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Estos suelen pasar desapercibidos por el anestesiólogo ya que no son identificables con la monitorización estándar y en la mayoría de los casos son bien tolerados en pacientes sin patologías cardiovasculares de base. Sin embargo, los episodios embólicos severos pudiesen llevar a compromiso hemodinámico severo y muerte, particularmente en pacientes frágiles con múltiples comorbilidades.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiografía transesofágica (ETE) está bien establecida para el diagnóstico de estos fenómenos embólicos en el intraoperatorio de reemplazos articulares, considerándose una técnica útil y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Sin embargo, su disponibilidad es limitada en quirófanos no cardiovasculares y habitualmente se realiza en pacientes bajo anestesia general y con intubación endotraqueal. En la práctica ortopédica, la anestésica raquídea con sedación leve es una técnica popular en reemplazos articulares dificultando así el uso de la ETE. Adicionalmente, la gran mayoría de anestesiólogos no cardiovasculares no tienen entrenamiento formal en ecografía transesofágica limitando aún más su uso en este contexto.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el retorno venoso de las extremidades inferiores drena a la aurícula derecha a través de la vena cava inferior (VCI), proponemos una monitorización sonográfica alternativa usando una ventana subcostal de la VCI. Los objetivos principales de este estudio prospectivo exploratorio son determinar la factibilidad de la monitorización sonográfica de la VCI durante la cirugía de reemplazo de cadera y estudiar la fiabilidad intra- e interobservador del examen.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de obtener la aprobación del Comité de ética del Banco de Prótesis en Montevideo, Uruguay (fecha de aprobación 15 de febrero 2022), se condujo este estudio prospectivo exploratorio el cual fue diseñado basado en las guías GRRAS <span class="elsevierStyleItalic">(Guidelines for reporting reliability and agreement studies)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se invitaron a participar en el estudio pacientes que serían sometidos a reemplazo articular de cadera entre el 1 y el 31 de mayo del 2022. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años, con índice de masa corporal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, ASA I-III, posición supina durante la cirugía, artroplastia de cadera cementada unilateral, que recibieran anestesia raquídea con sedación leve y con capacidades cognitivas para entender el objetivo del estudio y sus implicaciones, capacidad de proveer el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron cirugía urgente, artroplastia de cadera bilateral, posición en decúbito lateral, anestesia general, presencia de filtro de VCI, cirugía previa de abdomen inferior y patología hepatobiliar significativa que altere la ventana subcostal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos en este estudio proporcionaron consentimiento informado por escrito previo al ingreso al estudio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario fue determinar la factibilidad del estudio, definida como la habilidad de monitorizar la VCI en su trayecto intrahepático y su desembocadura en la aurícula derecha. Los objetivos secundarios fueron: 1) determinar la fiabilidad inter- e intraobservador usando la escala cualitativa de severidad de embolismo descrita previamente por Pitto et al. para ecografía transesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y adaptada a la ventana subcostal por los autores, 2) describir los hallazgos ecográficos y la relación de la severidad de la embolia con los diferentes momentos quirúrgicos, y 3) evaluar la correlación entre los grados de embolia y los signos vitales y hemodinámicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía en este estudio se trata de artroplastia total de cadera con reemplazo del acetábulo y el fémur por componentes protésicos de forma cementada. El cemento óseo es el CMW®, o GMW® (DePuy Synthes, Reino Unido). Se usó un abordaje quirúrgico estándar para la institución que consiste en una técnica tipo Hardinge modificada con el paciente en posición en decúbito supino con ligera lateralización de la cadera a operar, con disección por planos desde la piel, tejido celular subcutáneo, fascias y planos musculares, para liberar la articulación y luxar la misma. Se continúa con la osteotomía del cuello femoral, el fresado progresivo del acetábulo con perforaciones y el cementado del componente acetabular. Se continúa interviniendo el tallo femoral, extrayendo injerto de contenido y labrando el mismo mediante curetas y raspas de calibre progresivo. Finalizado este fresado se testea la reducción y estabilidad con componentes protésicos de prueba. Si la prueba es correcta, se procede a la inserción de cemento en el canal femoral y a continuación a insertar mediante presión manual el componente femoral de la prótesis. Una vez fraguado el cemento, se reduce la artroplastia, se testea la movilidad y estabilidad y se procede a la hemostasia y cierre por planos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la cirugía, todos los pacientes tuvieron monitorización no invasiva estándar incluyendo presión arterial no invasiva cada 5 minutos, electrocardiograma de 5 derivadas, saturación de oxígeno (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y capnografía conectada a la máscara de oxígeno. Los pacientes recibieron como parte del esquema analgésico multimodal un bloqueo femoral y