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VPP_T1: decúbito lateral, ventilación bipulmonar (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), tórax cerrado (previo al colapso pulmonar); VPP_T2: decúbito lateral, ventilación unipulmonar (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), tórax abierto (minuto 5); VPP_T3: decúbito lateral, ventilación unipulmonar (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), tórax abierto (justo antes de reiniciar ventilación bipulmonar); VPP_T4: decúbito lateral, ventilación bipulmonar (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), tórax cerrado (minuto 5).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fluidoterapia restrictiva y la terapia guiada por objetivos han contribuido a disminuir la morbilidad perioperatoria en cirugía mayor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> minimizando la hipoperfusión de órganos y el riesgo de insuficiencia renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía de resección pulmonar la administración liberal de fluidos se ha asociado a un aumento de la incidencia de lesión pulmonar aguda postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variación de presión de pulso (VPP) es un parámetro dinámico eficaz y ampliamente empleado para predecir el aumento del gasto cardiaco tras la administración de fluidos. Idealmente, la medición de la VPP debe realizarse con el tórax cerrado y en ventilación mecánica con un volumen corriente de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Por este motivo su uso en cirugía torácica es aún controvertido.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es definir cómo se modifica la VPP con la instauración de la ventilación unipulmonar (VUP) y estudiar la correlación entre los valores de VPP antes y después de realizar la apertura del tórax. Como objetivos secundarios se analizará la correlación entre los valores de VPP antes y después de cerrar el tórax, si existe diferencia en el comportamiento de la VPP según el abordaje quirúrgico (videotoracoscopia vs. toracotomía) y según la complianza del paciente en ventilación unipulmonar (complianza ≥ 30 vs.<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo. Tras obtener la aprobación del comité ético del hospital y consentimiento informado, se seleccionaron aquellos pacientes consecutivos programados para cirugía de resección pulmonar abierta (toracotomía) o cerrada (videotoracoscopia) en un solo centro, en España.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes con una edad ≥ 18 años programados para cirugía de resección pulmonar lobar o sublobar con VUP de duración prevista de al menos 60 min y que fueron monitorizados mediante presión arterial invasiva. Se excluyeron aquellos pacientes con arritmias, disfunción ventricular derecha y portadores de marcapasos. Así mismo, se excluyeron aquellos pacientes con sangrado intraoperatorio mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y aquellos que presentaron tensión arterial media <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg intraoperatoriamente y que precisaron el uso de drogas vasoactivas 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la medición de VPP.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolo anestésico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colocó catéter epidural previo a la inducción y se realizó inducción intravenosa con propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, rocuronio 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y fentanilo 4-5 mcg/kg. El mantenimiento de la anestesia se realizó con sevoflurano o desflurano, bolos de rocuronio 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, fentanilo 1-2 mcg/kg y/o bolos epidurales 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína 0,25%/hora. Se realizó intubación con tubo de doble luz izquierdo y se comprobó su correcta colocación mediante fibrobroncoscopio. Se canalizó arteria radial a todos los pacientes y se realizó el cero de presiones a nivel de la aurícula derecha (4.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>° espacio intercostal derecho con línea axilar media).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la colocación del paciente en decúbito lateral y recomprobación de la posición del tubo de doble luz, se realizó reclutamiento alveolar según maniobra de reclutamiento escalonado obteniendo la presión positiva al final de la expiración (PEEP) óptima en cada caso y realizando ventilación bipulmonar controlada por volumen a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal. Previo al inicio de la inserción de los trocares o de la toracotomía se inició la VUP con un descenso del volumen tidal (Vt) a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal. Una vez finalizada la intervención se pasó de nuevo a ventilación bipulmonar con 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg peso ideal. La fluidoterapia se realizó en todos los pacientes con 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h de cristaloides.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la realización del aislamiento pulmonar se recogieron las siguientes variables (T1): frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Vt, CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado (EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), presión pico (PP), presión meseta, complianza pulmonar dinámica, tensión arterial media y VPP.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez colapsado el pulmón a intervenir, a los 5 min de la apertura del tórax (T2) se recogieron las mismas variables.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realizó la recolección de las variables al finalizar el procedimiento justo antes de la reexpansión pulmonar (T3) y 5 min tras las reexpansión pulmonar y el cierre del tórax (T4) previo a la realización del reclutamiento pulmonar.