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Pero los múltiples trabajos realizados han permitido crear conciencia del problema, desarrollar escalas pronósticas, protocolos e incluso sistemas de aviso automático en la historia clínica para recordarnos que el paciente es de alto riesgo. Por primera vez en nuestro país, un grupo de expertos de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación publica unas «recomendaciones para la prevención y tratamiento de las NVPO»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Tampoco debemos olvidar que siguen surgiendo nuevos fármacos antieméticos que ofrecen un mejor perfil de seguridad y es posible que en los próximos años se determine su aplicabilidad en el control de las NVPO. Si ponemos atención a lo que nuestros pacientes nos cuentan en la consulta, vemos como muchos refieren NVPO severas tras sus primeras experiencias anestésicas, pero no en cirugías más recientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en esto, debemos aceptar que sí estamos avanzando en el campo de las NVPO. ¿Dónde están entonces los problemas actuales? En primer lugar, en el control de pacientes de alto riesgo y cirugías altamente emetógenas o en las que la arcada o el vómito pueden suponer una complicación grave: simplemente no nos podemos permitir que algunos pacientes las sufran. En la población quirúrgica general la incidencia de NVPO se sitúa en torno al 25-30%, pudiendo aumentar hasta un 80% en poblaciones de alto riesgo que no reciben profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La incidencia en pacientes de alto riesgo es todavía muy elevada (60%), afectando a su recuperación en cuanto a que interfiere con el sueño y el inicio de la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las NVPO «clínicamente importantes» (3 o más episodios eméticos o náuseas severas o de larga duración) se asocian a un mayor número de complicaciones y a una peor recuperación tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En segundo lugar, tenemos el problema del control de las NVPO tardías o las náuseas y vómitos postalta (NVPA) tras cirugía ambulatoria, con una incidencia de alrededor del 45% el primer día y hasta del 6% al séptimo día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, y en las que encontramos limitaciones en su manejo. Los factores de riesgo y las escalas pronósticas que conocemos no son válidos en el caso de las NVPA/NVPO tardías y muchos de los antieméticos parecen ineficaces a largo plazo para prevenirlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Tercero, nuestra especialidad se ve especialmente afectada por decisiones de la industria farmacéutica y agencias del medicamento, como fue el caso del droperidol. Además, algunos de los fármacos usados como antieméticos (neurolépticos, antihistamínicos, corticoides, etc.) no surgieron inicialmente como tales, sino que esta propiedad se descubrió a posteriori y, por tanto, pocas veces está incluida en la ficha técnica del producto, lo cual dificulta enormemente la investigación clínica. Pero el problema más importante actualmente es cómo conseguir que nuestros pacientes se beneficien de la enorme cantidad de evidencia científica que existe. La dificultad de implementación de las guías clínicas es una realidad. Este y otros motivos han llevado al debate actual: profilaxis liberal y universal en todos los pacientes vs. profilaxis proporcional al riesgo del paciente según la aplicación de las escalas pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Nuestro objetivo es resumir y ordenar la evidencia científica existente en el campo de las NVPO con la idea de ayudar a dar un paso más en el conocimiento de este problema tan «nuestro», y estar así más cerca de hospitales «libres» de NVPO.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatología de las NVPO</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de las náuseas y los vómitos es compleja y no completamente conocida. La primera dificultad radica en la diferente fisiopatología de las náuseas respecto a la de los vómitos. En el caso de las náuseas, nuestro conocimiento es muy escaso. Sabemos que las náuseas constituyen una sensación consciente en la que intervienen áreas corticales y, en cambio, el vómito es un reflejo complejo a nivel medular. El acto del vómito implica integrar diferentes aferencias emetógenas y coordinar la musculatura respiratoria, abdominal y gastrointestinal involucrada en el acto motor del vómito/arcada. Todo este proceso es controlado por lo que antiguamente se conocía como centro del vómito. Actualmente se defiende la existencia de un grupo organizado de neuronas localizadas en el bulbo raquídeo que son activadas secuencialmente por el generador central de patrones, coordinador de la respuesta motora del vómito. Lo distintivo del acto del vómito es que estas neuronas deben ser activadas en la secuencia apropiada, por eso se entiende mejor el concepto de «generador de patrones» que el de «centro del vómito»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aunque los principales grupos neuronales que estimulan el generador central de patrones no están bien definidos, el núcleo del tracto solitario (NTS) y otros núcleos específicos de la formación reticular (incluyendo los núcleos respiratorios) parecen lugares fundamentales para generar la emesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El NTS activa el generador central de patrones y grupos neuronales circundantes desde donde se desencadena la respuesta motora y autonómica del vómito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vías por las que se estimula el NTS son 4: 1) fibras aferentes vagales del tracto gastrointestinal (TGI); 2) sistema vestibular; 3) corteza cerebral, tálamo e hipotálamo, y 4) área postrema (AP). Las fibras aferentes vagales del TGI son estimuladas por la serotonina (5-HT) liberada por las células enterocromafines cuando detectan sustancias circulantes o toxinas en la luz del TGI. Los núcleos vestibulares reciben aferencias relacionadas con el movimiento. La activación de la corteza cerebral y áreas del tálamo y el hipotálamo desencadena el vómito psicógeno y el secundario a estímulos visuales u olfativos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paso del tiempo se