obturador guiado por ultrasonido seguido por anestesia raquídea, recibiendo de 8 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína isobárica. Para la sedación inicial se utilizó una dosis estándar de fentanilo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg y midazolam 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se tituló la sedación intraoperatoria con midazolam y fentanilo en base a una escala de Ramsay 2-3 de acuerdo con la respuesta del paciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada paciente fue manejado independientemente por el anestesiólogo encargado del caso, mientras que un anestesiólogo «observador» involucrado en el estudio realizó la valoración de la VCI usando la ventana subcostal. El estudio ecográfico se realizó con un ecógrafo portátil Sonosite X Porte (FUJIFILM Sonosite Inc. Bothell, Washington, EE.UU.) con un transductor curvilíneo para escanear la ventana subcostal e identificar la VCI en su trayectoria intrahepática.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó la escala cualitativa descrita por Pitto et al. en el contexto de la ecografía transesofágica y adaptada por los autores para este estudio. En esta escala, la severidad del embolismo se calificó en grados 0 a 3: grado 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausencia de material embólico; grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>émbolos pequeños y no continuos; grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cascada de émbolos finos o masas embólicas en tránsito menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro; grado 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cascada de émbolos pequeños mezclados con masas embólicas en tránsito mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración cualitativa de material embólico en la VCI se consignó durante 10 momentos quirúrgicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basal: previo a maniobra o gesto en sala de operaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje: anestesia raquídea completa; comienzo de la cirugía</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luxación: durante la luxación de la cadera</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Final cotilo: final del raspado y perforación del cotilo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cementado del cotilo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raspado del fémur</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cemento del fémur</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inserción del tallo femoral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducción de la cadera</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salida de sala</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada tiempo operatorio se obtuvieron clips de 2-3 minutos de duración los cuales se grabaron posteriormente en una memoria USB para sus valoraciones ulteriores. Las valoraciones ecográficas fueron realizadas por anestesiólogos con experiencia previa en ultrasonido perioperatorio. Las imágenes de cada caso fueron evaluadas por dos observadores independientes. El observador 1 realizó la ecografía en el intraoperatorio. El observador 2 realizó una valoración independiente de las imágenes en los días posteriores a la cirugía. Para la determinación de la confiabilidad intraobservador, ambos observadores realizaron 2 apreciaciones independientes de las imágenes con un mínimo de 7 días entre ambas evaluaciones.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información obtenida de cada paciente es mantenida en total confidencialidad. Los datos se encuentran anotados en planillas especialmente diseñadas a los efectos del estudio y no contienen ninguna información que pueda identificar al paciente. Los pacientes están identificados con número de sujeto del estudio. Los datos entraron a una base de datos electrónica para efectos del análisis estadístico sin ninguna información que pueda identificar a los pacientes, además del número de sujeto y la fecha del estudio. La documentación del consentimiento informado por escrito con identificación de los pacientes será guardada por el investigador principal en una oficina en un gabinete bajo llave. La información del estudio estará guardada por 10 años.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Análisis estadístico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimación del tamaño de la muestra fue basada en la hipótesis de que la reproducibilidad de los hallazgos ecográficos (intraobservador e interobservador) será mayor que un coeficiente kappa de 0,80 (fuerte concordancia). Para un error tipo 1 de 0,05 y un poder del 80%, estimamos que el tamaño de la muestra sería de 20 pacientes con 10 observaciones por paciente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan frecuencias absolutas y relativas para la descripción de variables cualitativas, así como medidas de resumen para las variables continuas. Se estudió la normalidad de las variables continuas con test de Kolmogorov-Smirnov. El estudio de concordancia intra- e interobservador se realizó con índice de kappa. Para el estudio de diferencias en el tiempo para variables continuas normales se utilizó test ANOVA, mientras que para variables continuas no normales se utilizó test de Friedman. Se fijó como nivel de significación un alfa de 0,05. El análisis estadístico se realizó con software Minitab v.21.1.1.0.