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Objetivos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal fue analizar la correlación entre VPP en T1 (VPPT1) y en T2 (VPPT2). Como objetivos secundarios analizamos: 1) la correlación entre VPP en T3 y T4 (VPPT3 y VPPT4), 2) la diferencia en el comportamiento de la VPP según el abordaje quirúrgico (videotoracoscopia vs. toracotomía), 3) y por último estudiamos si una complianza dinámica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en alguno de los momentos podría afectar a la correlación entre las diferentes VPP.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variación de la presión de pulso</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtención de VPP se realizó mediante el monitor Carescape B850 (GE®). El monitor realiza el cálculo de VPP cada 5 segundos de manera continua analizando la onda de pulso de tensión arterial invasiva según la siguiente ecuación:</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VPP (%)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(PPmáx-PPmín) / [(PPmáx + PPmín) / 2] * 100</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde PPmáx es la presión de pulso máxima y PPmín es la presión de pulso mínima en cada ciclo respiratorio.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Análisis estadístico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calculó un tamaño muestral capaz de detectar como significativos valores del coeficiente de correlación de Pearson ≥ 0,4. Utilizando niveles alfa y beta estándar de 0,05 y 0,2 y un contraste bilateral se requirió un tamaño de muestra de 47 pacientes, que se amplió hasta 50 por posibles pérdidas de evaluabilidad.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis descriptivo de las variables cuantitativas se tomaron como medidas de tendencia central la media y/o la mediana y como medidas de dispersión: desviación típica y/o percentiles 25 y 75. Las variables cualitativas se mostraron como frecuencias y proporciones.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de VPP a lo largo de la cirugía se compararon mediante un análisis de varianza de medidas repetidas.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlación entre los valores de VPP en los diferentes momentos se estudió con el coeficiente de correlación de Pearson (r) y el coeficiente de determinación (r<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Los coeficientes de correlación se compararon entre sí con la transformación Z de Fischer.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis se hizo también, tomando como covariable aquellos valores de complianza por encima y por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron valores estadísticamente significativos valores de p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS 23.0.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron datos de 50 pacientes. Las características demográficas se muestran en la (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La VPP media disminuyó hasta un 56,0% y 51,9% respecto a la basal durante los periodos T2 y T3 (tórax abierto) y se recuperó hasta un valor del 70,4% respecto de la basal tras el cierre del tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios y desviaciones estándar (DS) de VPP en las diferentes fases fueron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>): T1, 11,14% (6,67); T2 6,24% (3,21); T3 5,68% (3,19), y T4 7,84% (4,61). El ANOVA de medidas repetidas encontró diferencias significativas entre los valores medios de VPP en las diferentes fases (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El análisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> indica que la VPP fue significativamente mayor en la T1 que en las T2, T3 y T4 (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 en todos los contrastes), que VPP T2 no difirió significativamente de la VPP en T3 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,000), pero fue significativamente inferior que en T4 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,013), y que la VPP en T3 fue significativamente inferior que en T4 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,020).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlación entre los valores de VPP durante T1 y T2 (VPPT1 y VPPT2) fue de r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,868 ([p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001], r<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,753), mientras entre T3 y T4 (VPPT3 y VPPT4) la correlación fue de r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,616 ([p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001], r<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,379) entre los valores de VPP en T3 y T4.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudió la variación entre VPPT1 y VPPT2 en función del abordaje y la complianza pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En los pacientes con abordaje de toracotomía la media (DT) de VPPT1 fue de 10,77% (4,64), y se redujo a 5,92% (2,36) en VPPT2 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002), mientras que en los pacientes con abordaje videotoracoscópico la media (DT) de VPPT1 fue de 11,27% (7,31), y se redujo a 6,35% (3,49) en VPPT2 (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El coeficiente de correlación entre VPPT1 y VPPT2 en los pacientes con toracotomía fue de 0,774 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002) y de r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,882 (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) en los pacientes con abordaje videotoracoscópico. No se encontraron diferencias significativas entre ambos coeficientes de correlación (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,230).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con complianza pulmonar ≥30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O la media (DT) de VPPT1 fue de 11,95% (7,21), y se redujo a 6,63% (3,43) en VPP2 (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), mientras que en los pacientes con complianza <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O la media (DT) de VPPT1 fue de 8,58% (3,78), y se redujo a 5,00 (2,09) en VPP2 (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Al comparar la correlación entre VPPT1 y VPPT2 en pacientes con complianza pulmonar ≥30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,866) y la de pacientes con complianza <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH2O (r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,830) no se encontraron diferencias significativas.