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Cuando se dejan a su evolución natural existe un riesgo importante de que se compliquen con una endocarditis bacteriana o de que se rompan a una cavidad cardiaca evolucionando rápidamente a insuficiencia cardiaca muy grave.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe escasa información sobre el tratamiento anestésico de los ACSV. Presentamos el caso de una mujer de 60 años, previamente asintomática, con un ACSV no coronario roto, que fistulizaba a aurícula derecha. Nuestro objetivo es describir los diferentes tipos de ACSV y su manejo intraoperatorio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 60 años de edad, sin antecedentes de interés. La paciente refería ansiedad, cansancio y palpitaciones frecuentes, tras lo cual presentó un cuadro brusco de dolor precordial de características no coronarias y disnea a esfuerzos moderados, motivo por el que fue remitida a nuestro hospital, donde en las exploraciones iniciales se apreció bocio difuso, taquicardia sinusal con extrasístoles auriculares<a name="p175"></a> frecuentes y soplo cardiaco continuo de grado 4/6 audible en la base y que irradiaba al borde esternal derecho. La sospecha de hipertiroidismo quedó confirmada con la determinación de hormonas tiroideas, diagnosticándose como enfermedad de Graves. El resto de pruebas de laboratorio fue normal a excepción de unas cifras de glucosa en sangre elevadas. El electrocardiograma (ECG) demostraba la presencia de una taquicardia sinusal con eje normal y alteraciones inespecíficas del segmento ST.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) que reveló la presencia de un ventrículo izquierdo de diámetros en el límite superior de la normalidad con función global sistólica conservada, raíz aórtica de diámetro normal con sigmoideas de morfología y apertura normal y aneurisma del seno de Valsalva no coronario con ruptura y fístula aortocardiaca a aurícula derecha, el resto de la exploración ecocardiográfica fue normal. El cateterismo cardiaco demostraba la presencia de una fístula de seno no coronario a aurícula derecha con flujo izquierda-derecha. La paciente no presentaba hepatomegalia, ingurgitación yugular ni otros signos de insuficiencia cardiaca derecha.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de estabilizar a la paciente y prevenir la aparición de una crisis tirotóxica se inició tratamiento con carbimazol 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8 horas, solución de Lugol a 6 gotas/8 horas. Se administró propanolol a dosis iniciales de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 horas, que se incrementaron por la buena tolerancia de la paciente hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 horas. La cirugía se realizó a los 4 días de iniciado el tratamiento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducción anestésica se realizó con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de etomidato, 0,40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de fentanilo y la relajación muscular se instauró tras administrar 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de vecuronio. El mantenimiento anestésico se realizó con remifentanilo, vecuronio y sevo-flurano. La monitorización intraoperatoria incluyó ECG de 2 derivaciones (II y V5), pulxiosimetría y capnografía, tensión arterial invasiva tras canalizar la arteria radial izquierda y catéter en arteria pulmonar para control hemodinámico postoperatorio. Todas las líneas venosas fueron purgadas concienzudamente para evitar la presencia de aire en las mismas y eliminar el riesgo de aparición de una embolia aérea paradójica por una posible inversión del flujo de aurícula derecha a aorta a través de la fístula. La colocación del catéter de arteria pulmonar se realizó mediante la visualización de las presiones en cavidades cardiacas y se confirmó su correcta colocación con ecografía transesofágica (ETE). El perfil hemodinámico tras la inserción del catéter de arteria pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>), mostraba una elevación de la presión venosa central (PVC), y presión de arteria pulmonar (PAP) típico de las cardiopatías que producen cortocircuitos izquierda-derecha, (los cortocircuitos intracardiacos provocan cifras erróneas en los valores del gasto cardiaco medido por termodilución, por lo cual no utilizamos el catéter para este fin hasta una vez reparada la lesión).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración con ETE permitió confirmar el diagnóstico preoperatorio: en la proyección medio-esofágica de la válvula aórtica en eje corto, se apreciaba una imagen de un aneurisma sacular de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que se originaba en el seno de Valsalva no coronario y que fistulizaba por rotura a la cavidad auricular derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Con Doppler-color se observaba un flujo sistólico y diastólico entre seno de Valsalva no coronario y aurícula derecha. Se evidenció plétora de Cava e hipertensión pulmonar por hiperaflujo de sangre a ventrículo derecho (VD). Los diámetros de la AD y VD se encontraban en el límite superior de la normalidad. El resto de la exploración con ETE no detectó otras anomalías cardiacas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención quirúrgica se realizó con CEC. Se procedió a la resección del aneurisma y al cierre mediante puntos sueltos apoyados en parche de pericardio y resuspensión de comisura entre velo no coronario y coronario izquierdo. El tiempo de clampaje aórtico fue de 62 minutos y la duración de CEC 77 minutos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras salir de CEC, en situación hemodinámicamente estable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>) y sin necesidad de apoyo inotrópico, se realizó una nueva exploración sistemática con ETE<a name="p176"></a> bidimensional, y ETE Doppler-color