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 20 pacientes (12 mujeres y 8 hombres) se incluyeron en el estudio. Los datos demográficos se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventana subcostal adecuada para la valoración de la VCI se pudo obtener y monitorizar en el 90% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18) de los pacientes. Se utilizó una escala cualitativa para calificar la ventana ecográfica como «excelente», «buena», «regular» e «imposible». Once pacientes presentaron una «excelente» ventana ecográfica con excelentes imágenes en todos los tiempos operatorios; 3 pacientes presentaron una ventana «buena» con algunos momentos en los cuales no había una excelente visualización pero que permitía realizar la valoración cualitativa en los diferentes momentos operatorios; 4 pacientes tuvieron una ventana «regular» con momentos de pobre visualización pero que igual permitió realizar la valoración cualitativa y se incluyeron en el estudio. En 2 pacientes no se pudo obtener una ventana subcostal adecuada y se clasificaron como imposibles.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad intraobservador para el observador 1, el observador 2, intraobservador total (observador 1 y observador 2) y la variabilidad interobservador presentaron todas un alto índice kappa de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,80, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, lo cual se considera en la literatura una concordancia «casi perfecta» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evidenció algún grado de embolia en 17 de 18 pacientes (95%). La severidad de la misma fue variable. Nueve pacientes (50%) presentaron imágenes sonográficas de embolia severa (grado 3); 5 pacientes (28%) presentaron un máximo grado de embolia moderada (grado 2); 3 pacientes (17%) presentaron embolia leve (grado 1) y un único paciente (5%) no presentó evidencia alguna de embolia en ningún tiempo operatorio (grado 0). La inserción del tallo femoral fue el momento quirúrgico con mayor grado de severidad de embolia (grados 2 y 3), seguido por la cementación del fémur y luego por la reducción de la cadera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios de presión arterial sistólica y diastólica tuvieron un descenso entre el tiempo basal y el resto de los tiempos quirúrgicos, como es de esperar bajo anestesia raquídea y sedación (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Por otro lado, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno se mantuvieron básicamente estables en 17 de 18 pacientes (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Un paciente presentó una descompensación hemodinámica importante llevando a una parada cardiaca luego de evidenciar un embolismo grado 3 durante la inserción del tallo. Este paciente requirió reanimación cardiopulmonar breve con masaje cardiaco externo y una dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de adrenalina intravenosa, luego de lo cual recuperó la circulación espontánea rápidamente y la cirugía pudo finalizarse. Es de destacar que la respuesta rápida a las primeras maniobras enérgicas de reanimación se dio antes de poder realizar maniobras avanzadas como intubación orotraqueal, vía arterial o vía venosa central. La paciente cursó su postoperatorio inmediato en el área de cuidados intensivos y fue dada de alta sin secuelas neurológicas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio prospectivo exploratorio sugiere que la monitorización sonográfica de fenómenos embólicos a través de una ventana subcostal de la VCI es factible, siendo posible en un 90% de los casos durante la cirugía de reemplazo de cadera en posición supina y que el estudio tiene una alta fiabilidad (o reproducibilidad) intra- e interobservador usando una escala de severidad cuantitativa de 0-3 grados.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de los émbolos en los reemplazos articulares es una mezcla de hueso y tejido blando, con trombos frescos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, también se ha descrito la presencia de embolismo pulmonar de cemento óseo en un 46,3% en un estudio postmortem de pacientes sometidos a artroplastia de cadera y rodilla cementada sin que esto fuera considerado causa de muerte o factor contribuyente, pero sugiriendo la presencia de cemento óseo como potencial componente del material embólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Adicionalmente, se ha reportado de manera anecdótica la embolización de cemento a cavidades derechas con perforación cardiaca luego de reemplazo de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La cementación se asocia con una reacción exotérmica marcada, con aumento de la presión en el canal medular femoral y con penetración del tejido óseo asociándose con reacciones cardiovasculares variadas desde leves a severa con aumento en la resistencia vascular pulmonar, aumento de la poscarga del ventrículo derecho y posible hipotensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados en pacientes cardiópatas severos (por ejemplo, estenosis aórtica severa) puede ser más seguro el manejo bajo anestesia general y monitorización invasiva y esto puede incluir la ETE. En muchos quirófanos se utiliza de manera rutinaria la ETE durante cirugía no cardiaca y en la actualidad puede considerarse una herramienta útil y segura. No obstante, para el resto de los pacientes, la anestesia raquídea con sedación leve es una opción anestésica muy favorecida en la práctica ortopédica, y la ETE no es de fácil aplicación en este marco.