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Puede detectar la hipoperfusión cerebral, hipoxemia, hipocapnia, bajo hematocrito, y otras situaciones conducentes al descenso de la saturación de oxígeno cerebral. La monitorización bilateral de la región frontal, perfundida por las arterias cerebrales anterior y media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, analiza 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> del córtex en cada hemisferio. El valor de SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es principalmente simétrico (las diferencias de alrededor del 10% se consideran fisiológicas). Sin embargo, las asimetrías son resultado de la diferente perfusión-oxigenación en cada hemisferio, que puede deberse a variedades anatómicas en el círculo de Willis, embolismo cerebral, exceso de lateralización de la cabeza durante la cirugía, mala posición de la cánula, perfusión cerebral selectiva, pinzamiento quirúrgico de la arteria carótida o síndrome de hiperperfusión tras la revascularización de la carótida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La monitorización NIRS se utiliza de forma generalizada en cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar (CPB)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>. La evidencia científica establece la relación entre el descenso de la oxigenación cerebral y los trastornos neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4,6,8,9</span></a> y entre la rapidez en la gestión de las causas potenciales y la mejora del resultado de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Las reducciones superiores al 20% del registro basal, o las saturaciones inferiores al 50% se han propuesto como valores umbral en relación con las complicaciones neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1–9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el primer caso reportado de asimetría cerebral NIRS durante un CPB en un niño con historia de infarto, que no presentó asimetría alguna en el registro basal. Esto refleja el diferente comportamiento de los hemisferios cerebrales en cuanto a consumo de oxígeno en situaciones en las que el transporte de oxígeno puede estar comprometido. Creemos que este caso respalda la interpretación de los registros NIRS, y contribuye a la evidencia disponible sobre esta cuestión.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niño de 12 meses de edad, con peso de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, e historia de deficiencia de proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y estenosis de la válvula pulmonar severa con foramen óvalo permeable. El niño había sido previamente tratado, a la edad de 2 y 4 meses, mediante valvuloplastia percutánea. En el segundo procedimiento, se detectó embolismo cerebral paradójico con infarto de arteria cerebral media izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), originando hemiparesia derecha y epilepsia focal, que se trataron con anticonvulsivos (levetiracetam) y anticoagulantes (acenocumarol). Actualmente presentaba mejoría de hemiparesia de leve a severa, estenosis de la válvula pulmonar severa, regurgitación tricúspide moderada y foramen óvalo permeable. Fue sometido a cirugía cardiaca con CPB para ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho, oclusión del óvalo foramen y valvuloplastia tricúspide. Se monitorizaron la presión venosa central femoral, la presión de la arteria femoral, pulsioximetría, capnografía, ECG de 5 electrodos, análisis del segmento ST, temperatura nasofaríngea y vesical, análisis de gases, iones, equilibrio ácido-base, hematocrito, glucosa y diuresis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuromonitorización multimodal consistió en oximetría cerebral transcraneal bihemisférica NIRS (Invos, Covidien-Medtronic) e índice biespectral (BIS). Tras la canulación aórtica se inició CPB cebándose el circuito con sangre para lograr un 30% de hematocrito, a un flujo inicial de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/min, hasta alcanzar una hipotermia de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Se registraron los siguientes cambios NIRS en las diferentes fases de la intervención (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de la cirugía la presión arterial media (PAM) osciló entre 55 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, detectándose normotermia y no observándose asimetrías en cuanto a SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en ambos hemisferios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera lectura asimétrica tuvo lugar tras la canulación de la vena cava superior y la aorta, y el inicio del CPB. El mayor descenso se registró en el hemisferio derecho (hemisferio sano, ipsilateral a hemiparesia), con un descenso inicial al 55% tras la canulación (31% de descenso desde el registro basal), descendiendo posteriormente al 50% (37% de incremento desde el registro basal) al iniciarse el CPB. La SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el lado izquierdo descendió solo en un 20% en este punto. Tras descartar el mal posicionamiento de la cánula, la inadecuación del flujo, o FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, se atribuyó la asimetría a una baja presión sanguínea y a hemodilución aguda. Como el hemisferio derecho ya presentaba criterios de hipoxia, se administraron fenilefrina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg y propofol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para estabilizar el descenso de SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. En este punto la PAM era de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y el hematocrito del 27%. Se observó el efecto del propofol sobre la profundidad anestésica en el registro BIS (BIS inferior a 10 con aumento de la tasa de brote-supresión).