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusión</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio sugieren que en cirugía de resección pulmonar en decúbito lateral, la VPP sufre una serie de cambios potencialmente predecibles. Al colapsar el pulmón a intervenir y abrir la cavidad torácica (paso de T1 a T2) se produce una disminución de la VPP de casi la mitad del valor previo en ventilación bipulmonar. Varios factores pueden explicar este comportamiento. Primero la VUP produce un shunt de 20-30%. Este flujo de sangre no contribuye en la generación de la variación cíclica de la presión de pulso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Segundo, la disminución del volumen tidal durante VUP conlleva la disminución de la variación de presión pleural y transpleural y en consecuencia disminución de VPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> y tercero gran parte de la presión generada por la ventilación positiva se trasmite a la atmósfera por la apertura del tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente durante la VUP con tórax abierto (entre T2 y T3) la VPP se mantiene estable sin cambios importantes observándose una mínima diferencia de su valor a lo largo de la cirugía.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final de la cirugía cuando se libera el colapso pulmonar y se cierra el tórax (paso de T3 a T4), la VPP aumenta nuevamente pero no alcanza su valor inicial. El valor de VPP al final de la intervención (T4) no alcanza el valor inicial (T1) a pesar de que T2 y T3 no se modifican durante la intervención. Es difícil explicar por qué ocurre este fenómeno, en nuestra opinión podría deberse a: primero la presencia del tubo de drenaje pleural, segundo la reexpansión pulmonar incompleta ya que las mediciones se realizaron antes de realizar dichas maniobras y tercero a los cambios hemodinámicos e inflamatorios secundarios a la cirugía.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al observar un comportamiento predecible de VPP durante VUP, se puede plantear la posibilidad de usar la VPP para predecir la respuesta a volumen en estos pacientes. En un reciente metaanálisis Piccioni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> evaluaron el papel de variación de volumen sistólico (VVS) y VPP para predecir la respuesta a volumen en cirugía con el tórax abierto. Analizaron 7 estudios en cirugía cardiaca y torácica. Los 4 estudios en cirugía de resección pulmonar mostraron resultados contradictorios debido al pequeño tamaño muestral y a la gran variabilidad en las estrategias de medición, Fluid Challenge y variables respuesta. Por esta razón en la actualidad el comportamiento de VVS y VPP durante la VUP y el tórax abierto sigue siendo una incógnita.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo los estudios publicados hasta la fecha aportan algunos datos, a nuestro juicio interesantes y que justifican la realización de nuestro estudio observacional.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, la VPP parece ser superior a la VVS en VUP y con el tórax abierto. Fu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> analizaron el poder de VVS y VPP para predecir un aumento del índice de volumen sistólico de un 15% tras la administración de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de hidroxietil-almidón 6% en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Encontraron que la VPP tenía una sensibilidad y especificidad mayor que la VVS con diferentes puntos de corte y en los dos grupos de pacientes que se estudiaron (6 vs. 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de Vt). Igualmente, Jeong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> no encontraron diferencias en la evolución de VVS entre respondedores y no respondedores y sí en VPP tras una prueba de volumen durante la ventilación unipulmonar en cirugía de resección pulmonar. Este es el motivo por el que decidimos describir el comportamiento de VPP y no de VVS.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, los puntos de corte encontrados para VVS y VPP con el mejor valor de área bajo la curva ROC (AUC-ROC) son inferiores a los esperados, comparando con los de referencia en pacientes en ventilación convencional y tórax cerrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. De esta forma valores de VPP superiores a un 7-8% podrían predecir la respuesta hemodinámica a la administración de fluidos. Además estos puntos de corte podrían verse influidos por el Vt empleado. Lee et al. encontraron un punto de corte de VPP para predecir un aumento del 15% del índice cardiaco tras la administración de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de coloides en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del 5,8%. Este punto mostró un AUC-ROC del 85,7% en los pacientes con un Vt 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg en VUP que se redujo a 52,4% en aquellos pacientes con Vt 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg en VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas al comparar pacientes según el abordaje quirúrgico ni la complianza durante la VUP. Otros autores han sugerido que la VPP durante VUP en pacientes con toracotomía debería ser menor que en pacientes con cirugía videotoracoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Nosotros consideramos que durante ambos abordajes la presión intratorácica del hemitórax abierto se iguala a la atmosférica lo cual explicaría nuestros hallazgos.