en la que no se apreciaron lesiones residuales ni flujo sanguíneo anormal aortoauricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue extubada a las 5 horas de finalizada la intervención y permaneció 48 horas en la sala de reanimación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fístulas de senos de Valsalva a cavidades cardiacas son una patología poco frecuente, suelen producirse por la rotura de un ACSV aunque se han descrito casos en la enfermedad de Behçet, traumatismos, infecciones (sífilis, endocarditis), en enfermedades que afectan al tejido conjuntivo y casos de origen iatrogénico secundario a cirugía aórtica y tras valvuloplastia mitral percutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACSV son más frecuentes en pacientes varones y tienen su origen en el seno coronario derecho en el 65-85% de los casos y en el seno no coronario en el 10-30% de los casos, cuando se rompen fistulizan a AD o VD. Los ACSV localizados en el seno coronario izquierdo son más raros (1-5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y pueden romperse a aurícula izquierda (AI), pericardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y AD, además, producen isquemia miocárdica de forma más frecuente al comprimir el tronco coronario izquierdo y sus ramas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesión fundamental de los ACSV consiste en la separación o falta de fusión entre la capa media aórtica y el anillo fibroso de la válvula aórtica, en un punto que se dilataría por acción de las presiones arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, este defecto de la media aórtica se asocia a otras cardiopatías congénitas como la comunicación inter-ventricular (CIV) (40-60%), la insuficiencia aórtica <span class="elsevierStyleItalic">(15-40%)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> bien asociada a una CIV, o bien, asociada a una válvula bicúspide. Menos frecuente es la presencia de una estenosis pulmonar subinfundibular y coartación aórtica (2-6%). La CIV, la insuficiencia aórtica y la válvula bicúspide son más frecuentes en aquellos ACSV que rompen a VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución natural es a la dilatación aneurismática progresiva del área debilitada y posterior ruptura que suele acontecer después de la pubertad y antes de los cuarenta años, con un rango entre los 13 y los 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los aneurismas que no se han roto no suelen dar clínica, a menos que la presión del aneurisma sobre el sistema de conducción provoque un bloqueo aurículo-ventricular (BAV) de diferente grado, isquemia coronaria por compresión de arterias coronarias, estenosis o insuficiencias valvulares aórtica o tricúspide o estenosis del tracto de salida del ventrículo derecho o más raramente complicaciones trombóembolicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ruptura de un ACSV a una cavidad, generalmente derecha, origina un cortocircuito izquierda-derecha. La ruptura produce síntomas severos en un 35% de los pacientes, en un 45% se asocia a un comienzo gradual de la disnea y en un 20% de los casos no aparecen síntomas si la ruptura es pequeña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los ACSV se rompen de forma espontánea, pero en casi un 30% de los casos existe un factor desencadenante. La clínica típica es la aparición de dolor torácico con o sin características anginosas, disnea y un soplo sistólico-diastólico intenso e insuficiencia cardiaca de pronóstico fatal dejada a su evolución. La endocarditis bacteriana puede ser otra forma de presentación.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un ACSV se rompe, se debe realizar un tratamiento quirúrgico sin demora, ya que sin éste, la expectativa de vida varía de unos pocos días a 1 ó 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los resultados de la reparación quirúrgica a largo plazo suelen ser buenos con supervivencias de hasta el 95% a los 20 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La indicación quirúrgica en casos de ACSV no rotos, resulta menos clara, sin embargo, la cirugía precoz disminuye el riesgo de endocarditis, fenómenos embólicos, o un crecimiento lesional que puede necesitar de una reparación más agresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Una alternativa a la cirugía sería el tratamiento por cateterismo intervencionista, aunque los resultados a largo plazo no se conocen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de esta patología se basa en la sospecha clínica y en la confirmación con ecocardiografía y cateterismo cardiaco, aunque también se han utilizado otras técnicas de imagen como la tomografía angiográ-fica computerizada y la resonancia magnética. En el caso clínico que presentamos la ETT con Doppler color permitió el diagnóstico que luego fue confirmado por cateterismo cardiaco. Sin embargo, actualmente se considera la ETE como el método diagnóstico más útil en la valoración de la etiopatogenia y anatomía de las fístulas, facilitando un abordaje quirúrgico óptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipertiroidismo provoca un estado circulatorio hiperdinámico que puede agravar cualquier<a name="p177"></a> enfermedad cardiaca preexistente, además de producir manifestaciones cardiovasculares como taquicardia sinusal, fibrilación auricular, BAV, angina, soplo sistólico, insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión pulmonar; muchas de estas manifestaciones desaparecen cuando se alcanza el eutiroidismo tras tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estas manifestaciones clínicas pueden ser similares a las producidas por una rotura de un ACSV. Suponemos que en este caso la enfermedad de Graves actuó como desencadenante en la ruptura de un ACSV</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe unanimidad en que cuando un ACSV se rompe el paciente debe ser operado cuanto antes, pero una intervención quirúrgica en situación de hipertiroidismo mal controlado, puede desencadenar una crisis tirotóxica. Debe considerarse que los fármacos antitiroideos tardan entre 6-8 semanas en hacer efecto. Los betabloqueantes, particularmente el propanolol, se utilizan para disminuir los efectos de la tirotoxicosis en la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y podrían haber agravado la situación cardiológica de la paciente al tener un efecto inotrópico negativo.