ha ido confirmando la importancia del AP y su zona quimiorreceptora gatillo. El AP es una estructura medular localizada en la base del <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> ventrículo, ricamente vascularizada y que carece de barrera hematoencefálica. Debido a estas características, sus quimiorreceptores son sensibles a los agentes emetógenos circulantes en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo y, por tanto, tiene un papel fundamental en la emesis inducida por fármacos. Hay varias vías a través de las cuales las aferencias emetógenas llegan al AP: 1) aferencias viscerales directas a través del nervio vago; 2) flujo sanguíneo, y 3) estímulos descendentes desde las principales áreas autonómicas del hipotálamo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En última instancia, las aferencias activan el nervio vago y los grupos neuronales relacionados con las náuseas y los vómitos a través de distintos neurotransmisores. Se han identificado hasta el momento: 5-HT, dopamina (D), histamina (H), sustancia P, acetilcolina y opioides. Sus correspondientes receptores se sitúan en las aferencias vagales (receptores de 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>), núcleo vestibular (receptores muscarínicos de acetilcolina tipo M<span class="elsevierStyleInf">3</span>/M<span class="elsevierStyleInf">5</span> y receptores H<span class="elsevierStyleInf">1</span>), AP (receptores de opioides tipo μ, 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> y D<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y NTS (receptores μ; 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>; neuroquinina-1 [NK-1], receptor de la sustancia P).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores de riesgo, escalas pronósticas y patrón de aparición</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al origen multifactorial de las NVPO, el estudio de un posible factor de riesgo debe realizarse ajustado por otros posibles factores de riesgo coexistentes o el análisis será erróneo. Es en la década de los 90 cuando aparecen los primeros trabajos que estudian múltiples factores de riesgo mediante modelos de regresión logística. Hasta ese momento las investigaciones se habían centrado en el estudio de factores de riesgo de forma aislada sin estar controlados por otras variables, de modo que la influencia real del factor era incierta y llevó a creencias erróneas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitación más importante en el estudio de los factores de riesgo es la dificultad para diferenciar entre factores de riesgo y factores de confusión de NVPO. Al no conocer bien la fisiopatología es fácil confundir causalidad y asociación: ¿es la cirugía ginecológica un factor de riesgo independiente de NVPO o es un factor de confusión y el factor de riesgo verdadero es ser mujer? ¿Es el uso de opioides un factor de riesgo independiente o es el dolor asociado a cierto tipo de cirugías lo que provoca NVPO y mayores requerimientos de opioides? Con toda la evidencia científica que existía hasta ese momento, Apfel et al. publicaron en 2012 un metaanálisis sobre los factores de riesgo de NVPO y demostraron cuáles constituyen realmente predictores independientes de NVPO y cuáles no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. De todos los factores de riesgo que se postulaban hasta ese momento, solo hay evidencia suficiente para afirmar que son predictores independientes de NVPO los siguientes:</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las náuseas postoperatorias/NVPO:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionados con el paciente: <span class="elsevierStyleItalic">ser mujer</span> (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] 2,57), <span class="elsevierStyleItalic">historia de NVPO/cinetosis</span> (OR 2,09), estado <span class="elsevierStyleItalic">no fumador</span> (OR 1,82), <span class="elsevierStyleItalic">historia de cinetosis</span> (OR 1,77) y <span class="elsevierStyleItalic">edad</span> (OR 0,88 por década).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionados con la anestesia: uso de <span class="elsevierStyleItalic">anestésicos volátiles</span> (OR 1,82), <span class="elsevierStyleItalic">duración de la anestesia</span> (OR 1,46 por hora), uso de <span class="elsevierStyleItalic">óxido nitroso</span> (OR 1,45) y uso de <span class="elsevierStyleItalic">opioides postoperatorios</span> (OR 1,39).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionados con la cirugía: <span class="elsevierStyleItalic">colecistectomía</span> (OR 1,90), <span class="elsevierStyleItalic">procedimientos laparoscópicos</span> (OR 1,37) y <span class="elsevierStyleItalic">cirugía ginecológica</span> (OR 1,24).</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los vómitos postoperatorios: los predictores fueron similares a los de náuseas postoperatorias/NVPO, destacando: <span class="elsevierStyleItalic">ser mujer</span> (OR 2,73), <span class="elsevierStyleItalic">historia de NVPO/cinetosis</span> (OR 2,32), estado <span class="elsevierStyleItalic">no fumador</span> (OR 1,78). En el caso de los vómitos postoperatorios, ni la edad ni ninguno de los tipos de cirugía analizados mostró nivel de significación para considerarlo predictor.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las guías clínicas de 2014 se confirman los factores de riesgo que hemos comentado. Además, aparecen como factores de riesgo demostrados la <span class="elsevierStyleItalic">edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">anestesia general</span> (incidencia de NVPO 9 veces mayor que la anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>), y la última evidencia demuestra un efecto emetógeno del <span class="elsevierStyleItalic">óxido nitroso dependiente del tiempo</span>, con un aumento del riesgo de NVPO del 20% por hora a partir de los primeros 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos últimos años se está avanzando en el estudio de la <span class="elsevierStyleItalic">predisposición genética</span> y las NVPO. Existe un patrón familiar de aparición de NVPO y de resistencia a los antieméticos que parece deberse a polimorfismos en los genes que codifican algunos receptores, como las subunidades A y