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitación de nuestro estudio es que, al tratarse de un estudio observacional, no realizamos ningún test de predicción de respuesta a volumen. Sin embargo los resultados obtenidos son favorables respecto a la capacidad predictiva de VPP dado que la correlación lineal entre el valor con tórax cerrado y abierto es muy alta. Además, encontramos que, los valores de VPP con el tórax abierto y en VUP sin que haya cambios en la volemia son proporcional y linealmente menores que con el tórax cerrado. Por este motivo es probable que el punto de corte que predice respuesta a volumen sea menor que el valor del 10% empleado en cirugía abdominal. Sin duda, son necesarios más estudios para confirmar este hallazgo. En nuestra opinión deben ser diseñados con 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de Vt en VUP y tomando VPP como parámetro de referencia.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, la respuesta a volumen puede venir determinada por un descenso en el volumen intravascular, por cambios en el tono vascular o ambos. De hecho, algunos autores proponen el cociente VPP/VVS denominada elastancia arterial dinámica como una variable eficaz para predecir la respuesta a volumen en pacientes en ventilación mecánica o espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Para controlar estos factores excluimos aquellos pacientes con un volumen de sangrado ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200cc o con necesidad de drogas vasoactivas 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de las mediciones de VPP. No controlamos, sin embargo, la relación entre dichas mediciones y el tiempo desde la administración de un bolo epidural.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión la VPP presenta un comportamiento predecible en el transcurso de cirugía de resección pulmonar, caracterizado por una disminución de casi la mitad al inicio de la ventilación unipulmonar y apertura del tórax y posteriormente se mantiene estable a lo largo de la cirugía cuando no hay cambios en la volemia.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1138519" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1070026" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1138520" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1070027" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protocolo anestésico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variables" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Objetivos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Variación de la presión de pulso" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-06-05" "fechaAceptado" => "2018-08-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1070026" "palabras" => array:3 [ 0 => "Monitorización hemodinámica" 1 => "Variación de presión de pulso" 2 => "Cirugía torácica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1070027" "palabras" => array:3 [ 0 => "Haemodynamic monitoring" 1 => "Pulse pressure variation" 2 => "Thoracic surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La variación de presión de pulso (VPP) es un parámetro dinámico eficaz y ampliamente empleado para predecir el aumento del gasto cardiaco tras la administración de fluidos en cirugía abdominal, sin embargo su uso en cirugía torácica es controvertido. Se diseñó un estudio para describir el comportamiento de la VPP durante cirugía de resección pulmonar.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo en pacientes adultos programados para cirugía de resección pulmonar. Se excluyeron los pacientes con sangrado mayor de 200cc o con necesidad de vasopresores durante la recogida de datos. Se recogieron los valores de la VPP durante diferentes fases: en ventilación bipulmonar (T1), tras el inicio de la ventilación unipulmonar y la apertura del tórax (T2), al finalizar el procedimiento previo a la reinstauración de la ventilación bipulmonar (T3) y tras el cierre del tórax en ventilación bipulmonar (T4). Se calculó el coeficiente de correlación de los valores de VPP en los diferentes momentos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 50 pacientes consecutivos. Los valores medios y desviaciones estándar de VPP en las diferentes fases fueron: T1: 11,14% (6,67); T2: 6,24% (3,21; T3: 5,68% (3,19) y T4: 7,84% (4,61). El ANOVA de medidas repetidas encontró diferencias significativas entre los valores medios de VPP en las diferentes fases (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La correlación entre los valores de VPP durante T1 y T2 (VPPT1 y VPPT2) fue de r = 0,868 ([p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001], r2 = 0,753), mientras que entre T3 y T4 (VPPT3 y VPPT4) la correlación fue de r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,616 ([p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001], r2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,379) entre los valores de VPP en T3 y T4.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La VPP presenta un comportamiento predecible en el transcurso de cirugía de resección pulmonar, caracterizado por una disminución de casi el 50% al inicio de la ventilación unipulmonar y apertura del tórax y posteriormente se mantiene estable a lo largo de la cirugía cuando no hay cambios en la volemia.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although pulse pressure variation (PPV) is an effective dynamic parameter widely used to predict the increase in cardiac output after the administration of fluids in abdominal surgery, its use in thoracic surgery is controversial. A study was designed to describe the behaviour of PPV during lung resection surgery.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prospective observational study was conducted on adult patients scheduled for lung resection surgery. Patients with bleeding greater than 200cc, or those who required vasopressors during data collection, were excluded. The PPV values were collected during different phases: in bipulmonary ventilation (T1), after the start of single lung ventilation, and the opening of the thorax (T2), at the end of the procedure prior to the restoration of the bipulmonary ventilation (T3), and after the closure of the thorax in bipulmonary ventilation (T4). The correlation coefficient of the PPV values at the different times was calculated.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study included 50 consecutive patients. The mean values and standard deviations of PPV in the different phases were: T1, 11.14% (6.67); T2 6.24% (3.21, T3 5.68% (3.19), and T4 7.84% (4.61). The repeated ANOVA measurements found significant differences between the mean values of PPV in the different phases (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001).