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración de la VCI por una ventana subcostal ha sido usada como un predictor indirecto del estado de la volemia y la respuesta hemodinámica a fluidos intravenosos, pero su uso para la monitorización perioperatoria de fenómenos embólicos no ha sido descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>. Esta ventana ofrece la ventaja de ser menos invasiva, fácil de realizar en el paciente sedado o despierto y pudiese ser una herramienta diagnóstica más accesible para el anestesiólogo no cardiovascular comparado con la ecografía transesofágica. Cabe destacar que, a diferencia de la vista cardiaca subcostal en la cual la angulación del transductor hacia el corazón puede generar incomodidad en el paciente, la vista de la VCI no requiere realizar tanta presión ni angulación, por lo cual no es molesta para el paciente. Esta puede ser una herramienta útil para el diagnóstico temprano y oportuno de fenómenos embólicos severos durante artroplastias articulares que potencialmente podrían llevar a inestabilidad hemodinámica e incluso colapso circulatorio, especialmente en el caso de pacientes frágiles. El uso de ecocardiografía transtorácica ha sido descrito por Walker para evaluar trombos en tránsito en la aurícula derecha durante la artroplastia de rodilla, con una incidencia de embolias del 85% de los pacientes luego de la liberación del torniquete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. A diferencia de nuestro estudio, en este estudio de Walker se usaron 5 ventanas ecográficas transtorácicas previamente a la cirugía y se eligió la mejor ventana para evaluar la aurícula derecha en cada paciente (apical o subcostal). Adicionalmente, la valoración de la severidad de la embolia se realizó usando un puntaje de luminosidad con la ayuda de un software de computación, en el cual se estudia el aumento máximo absoluto de luminosidad luego de la liberación del torniquete y el área bajo la curva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Estas mediciones se realizan posteriormente a la cirugía, lo cual no permite guiar el manejo intraoperatorio y no son fácilmente aplicables a la práctica médica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Nosotros proponemos el uso de una sola ventana (subcostal de la VCI) obtenida con un transductor curvo en tiempo real con una escala de severidad cualitativa, descrita previamente y que adaptamos para este fin, permitiendo describir hallazgos al lado de la cama del paciente, el cual es el objetivo primario del ultrasonido perioperatorio.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros datos sugieren que la monitorización sonográfica de la VCI con la escala cualitativa de severidad de Pitto es altamente fiable y reproducible, con altos valores de fiabilidad intra- e interobservador apoyando su uso para la identificación de embolia intraoperatoria. La incidencia de eventos embólicos (95%) y de embolia severa (50%) en este estudio es similar a los resultados de estudios previamente reportados usando ETE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los parámetros fisiológicos, solo un paciente demostró descompensación hemodinámica significativa llevando a una parada cardiaca que requirió reanimación cardiopulmonar breve. Al haber observado una embolia grado 3 persistente durante la inserción del tallo femoral, el equipo tuvo un alto grado de alerta, lo cual nos permitió prepararnos y actuar inmediata y enérgicamente segundos antes de que la monitorización estándar nos manifestara la totalidad de la descompensación. El resto de los pacientes tuvieron un curso básicamente estable, lo cual es consistente con la literatura previa. Las diferencias estadísticamente significativas en los valores de presión arterial entre el momento basal y el intraoperatorio son esperables dado el bloqueo simpático causado por la anestesia raquídea, pero no hay diferencias significativas globales en los parámetros fisiológicos durante los momentos quirúrgicos que se asociaron con mayor grado de embolia, que fueron la inserción del tallo, seguido por el cemento del fémur y la reducción de la cadera. Estos 3 tiempos operatorios de mayor riesgo embólico fueron descritos previamente por Hagio et al. con el uso de ecografía transesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Llamativamente, ellos reportaron una caída en la saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardiaca en 2 casos de embolismo grado 3 sin mayores complicaciones. Adicionalmente, también se ha reportado el uso de la ecografía transtorácica para el diagnóstico de embolismo graso como causa de colapso hemodinámico en el postoperatorio de una artroplastia de cadera, apoyando así la utilidad de esta herramienta para identificar la causa de la parada cardiaca y guiar la reanimación cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Aunque el uso rutinario de ecografía para el diagnóstico de embolismo durante las artroplastias no es una práctica común, la monitorización selectiva podría ser útil en pacientes frágiles en los cuales se anticipe un mayor impacto hemodinámico, especialmente en los momentos quirúrgicos asociados con mayor grado de embolia. Esto también podría alertar al equipo quirúrgico permitiendo cambios en la técnica que disminuya el grado de embolización.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene varias limitaciones. Para iniciar, no se incluyeron pacientes con índice de masa corporal por encima de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la ventana subcostal podría ser más difícil de obtener en pacientes obesos. Por otro lado, solamente se incluyeron reemplazos articulares de cadera con el paciente en decúbito supino, por lo tanto, su aplicabilidad para cirugías en decúbito lateral está por definirse.