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las manifestaciones cardiacas tras la rotura de un ACSV son muy variables, el manejo anestésico de estos pacientes se debe basar en una técnica anestésica que implique la mínima depresión miocárdica, así mismo, es necesario extremar las precauciones para evitar la aparición de una embolia paradójica y la colocación de catéteres intracardiacos debe hacerse con especial cuidado para prevenir su paso a través de la fístula. Comunicamos este caso por la importancia del diagnóstico diferencial preoperatorio, el tratamiento preoperatorio de los factores desencadenantes, en este caso el hipertiroidismo, y en el manejo anestésico con ETE que permite ratificar el diagnóstico, descartar la presencia de lesiones asociadas y confirmar la adecuada reparación quirúrgica.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172616" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160861" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172615" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160860" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec160861" "palabras" => array:5 [ 0 => "Aneurisma congénito" 1 => "Seno de Valsalva" 2 => "Cirugía" 3 => "Anestesia" 4 => "Hipertiroidismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec160860" "palabras" => array:5 [ 0 => "Congenital aneurysm" 1 => "Sinus of Valsalva" 2 => "Surgery" 3 => "Anesthesia" 4 => "Hyperthyroidism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los aneurismas congénitos del seno de Valsalva son una afección muy rara en nuestro medio. La lesión fundamental consiste en un defecto entre la capa media aórtica y el anillo fibroso de la válvula aórtica, en un punto que se dilataría por acción de las presiones arteriales. En su evolución natural existe riesgo de complicarse con una endocarditis bacteriana, con bloqueos de conducción o con isquemia miocárdica. La ruptura del aneurisma a una cavidad, generalmente derecha, origina un cortocircuito izquierda-derecha y da lugar a una insuficiencia cardiaca de pronóstico fatal dejada a su evolución.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 60 años, previamente asintomática que desarrolla un cuadro clínico diagnosticado como hipertiroidismo que coincide con la rotura de un aneurisma congénito del seno de Vasalva. Ponemos de manifiesto la conducta anestésica y la importancia de la ecocardiografía intraoperatoria durante todo el procedimiento de la resección del aneurisma.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Congenital sinus of Valsalva aneurysms are extremely rare in Spain. The lesion consists of a defect that allows the aortic media to separate from the annulus fibrosus of the aortic valve, causing it to dilate with arterial pressure. The natural course of the aneurysm involves the risk of complication due to bacterial endocarditis, with conduction blocks or myocardial ischemia. Rupture of the aneurysm, usually into a right chamber, causes a left-right shunt that leads to heart failure and death if untreated. We present the case of a previously asymptomatic 60-year-old woman who presented with a clinical picture that led to a diagnosis of hyperthyroidism, and in whom there occurred a coincident rupture of a congenital sinus of Valsalva aneurysm. We describe the anesthetic procedure and emphasize the importance of intraoperative echocardiography throughout the resection of the aneurysm.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1078 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 136091 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ETE (Eje corto de la válvula aórtica) en un caso de aneurisma de seno de Valsalva no coronario (NC). La flecha señala la solución de continuidad en la pared del saco aneurismático protuyente en aurícula derecha (AD).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 657 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 98869 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ETE tras reparación quirúrgica. Ausencia de chorro de regurgitación aorto-auricular en estudio doppler-color. AI: aurícula izquierda, AD: aurícula derecha, NC: seno no coronario, CD: seno coronario derecho, CI: seno coronario izquierdo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar1005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACSV: aneurismas congénitos de seno de Vasalva.</p><p id="spar1010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CEC: circulación extracorpórea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tras inducción anestésica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Postreparación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 latidos/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 latidos/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134/34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión arteria pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20/10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión venosa central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 litros/min/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266047.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores hemodinámicos tras la colocación del catéter en arteria pulmonar y tras la reparación quirúrgica del ACSV tras salida de CEC</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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