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Esta situación está originada por una variedad de causas, la mayoría de las cuales implica obstrucción de la circulación de LCR o problemas de obstrucción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora de las tasas de supervivencia de los pacientes con enfermedad neuroquirúrgica (pacientes con tumores residuales, derivaciones de LCR, implantes terapéuticos, stents, etc.) está acompañada de un gran número de procedimientos no neuroquirúgicos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Este grupo incluye intervenciones obstétricas en pacientes con enfermedad intracraneal o espinal, así como intervenciones en pacientes con implantes neuroquirúrgicos o neurorradiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, actualmente nos enfrentamos al reto de anestesiar y manejar a los pacientes con enfermedad neuroquirúrgica que tienen dispositivos terapéuticos que requieren cirugía no neuroquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión intracraneal idiopática (HII) en mujeres jóvenes tiene una incidencia estimada de 0,9/100.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La incidencia real de embarazo en pacientes con hidrocefalia obstructiva controlada con derivación ventriculoperitoneal (DVP) es incierta. Se sabe que se han descrito 204 embarazos en 117 mujeres dependientes de DVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por tanto, enfrentándose a este inusual escenario, los anestesiólogos se enfrentan al reto de manejar con cuidado el delicado bienestar de la madre, su cerebro y el feto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Informe de un caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer embarazada de 34 años de edad, con DVP (válvula Sophysa reprogramable) durante 20 años, debido a hidrocefalia obstructiva, fue ingresada en la Unidad de Urgencias con Glasgow Coma Scale (GCS) de 8 (O1M5V2), y pupilas dilatadas y poco reactivas. El tiempo de gestación era de 25 semanas y 6 días. Se realizó con facilidad una aspiración del LCR, que reflejó pérdida clara de LCR sin alta presión. Se reprogramó la válvula a 11 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, lo cual originó un efecto clínico positivo. Tras realizar este procedimiento, el valor GCS de la paciente se situó en 14 (O4M6V4), con pupilas simétricas e isocóricas. La primera tomografía computarizada (TAC) cerebral reflejó dilatación ventricular supratentorial. Existía catéter DVP derecho. Se mantuvo la patencia de cisternas y surcos con ligero edema transependimario al nivel de los pedúnculos frontal y temporal. La TAC de control reflejó una disminución del volumen del sistema ventricular. Al cabo de un mes regresó a la UD con la misma situación clínica que también se revirtió con un drenaje de 20 cc del LCR y reprogramación de la válvula a 9 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Tras el tercer episodio (3 días después del anterior), se realizó otro drenaje de 30 cc del LCR, ingresándose a la paciente en el servicio de Neurocirugía. La TAC realizada en dicho momento no reflejó hidrocefalia. En cada episodio, el obstetra correspondiente realizó ecografía, que reveló foco fetal positivo sin signos alarmantes. Se planificó una cesárea electiva, siendo necesario realizar revisión de DVP y esterilización tubárica en el mismo tiempo quirúrgico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cesárea electiva se realizó a las 34 semanas de gestación. La paciente ingresó en el quirófano con estabilidad clínica y hemodinámica, GCS de 15, sin déficit neurológico y pruebas diagnósticas preanestésicas normales. Recibió medicación previa de ranitidina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Se practicó anestesia general equilibrada. La inducción de anestesia de secuencia rápida se realizó con fentanilo 50 μg y propofol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, bloqueo neuromuscular con rocuronio 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y mantenimiento anestésico con sevoflurano (MAC < 1). También se utilizaron monitorización estándar ASA, índice biespectral (BIS), gasto urinario y presión sanguínea invasiva. Durante la cirugía la paciente permaneció hemodinámicamente estable, realizándose la cesárea sin complicaciones. El bebé nació sin complicaciones, con escala Apgar de 9-10-10.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se planificó conversión a anestesia intravenosa total (TIVA) para realizar la revisión de VDP. Sin embargo, tras la extracción del feto, se probó dicho dispositivo comprobándose su funcionamiento, por lo que los cirujanos decidieron no revisarlo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la cirugía se revirtió el bloqueo neuromuscular con sugammadex 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, trasladándose a la paciente a la Unidad de Cuidados Postanestésicos. Se presentó con GCS de 15 y ausencia de déficits neurológicos, clínica y hemodinámicamente estable.