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el resto del CPB, la hipotermia alcanzó 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, desapareciendo prácticamente la asimetría (diferencias inferiores al 10%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de recalentamiento, tras el periodo de retirada del CPB, se volvió a presentar de nuevo la asimetría del 12%, con una reducción de hasta el 37% en el hemisferio derecho y un 20% de consumo superior de oxígeno cerebral en el lado izquierdo asociado al incremento de la temperatura. El descenso de estabilizó con la administración de fenilefrina 50<span class="elsevierStyleInf">2</span>mcg y propofol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para reducir el metabolismo cerebral (descendiendo por tanto el BIS por debajo de 10).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar la ultrafiltración modificada (MUF) se observaron asimetrías adicionales, secundarias a apropiación de volemia directa de la cánula aórtica (situada en el arco aórtico) al hemofiltro, que a continuación se reintrodujo en la vena cava superior. Esta diversión del flujo puede producir una hipoperfusión cerebral transitoria. Se corrigió mediante el efecto hemoconcentrado propio de MUF (incremento de hematocrito al 40%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la MUF, SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> alcanzó el punto basal del 80% en el lado derecho, y del 75% en el lado izquierdo, con una asimetría mínima del 5%.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue trasladado a continuación a la unidad de cuidados intensivos postoperatorios. Se le retiró la ventilación mecánica a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su llegada. Se iniciaron de inmediato terapias anticonvulsiva (levetiracetam) y anticoagulante (enoxaparina), siendo satisfactorio el curso postoperatorio. No se observaron daños neurológicos sobreañadidos en los días siguientes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el campo de la cirugía cardiaca pediátrica han mejorado mucho la morbimortalidad en los últimos años. No obstante, este tipo de cirugía implica un elevado riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas, que a veces no se detectan hasta que transcurren años desde la intervención. La mayoría de ellos originan trastornos conductuales y problemas de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2,7,9,10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el principal riesgo neurológico se asocia a la enfermedad cardiaca subyacente y a la inmadurez de la autorregulación cerebral en niños pequeños. Por otro lado, el periodo intraoperatorio conlleva un riesgo sobreañadido, debido a la duración prolongada del bypass, la respuesta inflamatoria, los fenómenos de embolismo, la hemodilución, la anticoagulación y los cambios en la relación entre el consumo y el aporte de oxígeno cerebral durante el CPB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2,10,11</span></a>. Durante la cirugía los puntos críticos son la disección quirúrgica, la canulación a causa de la manipulación del corazón y los grandes vasos, la iniciación del CPB secundario a la reducción de la PAM y la hemodilución aguda, el uso de bajos flujos de paro circulatorio, el periodo de recalentamiento, la retirada del CPB y la iniciación de MUF.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los límites de la autorregulación cerebral se definen mejor en los adultos. Sin embargo, para niños pequeños (menores de 2 años) los límites vienen determinados por la edad y la enfermedad cardiaca subyacente. El mantenimiento de la autorregulación cerebral durante el CPB contribuye al flujo sanguíneo cerebral constante que previene las complicaciones neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La monitorización NIRS puede ayudar a identificar las situaciones de desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno cerebral, incluso en ausencia de actividad pulsátil como en el CPB, y a corregir la causa subyacente, aplicando algoritmos que han demostrado el descenso de la incidencia de lesiones neurológicas asociadas al periodo intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos aquí, la asimetría anormal (superior al 10%) se observó en el hemisferio derecho, sobrepasando el umbral de isquemia cerebral e hipoxia tisular (superior al 20% del registro basal). Los episodios de asimetría se detectaron durante los puntos críticos de la intervención (canulación e iniciación del CPB, recalentamiento, retirada del CPB e iniciación de MUF), según lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La monitorización NIRS bilateral reflejó que durante los periodos de desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno cerebral (estrés cerebral) ambos hemisferios tuvieron un comportamiento diferente con relación al consumo de oxígeno. El hemisferio derecho (hemisferio sano) reflejó mayor densidad de tejido cerebral activo al incrementarse el consumo de oxígeno y, por tanto, una mayor vulnerabilidad en situaciones de isquemia, mientras que el hemisferio izquierdo había sufrido un infarto 8 meses antes, originando hemiparesia severa que es leve en la actualidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asimetría es mínima tras el cese del CPB y la restauración de la circulación pulsátil, respaldado por el efecto hemoconcentrador de MUF (incremento de hematocrito, aumento de presión de perfusión cerebral, incremento de PAM y descenso de la presión venosa central).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que han sufrido infarto y presentan hemiparesia persistente moderada en la fase crónica (transcurridos 3 meses del episodio), se han descrito patrones de activación neuronal cortical con incremento de la actividad metabólica en el hemisferio, lo cual implica recuperación motora funcional tras la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestro caso, la hemiparesia es una recuperación funcional. El hemisferio contralateral (hemisferio derecho) puede por tanto tener una activación mayor para asumir las funciones del hemisferio lesionado y, por ello, es más vulnerable a los periodos de estrés cerebral en puntos críticos de la cirugía.