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, nuestro estudio sugiere que la monitorización sonográfica de la VCI para la evaluación de fenómenos embólicos durante reemplazos articulares de cadera cementada es una herramienta factible y la escala de valoración cualitativa de severidad de embolia es altamente reproducible, con una alta fiabilidad intra- e interobservador.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiación</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio autofinanciado.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alejandro Corujo, Gonzalo Irizaga, Laura Girón-Arango, Natalia Pandolfo y Manuel Martínez no declaran conflictos de interés</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anahí Perlas recibe apoyo académico de un Premio al Mérito del Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor de la Universidad de Toronto. 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La monitorización sonográfica con ecografía transesofágica no está normalmente disponible en las salas operatorias no-cardiacas y no es aplicable al paciente despierto bajo anestesia raquídea. Los objetivos principales de este estudio prospectivo exploratorio son determinar la factibilidad de la monitorización sonográfica alternativa de la vena cava inferior durante la cirugía de reemplazo de cadera y estudiar la fiabilidad intra- e interobservador del examen.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizamos un estudio prospectivo exploratorio donde se incluyeron 20 pacientes sometidos a artroplastia de cadera cementada en decúbito supino bajo anestesia raquídea y sedación a los cuales se les realizó una valoración intraoperatoria de la vena cava inferior a través de una ventana subcostal durante 10 diferentes momentos quirúrgicos aplicando una escala cualitativa de severidad de embolia. Las imágenes de cada caso fueron evaluadas por 2 observadores independientes.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una ventana subcostal adecuada se pudo obtener y monitorizar en el 90% de los casos. La variabilidad intra- e interobservador presentó un alto índice de fiabilidad (índice kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,80, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El 95% de los pacientes presentaron algún grado de embolia, siendo severa en el 50% de estos.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestro estudio sugiere que la monitorización sonográfica de la vena cava inferior a través de una ventana subcostal es factible para la evaluación de fenómenos embólicos durante reemplazos articulares de cadera en el 90% de los casos. 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Transoesophageal ultrasound monitoring is rarely available in non-cardiac operating theatres, and cannot be performed in awake patients under spinal anaesthesia. The main objectives of this prospective exploratory study were to determine the feasibility of using an alternative ultrasound approach to monitor the inferior vena cava during hip replacement surgery, and to determine the intra- and interobserver reliability of the ultrasound findings.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted a prospective exploratory study in 20 patients undergoing cemented hip arthroplasty in the supine position under spinal anaesthesia and sedation. The inferior vena cava was assessed through a subcostal window at 10 intraoperative time points, and the findings were rated on a qualitative embolism severity scale. The ultrasound images were evaluated by 2 independent observers.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An adequate subcostal window was obtained in 90% of cases. Intra- and inter-observer reliability was high (kappa index<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.80, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001). Nearly all (95%) patients presented some degree of embolism, which was severe in 50% of cases.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our study suggests that ultrasound assessment of embolic phenomena in the inferior vena cava through a subcostal window is reliable in 90% of cases. The qualitative embolic severity rating scale is highly reproducible and has high intra- and inter-observer reliability.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4175 "Ancho" => 1520 "Tamanyo" => 607716 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema pictográfico de la escala cualitativa utilizada para clasificar la severidad de los fenómenos embólicos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1117 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 159238 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Severidad de los fenómenos embólicos evidenciados en los distintos tiempos operatorios. El eje <span class="elsevierStyleItalic">y</span> representa la incidencia de los distintos grados de severidad expresada en porcentaje de pacientes. El eje <span class="elsevierStyleItalic">x</span> representa los distintos tiempos operatorios.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DM: diabetes mellitus; F: femenino; IMC: índice de masa corporal; M: masculino.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso (kg)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IMC (kg/m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo (F:M)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10:8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patologías previas</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaquismo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM tipo II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcoholismo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (16,5%)3 (16,5%)2 (11,1%)4 (22,2%)8 (44,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3611933.