, el antecedente de infección del tracto urinario reciente estaba presente en un 52% de los casos y un 36% presentaban urocultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Dentro de este último grupo, un 70% presentaba también hemocultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nos ocupa, la pielonefritis xantogranulomatosa junto con los múltiples abscesos renales fueron probablemente el evento primario, ya que hubo un factor predisponente subyacente para la infección del tracto urinario (el antecedente de cólico renal derecho en las semanas previas) y no hubo predisposición para la EI en forma de enfermedad cardiaca predisponente (tenía un ecocardiograma previo con válvulas normales) ni uso de drogas por vía parenteral. Además se aisló <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> resistente a ampicilina en 2 hemocultivos consecutivos así como en urocultivo. Por lo tanto, aunque en un primer momento se sospechó que <span class="elsevierStyleItalic">S. epidermidis</span> era el germen causante de la EI, tras analizar el contexto clínico y los hemocultivos se creyó que era más probable que el patógeno responsable fuera <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span>, puesto que no se consiguió aislar ningún microorganismo en el cultivo del tejido valvular. Esto último podría estar en relación con la antibioterapia iniciada previa a la cirugía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones derivadas de la EI por bacterias gramnegativas se han descrito la formación de abscesos paravalvulares, embolismos periféricos y el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo cuando la fiebre persiste más de 7 días a pesar del tratamiento antibiótico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Nuestro paciente presentó el desarrollo de un pseudoaneurisma en el seno de Valsalva izquierdo que afectaba a la continuidad mitroaórtica, condicionando una insuficiencia mitral y aórtica severas que desencadenaron el inicio de una insuficiencia cardiaca congestiva.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, aunque la mayor parte de la evidencia con respecto al manejo de la EI por bacilos gramnegativos aboga por un tratamiento quirúrgico temprano en combinación con ciclos prolongados (al menos 6 semanas) de terapia antibiótica combinada, particularmente en EI del lado izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>, el análisis de la base de datos del ICE-PCS (International Collaboration on Endocarditis- Prospective Cohort Study) no demostró ningún beneficio en cuanto a supervivencia en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca respecto a los que recibieron tratamiento combinado con antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El régimen antibiótico que recomienda la AHA (American Heart Association) en estos pacientes es la combinación de un β-lactámico (penicilinas, cefalosporinas o carbapenemes) con un aminoglucósido o fluoroquinolona durante 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En nuestro caso en particular, se inició antibioterapia empírica de amplio espectro de forma temprana, pero dado que la EI ya estaba muy avanzada cuando se detectó, hubo que recurrir a cirugía de sustitución valvular de manera urgente. La agresividad de <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> patógena extraintestinal, junto con el retraso en el diagnóstico debido al bajo nivel de sospecha, podrían ser la razón de la evolución tórpida de nuestro paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EI por <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> es aún una enfermedad rara, pero cada vez más prevalente. La virulencia de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> extraintestinales hace que aumente el riesgo de su adhesión al tejido endocárdico, con el consiguiente riesgo de EI sobre válvulas nativas izquierdas con mayor frecuencia. La bacteriemia persistente por <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> en un paciente en ausencia de factores de riesgo cardiaco debería motivar la solicitud de un estudio ecocardiográfico, ya que podría ser una manifestación de endocarditis de válvula nativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Este caso clínico ilustra la necesidad de considerar el diagnóstico diferencial de la EI en cualquier paciente con sepsis de origen urológico con fiebre persistente a pesar de tener un tratamiento antibiótico apropiado. El tratamiento antibiótico y quirúrgico intensivo de estos pacientes es vital para mejorar la supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1309086" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1208525" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1309087" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1208524" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-05-27" "fechaAceptado" => "2019-09-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1208525" "palabras" => array:3 [ 0 => "Endocarditis infecciosa postoperatoria" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>" 2 => "Sepsis urológica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1208524" "palabras" => array:3 [ 0 => "Postoperative infective endocarditis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>" 2 => "Urologic sepsis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La endocarditis infecciosa (EI) debida a <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> es una enfermedad rara, aunque cada vez más frecuente. La fiebre persistente en pacientes sépticos a pesar de un tratamiento adecuado plantea la necesidad de considerar la EI como diagnóstico diferencial. Presentamos el caso de un paciente varón de 36 años al que se le practica una nefrectomía radical derecha por diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa, presentando en el postoperatorio un estado de shock séptico con fiebre persistente de hasta 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Ante el hallazgo de un soplo de nueva aparición se le diagnostica EI mitroaórtica mediante ecocardiograma transesofágico (ETE) teniendo que someterse a cirugía cardiaca para sustitución valvular. Tras múltiples complicaciones postoperatorias es dado de alta exitosamente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infective endocarditis (IE) due to <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> is a rare disease, although increasingly frequent. Persistent fever in septic patients despite adequate treatment raises the need to consider IE as a differential diagnosis. We present the case of a 36-year-old male patient who underwent a radical right nephrectomy as a result of diagnosis of xanthogranulomatous pyelonephritis, presenting in the postoperative period a state of septic shock with persistent fever of 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. 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