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidrocefalia y la elevación de la presión intracraneal (PIC) crónica pueden manejarse a largo plazo con la inserción de una derivación y una válvula de una única vía para derivar el LCR desde el tercer ventrículo al peritoneo, la aurícula derecha o la pleura. El mayor reto cuando los pacientes se presentan con derivaciones para cirugía incidental incluye los riesgos de infección con meningoencefalitis retrógrada potencial o ventriculitis y fallo de la derivación con hidrocefalia recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica de la disfunción de DVP oscila entre pacientes asintomáticos a cefaleas, náuseas, vómitos, trastornos visuales y déficits neurológicos permanentes. Los principales síntomas de la disfunción de DVP (cefalea, náuseas y vómitos) son muy similares a los síntomas asociados al embarazo, lo cual dificulta su diagnóstico diferencial. Esta distinción es esencial para garantizar el mejor tratamiento para la madre y el bebé<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El no funcionamiento de DVP puede tratarse mediante cesárea, transformación de DVP a ventriculoauricular, ventriculostomía endoscópica y tratamiento conservador como aspiración recurrente de LCR, o ajustes de la presión de la válvula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje perianestésico de los pacientes con enfermedad neuroquirúrgica o pacientes con dispositivos terapéuticos puede ser dificultoso. En la evaluación preoperatoria deben documentarse el estatus neurológico basal, incluyendo GCS y déficits neurológicos focales preexistentes. Además, deben buscarse signos indicativos de incremento de PIC, así como posibilidad de hernia cerebral tras la elevación de PIC, como problema mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento en pacientes con PIC alta, deberá alcanzarse un estado fisiológico normal, prevenir las elevaciones adicionales de PIC y conseguir retornar con rapidez al estado neurológico normal para permitir una valoración postoperatoria de la función neurológica. Normalmente, se prefiere TIVA para una inducción rápida de la anestesia y reducción de la tasa metabólica cerebral (CMRO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). Además, el uso de anestesia general equilibrada (BGA) es también una posibilidad, siempre que se mantenga MAC ≤ 1 para evitar una vasodilatación cerebral excesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura, muchos artículos sobre anestesia para mujeres embarazadas con hipertensión intracraneal hacen referencia a HII. Con respecto al tipo de parto en estos casos, los autores establecen que el obstetra es el único que debe decidir. La decisión no depende de si la mujer presenta HII o no, ya que no es un indicativo de cesárea en sí mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Sin embargo, dada la situación cerebral de la parturienta, se elige cesárea en muchos casos, a pesar de que el parto vaginal podría ser una elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado anestesia neuroaxial, subaracnoidea o epidural en cesáreas para pacientes con HII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>. Aunque la punción dural puede estar contraindicada en pacientes con incremento de PIC, debido a las lesiones ocupativas con riesgo de hernia cerebral, nosotros percibimos que la punción lumbar para drenaje del LCR es también una técnica terapéutica para PIC incrementada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Por tanto, no existe contraindicación para el uso de anestesia raquídea en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Sin embargo, al utilizar técnicas epidurales para cesáreas, debería considerarse que el gran volumen de fármacos administrados en el espacio epidural puede elevar la PIC. Debe otorgarse atención especial a las mujeres sometidas recientemente a drenaje del LCR, ya que tienen riesgo de bloqueo mayor de lo esperado o incluso bloqueo completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La posibilidad de fallo de la derivación puede producirse durante el embarazo, debido al agrandamiento uterino que obstruye el DVP o al cambio del gradiente de presión entre la válvula y la presión intraabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Tras el parto, este fallo puede explicarse a causa de la obstrucción originada por los coágulos de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general para cesáreas en parturientas con HII se recomienda únicamente cuando es absolutamente necesario, dado que el objetivo de tratamiento es minimizar los incrementos de PIC. En este caso, deberán evitarse hiperventilación e hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo postoperatorio, de no producirse ninguna complicación anestésica, únicamente son necesarias las observaciones neurológicas frecuentes, además de los procedimientos de recuperación estándar y cuidados postoperatorios. El ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o las unidades de alta dependencia deberá guiarse por el tipo de cirugía, cualquier deterioro neurológico, o nuevos síntomas o signos inesperados durante la recuperación. Deberá aportarse analgesia multimodal para reducir el riesgo de necesidad de opioides de alta dosis, que pueden sedar al paciente y enmascarar el deterioro neurológico o suprimir la acción de la ventilación y la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, tratamos a una mujer embarazada con hidrocefalia, con no funcionamiento de DVP e incrementos sintomáticos recurrentes de PIC. Enfrentándonos a la necesidad de esterilización tubárica y revisión de DVP, elegimos la cesárea como tipo de parto. Como estos procedimientos se programaron para la misma intervención quirúrgica, la única opción fue realizar anestesia general. Sabiendo que TIVA podía realizarse para los procedimientos propuestos, optamos por iniciar BGA con sevoflurano manteniendo MAC < 1 dado que no teníamos experiencia con TIVA para cesárea. Preferimos una inducción de secuencia rápida para minimizar el riesgo de aspiración pulmonar, así como bloqueo neuromuscular con rocuronio para superar el posible incremento de volumen de sangre cerebral y PIC, que podría causar la succinilcolina. Sopesando los riesgos de incremento brusco de PIC, y la posible depresión del recién nacido, utilizamos opioides en la inducción de la anestesia para lograr la adecuada profundidad anestésica y reducir todo lo posible el estímulo de la intubación y la cirugía. Esta información se suministró al pediatra antes de la extracción.