B del receptor de la 5-HT (5-HT<span class="elsevierStyleInf">3A</span> y 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3B</span>), receptores muscarínicos M<span class="elsevierStyleInf">3</span> o el receptor NK-1. Otro factor de riesgo demostrado recientemente son las <span class="elsevierStyleItalic">náuseas y vómitos posquimioterapia</span> (NVPQ). La historia de NVPO es un predictor de NVPQ y en 2015 se publicó un trabajo que demostraba que aquellos pacientes oncológicos que eran intervenidos y que habían presentado NVPQ tenían una mayor probabilidad de tener NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de NVPO, NVPA y NVPO tardías no son exactamente los mismos. Los estudios de Apfel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de Odom-Forren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> nos han ayudado a tener un mayor conocimiento sobre los factores de riesgo de NVPA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Sabemos incluso que las causas de NVPA son diferentes en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que a partir del tercer día. Hasta la fecha, han demostrado ser predictores independientes para las NVPA los siguientes factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>: ser <span class="elsevierStyleItalic">mujer, menor de 50 años, historia de NVPO, uso de opioides en la unidad de reanimación postanestésica (URPA), náuseas en la URPA.</span> El <span class="elsevierStyleItalic">dolor</span> es el factor de riesgo más importante asociado a la aparición de NVPA tardías, entre el día 3 y 7 tras la cirugía mayor ambulatoria (CMA). Es importante destacar que ni el <span class="elsevierStyleItalic">tipo de cirugía</span> ni el estado <span class="elsevierStyleItalic">no fumador</span> son predictores independientes de NVPA. Los pacientes que tienen náuseas en la URPA tienen un riesgo 3 veces mayor de NVPA. Cabe destacar también que el uso de ondansetrón en el intraoperatorio disminuye la incidencia de NVPO en la URPA pero no tras el alta, y lo contrario ocurre con el uso de corticoides, que no parecen tener un efecto protector en la URPA pero sí ante las NVPA. La anestesia total intravenosa solo tiene un efecto antiemético durante las primeras horas del postoperatorio y, por tanto, en CMA, su utilización no debería sustituir a la administración de un antiemético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6,13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ciclo menstrual, la ventilación con mascarilla facial y la experiencia del anestesiólogo, el uso de neostigmina, el IMC, el grado de ansiedad, la fracción inspirada de oxígeno, el uso de sonda nasogástrica, el estado físico según la clasificación de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> (ASA), el ayuno preoperatorio y las migrañas han sido descartados como factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo encuentran su aplicación clínica en las escalas pronósticas del riesgo, que permiten clasificar a los pacientes según su riesgo de presentar NVPO y decidir si prevenir o tratar y cómo. En la década de los 90 se desarrolló la escala simplificada de Apfel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Esta escala resultó ser igualmente eficaz que sus predecesoras, y al ser simplificada y darle el mismo peso a cada factor de riesgo, es fácilmente aplicable y es la más utilizada en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Es importante recordar que estas escalas pronósticas fueron diseñadas y validadas en adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general balanceada, de modo que son predictoras del riesgo solo en estas circunstancias.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para población pediátrica utilizamos la escala de Eberhart y recientemente se ha descrito la escala de Bourdaud, con un alto valor predictivo pero pendiente de validación externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado, ni los factores de riesgo ni las escalas pronósticas clásicas han demostrado ser predictoras de NVPA. En 2012, Apfel et al. publicaron una escala pronóstica para las NVPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> basada en los siguientes factores de riesgo: <span class="elsevierStyleItalic">ser mujer, edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años, historia de NVPO, uso de opioides en la URPA y náuseas en la URPA</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de conocer el riesgo de presentar NVPO, es importante saber cuándo ocurrirán. La idea generalizada de las NVPO como una complicación del postoperatorio inmediato es errónea. Pueden aparecer en cualquier momento durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio. En los pacientes hospitalizados, el pico de incidencia se da entre las 2 y las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio, siendo por tanto una complicación que ocurre con más frecuencia en la planta de hospitalización y no en la URPA, como pensamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En los pacientes de CMA se han descrito NVPA hasta en el séptimo día del postoperatorio, siendo el traslado al domicilio un factor clave en su aparición: el pico de incidencia se da durante el traslado y tras llegar al domicilio el día de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prevención y tratamiento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay distintas corrientes en la profilaxis de NVPO: <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis liberal y universal</span> en todos los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">vs. profilaxis proporcional al riesgo</span> del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Según las guías clínicas, la medida más segura y coste-eficaz es la profilaxis proporcional al riesgo según las escalas pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, pero parece que este planteamiento no favorece la disminución de la incidencia actual de NVPO (20-30%), sobre todo en pacientes de alto riesgo. La poca adherencia a las recomendaciones de las guías clínicas en la práctica diaria y el modesto poder predictivo de las escalas pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> tampoco ayudan a reducir esta incidencia. Para solucionar este problema de