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos demográficos</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice kappa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coincidencia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intraobservador 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,814 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intraobservador 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,882 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intraobservador total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,851 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interobservador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,848 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3611934.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fiabilidad del estudio (variabilidad intra- e interobservador)</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores expresados en media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desvío estándar, excepto para FC y FR (mediana y rango intercuartílico).</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; O<span class="elsevierStyleInf">2</span>: flujo de oxígeno adicional por cánula nasal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SP O<span class="elsevierStyleInf">2</span>: saturación de oxígeno.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intraoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAD (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FC (lat./min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FR (resp/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SP O<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">O<span class="elsevierStyleInf">2</span> (l/m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">147,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 (60-91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (14-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 (70-86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (14-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Luxación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">119,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 (69-87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (14-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Final cotilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 (69-86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (14-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cemento cotilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">119,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 (66-82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (13-14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raspado fémur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">118,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 (64-84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (17-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cemento fémur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 (68-83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (14-15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inserción Tallo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 (66-83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (14-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción cad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">122,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 (68-87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (14-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Salida de sala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">123,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 (66-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (14-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3611935.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos vitales en los distintos tiempos quirúrgicos</p>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "fig0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 886 "Ancho" => 374 "Tamanyo" => 47752 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conceptos clave</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos el uso de una ventana única subcostal de la vena cava inferior para detectar material embólico proveniente de miembros inferiores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo exploratorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiamos 20 pacientes durante artroplastia de cadera en posición supina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtención de la ventana fue factible en un 90% de los casos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptamos una escala cualitativa previamente descrita de 0 a 3 grados para evaluar la severidad de los fenómenos embólicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta escala demostró ser altamente fiable (índice de concordancia kappa de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,80)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta forma de monitorización sonográfica en tiempo real puede ayudar a la detección precoz de fenómenos embólicos que pudiera ser clínicamente útil, en particular en pacientes añosos o con patologías de base</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical features and echocardiography of embolism during cemented hip arthroplasty" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "N.D. 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