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan inicial habría sido convertir BGA en TIVA tras el parto, dados sus beneficios en pacientes con hipertensión intracraneal. Sin embargo, no fue necesario dado el normal funcionamiento de DVP tras la extracción del recién nacido.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son todavía raros la evolución de las terapias neuroquirúrgicas y el consecuente incremento de las tasas de supervivencia de los pacientes con enfermedad neuroquirúrgica, los anestesiólogos tendrán que enfrentarse con más frecuencia a este tipo de pacientes para procedimientos no neuroquirúrgicos. Esto entraña nuevos retos y la consideración detenida de los riesgos y beneficios, a fin de aportar los mejores cuidados.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres embarazadas con DVP, PIC asintomática y controlada, el tipo de parto deberá decidirlo el obstetra, ya que no existen contraindicaciones para ninguno de los tipos. En estos casos, no existen contraindicaciones para utilizar anestesia neuroaxial o general. El objetivo principal en cesáreas es mantener una PIC estable e impedir incrementos añadidos. Debe existir colaboración estrecha entre neurocirujanos, obstetras y anestesiólogos para valorar, supervisar y decidir el mejor manejo de estas pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido ninguna subvención específica de entidades financieras de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1323439" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1220414" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1323438" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1220415" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Informe de un caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-10-15" "fechaAceptado" => "2019-11-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1220414" "palabras" => array:7 [ 0 => "Neurocirugía" 1 => "Cerebro" 2 => "Hipertensión intracraneal" 3 => "Hidrocefalia" 4 => "Prótesis e implantes" 5 => "Derivación ventriculoperitoneal" 6 => "Embarazo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1220415" "palabras" => array:7 [ 0 => "Neurosurgery" 1 => "Brain" 2 => "Intracranial hypertension" 3 => "Hydrocephalus" 4 => "Prostheses and implants" 5 => "Ventriculoperitoneal shunt" 6 => "Pregnancy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hidrocefalia es una distensión activa del sistema ventricular del cerebro. Las mejores tasas de supervivencia de los pacientes con enfermedad neuroquirúrgica se acompañan de un mayor número de procedimientos no neuroquirúrgicos en pacientes que tienen dispositivos neuroquirúrgicos terapéuticos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No está clara la verdadera incidencia del embarazo en pacientes con hidrocefalia obstructiva controlada con derivación ventriculoperitoneal (DVP).</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso de una mujer embarazada de 34 años con una DVP para hidrocefalia obstructiva. Debido a la obstrucción de la DVP secundaria al volumen del útero, ella presentó varios episodios de deterioro neurológico durante el embarazo. Se planificaron una cesárea electiva y una revisión de la DVP para el mismo tiempo operatorio.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este caso inusual representa un desafío al que el anestesiólogo debe enfrentarse para proporcionar el mejor manejo simultáneo del delicado bienestar de la madre, su cerebro, y el feto.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hydrocephalus is an active distension of the ventricular system of the brain. The improved survival rates of patients with neurosurgical pathology is accompanied by a greater number of non-neurosurgical procedures in patients who have therapeutic neurosurgical devices.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The real incidence of pregnancy in patients with obstructive hydrocephalus controlled with ventriculoperitoneal shunt (VPS) is unclear.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a case of a pregnant 34-year-old female with a VPS for obstructive hydrocephalus. Due to VPS obstruction secondary to uterus volume, she presented several episodes of neurological impairment during pregnancy. An elective caesarean section (C-section) and VPS review were planned for the same operative time.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This rare case reflects the challenge that the anaesthesiologist has to face in order to provide the best and simultaneous management of the wellbeing of the mother, the mother's brain and the foetus.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The definition and classification of hydrocephalus: A personal recommendation to stimulate debate" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H.L. 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