implementación hay autores que defienden la realización de una profilaxis liberal y universal en todos los pacientes debido al escaso coste de los antieméticos actuales y a su excelente perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Otros autores proponen una solución intermedia y probablemente más sensata: aplicar los modelos predictivos junto con una recomendación terapéutica sobre la profilaxis a administrar, lo cual aumenta el número de antieméticos administrados y disminuye la incidencia de NVPO, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Este método, junto con una disminución del umbral del riesgo a partir del cual aplicamos la profilaxis, nos llevará a disminuir la incidencia actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación resumimos las recomendaciones de la ASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, ligeramente adaptadas para poder aplicarlas a los casos de CMA y cirugía con riesgo de complicación en caso de vómito o arcada.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 1: <span class="elsevierStyleItalic">revisar el riesgo del paciente</span> de presentar NVPO aplicando la escala pronóstica de Apfel. La profilaxis debe administrarse cuando el riesgo del paciente sea suficientemente elevado. Se puede realizar una profilaxis más liberal en cirugía ambulatoria y en aquellos pacientes en los que la arcada o el vómito conllevan un riesgo médico nada despreciable (mandíbulas suturadas tras cirugía maxilofacial, neurocirugía con riesgo de sangrado con el aumento de presión intracraneal asociado a la arcada o cirugía esofagogástrica).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 2: <span class="elsevierStyleItalic">disminuir el riesgo basal</span> mediante medidas generales. Mostramos las recomendaciones de las últimas guías clínicas con su nivel de evidencia (sistema de graduación de evidencia utilizado por la ASA en anteriores guías clínicas para dolor perioperatorio y NVPO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elección de anestesia regional antes que anestesia general (A1).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de propofol en la inducción y en el mantenimiento –TIVA– (A1). Su administración disminuye la incidencia de NVPO durante las 6 primeras horas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el uso de óxido nitroso (A1) y anestésicos volátiles (A2).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar el uso de opioides intraoperatorios (A2) y postoperatorios (A1).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidratación adecuada (A1). Una hidratación de 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h en cirugías con pérdidas hemáticas mínimas disminuye la incidencia de NVPO de manera global, independientemente del tipo de fluidoterapia utilizada.</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 3: <span class="elsevierStyleItalic">administrar profilaxis proporcional al riesgo calculado</span>, como indica la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 4: <span class="elsevierStyleItalic">tratar las NVPO si aparecen y valorar la necesidad de profilaxis o tratamiento antiemético al alta en CMA<span class="elsevierStyleBold">.</span></span> Se han publicado trabajos con diferentes combinaciones de antieméticos para profilaxis de NVPA, pero falta evidencia y en España no disponemos de algunos de los antieméticos estudiados. Debemos tener en cuenta que las <span class="elsevierStyleItalic">NVPO y/o el requerimiento de opioides en la URPA</span> son factores de riesgo de NVPA, y una de las pautas estudiadas que puede ser aplicable en nuestro país es ondansetrón 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral inmediatamente antes del alta y la mañana del primer y segundo día postoperatorio, además de realizar un seguimiento telefónico diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2,20</span></a>.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Medidas farmacológicas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples estudios demuestran una mayor eficacia de las combinaciones de antieméticos vs. monoterapia. La combinación de antieméticos con distinto mecanismo de acción tiene un efecto aditivo en cuanto a la reducción de la aparición de NVPO y cada intervención que aplicamos reduce la incidencia en un 25-30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>) o <span class="elsevierStyleItalic">setrones</span></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloquean los receptores de 5-HT en el AP, NTS y aferencias vagales del TGI. Pertenecen a este grupo: <span class="elsevierStyleItalic">ondansetrón, granisetrón, dolasetrón, tropisetrón</span>, <span class="elsevierStyleItalic">ramosetrón</span> y <span class="elsevierStyleItalic">palonosetrón</span>. El ondansetrón es el más estudiado y el «patrón oro», ya que ha demostrado ser el más coste-eficaz de todos (nivel de evidencia A1). La dosis recomendada es de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv al final de la cirugía y su vida media es de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se tiende a considerar que su eficacia es mayor ante los vómitos que ante las náuseas, aunque la evidencia es controvertida. Su número necesario para tratar (NNT) es de 6 para vómitos y 7 para náuseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Las reacciones adversas más frecuentes son cefalea (número necesario para dañar [NND] 36), elevación de las enzimas hepáticas sin repercusión clínica (NND 31) y estreñimiento (NND 23). Los setrones (excepto palonosetrón) bloquean <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> los canales de sodio y pueden prolongar el intervalo QT. En la práctica clínica, ondansetrón, tropisetrón y granisetrón pueden provocar esta prolongación y una disminución de la frecuencia cardiaca de manera dependiente de dosis, aunque cada vez existe más evidencia que demuestra la escasa prolongación del QT y su repercusión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El uso de antagonistas de la 5-HT en combinación con dexametasona o droperidol se ha demostrado igualmente seguro que la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El palonosetrón a dosis de 0,075<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv es eficaz, bien tolerado y está aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA). Comparado con ondansetrón 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg resultó ser más eficaz en la profilaxis de NVPO a las 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con menor incidencia de cefalea y menos requerimientos de antieméticos de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En España está aprobado únicamente para las NVPQ. El reciente interés en el palonosetrón radica en que no prolonga el intervalo QT, su vida media es más larga (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y presenta una especial unión al receptor de 5-HT que provoca cambios conformacionales en dicho receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, por lo que es una de las opciones recomendadas por algunos autores para la profilaxis de NVPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Corticoides</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexametasona ha demostrado su eficacia como antiemético en múltiples estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La dosis habitualmente utilizada es de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv (NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4), pero algunas guías clínicas recomiendan 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tras el estudio multicéntrico IMPACT y revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> (nivel de evidencia A1). Un metaanálisis reciente ha demostrado la misma eficacia antiemética de 4-5 vs. 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, aunque dexametasona 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mejora la calidad de la recuperación postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La dosis en niños es de 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (máximo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). El mecanismo de acción como antiemético no se conoce con certeza, pero algunas de las teorías que se barajan son la inhibición del ácido araquidónico y prostaglandinas, la disminución de la liberación de 5-HT del TGI, la disminución del precursor de 5-HT en el sistema nervioso central, cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica al paso de proteínas séricas, la liberación de endorfinas, o la potenciación del efecto de otros antieméticos por sensibilización de receptores y acción directa sobre el NTS mediante la activación de receptores de glucocorticoides. Sí hay unanimidad en cuanto al momento de administración, y este debe ser en la inducción anestésica debido a su inicio de acción lento (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). La duración de su efecto es prolongada (72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y no se han descrito efectos adversos tras una dosis antiemética. Tan solo existe una contraindicación relativa y es la administración de dexametasona en pacientes diabéticos u obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En cuanto a la hiperglucemia secundaria, parece que el aumento de glucemias es similar entre diabéticos tipo 2 y no diabéticos, y se debe principalmente a la respuesta al estrés quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Tampoco se ha asociado su uso a un aumento de infección de herida quirúrgica ni a un mayor sangrado. Su administración iv provoca escozor perineal. Debido a su duración de acción y a su perfil de seguridad es un fármaco muy recomendable en el paciente de CMA. También la metilprednisolona ha demostrado ser un antiemético eficaz en dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Antagonistas dopaminérgicos D<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El droperidol bloquea los receptores D<span class="elsevierStyleInf">2</span> ubicados en el AP. La dosis recomendada es de 0,625-1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv y su NNT, de 5 (nivel de evidencia A1), aunque un metaanálisis reciente demuestra que dosis bajas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) son eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Se recomienda su administración al final de la cirugía. Su vida media es de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La FDA lanzó una alerta en 2001 por el riesgo de arritmias asociado a su uso y se retiró de los hospitales en España. En 2009 se reintrodujo para la prevención y el tratamiento de las NVPO y de las náuseas y vómitos asociados al uso de mórficos (NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). Según la recomendación de la FDA su uso requiere monitorización electrocardiográfica durante las 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes a su administración. El efecto del droperidol sobre el QT no aumenta al administrarlo en combinación con ondansetrón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Si no fuera por la alerta de la FDA, las guías clínicas de la ASA afirman que recomendarían este antiemético como primera línea en la profilaxis de NVPO. Las guías de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación sí lo recomiendan como fármaco de primera línea, para reservar el ondansetrón como fármaco de rescate. Se ha demostrado que las dosis profilácticas utilizadas actualmente no se asocian a eventos cardiológicos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fármaco más recomendado para NVPO asociadas a opioides es el droperidol, y es el único con esta indicación en nuestro país. Se recomienda añadir droperidol a la infusión de morfina controlada por el paciente en dosis de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por cada miligramo de morfina, con un máximo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día de droperidol, aunque la dosis mínima eficaz está pendiente de confirmar. Estas dosis reducen la incidencia de NVPO y también los requerimientos de morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El haloperidol a dosis bajas (0,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv o im) está recomendado como antiemético, con una NNT de 4 y 6 para náuseas y vómitos, respectivamente. Su efectividad es comparable a la de droperidol u ondansetrón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Tiene una vida media más larga que el droperidol (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), pero muestra menos especificidad por el receptor D<span class="elsevierStyleInf">2</span> y falta evidencia para saber cuál es el mejor momento de administración y la dosis mínima eficaz, ya que algunos estudios han demostrado escasa eficacia del haloperidol a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Su uso también está asociado a una prolongación del intervalo QT, aunque la evidencia muestra que a dosis bajas es seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. La incidencia de reacciones adversas a los neurolépticos es proporcional a la dosis. El droperidol es tan bien tolerado como los setrones, aunque con más sedación (de manera dependiente de dosis). Con el uso de los neurolépticos a dosis más altas que las recomendadas pueden aparecer ansiedad, inquietud, síntomas extrapiramidales e incluso síndrome neuroléptico maligno.