</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The correlation between the PPV values during T1 and T2 (PPVT1 and PPVT2) was r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.868 ([<span class="elsevierStyleItalic">P</span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001], r2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.753), while between T3 and T4 (PPVT3 and PPVT4) the correlation was r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.616 ([<span class="elsevierStyleItalic">P</span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001], r2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.379) between the PPV values in T3 and T4.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PPV presents a predictable behaviour in the course of lung resection surgery, characterised by a decrease of almost half at the beginning of the unipulmonary ventilation and opening of the thorax. It then remains stable throughout the surgery when there are no changes in the intravascular blood volume.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1149 "Ancho" => 1582 "Tamanyo" => 73119 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variación de la VPP durante las diferentes fases de la cirugía. VPP_T1: decúbito lateral, ventilación bipulmonar (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), tórax cerrado (previo al colapso pulmonar); VPP_T2: decúbito lateral, ventilación unipulmonar (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), tórax abierto (minuto 5); VPP_T3: decúbito lateral, ventilación unipulmonar (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), tórax abierto (justo antes de reiniciar ventilación bipulmonar); VPP_T4: decúbito lateral, ventilación bipulmonar (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), tórax cerrado (minuto 5).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CVT: cirugía videotoracoscópica; DS: desviación estándar; FEV1: flujo espiratorio forzado en el primer segundo; IMC: índice de masa corporal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente e intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años); media (DS)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo mujer n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 (44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo hombre n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 (56) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC (kg/m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">) media (DS)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FEV1 preoperatorio: % del teórico (DS)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93 (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de cirugía: n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lobectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 (56) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilobectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Segmentectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 (40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lado quirúrgico izquierdo: n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje videotoracoscópico (CVT): n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 (74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1942754.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características demográficas y quirúrgicas</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Csr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>complianza del sistema respiratorio; CVT: cirugía videotoracoscópica; DS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar; R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>coeficiente de correlación de Pearson; VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>variación de la presión de pulso.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPP global media (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,4% (6,67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,24% (3,21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,868 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPP toracotomía media (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,77% (4,64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,92% (2,36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,774 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPP CVT media (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,27% (7,31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,35% (3,49) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,882 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPP Csr≥30 media (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,95% (7,21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,63% (3,43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,866 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPP Csr<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 media (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,58% (3,78) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,0% (2,09) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,830 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1942755.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variación de presión de pulso durante la cirugía. Tórax cerrado en ventilación bipulmonar (T1) y tórax abierto en ventilación unipulmonar (T2)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perioperative goal-directed therapy and postoperative outcomes in patients undergoing high-risk abdominal surgery: a historical-prospective, comparative effectiveness study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Cannesson" 1 => "D. Ramsingh" 2 => "J. Rinehart" 3 => "A. Demirjian" 4 => "T. Vu" 5 => "S. Vakharia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13054-015-0945-2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Critical Care." 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