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso clínico muestra la importancia de la monitorización NIRS bilateral, puesto que el hemisferio con lesión previa consume menos oxígeno, obteniéndose mayores registros. Con la monitorización NIRS unilateral, las situaciones isquémicas críticas pueden no detectarse. El NIRS-BIS multimodal puede ayudar a identificar los umbrales de hipoperfusión con relación a las alteraciones de la función cerebral, pudiendo también respaldar la mejora del resultado neurológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>. Aunque BIS no ha sido probado en niños menores de 2 años, al utilizarse conjuntamente con NIRS para medir la actividad cerebral funcional permite introducir estrategias para reducir el consumo de oxígeno cuando se produce la hipoperfusión cerebral, incrementando de ser necesario la profundidad anestésica, o evitando la sobredosificación cuando dicha profundidad es óptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestro caso, incrementamos la profundidad anestésica administrando propofol (según se muestra en el registro BIS), y reduciendo por tanto el consumo de oxígeno cerebral y estabilizando la hipoxia tisular hasta lograr la hipotermia perseguida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos por tanto que este caso respalda la importancia de la neuromonitorización multimodal (NIRS-BIS) para introducir estrategias terapéuticas que apoyan el equilibrio de la relación entre el aporte y el consumo de oxígeno cerebral. Consideramos también que la monitorización NIRS bilateral es esencial, debido a los diferentes comportamientos en cuanto a consumo de oxígeno en ambos hemisferios. Aunque dichas diferencias pueden no presentarse en el punto basal, pueden surgir en diferentes escenarios clínicos durante el periodo intraoperatorio. En este caso, en un paciente con infarto previo, nos permitió detectar y tratar la isquemia-hipoxia cerebral en el hemisferio sano, que podría haber originado una lesión neurológica sobreañadida.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1004434" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec964410" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1004435" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec964409" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-08-31" "fechaAceptado" => "2017-06-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec964410" "palabras" => array:5 [ 0 => "Espectroscopia de infrarrojo cercano" 1 => "Asimetría" 2 => "Índice biespectral" 3 => "Infarto cerebral" 4 => "Neuromonitorización multimodal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec964409" "palabras" => array:5 [ 0 => "Near infrared spectroscopy (NIRS)" 1 => "Asymmetry" 2 => "Bispectral index (BIS)" 3 => "Cerebral infarction" 4 => "Multimodal neuromonitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La oximetría cerebral «near infrared spectroscopy»(NIRS) determina la oxigenación tisular cerebral. Describimos el caso clínico de un niño de 12 meses de edad con hemiparesia derecha secundaria a infarto de arteria cerebral media izquierda hacía 8 meses. El niño fue sometido a una ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho por estenosis pulmonar mediante bypass cardiopulmonar. En periodos del bypass cardiopulmonar se detectan asimetrías NIRS entre ambos hemisferios cerebrales con descensos críticos en hemisferio derecho lo que indica estados de perfusión y consumo de oxígeno diferentes entre los 2 hemisferios. La utilización de neuromonitorización multimodal NIRS-BIS permitió actuar sobre la presión de perfusión y profundidad anestésica para equilibrar la balanza entre el aporte y el consumo de oxígeno cerebral. No se detectó daño neurológico sobreañadido en el postoperatorio.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consideramos necesaria la monitorización NIRS bilateral para detectar asimetrías entre los 2 hemisferios, que aunque no se manifiesten en el registro basal, pueden surgir en el periodo intraoperatorio, permitiendo detectar y tratar la isquemia-hipoxia cerebral en el hemisferio sano, que provocaría un daño neurológico sobreañadido.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cerebral oximetry based on near infrared spectroscopy (NIRS) technology is used to determine cerebral tissue oxygenation. We hereby present the clinical case of a 12-month old child with right hemiparesis secondary to prior left middle cerebral artery stroke 8 months ago. The child underwent surgical enlargement of the right ventricular outflow tract (RVOT) with cardiopulmonary bypass. During cardiopulmonary bypass, asymmetric NIRS results were detected between both hemispheres. The utilization of multimodal neuromonitoring (NIRS-BIS) allowed acting on both perfusion pressure and anesthetic depth to balance out the supply and demand of cerebral oxygen consumption. No new neurological sequelae were observed postoperatively. We consider bilateral NIRS monitoring necessary in order to detect asymmetries between cerebral hemispheres. 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NIRS durante CPB refleja cierta asimetría entre ambos hemisferios cerebrales (elevado consumo de oxígeno en el hemisferio derecho).</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CPB: bypass cardiopulmonar: MUF: ultrafiltración modificada; SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: oxigenación tisular cerebral regional.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cerebral oximetry in cardiac anesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Vretzakis" 1 => "S. Georgopoulou" 2 => "K. Stamoulis" 3 => "G. Stamatiou" 4 => "K. Tsakiridis" 5 => "P. 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