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Antagonistas colinérgicos muscarínicos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parche transdérmico de escopolamina, originalmente diseñado para tratar la cinetosis, reaparece con renovado interés. Se aplica el parche (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía debido a su inicio de acción lento (2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), consiguiendo una liberación continuada durante 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Teóricamente provoca una alta incidencia de reacciones adversas de tipo colinérgico (boca seca, visión borrosa, agitación, disforia, vértigo, confusión, etc.), aunque no se describe tal frecuencia en los últimos estudios realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Las reacciones adversas pueden aparecer con más facilidad en niños y ancianos.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Antagonistas histaminérgicos H<span class="elsevierStyleInf">1</span>: dexclorfeniramina, dimenhidrinato, difenhidramina, ciclizina, meclizina</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son fármacos menos empleados debido a la sedación que producen. Han mostrado eficacia en algunos estudios, pero no han sido suficientemente estudiados como en el caso de otros antieméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. No son fármacos de primera línea en la profilaxis de NVPO según las guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las reacciones adversas más frecuentes son sequedad de boca, visión borrosa, sedación y retención de orina.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Antagonistas de la neuroquinina: aprepitant, casopitant, rolapitant, fosaprepitant y vestipitant</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustancia P es un neuropéptido involucrado en la fisiopatología de las náuseas y vómitos debido a su unión a receptores NK-1 en el sistema nervioso central y periférico. Estos fármacos inhiben de forma competitiva la acción de la sustancia P y previenen las náuseas y los vómitos a nivel central (detienen la neurotransmisión en el NTS) y también actúan a nivel periférico (bloqueando los receptores NK-1 de las terminaciones vagales intestinales) disminuyendo así la intensidad de las aferencias emetógenas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. El único fármaco de este grupo aprobado por la FDA para las NVPO es el aprepitant. Su vida media es de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y la dosis recomendada para profilaxis es de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía. Este tipo de fármacos son muy bien tolerados y no provocan sedación ni prolongación del QT. El aprepitant tiene una eficacia comparable a la del ondansetrón, siendo más eficaz en la disminución de la intensidad de las náuseas en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y para la profilaxis de los vómitos a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Los inhibidores de la NK1 podrían tener un especial interés en el control de las NVPO tardías/NVPA y en aquellos pacientes que no han respondido a otros fármacos antieméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En España solo disponemos de aprepitant 80 y 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, dosis recomendadas para NVPQ.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Medidas no farmacológicas</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen técnicas no farmacológicas para la prevención de las NVPO como la acupuntura, la electroacupuntura, la acupresión, la estimulación eléctrica transcutánea y la hipnosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Varios estudios han evaluado la eficacia de la estimulación del punto P6 en la prevención de NVPO, con resultados dispares. En algunos de ellos se consigue una reducción de la incidencia e intensidad de las NVPO durante las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio comparado con placebo, y es tan eficaz como cualquiera de los antieméticos comúnmente utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Aunque fáciles de aplicar, estas medidas no se usan en la práctica clínica posiblemente porque no estamos familiarizados, las recomendaciones son poco claras, no hay suficiente evidencia y los fármacos son más fáciles de administrar. Pero por el hecho de ser medidas que han demostrado su eficacia en algunos casos, deberíamos tenerlas en cuenta dentro de la terapia multimodal de control de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medidas que han demostrado falta de eficacia, sin suficiente evidencia o que necesitan ser más ampliamente estudiadas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo merece la pena comentar el uso de 3 fármacos: metoclopramida, midazolam y gabapentina. A pesar de lo frecuente que es su uso como antiemético, la evidencia muestra que la metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv no es eficaz para la profilaxis de NVPO porque la dosis utilizada es demasiado baja y dosis más altas aumentan el riesgo de efectos secundarios, sobre todo de síntomas extrapiramidales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. El midazolam y la gabapentina son fármacos que requieren una mención especial ya que hasta la fecha los hemos considerado dentro de este grupo de medidas sin suficiente evidencia. Recientemente se han publicado metaanálisis y ensayos clínicos en los que se demuestra que gabapentina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo preoperatoriamente y midazolam 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv perioperatoriamente son eficaces en la profilaxis de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento de NVPO</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia de NVPO tras un primer episodio que no se trata puede ser tan alta como el 84%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, de modo que si la profilaxis falla y el paciente presenta NVPO debemos ser agresivos en su tratamiento. En general, se podrían utilizar para el tratamiento de las NVPO los mismos fármacos que usamos para la profilaxis; también las combinaciones. Lo importante es saber elegir el antiemético de rescate según la profilaxis que se ha administrado, es decir, el fármaco que usamos como primera línea de rescate debe pertenecer a un grupo farmacológico diferente de los utilizados para la profilaxis si han transcurrido menos de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde su administración, a excepción de <span class="elsevierStyleItalic">dexametasona, parches de escopolamina, aprepitant y palonosetrón</span>, que, debido a su larga vida media, no deben ser repetidos. Si no se ha administrado profilaxis antiemética se recomienda tratar las NVPO con dosis bajas de antagonistas 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>; de hecho, el fármaco más estudiado como tratamiento de las NVPO es el ondansetrón. Su dosis para tratamiento es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. El droperidol a dosis entre 0,625-1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv también es útil. No hay datos suficientes acerca de la dexametasona. Su eficacia como primera opción en el tratamiento de NVPO es dudosa debido a su inicio de acción lento, pero podría ser un fármaco útil como coadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El propofol a dosis bajas (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv) parece útil, pero con una duración de acción más corta que la de antieméticos habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Una práctica que no utilizamos con frecuencia pero que podríamos plantearnos en algunos casos es cambiar de antagonista 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>. Debido a que el metabolismo de los distintos setrones no depende siempre de la misma isoenzima, existen pacientes resistentes al ondansetrón pero que han mostrado responder al tratamiento con granisetrón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no parece haber encontrado su lugar como tratamiento de las NVPO, existe evidencia –y nuestra experiencia lo confirma– de la eficacia del midazolam (2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>, sobre todo en pacientes especialmente nauseosos y refractarios a los antieméticos convencionales. No debemos olvidar tampoco los antihistamínicos (como la dexclorfeniramina) como grupo farmacológico con propiedades antieméticas, aunque con efectos adversos frecuentes como la sedación.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las NVPO no constituyen un problema vital, pero sí frecuente y de difícil control, especialmente en pacientes de alto riesgo y CMA. En nuestro país no disponemos de los antieméticos de nueva generación y larga duración de acción sobre los que se está publicando recientemente y que se están recomendando para el manejo de las NVPA/NVPO tardías (aprepitant, palonosetrón o parches de escopolamina). Que los fármacos estén a nuestra disposición en un futuro está en manos de la industria farmacéutica. Mientras tanto, debemos saber hasta qué punto se conocen y se aplican las guías clínicas y qué incidencia de NVPO, NVPO tardías y NVPA tenemos en nuestros hospitales. Así podremos trabajar para implementar las guías de la mejor manera según las características de cada centro. A nivel individual, deberíamos conocer las preferencias del paciente y su riesgo basal, disminuirlo con nuestro manejo anestésico y realizar una profilaxis antiemética proporcional al riesgo, sin olvidar que prevenir siempre es mejor y más coste-eficaz que tratar. Cada paciente es único y diferente, de modo que conociendo su riesgo de NVPO y las recomendaciones de las guías clínicas, está en nuestra mano realizar una profilaxis liberal o más agresiva en determinadas circunstancias (pacientes de <span class="elsevierStyleItalic">muy alto</span> riesgo o con posibilidad de complicaciones en caso de arcada o vómito), sobre todo teniendo en cuenta el bajo coste de los antieméticos más utilizados actualmente y su perfil de seguridad.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protección de personas y animales</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores tiene nada que declarar sobre aspectos de financiación o de cualquier otro tipo que pudieran llevar a un conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres813112" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec810476" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres813113" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec810475" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiopatología de las NVPO" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores de riesgo, escalas pronósticas y patrón de aparición" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Prevención y tratamiento" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Medidas farmacológicas" 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seguimos avanzando. Aparecen nuevos conceptos y problemas como las náuseas y vómitos postalta, nuevos factores de riesgo y nuevos fármacos. Por otro lado, siguen existiendo ideas erróneas, como asociar las NVPO con la estancia en la unidad de recuperación postanestésica o asumir como factores de riesgo características del paciente, de la anestesia o de la cirugía que realmente no lo son. Debemos enfrentarnos a las NVPO de otro modo, implementando el uso de las guías clínicas en nuestros centros y apostando por una profilaxis más agresiva en determinados grupos de pacientes. Presentamos a continuación una amplia revisión del tema.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recognising the importance of the prevention and early treatment of postoperative nausea and vomiting (PONV) is essential to avoid postoperative complications, improve patient satisfaction and enable the development of major outpatient surgery and fast-track surgery. The topic of PONV might seem to have become stagnant, but we are moving forward. New concepts and problems like post-discharge nausea and vomiting, new risk factors and new drugs are appearing. However, there continue to be mistaken notions about PONV, such as the association between PONV and post-anaesthesia care unit stays, or assuming that it is a risk factore characteristic of the patient, anaesthesia or surgery when it is not. Perhaps, now is the moment to tackle PONV in a different manner, implementing guidelines and going for more aggressive prophylaxis in some groups of patients. We present an extensive review of this topic.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar1005">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr1005" href="http://www.elsevier.es/redar">http://www.elsevier.es/redar</span></p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2269 "Ancho" => 2812 "Tamanyo" => 441597 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fisiopatología de la arcada/vómito.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AP: área postrema; GCP: generador central de patrones; MCVL: médula caudal ventrolateral; MRVL: médula rostral ventrolateral; NTS: núcleo del tracto solitario; NMDV: núcleo motor dorsal del vago; N. vest: núcleos vestibulares.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NVPA: náuseas y vómitos postalta; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de NVPO/cinetosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No fumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uso de ondansetrón en URPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Opioides postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opioides en URPA<br>Náuseas en URPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor días 3-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1365443.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Refleja la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios en la unidad de reanimación postanestésica.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios y postalta en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y hasta el séptimo día del postoperatorio</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NVPA: náuseas y vómitos postalta; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; URPA: unidad de reanimación postanestésica.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Apfel<br>Factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suma de puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de NVPO, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ser mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado no fumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de NVPO y/o cinetosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de opioides postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1365445.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Apfel para NVPA<br>Factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suma de puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de NVPA, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ser mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de opioides en URPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Náuseas en URPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1365446.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparativa de la clásica escala pronóstica del riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios de Apfel para adultos y la nueva escala pronóstica del riesgo de Apfel para náuseas y vómitos postalta tras cirugía ambulatoria</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CMA: cirugía mayor ambulatoria; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; TIVA: <span class="elsevierStyleItalic">total intravenous anaesthesia</span> («anestesia total intravenosa»).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Nivel de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Reducir el riesgo basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis farmacológica</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía sin riesgo de complicación si NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía con riesgo de complicación si NVPO/CMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Muy bajo o bajo</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-1 puntos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% incidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solo en cirugía con riesgo de complicaciones si NVPO o en CMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Moderado</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40% incidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí: medidas generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alto o muy alto</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4 puntos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40% incidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí: medidas generales. Valorar TIVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Terapia triple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1365444.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de la profilaxis recomendada según el riesgo del paciente y el tipo de cirugía</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.I. Gómez-Arnau" 1 => "J.L. Aguilar" 2 => "P. Bovaira" 3 => "F. Bustos" 4 => "J. de Andrés" 5 => "J.C. de la Pinta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim." "fecha" => "2010" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "508" "paginaFinal" => "524" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21033457" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.J. Gan" 1 => "P. Diemunsch" 2 => "A.S. Habib" 3 => "A. Kovac" 4 => "P. Kranke" 5 => "T.A. Meyer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/ANE.0000000000000002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg." 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